PLoS ONE: Intestazione verso la giusta direzione-Solution Package per endoscopica della sottomucosa Tunneling resezione nel Stomach

Estratto

Sfondo

Il tunnel della sottomucosa emergenti e la resezione endoscopica (STER) tecnica fornisce istologica definitiva diagnosi nonché un metodo terapeutico per i tumori sottomucosi gastrici (SMT). Il nostro obiettivo è di presentare la nostra esperienza e discutere importanti questioni tecniche di STER.

Metodi

45 pazienti con SMT gastrici derivanti dalla MP ricevuto STER. Innanzitutto, una incisione della mucosa è stata fatta tre centimetri prossimale al tumore, un tunnel sottomucosa stata successivamente costruita dall'incisione al tumore. Il tumore è stato gradualmente esposto e sezionato dal tessuto circostante e recuperato dal tunnel. L'incisione della mucosa iniziale è stata chiusa da clip metalliche. Per SMT nel fondo gastrico nei pressi del cardias, il tunnel è stato costruito sottomucosa da esofago inferiore, attraverso l'angolo della sua, per il tumore per la resezione.

Risultati

STER è stata eseguita con successo in 43 pazienti; gli altri due sono stati convertiti alla chirurgia. Tempo di funzionamento medio è stato 79.3min (range 45-150min). Dimensione media del tumore è stata 1,4 centimetri (range 0.5-5cm). Su un totale di 47 SMT resecati, 36 erano GIST, 10 erano leiomiomi e 1 era schwannoma. resezione completa è stata raggiunta in tutti i pazienti. peumoperitoneum intra-procedurale si è verificato in 3 casi a causa di una perforazione iatrogena, è stato dato alcun trattamento speciale. 7 pazienti hanno presentato lievi dolori addominali /distensione e febbre sono stati dati antibotics. Nessun grave complicanza post-operatoria è accaduto. No recidiva del tumore si è verificato nel periodo mediano di follow-up di 11 mesi.

Conclusione

In base a breve termine l'osservazione di follow-up, STER è un metodo fattibile, sicuro e minimamente invasiva per la diagnosi e il trattamento di piccoli (< 3 cm) SMT nel corpo gastrico, antro e Cardia prossimale

Visto:. Lu J, Jiao T, Li Y, Y Liu, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) dirigendosi verso la Destra pacchetto Direzione-Solution per endoscopica della sottomucosa Tunneling resezione nello stomaco. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Editor Accademico: Masaru Katoh, National Cancer Center, GIAPPONE

Ricevuto: 13 Novembre 2014; Accettato: 2 Febbraio 2015; Pubblicato: 23 marzo 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Questo è un articolo ad accesso libero distribuito sotto i termini della Creative Commons Attribution License, che permette l'uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore originale e la fonte sono accreditati

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finanziamento:.. Gli autori non hanno alcun finanziamento o sostegno alla relazione

Conflitto di interessi:. Gli autori hanno dichiarato che nessun interesse facente concorrenza esiste

Introduzione

I tumori della sottomucosa gastrica (SMT) derivanti dalla muscolare propria sono per lo più costituiti da tumori gastrointestinali stromali (GIST) e leiomiomi. Piccolo (< 3 cm), SMT accessorie sono sempre rilevati durante lo screening endoscopico. La gestione di tali tumori pone particolari sfide alla entrambi i gastroenterologi e chirurghi a causa di vari motivi, tra cui il potenziale di malignità e la prognosi poco chiara dei GIST, la resa diagnostica differenziale non ottimale dei GIST da altri, spesso SMT benigni, con l'ecografia endoscopica guidata agoaspirato (EUS-FNA) [1-3], il rapporto costo-efficacia di un importante intervento chirurgico per una possibile lesione benigna [4,5] e la politica di sorveglianza basate su dati attualmente disponibili.

resezione laparoscopica per SMT è stato stabilito, esiste ancora alcune limitazioni. Extragastrica cuneo resezione (EWR) è stata applicata a tumori situati in anteriore e parete laterale, ma non può essere facilmente eseguita vicino all'ingresso o all'uscita gastrica dovuta a possibili stenosi o deformità post-operatorio; transgastrico resezione a cuneo (TWR) a seguito di gastrostomia anteriore è stato applicato a SMT a parete posteriore, ma questa procedura è associata ad ulteriore rischio di sanguinamento e la contaminazione intraperitoneale a perdite succo gastrico.

Negli ultimi anni, la resezione endoscopica della piccola gastrica SMT sta guadagnando popolarità. Questa procedura fornisce una diagnosi istologica definitiva nonché un approccio terapeutico minimamente invasivo per tali tumori. Tradizionalmente, endoscopica della sottomucosa scavo è stato applicato [6-10], ancora diverse limitazioni tecniche presenti, tra cui ad alto rischio di perforazione durante lo scavo, scarsa visione endoscopica che porta a difficoltà di esposizione del tumore e l'emostasi, e difficoltà nel chiudere il grande, profonda ferita dopo tumore il recupero.

di recente, il tunneling sottomucosa e la tecnica di resezione endosopic (STER) è stato sviluppato per resecare SMT esofagee [11-14]. Questa tecnica di recente sviluppato, ispirato perorale miotomia endoscopica (POEM), dispone in sezionare un tunnel sottomucosa come spazio di manovra per la resezione del tumore, quindi il rivestimento mucosa è ben conservato come una barriera contro potenziali aria post-operatorio e perdite di liquido. Nonostante questi vantaggi tecnici, STER è svolta prevalentemente in esofago, la cui forma tubolare facilita tunneling, ma raramente in più forma complessa stomaco [14]. Infatti, oltre alle abili manovre endoscopio, gli operatori devono sezionare un tunnel da diverse direzioni per resecare SMT in differenti siti di stomaco. Qui, riportiamo la nostra esperienza di eseguire STER nello stomaco.

Pazienti e metodi

analizzato retrospettivamente informazioni su 45 pazienti con SMT gastrici derivanti dalla muscolare propria asportato da STER dal gennaio 2012. le dimensioni del tumore e lo strato di origination sono stati identificati con l'ecografia endoscopica (EUS) pre-operazione; indicazioni generali per la resezione endoscopica inclusi la dimensione del tumore < 3 centimetri di diametro con alcun coinvolgimento extra-luminale; tumori situati nella curvatura minore del corpo gastrico /antro, nonché nella parte distale del fundus non erano resecabili da STER causa retroflessione dell'endoscopio. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico di Qilu ospedale. consenso informato scritto è stato ottenuto da ogni paziente

Attrezzature per gastrica STER

Un singolo canale dell'endoscopio. (EPK-I7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Giappone) collegato con un cappuccio trasparente (MH-588; Olympus) è stato utilizzato durante il funzionamento. Un coltello Dual (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Giappone) è stato utilizzato per l'incisione della mucosa, sottomucosa tunneling e la dissezione di un tumore (modalità endocut 50w). Una vasca pinza biopsia (FD-410LR; Olympus) è stato utilizzato per l'emostasi. Nella fase finale, l'incisione della mucosa è stata chiusa da hemoclips (HX-610-135L Olympus). Altre attrezzature incluso un generatore ad alta frequenza (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Germania), ed una unità di plasma di argon coagulazione (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Germania). insufflazione di CO2 è stato utilizzato in tutti i casi ad eccezione di un paziente che era in comorbidità con malattia moderata cronica ostruttiva (BPCO).

Procedure di gastrico STER

I pazienti sono stati collocati in posizione supina con la loro spalla destra elevata da un cuscino. Tutte le procedure endoscopiche sono state eseguite in anestesia generale con intubazione endotracheale.

Per SMT situati nella parte anteriore /posteriore del corpo gastrico /antro, o nella grande curvatura del tunnel sottomucosa può essere sezionato in una vista diretta ( Figg. 1 e 2). Procedure iniziato mediante iniezione sottomucosa (soluzione mista 5 ml di soluzione fisiologica, indigotina (0,3%) ed epinefrina (1: 10000)) e successiva incisione della mucosa prossimale 3cm tumore mirato (. Figg 1A, 1B, 2A e 2B). Endoscopio poi avanzate per sezionare un tunnel sottomucosa tutta la strada fino al sito distale due centimetri al tumore per garantire spazio di manovra sufficiente. Il tumore è stato poi enucleato dalla dissezione del tessuto circostante sottomucosa e fibre muscolari lisce; tutto spessore resezione può essere eseguita se il tumore era strettamente collegato a sierosa o in un modello di crescita esofitica (Fig. 1C e 2C). Nel frattempo, pneumoperitoneo potrebbe accadere; questo non era solito grave come è stato utilizzato insufflazione di CO2; tuttavia, paracentesi era necessario se si è verificata la frequenza cardiaca /sangue instabilità della pressione. Infine, dopo il recupero di tumore, sanguinamento visibile nel difetto MP è stato coagulato per la coagulazione plasma di argon (APC) o pinze biopsia elettrici (Fig 1D e 2D.); Il tunnel è stato lavaged più volte con soluzione fisiologica se sierosa era intatto. L'incisione della mucosa iniziale è stato chiuso da 4-6 clips metalliche alla fine.

Per SMT situate nel fondo gastrico nei pressi cardias, tunneling da un endoscopio retroflessa era impossibile. Pertanto, abbiamo sviluppato una tecnica trans-cardiaca tunneling per resecare tumori in questa zona (Fig. 3) [15]. L'incisione della mucosa è stata fatta in esofago inferiore o cardias su prossimale 5cm a SMT mirato a fondo (Fig. 3A e 3B). Il tunnel è stato dissezionato sottomucosa da esofago, attraverso cardias e finalmente raggiunto il tumore per la resezione (Fig. 3C). Si noti che lo spazio sottomucosa del fondo gastrico è hypervascularized, quindi attenzione emostasi profilattico da pinze di riscaldamento elettrico è necessario; piccoli ematomi accaduto di tanto in tanto, è stato dato alcun trattamento speciale. Piccolo perforazione (< 1 cm) di rivestimento della mucosa potrebbe essere chiusa da clip dopo resezione del tumore (Fig 3D.)

L'esame istologico

I campioni di tessuto sono stati fissati in formalina e sezionati per l'esame patologico.. valutazione istologica incluso identificazione del tipo di cellula, cellularità generale, atipie nucleari, e il calcolo dell'indice mitotico. La colorazione immunoistochimica per CD 117, CD 34, actina del muscolo liscio (SMA), e S-100 marcatori sono stati utilizzati per identificare sottotipo tumorale. I GIST sono stati classificati in rischio molto basso, a basso rischio, rischio moderato e ad alto rischio in base alle dimensioni e conta mitotica [16]. resezione completa (R0 resezione) è stata definita come la resezione con capsula integra e margine libero-tumorale.

gestione postoperatoria e
di follow-up

I parametri vitali dei pazienti, tra cui la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno sono stati monitorati per la stabilizzazione. Un tubo decompressione gastrica è stato posizionato per drenaggio acido e per il rilevamento di emorragia post-operatorio. emostatico (Etamsylato) e inibitore della pompa protonica (PPI) sono stati somministrati per via endovenosa per normalmente tre giorni prima del recupero completo di dieta liquida; PPI orale è stata poi prescritto per altri 4 giorni. profilassi antibiotica sono stati prescritti solo per il funzionamento dopo un giorno se si è verificato senza febbre. Potenziali sintomi post-operatorie inclusi febbre e dolori addominali /distensione. Addominale raggi X o TAC potrebbero essere utilizzati per confermare perdite di aria libera, se sospetta. peumoperitoneum grave potrebbe essere sostituito da paracentesi da un ago calibro 20. I pazienti sono stati dimessi in genere diversi giorni dopo la procedura e sono stati seguiti mediante endoscopia standard per controllare incisione guarigione e recidiva del tumore in 2 e 6 mesi post operazione, poi successivamente ogni anno (pazienti con leiomioma o GIST molto basso rischio non sono stati richiesti per follow su se è stato raggiunto R0 resezione).

Risultati

STER è stata eseguita con successo in 43 di 45 pazienti. Due pazienti sono stati trasferiti in chirurgia laparoscopica, una con tre centimetri difficile da asportare tumore esofitico e l'altro paziente presentava sanguinamento costante durante il funzionamento (Nota entrambi i casi erano nella nostra fase iniziale della curva di apprendimento).

Il medio età dei 43 pazienti (47 con tumori) era 54.2y (range 35-75y); Il tempo di funzionamento medio è stato di 79.3min (range 45-150min). La dimensione media del tumore è stata 1,4 centimetri (range 0.5-5cm). 18 tumori situati in fondo vicino cardias sono stati asportati con la tecnica della sottomucosa tunnel trans-cardiaco; altri tumori sono stati tutti asportati in regolari tunnel sottomucosa gastrica. Sotto esame patologico, 36 erano GIST, 10 erano leiomiomi e 1 era schwannoma. Tutti i GIST sono stati classificati in molto basso o basso rischio di malignità. resezione completa (R0 resezione) è stato raggiunto in tutti i 43 pazienti

Durante il funzionamento, piccole lacerazioni della mucosa. (< 1cm) si sono verificati in 4 pazienti e sono stati chiusi da clip metalliche dopo la resezione del tumore. perforazione iatrogena è stato richiesto in 3 casi, e peumoperitoneum intra-procedurale si è verificato, è stato dato alcun trattamento speciale. 7 pazienti hanno presentato lievi dolori addominali /distensione con la temperatura corporea al di sopra 38C; aria libera è stato rilevato dal CT in 4 di questi pazienti e antibiotici per via endovenosa sono stati dati; sintomi di tutti i 7 pazienti sollevato in tre giorni. Nessun paziente ha sviluppato perdite GI, sanguinamento ritardato o l'infezione secondaria. No recidiva del tumore è accaduto nel periodo mediano di follow-up di 11 mesi.

Discussione

La resezione endoscopica fornisce una soluzione per il dilemma clinico di piccole SMT gastrici. Rispetto alla chirurgia aperta o resezione cuneiforme laparoscopica che mantiene margine chirurgico sufficiente (> 2 cm), i metodi endoscopici sezionare solo lungo il margine di SMT per mantenere l'integrità della capsula del tumore, e una resezione in blocco con un margine negativo di cellule tumorali in istologico esame è considerato come una resezione completa (R0 resezione). L'attuazione del presente procedimento si basa sull'osservazione che i piccoli SMT gastriche sono sempre incapsulati da una capsula fibrosa e crescere in un modello non invasivo, senza metastasi linfonodali [17]. risultati oncologici dopo la resezione endoscopica è incoraggiante: nessuna recidiva del tumore si è verificata durante il periodo di follow-up fino a 44 mesi in letterature pubblicati [8,9,18], anche se a lungo termine di follow-up è ancora garantito

Alcune differenze. compreso tra STER nello stomaco e STER stabilita in esofago. In esofago, incisione della mucosa è spesso fatta prossimale 5cm a lesione, mentre in stomaco, 3cm è sufficiente a causa di elasticità della parete gastrica. Successivamente, a causa di tale elasticità e relativamente grande cavità gastrica, tunneling può deviare dalla direzione destra, portando al fallimento di rilevare tumore mirato nel tunnel, quindi costantemente regolando il percorso di tunneling è necessario. Questa "perdersi" nel tunnel possono così essere evitati mediante il tunneling vicino allo strato MP anziché allo strato mucoso. Durante enucleazione del tumore, se era necessaria la resezione tutto spessore, particolare attenzione deve essere prestata per evitare che il tumore di cadere nella cavità peritoneale, perché lo stomaco si muove rispetto liberamente nello spazio peritoneale. Inoltre, lo stomaco è più hypervascularized di esofago, è necessario quindi pronta emostasi con pinze di riscaldamento elettrico.

La gestione del fondo oculare tumori gastrici vicino Cardia è stato un problema difficile come il rischio di deformità ingresso gastrica o stenosi era alta dopo la resezione laparoscopica a cuneo [19,20]. In questo rapporto, abbiamo anche descriviamo una tecnica trans-cardiaco sottomucosa tunneling per la resezione di tali tumori. Questa procedura, come descritto sopra, viene eseguita in una vista diretta, evitando retroflessione dell'endoscopio. Inoltre, l'incisione della mucosa fatto in esofago era lontano dall'erosione succo gastrico. Durante il procedimento, la posizione di accesso mucosale nell'esofago inferiore è dipende dalla localizzazione del tumore nel fondo rispetto al quadrante e la sua distanza dal cardias. Generalmente, la distanza dall'accesso mucosa al fundus tumore è circa 5 cm. Successivamente, durante la sottomucosa tunneling, la giunzione esofago-gastrica può essere identificato da punti di riferimento anatomici, come la fine dei vasi palizzata e lo strato sottomucosa gastrica hypervascularized.

Confronto tra STER e lo scavo della sottomucosa endoscopica (ESE) è utile per trovare i punti di forza e di debolezza di entrambe le tecniche. ESE, come estensione tecnica della dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD), è attualmente la scelta principale per la resezione endoscopica di SMT gastrici. Questa tecnica di scavo diretta può essere utilizzata per resecare SMT in tutte le parti dello stomaco, anche se stato eseguito in modo retroflessa in piccola curva o fondo è impegnativo. Tuttavia, la curvatura minore è ancora una zona tabooed per STER gastrica. Mentre la tecnica di tunneling trans-cardiaca, comfined dalla lunghezza massima di tunnel sottomucosa, può raggiungere SMT fundus per quanto otto centimetri sotto cardia; SMT fondo oculare non all'interno di questa zona devono ancora essere asportati da ESE. In breve, vorremmo raccomandare diverse procedure endoscopiche per la resezione di SMT gastrici in posizione diversa (Fig. 4).

Nei settori che STER e ESE sono sia applicabile, STER è una scelta preferita. L'incisione della mucosa in STER è pulito, ordinato e facile da chiudere, mentre l'incisione dopo ESE è spesso di grandi dimensioni, irregolare, si gonfiò e chiuso in alta tensione. Si noti che alcuni operatori fanno incisione circonferenziale (la mucosa che copre viene rimosso) durante ESE per ottenere una migliore visione e la facilità di funzionamento, questo metodo lascerà un grande, profondo difetto della parete gastrica dopo l'operazione; il difetto della parete gastrica ritarderà la guarigione della ferita, aumentare il rischio di perdite d'aria /liquido e il potenziale di infezione peritoneale. Quando è richiesta una resezione a tutto spessore, il grande difetto della parete gastrica è spesso difficile da chiudere. clip di metallo possono approssimare solo lo strato mucoso; altri dispositivi di chiusura a tutto spessore sono attualmente utilizzati in esperimenti su animali. Pertanto, STER ha un significativo vantaggio in resezione SMT in profonda MP /saldamente attaccato alla sierosa.

In sintesi, sulla base di breve termine di follow-up di osservazione, STER è un modo sicuro e minimamente invasivo per resecare SMT gastrici derivanti dalla muscolare propria. dati di follow-up a lungo termine è ancora richiesti GIST è un lento crescendo sracosa e basso rischio GIST tendono a recidivare tardi rispetto a quelli ad alto rischio. Inoltre, STER rimane come una tecnica impegnativa che richiede una formazione intensiva; endoscopists bisogno di partire da semplici procedure, come ad esempio STER nell'esofago e l'antro, prima di passare alle aree difficili nello stomaco.

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