PLoS ONE: op weg naar de juiste richting-Solution Package voor Endoscopische Submucosale Tunneling resectie in de maag

De abstracte

Achtergrond

De opkomende submucosale tunneling en endoscopische resectie (STER) techniek verschaft definitieve histologische diagnose en een therapeutische werkwijze voor de maag submucosatumoren (SMT). Wij streven ernaar om onze ervaring te presenteren en bespreken de belangrijkste technische kwesties van STER.

Methods

45 patiënten met maag- SMT's die voortvloeien uit MP STER ontvangen. Eerst werd een incisie gemaakt mucosale 3 cm proximaal van de tumor werd een submucosale tunnel vervolgens gebouwd van de incisie aan de tumor. De tumor werd geleidelijk blootgesteld en ontleed uit de omliggende weefsel en opgehaald uit de tunnel. De aanvankelijke mucosale incisie werd gesloten door metalen clips. Voor SMT's in de maag fundus buurt cardia, werd de submucosale tunnel gebouwd van de lagere slokdarm, via de hoek van zijn, om de tumor te resectie.

Resultaten

STER werd met succes uitgevoerd bij 43 patiënten; de andere twee werden omgezet in chirurgie. De gemiddelde gebruiksduur werd 79.3min (bereik 45-150min). De gemiddelde grootte van de tumor was 1,4 cm (range 0.5-5cm). Van de in totaal 47 gereseceerde SMT, 36 waren GIST, 10 waren leiomyomen en 1 was schwannoma. Volledige resectie werd bereikt bij alle patiënten. Intra-procedurele peumoperitoneum deed zich voor in 3 gevallen als gevolg van iatrogene perforatie, werd geen speciale behandeling gegeven. 7 patiënten gepresenteerd met een lichte buikpijn /uitzetting en koorts kregen antibotics. Geen ernstige postoperatieve complicaties gebeurd. Geen tumorrecidief opgetreden in de mediane 11 maanden follow-up periode.

Conclusie

Op basis van de follow-up observatie op korte termijn, STER is een haalbare, veilige en minimaal invasieve methode voor de diagnose en behandeling van kleine (< 3cm) SMT gastrische lichaam, antrum en proximale cardia

Citation:. Lu J, T Jiao, Li Y, Liu Y, Wang Y, Y Wang, et al. (2015) op weg naar de juiste richting-Solution Package voor Endoscopische Submucosale Tunneling resectie in de maag. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Academic Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Ontvangen: 13 november 2014; Aanvaard: 2 februari 2015; Gepubliceerd: 23 maart 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Dit is een open toegang Artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Data Beschikbaarheid: Alle relevante gegevens zijn binnen het papier

financiering:.. de auteurs hebben geen financiering of ondersteuning op het verslag

Competing belangen. de auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Gastric submucosatumoren (SMT) die voortvloeien uit de muscularis propria zijn meestal samengesteld van gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) en leiomyomen. Kleine (< 3 cm), worden incidenteel SMT's steeds meer ontdekt tijdens endoscopische screening. Het beheer van dergelijke tumoren brengt bijzondere uitdagingen voor zowel gastro-enterologen en chirurgen te wijten aan verschillende redenen, waaronder de mogelijke maligniteit en onduidelijke prognose GISTs, de suboptimale differentiële diagnose opbrengst van GIST uit andere, vaak goedaardige SMT's, door endoscopische echogeleide fijne naald aspiratie (EUS-FNA) [1-3], de kosten-effectiviteit van een zware chirurgische ingreep voor een mogelijke goedaardige laesie [4,5] en de momenteel niet meer over evidence-based beleid surveillance.

laparoscopische wigresectie voor SMT is vastgesteld, maar bepaalde beperkingen bestaan. Extragastric wigresectie (LGA) werd toegepast om tumoren in voor- en zijwand maar kan niet gemakkelijk worden uitgevoerd dichtbij maag inlaat of uitlaat vanwege mogelijke postoperatieve stenose of misvorming; transgastrische wigresectie (TWR) na anterior gastrostomie werd toegepast in SMT achterwand, maar deze procedure gepaard met extra risico op bloeden en intraperitoneale besmetting door maagsap lekkage.

De laatste jaren endoscopische resectie van kleine gastrische SMT wint aan populariteit. Deze procedure zorgt definitieve histologische diagnose en een minimaal invasieve therapeutische benadering van dergelijke tumoren. Traditioneel werd endoscopische submucosale opgraving toegepast [6-10], maar een aantal technische beperkingen aanwezig, waaronder een hoog risico op perforatie tijdens de opgraving, slechte endoscopische visie leidt tot problemen bij blootstelling aan de tumor en hemostase, en de moeilijkheden bij het sluiten van de grote, diepe wond na tumor retrieval.

Onlangs heeft de submucosale tunneling en endosopic resectie (STER) techniek werd ontwikkeld om de slokdarm SMT's [11-14] resect. Deze recent ontwikkelde techniek, geïnspireerd door perorale endoscopische myotomie (POEM), functies in het ontleden van een submucosale tunnel als een operationele ruimte voor resectie van de tumor, waardoor het slijmvlies bekleding is goed bewaard gebleven als een barrière tegen potentiële postoperatieve lucht en vloeistof lekken. Ondanks deze technische voordelen, wordt STER hoofdzakelijk uitgevoerd in de slokdarm, waarvan buisvorm vergemakkelijkt tunneling, maar zelden in de complexere-vormige maag [14]. In feite, in aanvulling op bedreven endoscoop manoeuvreren, operators zou een tunnel vanuit verschillende richtingen te ontleden SMT resectie op verschillende plaatsen van de maag. Hier melden wij onze ervaring van het uitvoeren van STER in de maag.

Patiënten en Methoden

We retrospectief geanalyseerde informatie over 45 patiënten met maag- SMT's die voortvloeien uit de muscularis propria weggesneden door STER sinds januari 2012. tumorgrootte en laag van origination werden geïdentificeerd door endoscopische echografie (EUS) pre-operatie; algemene indicaties voor endoscopische resectie opgenomen tumorgrootte < 3 cm in diameter, zonder extra-luminaal betrokkenheid; tumoren in de kleinere kromming van gastrische lichaam /antrum, en in het distale deel van fundus niet resectabele van Ster door retroflexie endoscoop. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele review board van Qilu ziekenhuis. Schriftelijke toestemming werd verkregen van elke patiënt

Voorzieningen voor gastric STER

Een enkel kanaal endoscoop. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) bevestigd met een transparante kap (MH-588, Olympus) werd toegepast tijdens bedrijf. Een Dual mes (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) werd gebruikt voor mucosale insnijding submucosale tunneling en dissectie van tumor (endocut stand 50w). Een hete biopsietang (FD-410LR, Olympus) werd gebruikt voor hemostase. In de laatste stap werd mucosale incisie gesloten door hemoclips (HX-610-135L Olympus). Andere apparatuur omvatte een hoogfrequent generator (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Duitsland), en een argon plasma coagulatie eenheid (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Duitsland). CO2 insufflatie werd in alle gevallen behalve één patiënt die comorbide met matige chronische obstructieve longziekte (COPD) is.

Procedures maag- STER

De patiënten werden in rugligging met hun rechter schouder verhoogd door een kussen. Alle endoscopische procedures werden uitgevoerd onder algehele anesthesie met intubatie uitgevoerd.

Voor SMT's zich in de voorste /achterste kant van de maag body /antrum, of in de grote kromming, submucosale tunnel kan worden ontleed in een direct uitzicht ( fig. 1 en 2). Procedures begon met submucosale injectie (5 ml gemengde oplossing van fysiologisch zout, indigokarmijn (0,3%) en epinephrine (1: 10.000)) en daaropvolgende mucosale incisie ongeveer 3 cm proximaal van de beoogde tumor (fig. 1A, 1B, 2A en 2B). Endoscoop schoof in een submucosale tunnel ontleden helemaal naar beneden om de site 2 cm distaal van de tumor om voldoende werkruimte te beveiligen. De tumor werd vervolgens enucleated door ontleding van omringende submucusweefsel en gladde spiervezels; full-thickness resectie kan worden uitgevoerd als de tumor werd stevig vastgemaakt aan serosa of per exophytic groeipatroon (fig. 1C en 2C). Ondertussen zou pneumoperitoneum gebeuren; dit was meestal niet ernstig is als CO2 insufflatie werd gebruikt; Niettemin, paracentese was nodig als hartslag /bloeddruk instabiliteit opgetreden. Tenslotte, na het ophalen van de tumor, toegankelijk bloeden in de MP defect werd gecoaguleerd door argon plasma coagulatie (APC) of elektrische biopsiepincet (figuren 1D en 2D.); de tunnel werd herhaaldelijk gespoeld met een fysiologische zoutoplossing of serosa intact was. De aanvankelijke mucosale incisie werd afgesloten met 4-6 metalen clips op het einde.

Voor SMT's zich in het maag fundus buurt cardia, tunneling door een retroflexed endoscoop onmogelijk was. Daarom hebben we een trans-cardiale tunnelingtechniek tumoren resectie op dit gebied (fig. 3) [15]. De mucosale incisie werd gemaakt in slokdarm of cardia ongeveer 5 cm proximaal van de beoogde SMT in fundus (fig. 3A en 3B). De submucosale tunnel ontleed aan de slokdarm, tot cardia eindelijk de tumor resectie (fig. 3C). Merk op dat de submucosale ruimte van de maag fundus wordt hypervascularized daarom voorzichtig profylactisch hemostase door elektrische verwarming tang nodig is; kleine hematomen gebeurde af en toe werd er geen speciale behandeling gegeven. Kleine perforatie (< 1 cm) van het slijmvlies bekleding kon worden afgesloten door klemmen na resectie van de tumor (figuur 3D.)

histologisch onderzoek

weefselmonsters werden gefixeerd in formaline en coupes voor pathologisch onderzoek.. Histologisch onderzoek opgenomen celtype identificatie, totale cellulariteit, nucleaire atypia, en de berekening van mitotische index. Immunohistochemische kleuring voor CD 117, CD 34, gladde spier actine (SMA) en S-100 merkers werden gebruikt om tumor subtype te bepalen. GIST werden ingedeeld in een zeer laag risico, laag risico, matig risico en een hoog risico op basis van de grootte en mitotische telling [16]. Volledige resectie (R0 resectie) werd gedefinieerd als resectie met intacte capsule en tumorvrij marge.

Postoperatieve beheer en de follow-up

De vitale functies van patiënten, waaronder de hartslag, bloeddruk en zuurstofverzadiging werden gecontroleerd op stabilisatie. Een gastrische decompressie buis werd voor zure afvoer en detectie van postoperatieve bloeding. Hemostatische middel (Etamsylaat) en protonpompremmer (PPI) werden intraveneus toegediend voor normaliter 3 dagen voor het herstel volledig vloeibare voeding; orale PPI werd daarna voorgeschreven nog eens 4 dagen. Profylactisch antibiotica werden voorgeschreven voor slechts één dag na de operatie als er geen koorts heeft plaatsgevonden. Potentiële postoperatieve symptomen waren koorts en buikpijn /uitzetting. Abdominale X-ray of CT kan worden gebruikt om free-air lekkage bevestigen of vermoed. Ernstige peumoperitoneum kon worden verlicht door paracentese door een 20 gauge naald. De patiënten waren meestal enkele dagen ontslagen na de procedure en werden gevolgd door een standaard endoscopie om incisie genezing en tumorrecidief check-in 2 en 6 maanden na de operatie, dan is daarna jaarlijks (patiënten met leiomyoma of het risico GIST zeer lage werden niet vereist voor volgende up als R0 resectie werd bereikt).

Resultaten

STER werd met succes uitgevoerd in 43 van de 45 patiënten. Twee patiënten werden overgebracht naar laparoscopische chirurgie, een met een 3cm moeilijk te resectie exophytic tumor en de andere patiënt gepresenteerd consistente bloeden tijdens de werking (Opmerking beide gevallen waren in onze vroege fase van de leercurve).

De gemiddelde leeftijd van de 43 patiënten (met 47 tumoren) was 54.2y (range 35-75y); De gemiddelde gebruikstijd was 79.3min (bereik 45-150min). De gemiddelde grootte van de tumor was 1,4 cm (range 0.5-5cm). 18 tumoren gelegen in de buurt van fundus cardia werden weggesneden door trans-cardiale submucosale tunneling techniek; andere tumoren werden alle gereseceerd regelmatig maag submucosale tunnels. Onder pathologisch onderzoek, 36 waren GIST, 10 waren leiomyomen en 1 was schwannoma. Alle GIST werden ingedeeld in zeer lage of laag risico op maligniteit. Volledige resectie (R0 resectie) werd bereikt in alle 43 patiënten

Tijdens de werking, kleine mucosale snijwonden. (≪ 1 cm) traden in 4 patiënten en werden afgesloten met metalen clips na resectie van de tumor. Iatrogene perforatie was nodig in 3 gevallen, en intra-procedurele peumoperitoneum voorgedaan, geen speciale behandeling kreeg. 7 patiënten gepresenteerd met een lichte buikpijn /uitzetting met lichaamstemperatuur boven de 38C; vrije lucht werd gedetecteerd door CT in 4 van deze patiënten en intraveneuze antibiotica kregen; symptomen van alle 7 patiënten opgelucht in 3 dagen. Geen van de patiënten ontwikkelde GI lekkage, vertraagd bloeden of secundaire infectie. Geen tumorrecidief gebeurde in de mediane 11 maanden follow-up periode.

Discussie

Endoscopische resectie biedt een oplossing voor de klinische dilemma van de kleine maag SMT. Vergeleken chirurgische of laparoscopische wigresectie die voldoende resectieranden gaatjes openen (> 2cm), endoscopische werkwijzen alleen ontleden langs de rand van SMT om de integriteit van tumor capsule, en een en-bloc resectie negatieve marge van tumorcellen onder histologische houden examen wordt beschouwd als een complete resectie (R0 resectie). De uitvoering van deze procedure is gebaseerd op de waarneming dat kleine maag SMT altijd ingekapseld door een fibreus kapsel en groeien in een niet-invasieve patroon, zonder lymfeklier [17]. Oncologische uitkomsten na endoscopische resectie is bemoedigend: geen tumor recidief voorgedaan tijdens de follow-up periode van maximaal 44 maanden in de gepubliceerde literatuur [8,9,18], hoewel de lange termijn follow-up is nog steeds gerechtvaardigd

Een aantal verschillen. liggen tussen de STER in de maag en de gevestigde STER in de slokdarm. In de slokdarm, wordt mucosale incisie vaak gemaakt 5 cm proximaal van de laesie, terwijl in de maag, 3cm is genoeg te wijten aan elasticiteit van de maagwand. Vervolgens hierdoor elasticiteit en de relatief grote maagholte kan tunnelen afwijken van de juiste richting, wat tot falen van het detecteren van beoogde tumor in de tunnel derhalve voortdurend aanpassen de route van tunneling noodzakelijk. Deze "verdwalen" in de tunnel kan ook worden voorkomen door tunneling nabij de MP laag in plaats van de mucosale laag. Tijdens tumor enucleatie, als volledige dikte resectie nodig was, bijzondere aandacht moet worden besteed om te voorkomen dat de tumor vallen in de buikholte, omdat maag beweegt ten opzichte van vrij in de peritoneale ruimte. Bovendien maag is hypervascularized dan slokdarm, waardoor snelle hemostase door elektrische verwarming tang nodig.

Het beheer van maagfundus tumoren buurt cardia is een taai probleem omdat het risico van maag- inlaat misvorming of stenose geweest was hoog na laparoscopische wigresectie [19,20]. In dit rapport hebben we ook een beschrijving van een trans-cardiale submucosale tunneling techniek voor de resectie van dergelijke tumoren. Deze werkwijze, zoals boven beschreven, wordt uitgevoerd in een direct zicht, voorkomen retroflexie endoscoop. Bovendien, de mucosale incisie in slokdarm was weg van maagsap erosie. Tijdens de procedure, de locatie van mucosale toegang slokdarm is afhankelijk van de tumor plaats in de fundus ten opzichte kwadrant en de afstand tot cardia. In het algemeen is de afstand van mucosale toegang tot fundus tumor ongeveer 5 cm. Vervolgens, tijdens submucosale tunneling, de esophago-maag overgang kan worden geïdentificeerd door anatomische oriëntatiepunten zoals het einde van de palissade schepen en de hypervascularized maag submucosale laag.

Vergelijking tussen STER en endoscopische submucosale opgraving (ESE) is het nuttig om vinden sterke en zwakke punten van beide technieken. ESE, als een technische uitbreiding van endoscopische submucosale dissectie (ESD), is momenteel de belangrijkste keuze voor endoscopische resectie van de maag SMT. Deze directe uitgraving techniek kan worden gebruikt voor SMT resectie in alle delen van de maag, maar in een retroflexed wijze uitgevoerd in mindere kromming of fundus is een uitdaging. De mindere kromming steeds een taboe gebied voor maag STER. Terwijl de trans-cardiale tunnelingtechniek, comfined door de maximale lengte van submucosale tunnel kan fundus SMT zoveel 8cm hieronder cardia bereikt; fundus SMT's niet binnen dit gebied moet nog worden uitgesneden door ESE. Kortom, zouden we willen aanbevelen verschillende endoscopische procedures voor de resectie van de maag SMT's op een andere locatie (afb. 4).

Op gebieden die STER en ESE beide van toepassing zijn, STER is een voorkeur. De mucosale incisie in STER is schoon, netjes en gemakkelijk te sluiten, terwijl de incisie na ESE is vaak groot, onregelmatig, zwol en gesloten in hoogspanning. Merk op dat sommige exploitanten omtrek incisie (de bedekkende slijmvlies wordt verwijderd) tijdens de ESE om een ​​beter zicht te krijgen en te verlichten operatie zal deze methode een grote, diepe maagwand defect na de operatie te verlaten; de maagwand defect zal wondgenezing vertraagt, verhogen het risico van de lucht /vloeistof lekken en potentiële peritoneale infectie. Wanneer een volledige-dikte resectie nodig, de grote maagwand defect is vaak moeilijk te sluiten. Metalen clips kunnen slechts bij benadering de mucosale laag; andere full-thickness sluitinrichtingen worden momenteel gebruikt in dierproef. Daarom STER heeft een belangrijk voordeel in resecting SMT in diepe MP /stevig aan serosa.

Kortom, gebaseerd op de korte-termijn follow-up observatie, STER is een veilige en minimaal invasieve manier om de maag SMT's die voortvloeien uit resect muscularis propria. follow-up van gegevens op lange termijn is nog steeds vereist als GIST is een langzaam groeiende sracosa en laag risico GIST hebben de neiging om later recidief dan degenen met een hoog risico. Daarnaast STER blijft een uitdagende techniek die intensieve training vereist; endoscopists nodig om te beginnen uit eenvoudige procedures, zoals de STER in de slokdarm en het antrum, alvorens naar moeilijke gebieden in de maag.

• PLoS ONE: geconjugeerd linolzuur Aanvulling onder een vetrijk dieet moduleert Maag Protein Expression en darmflora in het volwassenenonderwijs Mice
• PLoS ONE: Verenigingen van genetische varianten in het PSCA, MUC1 en PLCE1 Genen met Maagkanker gevoeligheid in een Chinese Population