PLOS ONE: på väg mot rätt riktning-Solution Package för endoskopisk submukosala Tunne resektion i magen

Abstrakt

Bakgrund

Det framväxande submukosala tunnel och endoskopisk resektion (STER) teknik ger definitiv histologisk diagnos samt en terapeutisk metod för gastric submukosala tumörer (SMTS). Vi strävar efter att presentera vår erfarenhet och diskutera viktiga tekniska frågor om STER.

Metoder

45 patienter med mag SMTS härrör från MP fick STER. Först framställdes en mukosal incision 3cm proximalt till tumören, var en submukosala tunnel därefter anlagt från snittet till tumören. Tumören gradvis exponeras och dissekeras från omgivande vävnad och hämtas från tunneln. Den initiala mucosal snittet stängdes av metallklämmor. För SMTS i gastric fundus nära cardia, var submukosala tunneln byggs från nedre delen av matstrupen, genom vinkeln Hans, till tumören för resektion.

Resultat

STER fördes framgångsrikt i 43 patienter; de andra två konverterades till kirurgi. Betyder drifttiden var 79.3min (intervall 45-150min). Medeltumörstorleken var 1,4 cm (intervall 0.5-5cm). Av den totala 47 opererande SMTS, 36 var GIST, 10 var leiomyom och ett var schwannom. Total resektion uppnåddes i alla patienter. Intra-procedur peumoperitoneum inträffade i 3 fall på grund av iatrogen perforering, ingen speciell behandling ges. 7 patienter uppvisade mild buksmärtor /disten och feber fick antibotics. Ingen allvarlig postoperativ komplikation hände. Ingen tumörrecidiv inträffade i median 11 månader långa uppföljningsperioden.

Slutsats

Baserat på korttids uppföljning observation, är STER en realistisk, säker och minimalinvasiv metod för diagnos och behandling av små (< 3 cm) SMTS i gastrisk kropp, antrum och proximala magmunnen

Citation. Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) på väg mot rätt riktning-Solution Package för endoskopisk submukosala Tunne resektion i magen. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Academic Redaktör: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Mottagna: 13 november 2014. Godkända: 2 februari 2015, Publicerad: 23 mars 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Detta är en öppen tillgång artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt den ursprungliga författaren och källan kredit

datatillgänglighet: Alla relevanta uppgifter är inom pappers-

finansiering:.. författarna har ingen finansiering eller stöd till rapport

konkurrerande intressen. författarna har förklarat att inga konkurrerande intressen finns

Introduktion

Gastric submukosala tumörer (SMTS) härrör från muscularis propria mestadels består av gastrointestinala stromacellstumörer (GIST) och leiomyom. Små (< 3 cm) är tillfälliga SMTS alltmer upptäcks vid endoskopisk screening. Hanteringen av sådana tumörer medför särskilda utmaningar för både gastroenterologer och kirurger på grund av olika skäl, bland annat potentiella malignitet och oklar prognosen för GIST, den suboptimala differentialdiagnos utbyte av GIST från andra, ofta godartade SMTS, genom endoskopisk ultraljud guidad fin nål aspiration (EUS-FNA) [1-3], kostnadseffektivitet av en större kirurgiskt ingrepp för ett eventuellt godartad skada [4,5] och inte tillgänglig för tillfället evidensbaserad övervakning.

Laparoscopic kil resektion för SMTS har fastställts, men vissa begränsningar finns. Extragastric kil resektion (EWR) applicerades på tumörer belägna i främre och laterala vägg men kan inte lätt utföras i närheten av gastrisk inlopp eller utlopp beroende på möjlig postoperativ stenos eller deformitet; Trans kil resektion (TWR) efter främre gastros applicerades på SMTS i bakre väggen, men detta förfarande är förenat med ökad risk för blödning och intraperitoneal kontamination från magsaft läckage.

Under de senaste åren, endoskopisk resektion av små gastric SMTS ökar i popularitet. Detta förfarande ger definitiv histologisk diagnos samt ett minimalt invasiva terapeutiska förhållningssätt till sådana tumörer. Traditionellt har endoskopisk submukosala utgrävning tillämpas [6-10], men flera tekniska begränsningar närvarande, inklusive hög risk för perforering under utgrävning, dålig endoskopisk syn leder till svårigheter i tumörexponering och hemostas, och svårigheter att stänga stora, djupa sår efter tumör hämtning.

Nyligen var submukosal tunnel- och endosopic resektion (STER) teknik som utvecklats för att resekera esofagus SMTS [11-14]. Detta nyligen utvecklad teknik, inspirerad av peroral endoskopisk myotomy (POEM), har i dissekera en submukosala tunnel som förarutrymme för tumör resektion, därav slemhinnan beläggningen är väl bevarad som en barriär mot potentiell postoperativ luft och vätskeläckage. Trots dessa tekniska fördelar, är STER främst utförs i matstrupen, vars rörform underlättar tunnel, men sällan i mer komplexa formade mage [14]. I själva verket, förutom skickliga endoskop manövrering, operatörer måste dissekera en tunnel från olika håll för att resekera SMTS på olika platser i magen. Här rapporterar vi vår erfarenhet av att utföra STER i magen.

Patienter och metoder

Vi analyserade efterhand information om 45 patienter med mag SMTS härrör från muscularis propria opererande av STER sedan januari 2012. tumörstorlek och lager av ursprungs identifierades genom endoskopisk ultraljud (EUS) före drift; allmänna indikationer för endoskopisk resektion ingår tumörstorlek < 3 cm i diameter utan extra luminala engagemang; tumörer belägna i den mindre krökningen av gastrisk kropp /antrum, samt i distala delen av fundus inte var resectable genom STER grund av retroflexion av endoskopet. Studien godkändes av Institutional Review Board av Qilu sjukhus. Skriftligt informerat samtycke erhölls från varje patient

Utrustning för gastric STER

En enda kanal endoskopet. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) som är fäst med ett transparent lock (MH-588, Olympus) användes under drift. En dubbel kniv (KD-650l, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) användes för mucosal snitt, submukös tunnel och dissektion av tumör (endocut läge 50W). En varm biopsitång (FD-410LR, Olympus) användes för hemostas. I det sista steget, var mukosal incision stängd av hemoclips (HX-610-135L Olympus). Annan utrustning inkluderade en högfrekvensgenerator (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Tyskland), och en argonplasma koagulation enhet (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Tyskland). CO2 insufflation användes i samtliga fall utom för en patient som var comorbid med måttlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Rutiner för gastric STER

Patienterna placerades i ryggläge med sin högra axel förhöjd med en kudde. Alla endoskopiska förfaranden utfördes under narkos med endotrakeal intubation.

För SMTS placerade i den främre /bakre sidan av gastric kropp /antrum, eller i den stora krökning, submukosala tunnel kan dissekeras i direkt utsikt ( fig. 1 och 2). Förfaranden började med att submukosal injektion (5 ml blandad lösning av normal saltlösning, indigokarmin (0,3%) och epinefrin (1: 10000)) och efterföljande mukosal snitt runt 3cm proximalt den målsökta tumören (Fig. 1A, 1B, 2A och 2B). Endoskop sedan fram för att dissekera en submukosala tunnel hela vägen ner till platsen 2 cm distalt om tumören för att säkra tillräckligt med rörelseutrymme. Tumören sedan enukleation genom dissektion av omgivande subslemhinnevävnad och glatta muskelfibrer; full tjocklek resektion kan utföras om tumören var tätt fäst till serosa eller i ett exophytic tillväxtmönster (Fig. 1C och 2C). Samtidigt kan pneumoperitoneum hända; Detta var vanligtvis inte allvarligt som CO2 inblåsning användes; ändå var paracentesis nödvändigt om hjärtfrekvens /blodtryck instabilitet inträffat. Slutligen, efter hämtning av tumör var synlig blödning i MP defekten koagulerade av argonplasma koagulering (APC) eller elektriska biopsitång (figurerna 1D och 2D.); tunneln var sköljdes upprepade gånger med normal saltlösning om serosa var intakt. Den initiala mucosal snittet stängdes av 4-6 metallklämmor i slutet.

För SMTS ligger i gastric fundus nära magmunnen, var omöjligt tunnel av en retroflekterad endoskop. Därför har vi utvecklat en transhjärttunnel teknik för att resekera tumörer på detta område (Fig. 3) [15]. Den mukosala snitt gjordes i nedre delen av matstrupen eller den övre magmunnen ca 5cm proximalt till den målsökta SMT i fundus (fig. 3A och 3B). Den submukosala tunnel dissekerades från matstrupen, genom magmunnen och slutligen nådde tumören för resektion (Fig. 3C). Observera att submukosala utrymme gastric fundus är hypervascularized är därför nödvändigt försiktig profylaktisk hemostas av elvärme tång; små hematom hände ibland, ingen speciell behandling ges. Små perforering (< 1 cm) av slemhinnan beläggning kan stängas av klipp efter tumörresektion (Fig 3D.) Katalog

Histologisk undersökning

Vävnadsprover fixerades i formalin och sektione för patologisk undersökning.. Histologisk utvärdering ingår celltyp identifiering, övergripande cellularitet, kärn atypia, och beräkning av mitotiskt index. Immunohistokemisk färgning för CD 117, CD 34, glattmuskelaktin (SMA), och S-100 markörer användes för att identifiera tumör subtyp. GIST indelades i mycket låg risk, låg risk, måttlig risk och hög risk beroende på storlek och mitotisk räkning [16]. Komplett resektion (R0 resektion) definierades som resektion med intakt kapsel och tumörfria marginal.

Postoperativ hantering och uppföljning

Vitala patienter som hjärtfrekvens, blodtryck och syremättnad övervakades stabilisering. En gastric dekompression rör placerades för syra dränering och för detektion av post-operativ blödning. Hemostatiskt medel (etamsylat) och protonpumpshämmare (PPI) gavs intravenöst under normalt tre dagar före återvinning till full flytande kost; oral PPI därefter föreskrivs för ytterligare 4 dagar. Profylaktisk antibiotika som föreskrivs för endast en dag efter operation om ingen feber inträffade. Potentiella postoperativa symtom inkluderade feber och buksmärtor /disten. Buken röntgen eller CT kan användas för att bekräfta fri-luftläckage vid misstanke. Svår peumoperitoneum kan lindras genom paracentesis av en 20 gauge nål. Patienterna var oftast släpps flera dagar efter ingreppet och följdes upp av standard endoskopi för att kontrollera snitt läkning och tumörrecidiv i 2 och 6 månader efter operation, sedan därefter årligen (patienter med leiomyom eller mycket låga risk GIST var inte för föl- upp om R0 resektion uppnåddes).

Resultat

STER fördes framgångsrikt i 43 av 45 patienter. Två patienter överfördes till laparoskopisk kirurgi, en med en 3cm svår resect exophytic tumör och den andra patienten presenteras konsekvent blödning under drift (Observera båda fallen var i vår tidiga fasen av inlärningskurvan).

Den genomsnittliga ålder 43 patienter (med 47 tumörer) var 54.2y (intervall 35-75y); Den genomsnittliga driftstiden var 79.3min (intervall 45-150min). Den genomsnittliga tumörstorleken var 1,4 cm (intervall 0.5-5cm). 18 tumörer som ligger i fundus nära magmunnen var opererande av transhjärt submukosala tunnelteknik; andra tumörer var alla opererande i vanliga gastric submukosala tunnlar. Under patologisk undersökning, 36 var GIST, 10 var leiomyom och ett var schwannom. Alla GIST kategoriserades i mycket låg eller låg risk för malignitet. Komplett resektion (R0 resektion) uppnåddes i alla 43 patienter

Under drift små slemhinnor sår. (≪ 1 cm) inträffade i 4 patienter och stängdes av metallklämmor efter tumörresektion. Iatrogen perforering krävdes i 3 fall, och inom procedur peumoperitoneum inträffade, ingen speciell behandling ges. 7 patienter uppvisade mild buksmärtor /disten med kroppstemperatur över 38C; fri luft detekterades av CT i fyra av dessa patienter och intravenös antibiotika gavs; symptom på alla 7 patienter lättad i 3dagar. Inga patienter utvecklade GI läckage, fördröjd blödning eller sekundär infektion. Ingen tumörrecidiv hände i median 11 månader långa uppföljningsperioden.

Diskussion

Endoskopisk resektion ger en lösning för den kliniska dilemmat små gastric SMTS. Jämfört med öppen kirurgi eller laparoskopisk kil resektion som håller tillräcklig kirurgisk marginal (> 2 cm), endast endoskopiska metoder dissekera längs kanten av SMTS att hålla integriteten i tumör kapsel, och ett eget block resektion med negativ marginal av tumörceller under histologisk undersökning betraktas som en total resektion (R0 resektion). Genomförandet av detta förfarande är baserad på iakttagelsen att små gastric SMTS alltid inkapslade av en fibrös kapsel och växa i en icke-invasiv mönster, utan lymfkörtel metastas [17]. Onkologiska resultat efter endoskopisk resektion är uppmuntrande: ingen tumör återfall inträffade under uppföljningsperioden upp till 44 månader i publicerade litteraturen [8,9,18], även på lång sikt följa upp är fortfarande motiverat

Flera skillnader. ligga mellan STER i magen och den etablerade STER i matstrupen. I matstrupen är mucosal snitt ofta 5cm proximal till skadan, medan det i magen, är 3cm tillräckligt på grund av elasticitet magväggen. Därefter, på grund av denna elasticitet och den relativt stora gastriska hålrummet, kan tunnel avvika från rätt håll, vilket leder till misslyckande att upptäcka riktade tumör i tunneln, därför ständigt anpassa vägen tunnel är nödvändig. Denna "gå vilse" i tunneln kan lika gärna förebyggas genom tunnling nära MP skiktet i stället för till det mukosala skiktet. Under tumör enukleation, om full tjocklek resektion krävdes särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att förhindra tumören från att falla in i bukhålan, eftersom magen rör sig relativt fritt i peritonealhålan. Dessutom är magen mer hypervascularized än matstrupen, alltså snabb hemostas av elvärme pincett krävs.

Hanteringen av gastric fundus tumörer nära magmunnen har varit ett svårt problem eftersom risken för magsäcksinlopps missbildning eller stenos var hög efter laparoskopisk kil resektion [19,20]. I denna rapport beskriver vi också en transhjärt submukosala tunnel teknik för resektion av sådana tumörer. Detta förfarande, som beskrivits ovan, utförs i en direkt vy, undvika retroflexion av endoskop. Dessutom det mukosala incision i matstrupen var borta från magsaft erosion. Under förfarandet, är platsen för mucosal tillgång i nedre delen av matstrupen beror på tumörens läge i fundus med avseende på kvadrant och dess avstånd från övre magmunnen. Generellt avståndet från slemhinna tillgång till fundus tumören är omkring 5 cm. Därefter, under submukös tunnel, den matstrupe och magsäck korsning kan identifieras genom anatomiska landmärken som slutet av Palisade fartyg och hypervascularized gastric submukosala lager.

Jämförelse mellan STER och endoskopisk submukosala utgrävning (ESE) är till hjälp för hitta styrkor och svagheter i båda teknikerna. ESE, som en teknisk förlängning av endoskopisk submukosala dissektion (ESD), är för närvarande det viktigaste valet för endoskopisk resektion av gastric SMTS. Denna direkta utgrävning teknik kan användas för att resekera SMTS i alla delar av magen, även utförts på en retroflekterad sätt i mindre krökning eller fundus är utmanande. Dock är mindre krökningen fortfarande ett tabubelagt område för gastric STER. Medan transhjärttunnelteknik, comfined av den maximala längden för submukosala tunnel kan nå ögonbotten SMTS så långt som 8 cm under magmunnen; fundus SMTS inte inom detta område bör ändå opererande av ESE. Kort sagt, skulle vi vilja rekommendera olika endoskopiska förfaranden för resektion av gastric SMTS i annan plats (Fig. 4).

I områden som STER och ESE båda fall är STER ett förstahandsval. Det mukosala snitt i STER är rent, snyggt och lätt att stänga, medan snittet efter ESE är ofta stora, oregelbundna, svällde och stängas på hög spänning. Observera att vissa operatörer gör periferi snitt (täck slemhinnan avlägsnas) under ESE att få bättre syn och underlätta drift kommer denna metod att lämna en stor, djup magväggen defekt efter operation; magväggen felet kommer att försena sårläkning, öka risken för luft /vätskeläckage och potentiella peritoneal infektion. När det krävs att en full tjocklek resektion, är den stora magsäcksväggdefekt ofta svårt att stänga. Metallklämmor kan endast approximera det mukosala skiktet; andra full tjocklek förslutningsanordningar används för närvarande i djurexperiment. Därför har STER betydande fördel i resektion SMTS i djup MP /tätt kopplad till slemhinnorna.

Sammanfattningsvis bygger på kortsiktiga uppföljningen observation, är STER en säker och minimalt invasiv metod att resekera gastric SMTS härrör från muscularis propria. Långsiktiga uppföljningsdata krävs fortfarande som GIST är en långsamt växande sracosa och lågrisk GIST tenderar att återfall senare än högrisk sådana. Dessutom kvarstår STER som en utmanande teknik som kräver intensiv träning; endoscopists måste börja från enkla förfaranden, såsom STER i matstrupen och antrum, innan vidare till svåra områden i magen.

• PLOS ONE: konjugerad linolsyra Komplettering under fettrik kost Modulerar mage Protein Expression och tarmens bakterieflora hos vuxna Mice
• PLOS ONE: sammanslutningar av genetiska varianter i PSCA, MUC1 och PLCE1 gener med magcancer känslighet i en kinesisk Population