PLoS ONE: Heading mot riktig retning-løsningspakke for endoskopisk submucosal Tunneling Reseksjon i Stomach

Abstract

Bakgrunn

Den nye submucosal tunneling og endoskopisk reseksjon (STER) teknikk gir definitive histologisk diagnose samt en terapeutisk metode for submukosale gastriske tumorer (SMTs). Vi tar sikte på å presentere våre erfaringer og drøfte sentrale tekniske problemer av STER.

Metoder

45 pasienter med mage SMTs oppstår fra MP mottatt STER. Først ble et innsnitt gjort slimhinne 3 cm proksimalt til tumoren, ble en submucosal tunnel senere bygget fra innsnittet til tumoren. Tumoren ble gradvis eksponert og dissekert fra omgivende vev og hentes ut fra tunnelen. Den første slimhinne snitt ble stengt av metallklips. For SMTs i mage fundus nær Cardia, ble submucosal tunnel bygget fra nedre spiserør, gjennom vinkelen hans, til svulsten for reseksjon.

Resultater

STER ble vellykket utført på 43 pasienter; de to andre ble omdannet til kirurgi. Gjennomsnittlig driftstid ble 79.3min (range 45-150min). Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 1.4cm (range 0.5-5cm). Av totalt 47 resected SMTs, 36 var GIST, 10 var leiomyomas og en var schwannom. Komplett reseksjon ble oppnådd hos alle pasienter. Intra-prosessuelle peumoperitoneum skjedde i 3 tilfeller på grunn av iatrogen perforasjon, ble ingen spesiell behandling gis. 7 pasientene hadde mild magesmerter /oppblåsthet og feber fikk antibotics. Ingen alvorlig postoperativ komplikasjon skjedde. Ingen tumorresidiv skjedde i median 11 måneders oppfølgingsperiode.

Konklusjon

Basert på kort sikt oppfølging observasjon, er STER et gjennomførbart, sikker og minimal invasiv metode for diagnostisering og behandling av små (< 3 cm) SMTs i mage kroppen, antrum og proksimale Cardia

Citation. Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) På vei mot riktig retning-løsningspakke for endoskopisk submucosal Tunneling Reseksjon i magen. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Academic Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

mottatt: 13 november 2014; Godkjent: 02.02.2015; Publisert: 23 mars 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres

Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir

finansiering:.. forfatterne har ingen finansiering eller støtte til rapporten

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer

Innledning

Gastric submukøse tumorer (SMTs) som kommer fra muskularis propria er for det meste består av gastrointestinal stromal tumor (GIST) og leiomyomas. Liten (< 3 cm), er tilfeldige SMTs stadig oppdages under endoskopisk screening. Ledelsen av slike svulster utgjør særlige utfordringer til både gastroenterologer og kirurger på grunn av ulike årsaker, blant annet potensialet malignitet og uklar prognose av GIST, suboptimal differensial diagnostiske utbyttet av GIST fra andre, ofte godartede SMTs, ved endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) [1-3], kostnadseffektiviteten av et større kirurgisk inngrep for en mulig benign lesjon [4,5] og utilgjengelig for øyeblikket evidensbasert overvåking politikk.

laparoskopisk kile reseksjon for SMTs er etablert, men visse begrensninger eksisterer. Extragastric kile reseksjon (EWR) ble brukt til svulster lokalisert i fremre og laterale vegg, men kan ikke være lett utføres nær mage innløp eller utløp på grunn av mulig postoperativ stenose eller misdannelse; transgastrisk kile reseksjon (TWR) etter fremre gastrostomi ble påført på SMTs i bakre vegg, men denne fremgangsmåten er forbundet med økt risiko for blødning og intraperitoneal forurensning fra magesaft lekkasje.

I de senere år, endoskopisk reseksjon av tynn gastrisk SMTs blir stadig mer populært. Denne fremgangsmåten gir definitive histologisk diagnose samt en minimal invasiv terapeutisk tilnærming til slike tumorer. Tradisjonelt ble endoskopisk submucosal utgravning brukt [6-10], men flere tekniske begrensninger til stede, inkludert høy risiko for perforering under utgravingen, dårlig endoskopisk visjon fører til vanskeligheter i tumor eksponering og hemostase, og vanskeligheter med å stenge det store, dype såret etter svulst gjenfinning.

Nylig ble submucosal tunneling og endosopic reseksjon (STER) teknikk utviklet for å resect esophageal SMTs [11-14]. Dette nylig utviklet teknikk, inspirert av peroral endoskopisk myotomy (POEM), og har i dissekere en submucosal tunnel som drifts plass for tumor reseksjon, derav slimhinnen dekker er godt bevart som en barriere mot potensielle postoperativ luft og væskelekkasje. Til tross for disse tekniske fordeler er STER hovedsakelig utført i spiserøret, som har rørform letter tunnel, men sjelden i den mer komplekse formede mage [14]. Faktisk, i tillegg til flinke endoskop manøvrering, operatører må dissekere en tunnel fra forskjellige retninger for å resect SMTs på ulike områder av magen. Her rapporterer vi vår erfaring til å utføre STER i magen.

Pasienter og metoder

Vi retrospektivt analysert informasjon om 45 pasienter med mage SMTs som kommer fra muskularis propria resected av STER siden januar 2012. tumorstørrelse og lag med opprinnelse ble identifisert ved endoskopisk ultralyd (EUS) pre-drift; generelle indikasjoner for endoskopisk reseksjon inkludert tumorstørrelse < 3 cm i diameter uten ekstra luminal engasjement; tumorer som ligger i den mindre krumning av mave legeme /antrum, så vel som i den distale del av fundus var ikke resectable av STER grunn retroflexion av endoskopet. Denne studien ble godkjent av Institutional Review Board of Qilu sykehus. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasient

Utstyr for mage STER

En enkelt kanal endoskop. (EPK-i7000, Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) festet med en gjennomsiktig cap (MH-588; Olympus) ble anvendt under drift. En tosidig kniv (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) ble brukt for mukosal innsnitt, submucosal tunnelering og disseksjon av tumor (endocut modus 50W). En varm biopsitang (FD-410LR, Olympus) ble benyttet for hemostase. I det siste trinnet, ble mucosal innsnitt lukket av hemoclips (HX-610-135L Olympus). Annet utstyr, inkludert en høy frekvens generator (300d, ERBE ELEKTROMEDIZIN GmbH, Tübingen, Tyskland), og en argon plasma koagulasjon enhet (APC300; ERBE ELEKTROMEDIZIN GmbH, Tübingen, Tyskland). CO2 innblåsning ble brukt i alle tilfeller bortsett fra en pasient som var komorbid med moderat kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).

Prosedyrer av mage STER

Pasientene ble plassert i ryggleie med sin høyre skulder forhøyet av en pute. Alle endoskopiske prosedyrer ble utført under narkose med endotrakeal intubasjon.

For SMTs plassert i front /bakre side av mage kroppen /antrum, eller i den store kurvatur, submucosal tunnel kan dissekert i direkte utsikt ( fig. 1 og 2). Prosedyrer begynte ved submucosal injeksjon (5 ml blandet løsning av fysiologisk saltvann, indigo karmin (0,3%) og adrenalin (1: 10000)) og påfølgende slimhinne innsnitt rundt 3 cm proksimalt til målrettede tumor (Fig. 1A, 1B, 2A og 2B). Endoskop så avansert i å dissekere en submucosal tunnel hele veien ned til området 2cm distal til svulsten for å sikre nok drifts plass. Svulsten ble deretter enucleated ved disseksjon av omkringliggende submucosal vev og glatte muskelfibre; full tykkelse reseksjon kan utføres hvis tumoren var tett bundet til serosa eller i en exophytic vekstmønster (fig. 1C og 2C). I mellomtiden, pneumoperitoneum kan skje; Dette var vanligvis ikke alvorlig som CO2 innblåsning ble brukt; likevel paracentesis var nødvendig hvis puls /blodtrykk ustabilitet skjedde. Endelig, etter innhenting av tumor, ble synlig blødning i MP defekten koagulert med argon plasma koagulasjon (APC) eller elektriske biopsitang (figur 1D og 2D.); tunnelen ble lavaged gjentatte ganger med fysiologisk saltvann hvis serosa var intakt. Den første slimhinne snitt ble stengt av 4-6 metallklips i enden.

For SMTs ligger i mage fundus nær Cardia, tunnelering av en retroflexed endoskop var umulig. Derfor har vi utviklet en trans-hjerte tunneling teknikk for å resect svulster i dette området (Fig. 3) [15]. Mucosal innsnitt ble gjort i lavere spiserør eller cardia omtrent 5 cm proksimalt til den målrettede SMT i fundus (Fig. 3A og 3B). Den submucosal tunnelen ble dissekert fra spiserøret, gjennom Cardia og endelig nådd svulsten for reseksjon (Fig. 3C). Merk at submucosal plass i mage fundus er hypervascularized, er nødvendig derfor forsiktig profylaktisk hemostase ved elektrisk oppvarming tang; små hematomer skjedd noen ganger, ble ingen spesiell behandling gis. Liten perforasjon (< 1 cm) av slimhinnen som dekker kunne bli lukket av klipp etter tumorreseksjon (Fig 3D.)

Histologisk undersøkelse

Vevsprøver ble fiksert i formalin og seksjonert for patologisk undersøkelse.. Histologisk evaluering inkludert celletype identifikasjon, samlet cellularity, kjernekraft atypi, og beregning av mitotisk indeks. Immunhistokjemisk farging for CD-117, CD 34, glatt muskel aktin (SMA), og S-100-markører ble anvendt for å identifisere tumor subtype. GIST ble klassifisert i svært lav risiko, lav risiko, moderat risiko og høy risiko i forhold til størrelse og mitotisk teller [16]. Komplett reseksjon (R0 reseksjon) ble definert som reseksjon med intakt kapsel og tumor-fri margin.

Postoperativ styring og oppfølging

Vital tegn på pasienter, inkludert hjertefrekvens, blodtrykk og oksygenmetning ble overvåket til stabilisering. En gastrisk dekompresjon rør ble plassert for syre drenering og for påvisning av postoperativ blødning. Hemostatisk middel (Etamsylate) og protonpumpehemmer (PPI) ble gitt intravenøst ​​for normalt tre dager før utvinning til full flytende diett; oral PPI ble deretter foreskrevet for en annen 4 dager. Profylaktisk antibiotika ble foreskrevet for bare én dag etter operasjon hvis ingen feber skjedd. Potensielle postoperative symptomer inkludert feber og magesmerter /oppblåsthet. Abdominal røntgen eller CT kan brukes til å bekrefte fri luftlekkasje ved mistanke. Alvorlig peumoperitoneum kan bli løst ved paracentesis av en 20 gauge nål. Pasientene var vanligvis slippes flere dager etter inngrepet, og ble fulgt opp av standard endoskopi for å sjekke såret helbredelse og tumorresidiv i 2 og 6 måneder etter operasjonen, deretter deretter årlig (pasienter med leiomyoma eller veldig-lav risiko GIST var ikke nødvendig for føl- opp hvis R0 reseksjon ble oppnådd).

Resultater

STER ble vellykket utført i 43 av 45 pasienter. To pasienter ble overført til laparoskopisk kirurgi, en med en 3cm vanskelig å resect exophytic svulst og den andre pasienten present konsekvent blødning under operasjonen (Merk begge tilfeller var i vår tidlige fasen av læringskurve).

Det gjennomsnittlige alder av 43 pasienter (med 47 svulster) var 54.2y (range 35-75y); Gjennomsnittlig driftstid var 79.3min (range 45-150min). Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 1.4cm (range 0.5-5cm). 18 svulster som ligger i fundus nær Cardia ble resected av trans-hjerte submucosal tunneling teknikk; andre svulster ble alle resected i vanlige mage submukøse tunneler. Under patologisk undersøkelse, 36 var GIST, 10 var leiomyomas og en var schwannom. Alle GIST ble kategorisert i svært lav eller lav risiko for malignitet. Komplett reseksjon (R0 reseksjon) ble oppnådd i alle 43 pasienter

Under drift små slimhinne flenger. (≪ 1cm) oppstod hos 4 pasienter og ble stengt av metallklips etter tumorreseksjon. Iatrogenic perforasjon var nødvendig i 3 tilfeller, og intra-prosessuelle peumoperitoneum skjedde, ingen spesiell behandling ble gitt. 7 pasientene hadde mild magesmerter /oppblåsthet med kroppstemperatur over 38C; fri luft ble oppdaget av CT i fire av disse pasientene og intravenøs antibiotika ble gitt; symptomene på alle 7 pasienter lettet i 3 dager. Ingen pasienter utviklet GI lekkasje, forsinket blødning eller sekundær infeksjon. Ingen tumorresidiv skjedde i median 11 måneders oppfølgingsperiode.

Diskusjoner

Endoskopisk reseksjon gir en løsning for den kliniske dilemma av små mage SMTs. Sammenlignet med åpen kirurgi eller laparoskopisk kile reseksjon som holder tilstrekkelig kirurgisk margin (> 2cm), endoskopiske metoder bare dissekere langs margin på SMTs å beholde integriteten av svulst kapsel, og en en-bloc reseksjon med negativ margin av tumorceller i henhold til histologisk eksamen regnes som en komplett reseksjon (R0 reseksjon). Gjennomføringen av denne fremgangsmåten er basert på den observasjon at små gastriske SMTs er alltid innkapslet av en fibrøs kapsel og vokse i en ikke-invasiv mønster, uten noen lymfeknutemetastase [17]. Onkologiske resultater etter endoskopisk reseksjon er oppmuntrende: ingen tumorresidiv skjedde under oppfølgingsperioden opp til 44 måneder i publiserte litteraturen [8,9,18], selv om langsiktig oppfølging er fortsatt garantert

Flere forskjeller. ligge mellom STER i magen og den etablerte STER i spiserøret. I spiserøret, er mucosal innsnitt ofte laget 5 cm proksimalt til lesjon, mens i magen, er 3cm nok på grunn av elastisiteten av mageveggen. Deretter, på grunn av denne elastisitet og den forholdsvis store mavehulen, kan tunnele avviker fra den rette retning, som fører til svikt for detektering rettet mot tumor i tunnelen, og derfor stadig justere rute for tunneling er nødvendig. Denne "bli tapt" i tunnelen kan også forebygges ved tunneling nær MP lag i stedet for til slimhinnen. Under svulst enucleation, hvis full tykkelse reseksjon var nødvendig, spesiell oppmerksomhet bør rettes for å hindre svulsten fra å falle inn i bukhulen fordi magen beveger seg i forhold fritt i peritoneal plass. I tillegg er magen mer hypervascularized enn spiserør, derav rask hemostase av elektriske varme tang er nødvendig.

Ledelsen i mage fundus svulster nær Cardia har vært en tøff problem som risikoen for mage innløp misdannelse eller stenose var høy etter laparoskopisk kile reseksjon [19,20]. I denne rapporten beskriver vi også en trans-hjerte submucosal tunneling teknikk for fjerning av slike svulster. Denne prosedyren, som beskrevet ovenfor, blir utført i en direkte visning, unngå retroflexion av endoskopet. I tillegg er det mukosale innsnitt gjort i spiserøret ble borte fra magesaft erosjon. Under prosedyren, er plasseringen av slimhinnetilgang i lavere spiserør er avhengig av tumor plassering i fundus i forhold til kvadrant og dens avstand fra cardia. Vanligvis avstanden fra slimhinnene tilgang til fundus svulst er ca 5cm. Senere, under submucosal tunnel, den esophago-mage veikryss kan identifiseres ved anatomiske landemerker som avslutningen av Palisade årene og hypervascularized mage submucosal lag.

Sammenligning mellom STER og endoskopisk submucosal utgraving (ESE) er nyttig å finne styrker og svakheter ved begge teknikkene. ESE, som teknisk forlengelse av endoskopisk submucosal disseksjon (ESD), er i dag den viktigste valget for endoskopisk reseksjon av mage SMTs. Denne direkte utgravning teknikken kan brukes til å resect SMTs i alle deler av magen, men er utført i en retroflexed mote i mindre krumning eller fundus er utfordrende. Imidlertid er den mindre krumning fremdeles et tabooed område for gastrisk STER. Mens det transhjerte tunneling teknikk, comfined av den maksimale lengden på submucosal tunnel, kan nå fundus SMTs så langt 8cm under Cardia; fundus SMTs ikke innenfor dette området bør fortsatt være reseksjon av ESE. Kort sagt, ønsker vi å anbefale ulike endoskopiske prosedyrer for reseksjon av mage SMTs i annen plassering (Fig. 4).

I områder som STER og ESE er både aktuelt, er STER et foretrukket valg. Slimhinnene snitt i STER er rent, ryddig og enkel å lukke, mens snittet etter ESE er ofte store, uregelmessig, svulmet og stengt i høy spenning. Vær oppmerksom på at enkelte operatører gjør rundtgående snitt (den som dekker slimhinnene er fjernet) under ESE å få bedre syn og lette drift, vil denne metoden igjen en stor, dyp mage veggen defekt etter operasjonen; mage veggen defekt vil forsinke sårtilheling, øker risikoen for luft /væskelekkasje og potensial peritoneal infeksjon. Når en full tykkelse reseksjon er nødvendig, er det stor gastriske vegg feil ofte vanskelig å lukke. Metallklips kan bare omtrentlig slimhinnen; andre full tykkelse nedleggelse enheter er i dag brukt i dyreforsøk. Derfor har STER betydelig fordel i resecting SMTs i dyp MP /tett knyttet til serosa.

I sum, basert på kortsiktig oppfølging observasjon, er STER en trygg og minimal invasiv måte å resect mage SMTs som oppstår fra muskularis propria. Langsiktige oppfølgingsdata er fortsatt nødvendig som GIST er en langsom voksende sracosa og lav risiko GIST tendens til tilbakefall senere enn høyrisiko seg. I tillegg STER fortsatt som en utfordrende teknikk som krever intensiv trening; endoscopists må starte fra enkle prosedyrer, for eksempel STER i spiserøret og antrum, før det fort vanskelige områder i magen.

• PLoS ONE: Konjugert linolsyre tilskudd under en fettrik diett modulerer magen Protein Expression og tarm Microbiota i voksen mus
• PLoS ONE: Sammenslutning av genetiske varianter i PSCA, MUC1 og PLCE1 Gener med magekreft Følsomhet i en kinesisk Befolkning