PLoS ONE: på vej mod den rigtige retning-Solution Package for Endoskopisk Submukøs Tunneling resektion i Stomach

Abstrakt

Baggrund

Den nye submukøse tunneling og endoskopisk resektion (STER) teknik giver endelig histologisk diagnose samt en terapeutisk fremgangsmåde til mavens submukøse tumorer (SMTS). Vi tilstræber at præsentere vores erfaringer og drøfte centrale tekniske spørgsmål af STER.

Metoder

45 patienter med gastrisk SBT skyldes MP modtog STER. Først blev en mucosal indsnit 3cm proksimalt til tumoren, blev en submukøs tunnel efterfølgende bygget fra indsnittet til tumoren. Tumoren blev gradvist blotlagt og dissekeret fra omgivende væv og hentes fra tunnelen. Den oprindelige slimhinde snit blev lukket af metalclips. For SBT i den gastriske fundus nær Cardia blev submukøse tunnel bygget fra lavere spiserør, gennem vinklen hans, til tumoren for resektion.

Resultater

STER blev positivt resultat i 43 patienter; de andre to blev konverteret til kirurgi. Mean driftstiden blev 79.3min (interval 45-150min). Gennemsnitlig tumorstørrelse var 1.4cm (interval 0.5-5cm). Af de samlede 47 resektion SBT, 36 var GIST'er, 10 var leiomyoma og 1 var schwannoma. Komplet resektion blev opnået hos alle patienter. Intra-proceduremæssige peumoperitoneum forekom i 3 tilfælde på grund af iatrogen perforering, blev ingen særlig behandling gives. 7 patienter præsenteret med mild mavesmerter /udspilning og feber fik antibotics. Ingen alvorlig postoperativ komplikation skete. Ingen tumor tilbagefald forekom i median 11 måneder opfølgningsperiode.

Konklusion

Baseret på kortsigtet opfølgning observation, STER er en realistisk, sikker og minimalt invasiv metode til diagnosticering og behandling af små (< 3cm) SBT i gastrisk krop, antrum og proksimale mavemunden

Henvisning:. Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) på vej mod den rigtige retning-Solution Package for Endoskopisk Submukøs Tunneling resektion i maven. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Academic Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Modtaget: November 13, 2014 Accepteret: 2 februar 2015; Udgivet: 23 marts 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

finansiering:.. forfatterne har ingen finansiering eller støtte til rapporten

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke konkurrerende interesser findes

Introduktion

Gastric submukøse tumorer (SMTS) som følge af muscularis propria er for det meste består af gastrointestinale stromale tumorer (loger) og leiomyoma. Små (< 3cm), er tilfældige SBT stigende grad opdaget under endoskopisk screening. Forvaltningen af ​​sådanne tumorer stiller særlige krav til både gastroenterologer og kirurger grundet forskellige årsager, herunder den potentielle malignitet og uklare prognose af GIST'er, det suboptimale forskellen diagnostiske udbytte af GIST fra andre, ofte godartede SBT, ved endoskopisk ultralydvejledt bøde-nål aspiration (EUS-FNA) [1-3], omkostningseffektiviteten af ​​en større kirurgisk indgreb for en mulig godartet læsion [4,5] og ikke tilgængelig i øjeblikket politik evidensbaseret overvågning.

Laparoskopisk kile resektion for SBT er blevet etableret, men der er visse begrænsninger. Extragastric kile resektion (EWR) blev påført på tumorer beliggende i forreste og laterale væg, men kan ikke let udføres i nærheden gastrisk indløb eller udløb på grund af mulig postoperativ stenose eller deformitet; transgastriske kile resektion (TWR) efter anterior gastrostomi blev påført SBT i posterior væg, men denne fremgangsmåde er forbundet med yderligere risiko for blødning og intraperitoneal forurening fra mavesaft lækage.

I de senere år endoskopisk resektion af små gastrisk SBT er stigende popularitet. Denne procedure giver endelig histologisk diagnose samt en minimalt invasiv terapeutisk tilgang til sådanne tumorer. Traditionelt blev endoskopisk submucosa udgravning anvendt [6-10], men flere tekniske begrænsninger til stede, herunder høj risiko for perforering under udgravning, dårlig endoskopisk vision fører til vanskeligheder i tumor eksponering og hæmostase, og problemer med at lukke den store, dybe sår efter tumor hentning.

for nylig blev det submukøse tunneling og endosopic resektion (STER) teknik udviklet til at resecere esophageal SBT [11-14]. Dette nyligt udviklede teknik, inspireret af peroral endoskopisk myotomy (POEM), har i dissekere en submukøse tunnel som et operativsystem plads til tumor resektion, dermed slimhinden beklædning er godt bevaret som en barriere mod potentiel postoperativ luft og væske lækage. Trods disse tekniske fordele, er STER hovedsageligt udført i spiserøret, hvis rørform letter tunneling, men sjældent i mere komplekse-formet mave [14]. I virkeligheden, i tillæg til dygtige endoskop manøvrering, operatører er nødt til at dissekere en tunnel fra forskellige retninger til resecere SBT på forskellige steder af maven. Her rapporterer vi vores erfaring til at udføre STER i maven.

Patienter og metoder

Vi analyserede efterfølgende oplysninger om 45 patienter med gastrisk SBT følge af muscularis propria resektion af STER siden januar 2012. Tumor størrelse og lag af originalmateriale blev identificeret ved endoskopisk ultralyd (EUS) præ-operation; generelle indikationer for endoskopisk resektion inkluderet tumorstørrelse < 3 cm i diameter med uden ekstra-luminale engagement; tumorer beliggende i mindre krumning af gastrisk organ /antrum, såvel som i den distale del af fundus var ikke resektabel som STER grund retroflexion af endoskopet. Denne undersøgelse blev godkendt af institutionelle gennemgang bestyrelse Qilu hospital. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra hver patient

Udstyr til gastrisk STER

En enkelt kanal endoskop. (EPK-i7000, Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) fastgjort med et gennemsigtigt låg (MH-588, Olympus) blev anvendt under drift. En Dual kniv (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) blev anvendt til mucosal indsnit submukøst tunneling og dissektion af tumor (endocut tilstand 50w). En varm biopsi pincet (FD-410LR, Olympus) blev anvendt til hæmostase. I det sidste trin, blev slimhinde indsnit lukket af hemoclips (HX-610-135L Olympus). Andre udstyr omfattede en høj-frekvens generator (300D; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Tyskland), og en argon plasma koagulation enhed (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Tyskland). CO2 insufflation blev anvendt i alle tilfælde med undtagelse af en patient, som var komorbide med moderat kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Procedurer af gastrisk STER

Patienterne blev anbragt i rygleje med deres højre skulder løftes af en pude. Alle endoskopiske procedurer blev udført under generel anæstesi med endotrakeal intubation.

For SBT placeret i den forreste /bageste side af gastrisk krop /antrum, eller i den store krumning, submukøse tunnel kan dissekeres i en direkte visning ( fig. 1 og 2). Procedurer begyndte med submukøs injektion (5 ml blandet opløsning af normalt saltvand, indigotin (0,3%) og epinephrin (1: 10000)) og efterfølgende mucosal snit rundt 3cm proksimalt for den målrettede tumor (. Figurerne 1A, 1B, 2A og 2B). Endoskopet fremføres derefter i at dissekere en submukøs tunnel hele vejen ned til webstedet 2cm distalt til tumoren for at sikre nok betjeningsplads. Tumoren blev derefter tømte ved dissektion af omgivende submucosavæv og glatte muskelfibre; fuld tykkelse resektion kan udføres, hvis tumoren stramt var knyttet til serosa eller i en eksofytiske vækstmønster (fig. 1C og 2C). I mellemtiden kan pneumoperitoneum ske; dette var normalt ikke alvorlige som CO2 indblæsning blev brugt; alligevel paracentese var nødvendig, hvis puls /blodtryk ustabilitet indtraf. Endelig efter genfinding af tumor, blev synlig blødning i MP defekten koaguleres ved argon plasma koagulation (APC) eller elektriske biopsi pincet (fig 1D og 2D.); tunnelen blev udskyllet gentagne gange med normalt saltvand hvis serosa var intakt. Den oprindelige slimhinde snit blev lukket af 4-6 metalclips i sidste ende.

For SBT placeret i gastrisk fundus nær mavemunden, tunneling af en retroflexed endoskop var umuligt. Derfor har vi udviklet en trans-hjerte-tunneling teknik til resecere tumorer i dette område (fig. 3) [15]. Den mucosale indsnit blev lavet i nederste del af spiserøret eller Cardia ca. 5 cm proksimalt for målrettede SMT i fundus (fig. 3A og 3B). Den submukøse tunnel blev dissekeret fra spiserøret, gennem Cardia og endelig nåede tumoren for resektion (fig. 3C). Bemærk, at det submukøse plads af mavens fundus hypervascularized derfor omhyggelig profylaktisk hæmostase ved elektriske varmelegemer pincet er nødvendig; små hæmatomer skete lejlighedsvis, blev ingen særlig behandling gives. Små perforering (< 1 cm) af slimhinden dækker kunne lukkes af klip efter tumor resektion (figur 3D.)

Histologisk undersøgelse

Vævsprøver blev fikseret i formalin og sektioneret for patologisk undersøgelse.. Histologisk evaluering inkluderet celletype identifikation, samlet cellularitet, nuklear atypia, og beregning af mitoseindeks. Immunohistokemisk farvning for CD 117, CD 34, glatmuskelactin (SMA), og S-100 markører blev anvendt til at identificere tumor subtype. GIST'er blev klassificeret i meget lav risiko, lav risiko, moderat risiko og høj risiko efter størrelse og mitotisk count [16]. Komplet resektion (R0 resektion) blev defineret som resektion med intakt kapsel og tumor-fri margin.

Postoperativ styring og opfølgning

Vital tegn på patienter, herunder puls, blodtryk og iltmætning blev overvåget til stabilisering. En gastrisk dekompression rør blev placeret for syre dræning og til påvisning af postoperativ blødning. Blødningsstandsning (etamsylat) og protonpumpehæmmer (PPI) blev givet intravenøst ​​for normalt 3 dage før bedring til fuld flydende kost; oral PPI blev derefter ordineret i yderligere 4 dage. Profylaktisk antibiotika blev ordineret til kun én dag efter operationen, hvis ingen feber forekom. Potentielle postoperative symptomer omfattede feber og mavesmerter /udspilning. Abdominal røntgen eller CT kunne anvendes til at bekræfte frit luftlækage hvis mistanke. Svær peumoperitoneum kunne afhjælpes ved paracentese med en 20 gauge nål. Patienterne var normalt indfriet flere dage efter indgrebet, og blev fulgt op af standard endoskopi at kontrollere snit healing og tumor tilbagefald i 2 og 6 måneder efter operation, så hvert år derefter (patienter med leiomyom eller risiko GIST'er meget-lav var ikke påkrævet for føl- op, hvis R0 resektion blev opnået).

Resultater

STER blev succesfuldt udført i 43 ud af 45 patienter. To patienter blev overført til laparoskopisk kirurgi, den ene med en 3cm vanskelige at resecere eksofytiske tumor, og den anden patient præsenterede konsekvent blødning under drift (Bemærk begge tilfælde var i vores tidlige fase af indlæringskurve).

Den gennemsnitlige alder af de 43 patienter (med 47 tumorer) var 54.2y (interval 35-75y); Den gennemsnitlige driftstid var 79.3min (interval 45-150min). Den gennemsnitlige tumorstørrelse var 1.4cm (interval 0.5-5cm). 18 tumorer placeret i fundus nær cardia blev reseceret af trans-hjerte-submucosa tunneling teknik; andre tumorer blev alle reseceret i regelmæssige gastriske submukøse tunneler. Under patologisk undersøgelse, 36 var GIST'er, 10 var leiomyoma og 1 var schwannoma. Alle GIST'er blev kategoriseret i meget lav eller lav risiko for malignitet. Komplet resektion (R0 resektion) blev opnået i alle 43 patienter

Under drift små slimhinder rifter. (≪ 1 cm) forekom hos 4 patienter og blev lukket af metalclips efter tumor resektion. Iatrogen perforering var påkrævet i 3 tilfælde, og intra-proceduremæssige peumoperitoneum opstod, blev ingen særlig behandling gives. 7 patienter præsenteret med mild mavesmerter /udspilning med kropstemperatur over 38C; fri luft blev påvist ved CT i fire af disse patienter og intravenøs antibiotika blev givet; symptomer på alle 7 patienter lettet i tre dage. Ingen patienter udviklede GI lækage, forsinket blødning eller sekundær infektion. Ingen tumor tilbagefald skete i median 11 måneder opfølgningsperiode.

Diskussion

Endoskopisk resektion giver en løsning for den kliniske dilemma af små gastrisk SBT. Sammenlignet med åben kirurgi eller laparoskopisk kile resektion som holder tilstrækkelig kirurgisk margen (> 2 cm), endoskopiske metoder kun dissekere langs margin på SBT at holde integriteten af ​​tumor kapsel, og en en-bloc resektion med negativ margen på tumorceller under histologisk undersøgelse betragtes som en komplet resektion (R0 resektion). Gennemførelsen af ​​denne procedure er baseret på den observation, at små gastriske SBT altid er indkapslet af en fibrøs kapsel og vokse i en ikke-invasiv mønster, uden lymfeknudemetastaser [17]. Onkologiske resultater efter endoskopisk resektion er opmuntrende: ingen tumor tilbagefald forekom under opfølgningsperioden op til 44 måneder i offentliggjorte litteratur [8,9,18], selv om langsigtet opfølgning er stadig berettiget

Flere forskelle. ligge mellem STER i maven og den etablerede STER i spiserøret. I spiserøret, er mucosal indsnit ofte 5cm proximalt til læsionen, mens det i maven, 3cm er nok på grund af elasticiteten af ​​mavevæggen. Efterfølgende grund af denne elasticitet og den relativt store gastrisk hulrum, kan tunneling afvige fra den rigtige retning, hvilket fører til svigt af detektering målrettet tumor i tunnelen, således konstant tilpasning rute for tunnelering er nødvendig. Denne "farer vild" i tunnelen kan samt forebygges ved tunneling tæt på MP lag i stedet for til den mucosale lag. Under tumor enucleation, hvis fuld tykkelse resektion var påkrævet, særlig opmærksomhed bør rettes for at forhindre tumoren i at falde ind i bughulen, fordi maven bevæger sig i forhold frit i peritoneal rummet. Derudover maven er mere hypervascularized end spiserøret, dermed hurtig hæmostase ved elektriske varmelegemer pincet er påkrævet.

forvaltning af gastriske fundus tumorer nær mavemunden har været en hård problem, da risikoen for gastrisk indløb deformitet eller stenose var høj efter laparoskopisk kile resektion [19,20]. I denne rapport beskriver vi også en trans-hjerte-submucosa tunneling teknik til resektion af sådanne tumorer. Denne procedure, som beskrevet ovenfor, udføres i en direkte visning, undgå retroflexion af endoskopet. Derudover mucosal snit i spiserøret var væk fra mavesaft erosion. Under proceduren, placeringen af ​​mucosale adgang i nederste del af spiserøret er afhænge af tumor placering i fundus i forhold til kvadrant eller dens afstand fra cardia. Generelt afstanden fra mucosal adgang til fundus tumor er omkring 5 cm. Efterfølgende under submucosa tunneling, den øsofago-gastrisk kryds kan identificeres ved anatomiske landemærker som afslutningen på Palisade fartøjer og den hypervascularized gastrisk submukøse lag.

Sammenligning mellem STER og endoskopisk submucosa udgravning (ESE) er nyttigt at finde styrker og svagheder ved begge teknikker. ESE, som en teknisk forlængelse af endoskopisk submucosa dissektion (ESD), er i øjeblikket den vigtigste valg for endoskopisk resektion af gastriske SBT. Denne direkte udgravning teknik kan anvendes til at resecere SBT i alle dele af mave, selv udført i en retroflexed måde i mindre krumning eller fundus er udfordrende. Men den mindre krumning er stadig et tabubelagt område for gastrisk STER. Mens det transeuropæiske cardiac tunneling teknik comfined af den maksimale længde af submukøse tunnel, kan nå fundus SBT så vidt 8cm nedenfor cardia; fundus SBT ikke inden for dette område bør stadig være resekteret af ESE. Kort sagt, vil vi gerne anbefale forskellige endoskopiske procedurer for resektion af gastrisk SBT i anden placering (fig. 4).

I områder, som STER og ESE er både relevant, er STER et foretrukket valg. Det mucosale indsnit i STER er rene, pæne og let at lukke, mens indsnit efter ESE er ofte store, uregelmæssige, svulmede og lukket i høj spænding. Bemærk, at nogle operatører gør omkredsen snit (den dækker slimhinden fjernes) under ESE at få bedre udsyn og lethed drift, vil denne metode efterlade en stor, dyb gastrisk væg defekt efter operation; mavevæggen defekt vil forsinke sårheling, øge risikoen for luft /væske lækage og potentiel peritoneal infektion. Når en fuld tykkelse resektion er påkrævet, den store mavevæggen defekt er ofte vanskeligt at lukke. Metalklemmer kan kun tilnærme den mucosale lag; andre fuld tykkelse lukkeindretninger anvendes for tiden i dyreforsøg. Derfor STER har betydelig fordel i resektion SBT i dyb MP /stramt knyttet til serosa.

Alt i alt er baseret på kortsigtet opfølgning observation, STER er en sikker og minimalt invasiv måde at resecere gastrisk SBT forbindelse muscularis propria. Der er stadig behov Langsigtede opfølgende data som GIST er en langsom voksende sracosa og lavrisiko-GIST'er tendens til tilbagefald senest risiko dem højt. Desuden forbliver STER som en udfordrende teknik, der kræver intensiv træning; endoscopists nødt til at starte fra let procedurer, såsom STER i spiserør og antrum, før videre til vanskelige områder i maven.

• PLoS ONE: konjugeret linolsyre Supplering under en fedtrig kost modulerer Mave Protein Expression og Intestinal mikrobiota i voksne mus
• PLoS ONE: Sammenslutninger af genetiske varianter i PSCA, MUC1 og PLCE1 Gener med mavekræft Følsomhed i en kinesisk Befolkning