PLoS ONE: Heading к правильном направлении-Solution Пакет для эндоскопическую подслизистую Tunneling засечки в Stomach

Абстрактный

Фон
<р> Формирующаяся подслизистого туннелирование и эндоскопическая резекция (STER) метод обеспечивает окончательное гистологические диагноз, а также терапевтический метод для желудка подслизистых опухолей (СМЦ). Мы стремимся представить наш опыт и обсудить ключевые технические вопросы STER.

Методы

45 больных с желудочными гладкомышечных опухолей, возникающих из МП получил СТЕРЕО. Во-первых, через слизистую оболочку надрез 3 см проксимально по отношению к опухоли, подслизистого туннель был впоследствии построен из разреза на опухоль. Опухоль постепенно подвергается и рассекали от окружающих тканей и извлекаются из туннеля. Первоначальный через слизистую оболочку Разрез закрывали с помощью металлических скоб. Для гладкомышечных опухолей в желудке глазном дне вблизи кардии, подслизистых тоннель был построен из нижней части пищевода, через угол его, на опухоль для резекции.

Результаты
<р> STER была успешно выполнена у 43 пациентов; две другие были преобразованы в хирургии. Среднее время работы был 79.3min (диапазон 45-150min). Средний размер опухоли был 1.4cm (диапазон 0.5-5cm). Из общего числа 47 резецированными гладкомышечных опухолей, 36 были гов, 10 были лейомиомы и 1 был шваннома. Полная резекция была достигнута у всех пациентов. Intra-процедурного peumoperitoneum произошло в 3 случаях из-за ятрогенных перфорации, никакого специального лечения не было дано. 7 больных легкой формой боли в животе /вздутия и лихорадки были даны antibotics. Нет тяжелой послеоперационное осложнение не произошло. Нет рецидива опухоли не наблюдалось в медианной 11-месячного периода.

Вывод изображения <р> На основе краткосрочного последующего наблюдения, STER является целесообразным, безопасным и малоинвазивным методом для диагностики и лечение малых (&ЛТ; 3 см) гладкомышечных опухолей в теле желудка, антрума и проксимального кардиального
<р> Образец цитирования:. Lu J, T Цзяо, Li Y, Y Лю, Ван Y, Wang Y, и др. (2015) товарной позиции в направлении направо-Solution Пакет для эндоскопическую подслизистую Tunneling засечки в желудке. PLoS ONE 10 (3): e0119870. DOI: 10.1371 /journal.pone.0119870
<р> Академический редактор: Масару Като, Национальный центр рака, JAPAN
<р> Поступило: 13 ноября 2014 года; Принято: 2 февраля 2015 года; Опубликовано: 23 марта 2015
<р> Copyright: © 2015 Lu и др. Это статья открытого доступа распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая позволяет неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальный автор и источник кредитуются
<р> Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в работе
<р> финансирование:.. авторы не имеют никакого финансирования или поддержки отчета
<р> конкурирующие интересы:. авторы заявили, что никакие конкурирующие интересы не существуют

Введение
<р> Желудочный опухоли подслизистые (СМЦ), возникающие в связи с мышечная в основном состоят из желудочно-кишечного тракта стромальных опухолей (гов) и лейомиомы. Малые (&л; 3 см), случайные СМЦ все чаще обнаруживается во время эндоскопического скрининга. Руководство таких опухолей создает особые проблемы для обоих гастроэнтерологов и хирургов из-за различных причин, в том числе потенциальной злокачественности и неясного прогноза гов, субоптимального дифференциального диагностического выхода GIST из других, часто доброкачественных гладкомышечных опухолей, эндоскопической ультразвуковой управляемой тонкоигольной аспирации (EUS-FNA) [1-3], рентабельность крупного хирургического вмешательства для возможного доброкачественного поражения [4,5] и в данный момент недоступен на основе фактических данных политики наблюдения.
<р> Лапароскопическая резекция клин для СМЦ было установлено, все же существуют определенные ограничения. Extragastric клиновидная резекция (EWR) наносили на опухоли, расположенные в передней и боковой стенки, но не может быть легко выполнена вблизи желудочной входе или на выходе из-за возможного послеоперационного стеноза или уродства; transgastric клиновидная резекция (АДП) после переднего гастростомией был применен к гладкомышечной опухоли в задней стенке, но эта процедура связана с дополнительным риском кровотечения и внутрибрюшинного загрязнения от желудочного сока утечки.
<р> В последние годы, эндоскопическое иссечение небольшого желудка СМЦ приобретает все большую популярность. Эта процедура обеспечивает окончательную гистологического диагноза, а также минимально инвазивной терапевтический подход к таким опухолей. Традиционно, эндоскопическая подслизистая раскопки применяли [6-10], еще несколько технических ограничений присутствующих, включая высокий риск перфорации во время земляных работ, плохое эндоскопическим что приводит к трудностям облучения опухоли и гемостаза, а также трудности в закрытии большие, глубокие раны после того, как опухоль поиска.

в последнее время подслизистого туннелирование и техника endosopic резекция (STER) был разработан резекцию пищевода SMTS [11-14]. Этот недавно разработанный метод, вдохновленный пероральный эндоскопических миотомия (СТИХОТВОРЕНИИ), особенности в рассекая подслизистого туннеля в качестве рабочего пространства для резекции опухоли, следовательно, слизистая покрытие хорошо сохранена как барьер против потенциального послеоперационного воздуха и утечки жидкости. Несмотря на эти технические преимущества, STER в основном выполняется в пищевод, чья трубчатую форму облегчает туннелирование, но редко в более сложной формы желудка [14]. На самом деле, в дополнение к адепту эндоскопа маневрировании, операторы должны рассекать туннель с разных направлений резецировать SMTS на разных участках желудка. Здесь мы сообщаем наш опыт выполнения СТЕРЕО в желудке.

Пациенты и методы
<р> Мы ретроспективно проанализировали информацию о 45 больных с желудочными гладкомышечных опухолей, возникающих из мышечная резекция по STER с января 2012 года. размер опухоли и слой происхождения были идентифицированы с помощью эндоскопического ультразвука (EUS) перед операцией; Общие показания к эндоскопической резекции опухоли включали размер &Лт; 3 см в диаметре, без участия экстра-полостной; Опухоли, расположенные в малой кривизны тела желудка /антрального, а также в дистальной части глазного дна не были нерезектабельны по STER из-за ретрофлексии эндоскопа. Это исследование было одобрено этическим комитетом по Qilu больницы. Письменное информированное согласие было получено от каждого пациента

Оборудование для желудка STER
<р> Один канал эндоскопа. (ЭПК-i7000, Pentax Optical Co. Ltd., Токио, Япония), который прилагается с прозрачной крышкой (MH-588; Olympus) был использован в процессе работы. Двойственную нож (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Токио, Япония) использовали для слизистых оболочек разреза, подслизистого туннелирования и рассечения опухоли (endocut режим 50w). А горячие щипцы для биопсии (FD-410LR, Olympus) использовался для остановки кровотечения. На конечной стадии, через слизистую оболочку надрез был закрыт hemoclips (HX-610-135L Olympus). Другое оборудование входит высокочастотный генератор (300D; ERBE ЭЛЕКТРОМЕДИЦИН GmbH, Тюбинген, Германия), а блок аргон-плазменной коагуляции (APC300; ERBE ЭЛЕКТРОМЕДИЦИН GmbH, Тюбинген, Германия). вдувания CO2 был использован во всех случаях для одного пациента, который был коморбидное с умеренной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), за исключением.

Процедуры желудка STER
<р> Пациенты были помещены в положении лежа на спине с их правом плече возводится подушкой. Все эндоскопические процедуры проводились под общим наркозом с эндотрахеальной интубации.
<Р> Для гладкомышечных опухолей, расположенных в передней /задней стороне тела желудка /антрума, или в большой кривизне, подслизистого туннель может быть расчленена в прямой видимости ( рис. 1 и 2). Процедуры начала инъекции подслизистой (5 мл смешанного раствора нормального физиологического раствора, индиго кармин (0,3%) и эпинефрин (1: 10000)) и последующего через слизистую оболочку разрезом вокруг 3 см проксимальнее мишени опухоли (. Фиг.1А, 1В, 2А и 2В). Эндоскоп затем продвинулся в рассекать подслизистого тоннель весь путь вниз к участку 2 см дистальнее опухоли, чтобы обеспечить достаточное количество рабочего пространства. Опухоль была затем энуклеировали путем рассечения окружающих подслизистый и волокон гладких мышц; полную толщину резекция может быть выполнена, если опухоль была плотно прикреплена к серозной или в экзофитным модели роста (фиг. 1С и 2С). В то же время, пневмоперитонеум может произойти; это, как правило, не является серьезным, как был использован вдувания CO2; тем не менее, проколом было необходимо в случае возникновения нестабильности частоты сердечных сокращений /кровяное давление. Наконец, после извлечения опухоли, видимое кровотечение в дефект МП коагулируют аргон-плазменной коагуляции (APC) или пинцетом электрических биопсии (рис 1D и 2D.); туннель был лаваж повторно с нормальным физиологическим раствором, если серозной был цел. Первоначально через слизистую оболочку разрез был закрыт 4-6 металлическими зажимами в конце концов.
<Р> Для гладкомышечных опухолей, расположенных в желудочном глазном дне вблизи кардии, туннелирование с помощью эндоскопа ретрофлексии было невозможно. Поэтому мы разработали транс-сердечное метод туннелирования резекцию опухоли в этой области (рис. 3) [15]. Разрез через слизистую оболочку была сделана в нижней части пищевода или кардии около 5 см проксимально к целевому SMT в глазном дне (рис. 3А и 3В). Подслизистого тоннеля отсекали от пищевода, через кардии и, наконец, достигли опухоли для резекции (рис. 3в). Обратите внимание, что подслизистого пространство является дно желудка hypervascularized, поэтому тщательный профилактический гемостаза электрическими нагревательными щипцов необходимо; небольшие гематомы иногда случалось, никакого специального лечения не было дано. Малый перфорация (&л; 1см) слизистых оболочек покрытия может быть закрыто по клипам после резекции опухоли (рис 3D.)

Гистологическое исследование
<р> Образцы ткани фиксировали в формалине и разрезали для гистологического исследования.. Гистологическое оценка включала идентификацию типа клеток, общий клеточности, ядерная атипия и вычисление митотического индекса. Иммуногистохимическое окрашивание на CD 117, CD 34, актин гладких мышц (SMA), и S-100 маркеров были использованы для выявления опухолей подтип. Гов были разделены на очень низкий риск, низкий риск, умеренный риск и высокий риск в зависимости от размера и митотического подсчета [16]. Полная резекция (резекция R0) была определена как резекция с неповрежденной капсулы и края опухоли свободной.

Послеоперационный управления и последующие
<р> Жизненно важные функции пациентов, включая частоту сердечных сокращений, кровяное давление и насыщение кислородом контролировали стабилизации. Желудочную декомпрессию трубку помещали для кислотного дренажа и для обнаружения послеоперационного кровотечения. Гемостатический агент (ЭТАМЗИЛАТ) и ингибитор протонного насоса (PPI) получали внутривенно в течение 3 дней нормально перед восстановлением полной жидкой диеты; оральная PPI затем назначают еще в течение 4 дней. Профилактическое применение антибиотиков назначали только на один день операции пост, если не произошло лихорадки. Потенциальные послеоперационные симптомы включали лихорадку и боль в животе /вздутия. Брюшной рентгеновских лучей или КТ могут быть использованы для подтверждения утечки свободного воздуха при подозрении. Тяжелая peumoperitoneum может быть освобожден от пункции с помощью иглы калибра 20. Пациенты, как правило, разряжается через несколько дней после процедуры и прослежены с помощью стандартной эндоскопии для проверки надрез заживления и рецидива опухоли в 2 и 6 месяцев после операции, затем ежегодно (пациенты с лейомиомы или очень низкой гов риска не были необходимы для дующие , если R0 резекция была достигнута).

Результаты
<р> STER была успешно проведена в 43 из 45 пациентов. Два пациента были переданы в лапароскопической хирургии, один с 3см трудных для резекцию экзофитная опухоли, а другой пациент последовательное кровотечение во время операции (Примечание оба случая были в нашей ранней фазе кривой обучения).

среднего значения возраст 43 пациентов (47 с опухолями) был 54.2y (диапазон 35-75y); Время работы среднее был 79.3min (диапазон 45-150min). Средний размер опухоли был 1.4cm (диапазон 0.5-5cm). 18 опухолей, расположенных в глазном дне вблизи кардии резецировали по транс-сердечной техники подслизистого туннельной; другие опухоли были все резекция желудка в регулярных подслизистых туннелей. Под патологической экспертизы, 36 были гов, 10 были лейомиомы и 1 был шваннома. Все гов были разделены на очень низким или низким риском развития злокачественных новообразований. Полная резекция (резекция R0) был достигнут у всех 43 пациентов
<р> Во время работы, небольшие порезы слизистых оболочек. (&Л; 1см) имело место у 4 пациентов и были закрыты металлическими клипсами после резекции опухоли. Ятрогенная перфорация требовалось в 3-х случаях и в пределах одного процедурного peumoperitoneum не произошло, никакого специального лечения было дано. 7 больных легкой формой боли в животе /вздутия с температурой тела выше 38 ° С; свободный воздух был обнаружен с помощью КТ у 4 из этих больных и внутривенные антибиотики были даны; Симптомы всех 7 больных освобожденным в 3days. Ни один из пациентов не развилась утечки GI, замедленное кровотечение или вторичную инфекцию. Ни один рецидив опухоли не произошло в медианной 11-месячного периода.

Обсуждение
<р> Эндоскопическая резекция обеспечивает решение для клинической дилеммы малого желудка гладкомышечных опухолей. По сравнению с открытой операцией или лапароскопическую клиновидную резекцию, которая сохраняет достаточное хирургический край (&GТ; 2 см), эндоскопические методы рассекают только по краю гладкомышечных опухолей, чтобы сохранить целостность капсулы опухоли, и Блочный резекцию с отрицательным отрывом опухолевых клеток при гистологических экспертиза рассматривается как полной резекции (R0 резекция). Осуществление этой процедуры основано на наблюдении, что малые желудка СМЦ всегда заключенного в капсулу из фиброзной капсулы и расти в неинвазивным узором, без метастазов в лимфатических узлах [17]. Онкологические результаты после эндоскопической резекции обнадеживает: нет рецидива опухоли не наблюдалось в течение периода наблюдения до 44 месяцев в опубликованных литературе [8,9,18], хотя длительное наблюдение до сих пор гарантия

Несколько различий. лежат между STER в желудке и установленной STER в пищевод. В пищеводе, через слизистую оболочку надрез часто 5см проксимальнее поражения, в то время как в желудке, 3 см достаточно из-за эластичности стенки желудка. В дальнейшем, из-за этой упругости и относительно большой желудочной полости, туннелирование может отклоняться от правильном направлении, что приводит к выходу из строя обнаружения целевой опухоли в туннеле, поэтому постоянно регулируя маршрут туннелирования необходимо. Это "теряться" в туннеле может также быть предотвращены путем туннелирования близко к слою МП вместо того, чтобы слой слизистых оболочек. Во время опухоли энуклеации, если требуется полная толщина резекция, особое внимание следует уделить, чтобы предотвратить опухоль от попадания в брюшную полость желудка, потому что движется относительно свободно в брюшную пространстве. Кроме того, желудок больше, чем hypervascularized пищевода, следовательно, быстрое гемостаза с помощью электронагревательных щипцов требуется.
<Р> Управление желудочных опухолей глазного дна вблизи кардии была сложная проблема, так как риск желудочного впускным уродства или стеноз был высоким после лапароскопической клиновидной резекции [19,20]. В этом докладе мы также опишем транс-сердечной техники подслизистого туннелирование для резекции таких опухолей. Эта процедура, как описано выше, выполняется в прямой вид, избегая ретрофлексии эндоскопа. Кроме того, через слизистую оболочку надрез в пищеводе была от желудочного сока эрозии. Во время процедуры, расположение слизистых оболочек доступа в нижней части пищевода находится в зависимости от локализации опухоли в глазном дне по отношению к квадранте и расстояние от кардии. Как правило, расстояние от слизистого доступа к опухоли глазного дна составляет около 5 см. Впоследствии, во время подслизистого туннелирования пищеводно-желудочного перехода могут быть идентифицированы анатомических ориентиров, таких как окончание PALISADE сосудов и желудка hypervascularized подслизистого слоя.
<Р> Сравнение между STER и эндоскопическую подслизистую котлована (ESE) полезно найти сильные и слабые стороны обоих методов. ESE, как техническое продление эндоскопической подслизистой диссекции (ОУР), в настоящее время является основным выбором для эндоскопической резекции желудка гладкомышечных опухолей. Этот прямой метод раскопок могут быть использованы для резекцию SMTS во всех частях желудка, хотя и были выполнены в ретрофлексии моды в малой кривизны или глазного дна является сложной задачей. Тем не менее, меньшая кривизна остается табуированной областью желудка STER. В то время как транс-сердечной техники туннельной, comfined по максимальной длине подслизистого туннеля, может достигать глазного дна SMTS насколько это 8 см ниже кардии; фундус СМЦ не в этой области должны по-прежнему быть резекция по ESE. Короче говоря, мы хотели бы рекомендовать различные эндоскопические процедуры для резекции желудка гладкомышечных опухолей в другом месте (рис. 4).
<Р> В районах, которые STER и ESE являются как это применимо, STER является предпочтительным выбором. Слизистая разрез в STER чистый, аккуратный и легко закрыть, а после того, как надрез ESE часто большие, нерегулярные, распухли и закрылись в высокой напряженности. Обратите внимание, что некоторые операторы делают круговую надрез (покрытие слизистая удаляется) во время ESE, чтобы получить лучшее зрение и легкость работы, этот метод будет оставить большой, глубокий дефект стенки желудка после операции; желудочный дефект стенки приведет к задержке заживления ран, повышает риск утечки воздуха /жидкости и потенциальной инфекции брюшины. Когда требуется полную толщину резекция, большой дефект желудка стенки часто бывает трудно закрыть. Металлические зажимы можно приблизить только слой слизистых оболочек; другие Затворы полной толщины в настоящее время используются в экспериментах на животных. Поэтому STER имеет значительное преимущество в резекцией СМЦ в глубоком MP /плотно прикреплена к серозной.
<Р> В общем, на основе краткосрочных последующих наблюдений, STER является безопасным и минимально инвазивным способом резекцию желудка СМЦ, вытекающих из мышечная. Долгосрочные последующие данные по-прежнему требуется, как GIST является медленно растущей sracosa и низким уровнем риска гов имеют тенденцию к рецидиву позже, чем высокие из них риска. Кроме того, STER остается сложной техникой, которая требует интенсивного обучения; эндоскопистов нужно начинать с простых процедур, таких как STER в пищеводе и антральном, прежде чем перейти к труднодоступным в желудке.

• PLoS ONE: конъюгированная линолевая кислота Supplementation под высоким содержанием жиров модулирует Желудок экспресси…
• PLoS ONE: Ассоциации генетических вариантов в ВВЦУ, MUC1 и PLCE1 Гены с рак желудка Восприимчивость в китайского насел…