Ploche ONE: Okruh smerom správnym smerom roztok balíček pre endoskopickú LIEKU Submukózna Tunneling resekcii v Stomach

abstraktné

Pozadie

Vznikajúce submukóznu tunelovanie a endoskopické resekcia (STER) technika poskytuje definitívny histologické diagnostika, ako aj terapeutické metódy pre žalúdočné submukóznymi nádorov (SMTS). Naším cieľom je prezentovať naše skúsenosti a diskutovať kľúčové technické problémy STER.

Metódy

45 pacientov so žalúdočnými SMTS vyplývajúcich z MP obdržal STER. Po prvé, slizničnej rez bol vykonaný 3 cm proximálne od nádoru, je submukóznu tunel bol následne postavený z incízie do nádoru. Nádor bol postupne vystavený a členitý od okolitého tkaniva a získať z tunela. Počiatočné sliznice rez bol uzavretý kovových spôn. Pre SMTS v žalúdku fundusu blízkej kardia sa submukóznu tunel bol vybudovaný z nižšieho pažeráka, a to prostredníctvom uhla His, do nádoru k resekcii.

Výsledky

STER bola úspešne vykonaná u 43 pacientov; ďalšie dve boli premenené na operáciu. Znamenať prevádzková doba bola 79.3min (rozsah 45-150min). Priemerná veľkosť nádoru bola 1,4 cm (rozsah 0,5 do 5 centimetrov). Z celkového počtu 47 resekcii SMTS bolo 36 GIST bolo 10 leiomyómov a jeden bol schwannom. Kompletné resekcia bolo dosiahnuté u všetkých pacientov. Intra-procesnom peumoperitoneum došlo v 3 prípadoch z dôvodu iatrogénnou perforácie, žiadna špeciálna liečba bola daná. 7 Prejavoval sa miernym bolesti brucha /dilatáciu a horúčka dostali antibotics. Žiadne závažné pooperačné komplikácie sa stalo. Nie recidívy došlo v mediáne 11 mesiacov sledovaného obdobia.

Záver

na krátkodobú follow-up pozorovanie základe STER je to uskutočniteľné, bezpečné a minimálne invazívna metóda pre diagnostiku a liečbu malých (menej ako 3 cm) SMTS v žalúdočnej dutine tela a proximálnej kardia

Citácia :. Lu J, T Jiao, Li Y, Y Liu, Wang Y, Y Wang, et al. (2015) Okruh smerom správnym smerom, Solution Package pre endoskopickú LIEKU Submukózna Tunneling resekcii žalúdka. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Akademický Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Prijaté: 13. novembra 2014; Prijaté: 02.02.2015; Uverejnené: 23.marca 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Toto je článok o otvorenej distribuovaný pod podmienkami Creative Commons Attribution licencie, ktorá umožňuje neobmedzené použitie, distribúciu a reprodukciu v nejakom médiu, za predpokladu, že pôvodný autor a zdroj sú pripísané

Data Dostupnosť: Všetky relevantné údaje sú v novinách

financovania: .. autori nemajú prostriedky alebo podporu na správu

Konflikt záujmov :. autori vyhlásili, že žiadne konkurenčné záujmy neexistujú

Úvod

žalúdočné submukóznu tumory (SMTS) vyplývajúce z muscularis propria sú väčšinou zložené z gastrointestinálnom strómovými tumorom (GIST) a leiomyómov. Malý (< 3 cm), náhodné SMTS čoraz častejšie počas endoskopického skríningu detekovaná. Vedenie týchto nádorov predstavuje osobitný problém pre obe gastroenterologists a chirurgmi v dôsledku rôznych dôvodov, vrátane potenciálnej malignity a nejasné prognóze GIST, suboptimálne diferenciálnej diagnostické výťažku GIST z iných, často benígnych SMTS, endoskopickou kontrolou ultrazvuku tenkou ihlou aspiračnej (EUS-FNA) [1-3], nákladová efektívnosť vážnych chirurgických zákrokoch pre prípadnú benígne léziu [4,5] a v súčasnosti nedostupný politiku dohľadu založené na dôkazoch.

Laparoskopická resekcia klinu pre SMTS bolo zistené, napriek tomu existujú určité obmedzenia. Extragastric klin resekcia (EWR) sa aplikuje na nádory sa nachádza v prednej a bočnej stene, ale nemôže byť ľahko vykonať v blízkosti žalúdočnej vstupu alebo výstupu z dôvodu možného pooperačné stenóza alebo deformity; transgastrická klin resekcia (TWR) po prednej gastrostomickou bol aplikovaný na SMTS v zadnej stene, ale tento postup je spojený s dodatočným rizikom krvácania a intraperitoneálna kontaminácie žalúdočnej šťavy úniku.

V posledných rokoch, endoskopická resekcia žalúdka malého SMTS získava na popularite. Tento postup poskytuje konečné histologické diagnózy, ako aj minimálne invazívne terapeutický prístup k týmto nádorom. Tradične, endoskopická submukóznu razba bola aplikovaná [6-10] ešte niekoľko technických obmedzení prítomný, vrátane vysoké riziko perforácie počas razby, zlá endoskopické vízie vedúce k ťažkostiam pri ožiarení nádoru a zastavenie krvácania a ťažkosti pri zatváraní veľkú hlbokú ranu po nádoru načítanie.

V poslednej dobe bol vyvinutý submukóznu tunelovanie a endosopic resekcia (STER) technika pre resekcii pažeráka SMTS [11-14]. Tento nedávno vyvinuté techniky, inšpirovaný perorálne endoskopické myotomie (POEM), je k dispozícii v disekciu sa submukóznu tunel ako prevádzkový priestor pre resekciu nádoru, teda sliznice krytina je dobre zachovaná ako bariéra proti potenciálnym pooperačné vzduchu a úniku kvapaliny. Cez tieto technické výhody, STER sa vykonáva hlavne v pažeráku, ktorej rúrkový tvar uľahčuje tunelovanie, ale zriedka v zložitejšieho tvare žalúdku [14]. V skutočnosti, okrem zbehlé endoskopu manévrovanie, operátori potrebujú rozrezať tunel z rôznych smerov, aby resekcii SMTS na rôznych miestach v žalúdku. Tu nahlásiť sme naše skúsenosti s vykonávaním STER v žalúdku.

Pacienti a metódy

Retrospektívne sme analyzovali informácie o 45 pacientov so žalúdočnými SMTS vyplývajúce z muscularis propria resekované od STER od januára 2012. veľkosť nádoru a vrstva vzniku boli identifikované endoskopickú ultrazvukom (EUS) predoperačnej; všeobecné označenie pre endoskopickú resekciu zahrnuté veľkosť nádoru < 3 cm v priemere so žiadnym extra-luminální zapojenia; Nádory sa nachádza v menšom zakrivenie tela žalúdka /antra, rovnako ako v distálnej časti fundusu neboli resekabilní tým STER v dôsledku cerebrálnost z endoskopu. Táto štúdia bola schválená ústavná preskúmanie rady Qilu nemocnice. Písomný informovaný súhlas bol získaný od každého pacienta

Príslušenstvo pre žalúdočné Ster

A jediný kanál endoskopu. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japonsko) pripojený s priehľadným viečkom (MH-588, Olympus) bol použitý počas prevádzky. Pre dvojité nôž (KD-650L, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japonsko) bol použitý pre slizničnej rez, podslizničním tunelovanie a disekciu nádoru (režim endocut 50w). Horúce biopsia kliešte (FD-410LR, Olympus) bol použitý na zastavenie krvácania. V poslednom kroku, slizničnej rez bol uzavretý hemoclips (HX-610-135L Olympus). K ďalšiemu vybaveniu hotela vysokofrekvenčný generátor (300D; Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Nemecko) a argón plazma koagulácie jednotku (APC300; Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Nemecko). insuflácie CO2 bol použitý vo všetkých prípadoch, s výnimkou jedného pacienta, ktorý bol komorbídne s miernym chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).

Postupy žalúdočné ster

Pacienti boli umiestnení v polohe na chrbte so svojím pravým ramenom zvýšená vankúšom. Všetky endoskopické operácie uskutočňovali v celkovej anestézii s endotracheálnou intubáciou.

SMTS nachádzajúcich sa v prednej /zadnej časti žalúdočného tela /dutine alebo vo veľkej zakrivenie, submukóznu tunel môže byť pitvali v priamom pohľade ( na obr. 1 a 2). Postupy začal submukóznu injekcií (5 ml zmiešaného roztoku fyziologického roztoku, indigokarmínový (0,3%) a adrenalínu (1: 10000)) a následnou slizničnej rez okolo 3 cm proximálne od cieľového nádoru (Na obr. 1A, 1B, 2A a 2B). Endoskop potom postúpil do pitvať submukóznu tunel celú cestu dole k stránke 2cm distálne od nádoru zabezpečiť dostatok pracovného priestoru. Nádor bol potom enukleovány pitvou okolité submukóznu tkaniva a hladkého svalstva vlákna; plnej hrúbke resekcia môže byť vykonané v prípade, že nádor bol pevne pripojený k blany, alebo v exophytic štruktúry rastu (obr. 1C a 2C). Medzitým pneumoperitoneum by sa mohlo stať; to zvyčajne nie je vážne, ako bol použitý insuflácie CO2; Avšak, paracentéza bolo nutné ak došlo tlak nestabilita tepová frekvencia /krvi. Nakoniec, po vyvolaní nádoru, viditeľné krvácanie do defektu MP sa koaguluje argón plazmy koagulácie (APC) alebo elektrické biopsia kliešťami (obr 1D a 2D.); Tunel bol opakovane premývané fyziologickým roztokom, ak seroza bol neporušený. Počiatočné slizničnej rez bol uzavretý 4-6 kovových spôn do konca roka.

SMTS nachádzajúcich sa v žalúdku fundu blízkej kardia, tunelovanie pomocou endoskopu retroflexed bolo nemožné. Z tohto dôvodu sme vyvinuli trans-srdcové tunelovanie techniku ​​resekcii nádorov v tejto oblasti (Obr. 3) [15]. Mukóznej rez bol vykonaný v dolnej časti pažeráka a kardio asi 5 cm proximálne k cielenej SMT vo fundu (obr. 3A a 3B). Submukóznu tunel bol členitý z pažeráka, cez kardio a nakoniec dosiahol nádor pre resekcii (obr. 3C). Všimnite si, že submukóznu priestor žalúdočného fundu je hypervascularized, preto pozor profylaktické hemostázy elektrickými vykurovacími kliešťami je potrebné; malé hematómy občas stávalo, žiadna špeciálna liečba bola daná. Malé perforácie (< 1 cm) zo sliznice krytiny by mohla byť uzavretá sponami po resekcii nádoru (obrázok 3D).

Histologické vyšetrenie

Tkanivové vzorky boli fixované vo formalínu a narezané pre patologické vyšetrenie .. Histologické vyšetrenie súčasťou typové označenie bunka, celkové celularita, jadrovú atypiu a výpočet mitotický index. Imunohistochemické farbenie na CD 117, CD 34, hladkého svalstva aktínu (SMA), a S-100 markerov boli použité na identifikáciu nádoru podtyp. GIST boli rozdelené do veľmi nízkym rizikom, s nízkym rizikom, stredným rizikom a vysokým rizikom v závislosti na veľkosti a počtu mitotického [16]. Kompletná resekcia (R0 resekcia) bola definovaná ako resekcia s neporušenou kapsúl a nádorom bez okraja.

Pooperačné manažment a následná

Vitálny pacientov vrátane srdcovej frekvencie, krvného tlaku a saturácia kyslíkom boli monitorované na stabilizáciu. Žalúdočné dekompresnej skúmavka bola umiestnená na kyselinu odvodnenie a pre detekciu pooperačného krvácania. Hemostatické činidlo (etamsylát) a inhibítory protónovej pumpy (PPI) dostali intravenózne zvyčajne na tri dni pred obnovením k úplnému tekutú diétu; Ústne PPI následne bol stanovený po dobu ďalších 4 dní. Profylaktické podávanie antibiotík boli predpísané len pre jeden deň po operácii, ak nedošlo k žiadnej horúčka. Potenciálne pooperačné príznaky zahŕňali horúčku a bolesti brucha /dilatáciu. Brušný X-ray alebo CT by mohli byť použité na potvrdenie úniku voľného vzduchu v prípade podozrenia. Ťažká peumoperitoneum by mala byť prekonaná paracentézy o 20 ihlou. Pacienti boli zvyčajne prepustený niekoľko dní po zákroku a boli sledovaní štandardnej endoskopicky kontrolovať incízie rán a recidíve nádoru v 2 a 6 mesiacov po prevádzke, potom od tej doby ročne (pacienti s myómu alebo s veľmi nízkym rizikom GIST neboli potrebné pre následných up, ak bolo dosiahnuté R0 resekcia).

Výsledky

STER bola úspešne vykonaná v 43 z 45 pacientov. Dvaja pacienti boli prevedené na laparoskopickej chirurgii, jeden s 3cm ťažko resekciu exophytic nádor a ostatné Pacientka konzistentné krvácania počas operácie (Všimnite si oba prípady boli v našej ranej fáze zaučenie).

Priemerný vek 43 pacientov (47 s nádormi) bol 54.2 (rozmedzie 35-75); Prevádzková Priemerná doba bola 79.3min (rozsah 45-150min). Priemerná veľkosť nádoru bola 1,4 cm (v rozmedzí 0,5 až 5 centimetrov). 18 nádory nachádza v fundusu blízkej kardia boli resekováno trans-srdcové submukóznu tunelovanie techniky; iné nádory boli všetky resekováno v pravidelných žalúdočných submukóznymi tunelov. Na základe patologického vyšetrenia, bolo 36 GIST bolo 10 leiomyómov a jeden bol schwannom. Všetky GIST boli rozdelení do veľmi nízkym alebo nízkym rizikom malignity. Kompletná resekcia (R0 resekcia) bolo dosiahnuť u všetkých 43 pacientov

Počas prevádzky, malé slizničnej tržné rany. (Menej ako 1 cm) sa objavila u 4 pacientov a boli uzavreté pomocou kovových spôn po resekcii nádoru. Iatrogénnou perforácia bola požadovaná v 3 prípadoch a intra-procesné peumoperitoneum došlo, žiadna špeciálna liečba bola daná. 7 Prejavoval sa miernym bolesti brucha /distention pôsobením telesnej teploty nad 38C; bez vzduchu bola detekovaná pomocou CT u 4 z týchto pacientov a vnútrožilových antibiotík boli poskytnuté; príznaky všetkých 7 pacientov zbaveného do 3 dní. U žiadneho pacienta vyvinula GI unikaniu, oneskorená krvácanie alebo sekundárne infekcie. Nie recidívy sa stalo v mediáne 11 mesiacov sledovaného obdobia.

Diskusia

endoskopická resekcia poskytuje riešenie pre klinické dilema malých žalúdočných SMTS. V porovnaní s otvorenia chirurgický zákrok alebo laparoskopické klinový resekciu, ktorý udržuje dostatočné chirurgických okrajov (viac ako 2 cm), endoskopické metódy rozobrať len pozdĺž okraja SMTS udržať integritu nádoru kapsule, a en-bloc resekcii s negatívnym rozpätie nádorových buniek podľa histologických o skúška sa považuje za kompletnú resekcia (R0 resekcia). Realizácia tohto postupu je založený na pozorovaní, že malé žalúdočné SMTS vždy zapuzdrené vláknitú kapsúl a rast v neinvazívne vzoru, bez lymfatických uzlín [17]. Onkologické výsledky po endoskopickej resekcii je povzbudzujúce: nedošlo k recidíve nádoru počas sledovaného obdobia až do 44 mesiaca v publikovanej literatúre [8,9,18], hoci dlhodobé sledovanie sú naďalej dôvodom

niekoľko rozdielov. ležať medzi STER v žalúdku a zavedenú STER v pažeráku. V pažeráka, slizničnej rez je často 5 cm proximálne od lézie, zatiaľ čo v žalúdku, 3 cm je dostatočne vďaka pružnosti steny žalúdka. Následne, v dôsledku tejto pružnosti a relatívne veľký žalúdočné dutiny, tunelovanie sa môže odchýliť od správnym smerom, čo vedie k zlyhaniu detekcia cieľovej nádor v tuneli, a preto neustále nastavenie trasu tunelovanie je to nutné. Tento "stratí" v tuneli môže byť rovnako tak zabrániť tunelovanie v blízkosti vrstve MP namiesto slizničnej vrstvy. Počas nádoru enukleácie, ak bola požadovaná plná hrúbka resekcia, osobitná pozornosť by sa mala venovať zabráneniu nádoru pred pádom do brušnej dutiny, pretože žalúdok pohybuje relatívne voľne v peritoneálnej priestore. Okrem toho, žalúdok je viac než hypervascularized pažeráka, je nutná preto rýchla hemostáza elektrickými vykurovacími kliešťami.

Vedenie žalúdočného fundusu nádorov okolí Cardia bol ťažký problém, pretože riziko žalúdočného vstupného deformity alebo stenózou bola vysoká po laparoskopickej klinovým resekcii [19,20]. V tejto správe sa tiež popisujú trans-srdcové submukóznu tunelovaciu techniky pre resekcii týchto nádorov. Tento postup, ako je popísané vyššie, sa vykonáva v priamom pohľade, aby sa zabránilo cerebrálnost z endoskopu. Okrem toho, mukóznej incízie v pažeráku bol preč od žalúdočnej šťavy eróziou. V priebehu konania, umiestnenie slizničné prístup v dolnom pažeráka je závislá na umiestnenie nádoru v fundusu vzhľadom na kvadrante a jeho vzdialenosť od Cardia. Všeobecne platí, že vzdialenosť od slizničnej prístupu k fundusu nádoru je asi o 5 cm. Následne v priebehu podslizničním tunelovanie je esofago žalúdočné križovatka možno identifikovať podľa anatomických orientačných bodov, ako je napríklad ukončenie palisádou plavidiel a hypervascularized žalúdočné submukóznu vrstvy.

Porovnanie STER a endoskopické podslizničním výkopu (ESE) je užitočné nájsť silné a slabé stránky oboch techník. ESE, ako technický rozšírenie endoskopické submukóznu disekcia (ESD), je v súčasnosti hlavným voľbou pre endoskopickú resekciu žalúdka SMTS. Táto priama výkop technika môže byť použitá pre resekcii SMTS vo všetkých častiach žalúdka, aj keď bolo vykonané v retroflexed spôsobom, v menšej zakrivenie alebo fundus je náročné. Avšak, menšie zakrivenie je stále tabuizovaná priestor pre žalúdočné STER. Kým tunelovaciu metódy trans-srdcové, comfined o maximálnej dĺžke podslizničním tunela, môže dosiahnuť fundus SMTS tak ďaleko, ako 8cm pod Cardia; fundusu SMTS nie je v tejto oblasti by malo aj naďalej byť vykonaná resekcia podľa ESE. Stručne povedané, radi by sme sa Vám rôznych aspektoch endoskopické techniky pre resekcii žalúdka SMTS v inom mieste (viď obr. 4).

V oblastiach, ktoré STER a ESE sú obaja použiteľné, STER je preferovanou voľbou. Sliznica rez v STER je čisté, upravené a ľahko uzavrieť, pričom rez po vetre je často veľké, nepravidelné, zväčšila a uzavrela s vysokým napätím. Všimnite si, že niektorí operátori, aby obvodový rez (krycie sliznica je odstránená) počas ESE získať lepšiu predstavu a uľahčiť operáciu, bude táto metóda opustiť veľký, hlboký žalúdočnej steny vadu po operácii; žalúdočnej steny defekt oneskorí hojenie rán, zvyšuje riziko úniku vzduchu /kvapalina a potenciálny peritoneálnej infekcie. Ak sa požaduje v plnej hrúbke resekcie a, veľké žalúdočnej steny vada je často ťažké ukončiť. Kovové klipy možno len orientačné slizničnej vrstvu; ďalšie zariadenia uzavretie celej hrúbke sa v súčasnej dobe používa v živočíšnej experimente. Preto STER má významnú výhodu v resecting SMTS v hlbokom MP /pevne pripojený k blany.

Stručne povedané, na základe krátkodobého sledovania pozorovaní, STER je bezpečná a minimálne invazívnej spôsob, ako resekcii žalúdka SMTS vyplývajúce z muscularis propria. Dlhodobé následné dáta sú stále potrebné ako GIST je pomaly rastúce sracosa a nízkym rizikom GIST majú tendenciu k recidíve najneskôr do vysoko rizikových ty. Okrem toho, STER zostáva náročnú techniku, ktorá vyžaduje intenzívny tréning; endoscopists je potrebné začať od jednoduchých postupov, ako je napríklad STER v pažeráku a antra, skôr než sa pristúpi k problematických oblastí v žalúdku.

• Ploche ONE: konjugovaná kyselina linolová Doplnenie pod vysokým obsahom tukov moduluje Žalúdok Protein Expression a črevnej mikroflóry u dospelých myší
• Ploche ONE: združenie genetických variantov v PSCA, MUC1 a PLCE1 Gény sa rakovina žalúdka citlivosť u čínskej populácie