Sent debuterende peritoneal gentagelse af fremskreden mavekræft 20 år efter primær resektion

Sent debuterende peritoneal gentagelse af fremskreden mavekræft 20 år efter primær resektion
Abstract
Late indsættende peritoneal gentagelse af mavekræft mere end 10 år efter operationen er yderst sjælden, og kun tre tilfælde er blevet rapporteret. Vi præsenterer tilfælde af en 61-årig mand, der blev diagnosticeret endelig med peritoneal gentagelse af mavekræft 20 år efter primær kurativ resektion. Som et resultat af små-tarmobstruktion forårsaget af peritoneal gentagelse, aflede ileostomi med delvis ileal resektion blev udført. De operativt fjernede prøve afslørede rørformede adenocarcinom, der lignede den primære gastrisk cancer. Det kliniske forløb efter den anden operation var ugunstigt og systemisk kemoterapi ikke havde nogen virkning. Han døde i 62 år, 21 år og 7 måneder efter indledende gastrektomi. Immunohistokemisk analyse under anvendelse af antistoffer mod prolifererende cellekerneantigen (PCNA), Ki-67, og p53 blev udført for at undersøge fænotypen af ​​primær og fornyet kræft. Protein ekspression af proliferationsmarkører såsom PCNA og Ki-67 blev nedreguleret, men p53 blev overudtrykt på stedet for tilbagefald. Disse data antyder, at sent peritoneal gentagelse har en lav proliferationshastighed og er modstandsdygtig over for strålebehandling. Afslutningsvis præsenterer vi sent indsættende peritoneal gentagelse af mavekræft mere end 20 år efter primær kirurgi, og spekulere på den mekanisme af sent debuterende tilbagefald i vores tilfælde.
Baggrund
Gastrisk kræft er en førende årsag til tumor -relaterede dødsfald, med omkring 50.000 personer dør af gastrisk kræft hvert år i Japan. Døden fra mavekræft er næsten udelukkende forårsaget af tilbagevendende sygdom. Peritoneal gentagelse repræsenterer en af ​​de mest almindelige årsager til fiasko efter kurativ kirurgi for mavekræft [1-4]. Den mediane overlevelse efter peritoneal gentagelse er kun omkring seks måneder [5]. Prognosen for peritoneal gentagelse er så dårlig, at der ikke er blevet etableret standard behandling. Normalt peritoneal gentagelse sker inden for 5 år efter operationen, især i de første 2 år [5, 6], og sent debuterende peritoneal gentagelse af mavekræft mere end 10 år efter operationen er ekstremt sjældne.
Vi rapporterer et tilfælde af peritoneal gentagelse af mavekræft, der opstod mere end 20 år efter kurativ kirurgi, og se tidligere rapporter i disse sager. Endvidere ved anvendelse af immunhistokemiske analyse, undersøgte vi, også hvordan ekspression af flere proteiner, såsom prolifererende cellekerneantigen (PCNA), Ki67 (celleproliferation), og p53 (resistens mod kemostråleterapi), varierer mellem primære og sekundære resektion prøver, og spekulere på den mekanisme af sent debuterende tilbagefald i vores tilfælde.
Case rapport
en 41-årig mand med ingen bemærkelsesværdige sygehistorie blev henvist til vores afdeling med en to-måneders historie besvær på at synke og appetitløshed . En barium undersøgelse og endoskopisk undersøgelse viste type 4 fremskreden mavekræft i mindre krumning af overkroppen af ​​maven. Ved indlæggelsen tumormarkører, såsom carcinoembryonisk antigen (CEA) og gastrointestinal cancer antigen 19-9 var inden for normale grænser. Han gennemgik total gastrektomi (D2 dissektion) med splenektomi og distal pankreatektomi til avanceret mavekræft i større krumning af corpus. Histologisk undersøgelse af de operativt fjernede prøve afslørede rørformede adenocarcinom i moderat differentieret type med delvis signet-ring cell carcinoma. Dybden af ​​tumor invasion blev bekræftet som udsatte-serøse (se). Der var mild lymfatisk invasion (Ly1), ingen venøs invasion (v0), og lymfeknudemetastaser (n2). Patienten fik adjuverende kemoterapi med oral 5-fluorouracil i 1 år, og blev fulgt op i 5 år på en ambulant basis, uden nogen tegn på tilbagefald.
I en alder af 61 år, 20 år efter den første operation, blev han henvist til vores hospital med forstoppelse, abdominal udspiling og lavere mavesmerter. Abdominal computertomografi (CT) viste fortykkelse af tarmvæggen, moderat akkumulerede ascites, og venstre hydronefrose. Øvre gastrointestinal fiberscope kunne påvise hverken tilbagevendende tumor eller en anden primær tumor. Radiografisk kontrast lavement og koloskopi kunne ikke vurdere patienten tilstrækkeligt på grund af ydre kompression af sigmoid colon. Tumormarkører såsom carcinoembryonisk antigen, gastrointestinal cancer antigen 19-9, og alpha-fetoprotein var inden for normale grænser. I modsætning hertil blev cancer-relateret antigen 72-4 forhøjet lidt. Laparotomi blev udført, fordi små-tarmobstruktion ikke kunne afhjælpes ved konservativ behandling. Ved laparotomi, blev flere hvide knuder (~ 10 mm) observeret inden mesenteriet korrekt (figur 1a og 1b). Stenose forårsaget af disse knuder blev anerkendt i nedstigende og sigmoid kolon. Desuden kontrolleres vi andre organer, som indeholder rest bugspytkirtlen hoved, tyndtarm, tyktarm og andre intra-abdominale organer, og operative fund kunne ikke påvist primær andet kræft. Vi diagnosticeret peritoneal formidling fra en ukendt primær læsion, og aflede ileostomi med delvis ileum resektion blev udført. Figur 1 Ved laparotomi, blev flere hvide knuder (~ 10 mm) observeret inden mesenteriet korrekt (a). Operativt fjernede prøver viste en hvidlig, hård knude (12 × 10 mm) ved stedet for mesenteriske fastgørelse (b). Hematoxylin og eosin farvning af primær cancer (c, × 100) og sted for recidiv (d, × 100).
Histologisk undersøgelse for disse hvide knuder afsløret rørformet adenocarcinom med signet-ring celle karcinom, som var magen til de patologiske fund af gastrisk tumor 20 år tidligere (figur 1c og 1d). Immunhistokemisk farvning under anvendelse af antistof til pancytokeratin (pan-CK; 01:50; NovoCastro, Newcastle, UK) viste, at cancerceller blev udtrykt i tilbagevendende enheder (figur 2A). Den immunhistokemisk farvning for cytokeratin-7 (CK-7; 1:50; DAKO, Glostrup, Danmark) blev ikke udtrykkes både i primær og formidles kræftceller (figur 2b og 2c). Desuden immnohistochemical farvning for CK-20 (01:25, DAKO, Glostrup, Danmark) blev heller ikke til udtryk både i den primære og formidles 6cancer celler (figur 2d og 2e). Intensiteten af ​​farvning for Ki-67 (1:50; Zymed, San Francisco, CA, USA) og PCNA (1: 100; Dako, Glostrup, Danmark) blev reduceret i tilbagevendende cancerceller sammenlignet med primære cancer prøver (figur 2f -jeg). På den anden side, farvning for p53 (1: 100; DAKO) var mere positiv og diffundere i tilbagevendende end primære cancerceller (fig 2j og 2k). Figur 2 immunhistokemisk farvning af primær kræft og tilbagevendende fokus. pan-CK på stedet for fornyet (a, × 100); CK-7 i primær (b, x 200) og tilbagevendende (c, × 200) kræft; CK-20 i den primære (d, × 200) og tilbagevendende (e, × 200) kræft; Ki-67 i den primære (f, × 200) og tilbagevendende (g, × 200) kræft; PCNA i primær (h, × 200) og tilbagevendende (i, × 200) kræft; og p53 i primære (j, × 100) og tilbagevendende (k, × 100) kræft.
Systemisk revurdering, herunder total koloskopi og systemisk computertomografi, kunne ikke bekræfte en anden primær tumor som årsag til tilbagefald, derfor peritoneal gentagelse af mavekræft mere end 20 år efter primær kirurgi blev diagnosticeret. Opfølgning systemisk computertomografi på 1 år efter den anden operation ikke kunne viste primær anden læsion ansvarlig for peritoneal formidling. Patientens generelle tilstand efter sekundær operation tog en gradvis drejning til det værre, trods 5-fluorouracil-baserede systemisk kemoterapi, og han døde i 62 år, 21 år og 7 måneder efter indledende gastrektomi.
Diskussion
Selvom lokaliteter af tilbagefald af gastrisk cancer indbefatter peritoneum, lever, knoglemarv og lymfeknuder, peritoneal udbredelse er den mest almindelige sted for fornyet [7, 8]. Peritoneal tilbagefald i mavekræft er blevet rapporteret hos 17% af patienter, som gennemgik helbredende resektion [5]. Især i fremskreden mavekræft, peritoneal tilbagefald er mere hyppige. Peritoneal gentagelse af mavekræft menes at opstå ved at sprede gennem serosa eller lymfe eller vaskulære systemer [4, 9]. Derefter peritoneal recidiv involveret tæt med avancerede invasion af serosa og lymfeknude metastaser.
Shiraishi et al har sammenlignet tidlige og sene tilbagefald efter gastrektomi for mavecancerpatienter, og har rapporteret, at tumorstørrelse, lymfe invasion, niveau af lymfeknuder node metastase, stadium af sygdommen, og omfanget af lymfeknudedissektion er de faktorer, der er forbundet mest markant med tidlig recidiv inden for 2 år efter gastrektomi [10]. I modsætning hertil Moon et al [11] har for nylig rapporteret skiftende mønster af prognostiske indikatorer i 15 års opfølgning af avancerede mavekræft efter gastrektomi og adjuverende kemoterapi. De har foreslået, at tumor faktorer, herunder fase, var kliniske prognostiske indikatorer inden for 5 år efter gastrektomi, men der var ingen sådanne indikatorer efter 10 år.
Tidligere har der kun været tre rapporterede tilfælde, hvor peritoneal gentagelse opstod mere end 10 år efter primær resektion (tabel. 1). Aihara et al [12] har vist peritoneal gentagelse af primær fremskreden mavekræft, med serøse invasion (se) ledsaget med lymfeknude metastaser (n2), 12 år efter helbredende resektion. Moon et al [11] har rapporteret to tilfælde af peritoneal tilbagefald med eller uden fjernmetastaser på 12-14 år efter radikal gastrektomi. I vores tilfælde var sent indsættende peritoneal gentagelse fundet mere end 20 år efter kurativ gastrektomi, uanset den primære fremskredent stadium med serosale invasion og lymfeknudemetastase. Alle anmeldelser af sager, herunder den aktuelle, støtter muligheden for, at sent debuterende peritoneal gentagelse af mavekræft efter mere end 10 år har ingen prognostiske indikatorer. Dette skyldes, at disse tilfælde af peritoneal tilbagefald var fra fremskreden mavekræft, og mekanismen sådan sent debuterende gentagelse af mavekræft forbliver unclear.Table 1 Sent indsættende peritoneal gentagelse af mavekræft over 10 år efter kurativ resektion
Ingen
Forfatter
Alder
Sex
TNM scenen på indledende operation
Gentagelse overlevelse
Med eller uden fjernmetastaser
1
Moon YW, 200711)
Unknown
Ukendt
II eller IIIA
12-14 år
Med fjernmetastaser
2
Moon YW, 200711)
Unknown
Ukendt
II eller IIIA
12-14 år
Uden fjernmetastaser
3
Aihara R, 200712)
58-årige
Mand
IIIB
12 år
Uden fjernmetastaser
4
Vores Case 2010
61-årige
Mand
IIIB
20 år
Uden fjernmetastaser
Vi har også vurderet både orgel specificitet dissemineret læsion og mekanismen for sent debuterende gentagelse af gastrisk cancer ved immunhistokemi under anvendelse af pan-CK, CK-7, og CK-20 som en indikator for epitheldifferentiering [13-16], p53 som en kemo-radioresistance markør [17], PCNA, og Ki-67 som en celle proliferationsmarkør [18, 19]. CK-7 og CK-20 er blevet anvendt til immunfænotypebestemmelse af metastaser og primære adenocarcinomer en undersøgelse af Wauters et al [14]. I vores tilfælde viste primær mavekræft samme CK-7 /CK-20 ekspressionsmønsteret som dissemineret læsion. CK-7 - /CK-20 - mønster blev rapporteret at være fundet fra 10% til 25% af gastrisk karcinom [15, 16], og disse data kan understøtte diagnosen af ​​den peritoneale udbredelse af gastrisk cancer 20 år efter kurativ resektion. Endvidere tilbagevendende cancerceller udtrykte Ki-67 og PCNA på et lavere niveau end den primære læsion i hver prøve. På den anden side, farvning med antistoffer mod p53 afslørede, at tilbagevendende cancerceller havde højere ekspression af mutant p53 end primære cancerceller gjorde. Den kliniske forløb bekræftet disse resultater, der antyder, at tilbagevendende kræftceller har langsom spredning og er resistente over for kemoterapi.
Konklusioner
Afslutningsvis vi rapportere en yderst sjælden tilfælde af peritoneal gentagelse opdaget 20 år efter kurativ kirurgi for avanceret gastrisk kræft. Uanset den fremskredent stadium, bør peritoneal tilbagefald betragtes som en af ​​de tilbagefald mønstre af mavekræft under lange opfølgning hos patienter i mere end 10 år efter kurativ gastrektomi.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Taksigelser
vi takker M. Ue-eda til teknisk bistand.
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2010_743_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2010_743_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2010_743_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Multiple tidlig mavekræft med duodenal invasion
• Høj ekspression af DEK forudsiger dårlig prognose af gastrisk adenocarcinoma