PLoS ONE: Nimike kohti Right Direction-ratkaisu Package tähystysjärjestelmien Submukosaalinen tunnelointi Kaarileikkaus että Stomach

tiivistelmä

Background

Kehittyvät limakalvon alaista tunneloinnin ja endoskoopeille resektio (STER) tekniikka tarjoaa lopullisen histologisia diagnoosi sekä terapeuttinen menetelmä vatsan limakalvon alaista kasvaimet (SMTS). Pyrimme esitellä kokemuksia ja keskustelemaan tärkeimpiä teknisiä kysymyksiä STER.

Methods

45 potilaalla mahalaukun SMTS johtuvien MP sai STER. Ensimmäinen, limakalvon tehtiin viilto 3 cm proksimaalisesti kasvain, joka on submukoosinen tunnelin myöhemmin rakennettu viillon kasvain. Kasvain oli vähitellen alttiina ja leikeltiin ympäröivästä kudoksesta ja noudetaan tunnelin. Alkuperäinen limakalvon viilto suljettiin metallisulkimella. Sillä SMTS mahalaukun silmänpohjan lähellä cardia, The submukoosinen tunneli rakennettiin alempi ruokatorven kautta kulma Hänen, kasvaimen varten resektio.

Tulokset

STERille onnistuneesti suoritettiin 43 potilaalla; kaksi muuta muutettiin leikkausta. Mean käyttöaika oli 79.3min (alue 45-150min). Kasvaimen koko oli 1.4cm (alue 0.5-5cm). Kokonaismäärästä 47 resektoidun SMTS, 36 oli GIST, 10 oli leiomyoomien ja 1 oli schwannoma. Täydellinen resektio saavutettiin kaikilla potilailla. Sisäiset menettelyyn peumoperitoneum tapahtunut 3 tapauksissa taas iatrogeenista rei'itys, mitään erityistä hoitoa annettiin. 7 potilaista, joilla on lievä vatsakipu /turvotus ja kuume annettiin antibotics. Yhtään vakavaa leikkauksen jälkeinen komplikaatio tapahtunut. Ei kasvaimen uusiutumisen tapahtunut mediaani 11 kuukautta seurantajakson aikana.

Johtopäätös

Perustuu lyhyen aikavälin seurannassa havainto, STER on toteutettavissa, turvallinen ja vähän invasiiviset menetelmä diagnoosiin ja hoito pienten (alle 3cm) SMTS mahalaukun runko, antrum ja proksimaalinen cardia.

Citation: Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) otsake kohti Right Direction-ratkaisu Package tähystysjärjestelmien Submukosaalinen tunnelointi Kaarileikkaus vatsassa. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Academic Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

vastaanotettu 13 marraskuuta 2014; Hyväksytty: 2. helmikuuta 2015 Julkaistu: 23 maaliskuu 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään

Data Saatavuus: kaikki asiaankuuluvat tiedot ovat paperi.

rahoitus: kirjoittajat ole rahoitusta tai tukea raportti.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Mahalaukun limakalvon alaista kasvaimet (SMTS) johtuvat muscularis proprian ovat enimmäkseen koostuvat ruuansulatuskanavan tukikudosten kasvaimet (GIST) ja leiomyoomat. Pienet (alle 3 cm), satunnaiset SMTS yhä havaitaan endoskooppinen seulontaan. Johto Tällaisten kasvainten aiheutuu erityisiä haasteita sekä gastroenterologeista ja kirurgit eri syistä, mukaan lukien mahdolliset maligniteetti ja epäselvä ennusteen GIST,-optimaalinen ero diagnostista antia GIST muista, usein hyvänlaatuinen SMTS, endoskooppinen ultraääni ohjattu hienoksi neula toive (EUS-STT) [1-3], kustannustehokkuutta ja suuren leikkauksen jälkeen mahdollisen hyvänlaatuinen leesiosta [4,5] ja tällä hetkellä käytettävissä näyttöön perustuvan valvonnan politiikkaa.

Laparoskooppinen wedge resektio varten SMTS on perustettu, mutta tiettyjä rajoituksia on olemassa. Extragastric kiila resektio (EWR) levitettiin kasvaimia sijaitsee etu- ja sivuseinämä, mutta ei voida suorittaa helposti lähelle mahalaukun tulo- tai poistoaukon johtuvat mahdolliset leikkauksen jälkeinen ahtauma tai epämuodostuma; transgastric kiila resektio (TWR) seuraava etummainen gastrostomian sovellettiin SMTS vuonna takaseinän, mutta tämä menettely liittyy ylimääräisiä vuotoriski ja vatsaonteloon saastuminen mahanesteessä vuoto.

Viime vuosina endoskooppinen resektio pienten mahalaukun SMTS on saamassa suosiota. Tämä menettely antaa lopullisen histologiseen diagnoosiin sekä invasiivisia terapeuttinen lähestymistapa tällaisiin kasvaimia. Perinteisesti endoskooppinen limakalvon alle kaivanto sovellettiin [6-10], mutta useita teknisiä rajoituksia läsnä, mukaan lukien korkea syöpymisvaara kaivamisen aikana, huono endoskooppinen visio mikä johtaa vaikeuksiin kasvaimen altistuksen ja hemostaasi, ja vaikeudet sulkemalla suuri, syvä haava jälkeen kasvain haku.

Äskettäin limakalvon alaista tunnelointi ja endosopic resektio (STER) tekniikka kehitettiin resect ruokatorven SMTS [11-14]. Tämä äskettäin kehitetty tekniikka innoittamana peroraalinen endoskooppinen myotomy (POEM), ominaisuudet leikkelevät limakalvon alaista tunnelin toiminta tilaa tuumoriresektion, joten limakalvon peite on hyvin säilynyt esteenä vastaan ​​mahdollisia leikkauksen jälkeinen ilma ja neste vuoto. Huolimatta näistä teknisiä etuja, STER on lähinnä suoritetaan ruokatorven, jonka putkimainen helpottaa tunnelointi, mutta harvoin monimutkaisempia muotoisen vatsa [14]. Itse lisäksi taitavia endoskoopin ohjailu, operaattoreiden on leikellä tunnelin eri suuntiin resect SMTS eri paikoissa vatsaan. Täällä raportoimme kokemusta esittävien STER vatsaan.

Potilaat ja menetelmät

jälkikäteen analysoida tietoa 45 potilaasta, joilla mahalaukun SMTS johtuvien muscularis propriaan resektoitiin mukaan STER tammikuusta 2012. kasvaimen koko ja taso alullepano- tunnistettiin endoskooppinen ultraääni (EUS) ennen leikkausta; yleisiä ohjeita Endoskooppisen resektio mukana kasvaimen kokoa < 3 cm halkaisijaltaan ilman ylimääräisiä-luminal osallistumista; kasvaimia sijaitsee vähemmän kaarevuus mahalaukun runko /antrum, sekä distaalisessa osassa silmänpohjan eivät kokoisen joita STERin vuoksi retroflexion endoskoopin. Tutkimus hyväksyi Institutional Review Board of Qilu sairaalan. Kirjallinen suostumus saatiin kunkin potilaan.

Kalusto mahalaukun STERille

Yksi kanava endoskoopin (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokio, Japani) kiinnitetty läpinäkyvä korkki (MH-588, Olympus) käytettiin aikana. Dual veitsi (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japani) käytettiin limakalvon viilto, limakalvon alaista tunnelointi ja leikkelyn kasvaimen (endocut tila 50w). Kuuma biopsiapihtien (FD-410LR; Olympus) käytettiin hemostasis. Viimeisessä vaiheessa, limakalvon viilto suljettiin hemoclips (HX-610-135L Olympus). Muut varusteet sisältyi korkean taajuuden generaattori (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Saksa), ja argon plasma hyytymisen yksikön (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Saksa). CO2 insufflation käytettiin kaikissa tapauksissa lukuun ottamatta yhtä potilasta joka samanaikaisia ​​on keskivaikea keuhkoahtaumatauti (COPD).

Menettelyt mahalaukun STERin

Potilaat asetettiin selälleen niiden oikea olkapää kohotettuina tyyny. Kaikki endoskooppiset toimenpiteet suoritettiin nukutuksessa kanssa endotrakeaalista intubaatio.

SMTS sijaitsee edessä /takapuoli mahalaukun runko /antrum, tai suuri kaarevuus, submukoosinen tunneli voidaan leikeltiin suora näköyhteys ( Kuviot. 1 ja 2). Menettelyjä alkoi limakalvon alaista injektiota (5 ml sekoitettua liuosta, jossa oli normaalia suolaliuosta, indigokarmiini (0,3%) ja adrenaliini (1: 10000)) ja sen jälkeen limakalvon viilto noin 3 cm proksimaalisesti suunnattu kasvaimen (kuviot. 1A, 1B, 2A ja 2B). Endoskooppi sitten eteni leikellä limakalvon alaista tunneli myöten paikalle 2cm distaalisesti kasvain turvata riittävästi työskentelytila. Kasvain sitten enukleoidaan leikkaamalla ympäröivän limakalvon alaista kudosten ja sileän lihaksen kuituja; täyspaksu resektio voidaan suorittaa, jos kasvain tiukasti kiinni herakalvojen tai käytettäessä exophytic kasvumalli (kuviot. 1C ja 2C). Samaan aikaan pneumoperitoneum- voisi tapahtua; tämä yleensä ole vakavia CO2 insufflation käytettiin; kuitenkin, paracentesis oli välttämätöntä, jos syke /verenpaine epävakautta esiintyi. Lopuksi, kun haku kasvain, näkyvä verenvuoto MP vika koaguloitiin argonplasman hyytyminen (APC) tai sähköinen biopsiapihtien (kuviot. 1D ja 2D); tunneli huuhdeltiin toistuvasti normaalilla suolaliuoksella jos herakalvojen oli ehjä. Alkuperäinen limakalvon viilto suljettiin 4-6 metalliliittimiä lopulta.

SMTS sijaitsee mahalaukun silmänpohjan lähellä cardia, tunnelointi jonka retroflexed endoskoopin oli mahdotonta. Siksi olemme kehittäneet trans-sydämen tunnelointi tekniikka resect kasvaimia tällä alalla (Fig. 3) [15]. Limakalvon viilto tehtiin alempi ruokatorven tai cardia noin 5cm proksimaalisesti kohdennettuja SMT in silmänpohjan (Fig. 3A ja 3B). Limakalvon alaista tunneli leikattiin ruokatorven kautta cardia ja vihdoin kasvaimen varten resektio (Fig. 3C). Huomaa, että submukosaalisen tila mahalaukun silmänpohjan on hypervascularized, siis varovainen profylaktinen hemostaasin sähkölämmitys pihdit on tarpeen; pieni hematomas satunnaisesta, mitään erityistä hoitoa annettiin. Pieni rei'itys (< 1 cm) limakalvon päällysteen voitaisiin sulkea leikkeet jälkeen kasvaimen resektion (Fig. 3d).

histologinen tutkimus

Tissue näytteet kiinnitettiin formaliiniin ja leikattiin osiin patologiset tutkimukset. Histologinen arviointi sisältyy solutyypin tunnistaminen, yleinen soluihin, ydin- atypia, ja laskeminen mitoosi-indeksi. Immunohistokemiallinen värjäys CD 117, CD 34, sileän lihaksen aktiinin (SMA) ja S-100 markkereita käytettiin tunnistamaan kasvaimen alatyypin. GIST luokiteltiin erittäin pieni riski, vähäinen riski, kohtalainen riskin ja korkean riskin mukaan koon ja mitoottisiin count [16]. Täydellinen resektio (R0 resektio) määriteltiin resektoimalla ehjä kapselin ja kasvaimettomina marginaali.

Leikkauksen hallinta ja seuranta

Vital merkkejä potilaiden kuten sydämen syke, verenpaine ja happisaturaatio seurattiin vakauttamiseen. Maha- purku putki sijoitettu happamia valumia ja havaitsemiseksi postoperatiivisen verenvuoto. Hemostaattisen agentti (etamsylaatti) ja protonipumpun estäjä (PPI) annettiin suonensisäisesti yleensä 3 vrk ennen hyödyntämistä täyteen nestemäistä ravintoa; suullinen PPI sitten määrätty vielä 4 päivää. Antibioottiprofylaksin määrättiin vain yhden päivän lähettämisen jos ei kuumetta esiintynyt. Mahdolliset leikkauksen jälkeinen oireita olivat kuume ja vatsakipu /turvotus. Vatsaröntgeniä tai CT voitaisiin käyttää vahvistamaan vapaasti ilmavuodot jos epäillään. Vaikea peumoperitoneum voitaisiin vähentää paracentesis mukaan 20 gaugen neulalla. Potilaat olivat yleensä päästetään useita päiviä toimenpiteen jälkeen ja seurattiin standardilla tähystys tarkistaa viillon paranemista ja kasvaimen uusiutumisen 2 ja 6 kuukauden lähettämisen, niin sen jälkeen vuosittain (potilailla, joilla on sileälihaskasvain tai erittäin matalan riskin GIST ei vaadita seuraavia up jos R0 resektio saavutettiin).

tulokset

STERille onnistuneesti suoritettiin 43 ulos 45 potilaalla. Kaksi potilasta siirrettiin laparoskopinen, joista toisessa 3cm vaikeasti resect exophytic kasvain ja toinen potilas esitetään johdonmukainen verenvuoto aikana (Huom molemmissa tapauksissa oli meidän varhaisessa vaiheessa oppimiskäyrä).

Keskimääräinen ikä 43 potilasta (47 kasvaimet) oli 54.2y (alue 35-75y); Keskimääräinen käyttöaika oli 79.3min (alue 45-150min). Keskimääräinen kasvaimen koko oli 1.4cm (alue 0.5-5cm). 18 kasvaimia sijaitsee silmänpohjan lähellä cardia resekoitiin laajuisten sydämen limakalvon alaista tunnelointitekniikan; muut kasvaimet kaikki resektoitiin säännöllisiin mahalaukun limakalvon alaista tunneleita. Under patologisen tutkimus, 36 oli GIST, 10 oli leiomyoomien ja 1 oli schwannoma. Kaikki GIST oli luokiteltu erittäin alhainen tai vähäinen maligniteetti. Täydellinen resektio (R0 resektio) saavutettiin kaikissa 43 potilaalla.

Käytön aikana pienet limakalvon haavoja (< 1 cm) esiintyi 4 potilasta ja suljettiin metalliliittimiä jälkeen kasvaimen resektiota. Iatrogenic rei'itys vaadittiin 3 tapauksissa ja sisäiset menettelyyn peumoperitoneum tapahtui, mitään erityistä hoitoa annettiin. 7 potilaista, joilla on lievä vatsakipu /turvotus kehon lämpötila yli 38C; vapaata ilmaa havaittiin CT 4 näistä potilaista ja suonensisäisiä antibiootteja annettiin; oireita kaikista 7 potilasta tilalla 3 päivää. Yhdenkään potilaan GI vuoto, viivästynyt verenvuoto tai toisen tartunnan. Ei kasvaimen uusiutumisen tapahtui mediaani 11 kuukautta seurantajakson aikana.

Keskustelu

Endoskooppinen resektio on ratkaisu kliinisen ongelma pienten mahalaukun SMTS. Verrattuna avata leikkausta tai laparoskooppisella kiila resektio, joka pitää riittävästi kirurginen marginaali (> 2cm), endoskooppiset menetelmät vain leikellä pitkin marginaali SMTS pitää eheyden kasvain kapseli, ja en-blokin resektoimalla negatiivinen marginaali syöpäsolujen alla histologiset Tutkittaessa pidettävä täydellisenä resektio (R0 resektio). Tämän toteuttaminen menettely perustuu siihen havaintoon, että pienet mahalaukun SMTS aina kapseloitu kuitumaisen kapselin ja kasvaa ei-invasiivisia kuvio, ilman imusolmuke etäpesäke [17]. Onkologisesta tulosten jälkeen endoskooppinen resektio on rohkaiseva: ei uusiutunut tapahtunut seurantajakson aikana enintään 44 kuukauden julkaistu kirjallisuudessa [8,9,18], vaikka pitkäaikainen seuranta pysyvyyden.

Useita eroja välissä STER vatsassa ja vakiintuneiden STER ruokatorven. Ruokatorven, limakalvon viilto tehdään usein 5cm proksimaalisesti vaurio, kun taas vatsa, 3cm riittää johtuu elastisuus mahalaukun seinämän. Myöhemmin koska tämä joustavuus ja suhteellisen suuri mahalaukun onkalo, tunnelointi voi poiketa oikeaan suuntaan, mikä johtaa epäonnistumiseen havaita suunnattu kasvain tunnelissa, siksi jatkuvasti säätää reitin tunnelointi on tarpeen. Tämä "eksyminen" tunnelissa voidaan yhtä hyvin estettävä tunneloimalla lähellä MP kerroksen sijasta limakalvon kerrokseen. Aikana kasvain enucleation, jos koko paksuudeltaan resektio oli tarpeen, erityistä huomiota olisi kiinnitettävä estämään kasvaimen putoamasta vatsaonteloon koska vatsa liikkuu suhteessa vapaasti vatsakalvon tilaan. Lisäksi vatsa on enemmän hypervascularized kuin ruokatorven, joten nopea hemostaasin sähkölämmitys pihdit tarvitaan.

hallinnointi mahalaukun silmänpohjan kasvainten lähellä cardia on ollut kova ongelma, koska maha- tulo- epämuodostuma tai ahtauma oli korkea kun laparoscopic kiila resektio [19,20]. Tässä raportissa Kuvaamme myös trans-sydämen limakalvon alaista tunnelointi tekniikka resektio tällaisia ​​kasvaimia. Tämä menettely, kuten edellä on kuvattu, suoritetaan suora näkymä, välttäen retroflexion endoskoopin. Lisäksi limakalvon viilto tehdään ruokatorvi oli poissa mahanesteessä eroosiolta. Menettelyn aikana, sijainti limakalvon pääsy alempi ruokatorvi on riippuvainen kasvaimen sijainnista silmänpohjan suhteen kvadranttiin ja sen etäisyys cardia. Yleensä etäisyys limakalvon pääsy silmänpohjan kasvain on noin 5cm. Myöhemmin aikana submukoosinen tunnelointi, The esophago mahalaukun risteykseen voidaan tunnistaa anatomiset kuten päättymisen paaluttaa alusten ja hypervascularized mahalaukun limakalvon alaista kerros.

Vertailu STERille ja endoskoopeille limakalvon alaista louhinnassa (ESE) on hyödyllistä löytää vahvuuksia ja heikkouksia sekä tekniikoita. ESE, teknisenä laajentaminen endoskoopeille submukosaalisen leikkely (ESD), on tällä hetkellä tärkein valinta endoskooppiset resektio mahalaukun SMTS. Tämä suora kaivaminen tekniikkaa voidaan käyttää resect SMTS kaikissa osissa vatsaan, vaikka tehty suoritetaan retroflexed muoti vähemmän kaarevuus tai silmänpohjan on haastavaa. Kuitenkin pienempi kaarevuus on edelleen tabooed alue mahalaukun STER. Vaikka trans-sydämen tunnelointitekniikan, comfined jonka maksimipituus submukosaalisen tunnelin voi saavuttaa silmänpohjan SMTS niin pitkälle kuin 8 cm alle cardia; silmänpohjan SMTS ei tällä alueella olisi vielä resekoituun ESE. Lyhyesti, haluaisimme suositella eri endoskooppinen menettelyt resektio mahalaukun SMTS eri paikassa (Fig. 4).

Alueilla jotka STERille ja ESE ovat sovellettavissa, STER on ensisijainen vaihtoehto. Limakalvon viillon STER on puhdas, siisti ja helppo sulkea, kun viilto jälkeen ESE on usein suuri, epäsäännöllinen, paisui ja sulkea suuren jännityksen. Huomaa, että jotkut operaattorit tekevät kehän viilto (peittävä limakalvo poistuu) aikana ESE saada parempi näkemys ja helpottaa toimintaa, tämä menetelmä jättää suuri, syvä mahalaukun seinämän vika käytön jälkeen; mahalaukun seinämän vika viivästyttää haavan paranemista, lisätä riskiä ilman /nesteen vuotaminen ja mahdollisten vatsakalvon infektio. Kun täysi paksuus resektio on tarpeen, suuren mahalaukun seinämän vika on usein vaikea sulkea. Metallinipistimet voi vain lähentää limakalvon kerros; muut täyspaksu suljentalaitteita nykyisin käytetään eläinten kokeessa. Siksi STER on merkittävä etu resekoimista SMTS syvissä MP /tiukasti kiinni herakalvojen.

Yhteenvetona perustuu lyhyen aikavälin seurata havainto, STER on turvallinen ja invasiivisia tapa resect mahalaukun SMTS johtuvat muscularis propria. Pitkän aikavälin seurantatiedot tarvitaan edelleen, koska GIST on hidas kasvava sracosa ja matalan riskin GIST taipumus taudin uusiutumiseen viimeistään korkean riskin itse. Lisäksi STER jää haastava tekniikka, joka edellyttää intensiivistä koulutusta; endoscopists täytyy aloittaa helppo menettelyjä, kuten STER ruokatorveen ja antrumiin, ja siirrytään vaikeilla alueilla vatsassa.

• PLoS ONE: Konjugoitu linolihappo täydentäminen alle runsasrasvainen ruokavalio moduloi Vatsa Protein Expression and suolistomikrobistoon aikuisen hiiren
• PLoS ONE: Associations of perimä että PSCA, MUC1 ja PLCE1 Geenit mahasyöpä herkkyys kiinalaisessa Väkiluku