PLOS ONE: En route vers le Paquet Direction-bonne solution pour sous-muqueuse endoscopique Tunneling Résection dans l'estomac

Résumé

Contexte

Le tunnel sous-muqueux émergents et la résection endoscopique (STER) technique fournit un diagnostic histologique définitif ainsi qu'un procédé thérapeutique pour les tumeurs sous-muqueuses gastriques (SMTS). Notre objectif est de présenter notre expérience et discuter des questions techniques clés de STER.

Méthodes

45 patients avec SMTs gastriques résultant de MP reçu STER. Tout d'abord, une incision de la muqueuse a été faite 3cm proximale par rapport à la tumeur, un tunnel sous-muqueux a ensuite été construit à partir de l'incision à la tumeur. La tumeur a été progressivement exposée et disséqué du tissu environnant et récupéré à partir du tunnel. L'incision initiale de la muqueuse a été fermée par des agrafes métalliques. Pour SMTs dans le fundus gastrique près du cardia, le tunnel sous-muqueux a été construit à partir de l'oesophage inférieur, à travers l'angle de His, à la tumeur pour la résection.

Résultats

STER a été réalisée avec succès chez 43 patients; les deux autres ont été convertis à la chirurgie. Durée moyenne de fonctionnement a été 79.3min (gamme 45-150min). taille de la tumeur était en moyenne de 1.4cm (gamme 0.5-5cm). Sur le total des 47 SMTs réséquées, 36 étaient GIST, 10 étaient léiomyomes et 1 était schwannome. La résection complète a été obtenue chez tous les patients. peumoperitoneum intra-procédurale a eu lieu dans 3 cas à cause de perforation iatrogène, aucun traitement spécial a été donné. 7 patients présentaient une légère douleur abdominale /distension et de la fièvre ont reçu antibotics. Aucune complication post-opératoire grave est arrivé. Aucune récidive de la tumeur a eu lieu dans la période médiane de suivi sur 11 mois.

Conclusion

Basé sur l'observation de suivi à court terme, STER est une méthode faisable, sûre et peu invasive pour le diagnostic et le traitement des petits (< 3cm) SMTs dans le corps gastrique, antrum et du cardia proximal

Citation:. Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) En route vers le Paquet Direction-bonne solution pour sous-muqueuse endoscopique Tunneling Résection dans l'estomac. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Academic Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPON

Reçu le 13 Novembre 2014; Accepté 2 Février 2015; Publié le 23 Mars, 2015

Droit d'auteur: © 2015 Lu et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, pourvu que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données: Toutes les données pertinentes sont dans le papier

financement:.. les auteurs ont pas de financement ou de soutien au rapport

intérêts concurrents:. les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

introduction

tumeurs sous-muqueuses gastriques (SMTS) découlant de la musculeuse sont principalement composées de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) et léiomyomes. Small (< 3cm), SMTs accessoires sont de plus en plus détectés lors d'un dépistage endoscopique. La gestion de ces tumeurs pose des défis particuliers aux deux gastroentérologues et des chirurgiens pour diverses raisons, y compris le cancer potentiel et le pronostic claire des GIST, le rendement diagnostique différentiel suboptimale de GIST d'autres, souvent SMTs bénignes, par échographie endoscopique guidée aspiration à l'aiguille fine (EUS-FNA) [1-3], le rapport coût-efficacité d'une intervention chirurgicale majeure pour une éventuelle lésion bénigne [4,5] et la politique de surveillance fondée sur des preuves actuellement indisponible.

laparoscopique résection cunéiforme pour SMTs a été établi, mais certaines limitations existent. Extragastric résection cunéiforme (EWR) a été appliquée à des tumeurs situées dans antérieure et la paroi latérale, mais ne peut pas être facilement réalisée à proximité d'entrée ou de la vidange gastrique due à une éventuelle sténose post-opératoire ou difformité; transgastrique résection cunéiforme (TWR) après gastrotomie antérieure a été appliquée à SMTs dans la paroi postérieure, mais cette procédure est associée à un risque supplémentaire de saignement et la contamination intrapéritonéale à partir de jus de fuite gastrique.

Au cours des dernières années, la résection endoscopique de petite gastrique SMTs gagne en popularité. Cette procédure permet un diagnostic histologique définitif ainsi qu'une approche thérapeutique minimalement invasive à de telles tumeurs. Traditionnellement, endoscopique muqueux excavation a été appliquée [6-10], encore plusieurs limites techniques présents, y compris le risque élevé de perforation lors de l'excavation, la vision endoscopique pauvres conduisant à des difficultés dans l'exposition de la tumeur et l'hémostase, et des difficultés à la fermeture de la grande, profonde blessure après tumeur la récupération.

récemment, le tunnel sous-muqueux et la résection endosopic (STER) technique a été développée pour réséquer SMTs oesophagiennes [11-14]. Cette technique récemment développée, inspirée par voie orale endoscopique myotomie (POEM), dispose en disséquant un tunnel sous-muqueux comme un espace d'exploitation pour la résection de la tumeur, d'où le revêtement de la muqueuse est bien conservée comme une barrière contre le potentiel aérien post-opératoire et les fuites de liquide. En dépit de ces avantages techniques, STER est principalement réalisée dans l'oesophage, dont la forme tubulaire facilite tunnel, mais rarement dans l'estomac plus en forme complexe [14]. En fait, en plus d'adeptes endoscope manœuvres, les opérateurs ont besoin de disséquer un tunnel à partir de directions différentes pour réséquer SMTs sur différents sites de l'estomac. Ici, nous rapportons notre expérience d'exécuter STER dans l'estomac.

Patients et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement des informations sur 45 patients atteints de SMTs gastriques résultant de la musculeuse réséquée par STER depuis Janvier 2012. taille de la tumeur et de la couche d'origine ont été identifiés par échographie endoscopique (EUS) pré-opératoire; indications générales pour la résection endoscopique inclus taille de la tumeur < 3cm de diamètre sans intervention extra-luminale; tumeurs situées dans la petite courbure du corps gastrique /antrum, ainsi que dans une partie distale de fond ne sont pas résécable par STER en raison de rétroflexion de l'endoscope. Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital Qilu. Le consentement éclairé écrit a été obtenu à partir de chaque patient

Equipements gastrique STER

Un endoscope à un seul canal. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japon) attaché avec un capuchon transparent (MH-588, Olympus) a été utilisée pendant le fonctionnement. Un double couteau (KD-650L, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japon) a été utilisé pour l'incision muqueuse, muqueux tunnel et la dissection de la tumeur (mode endocut 50w). A chaud pince à biopsie (FD-410LR, Olympus) a été utilisé pour l'hémostase. Dans la dernière étape, l'incision de la muqueuse a été fermée par hémoclips (HX-610-135L Olympus). Autres équipements inclus un générateur à haute fréquence (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Allemagne), et une unité plasma d'argon de coagulation (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Allemagne). insufflation de CO2 a été utilisé dans tous les cas, sauf pour un patient qui était comorbidité avec une maladie modérée pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Procédures de l'estomac STER

Les patients ont été placés en position couchée avec leur épaule droite élevé par un oreiller. Toutes les procédures endoscopiques ont été réalisées sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale.

Pour SMTs situés sur le côté avant /postérieure du corps gastrique /antrum, ou dans la grande courbure, tunnel sous-muqueux peut être disséquée dans une vue directe ( . Les figures 1 et 2). Les procédures ont commencé par une injection sous-muqueux (solution mélangée de 5 ml de solution saline normale, l'indigo carmin (0,3%) et de l'adrénaline (1: 10000)) et l'incision de la muqueuse subséquente autour proximale 3cm à la tumeur ciblée (. Les figures 1A, 1B, 2A et 2B). Endoscope ensuite avancé pour disséquer un tunnel sous-muqueux tout le chemin vers le distal site de 2cm à la tumeur pour obtenir assez d'espace d'exploitation. La tumeur a ensuite été énucléé par la dissection du tissu sous-muqueux et des fibres musculaires lisses entourant; La résection en pleine épaisseur peut être réalisée si la tumeur a été fermement fixé à la séreuse ou dans un modèle de croissance exophytic (fig. 1C et 2C). Pendant ce temps, pneumopéritoine pourrait se produire; ce fut généralement pas grave que l'insufflation de CO2 a été utilisé; néanmoins, la paracentèse était nécessaire si la fréquence cardiaque /pression artérielle instabilité produite. Enfin, après le prélèvement de la tumeur, le saignement visible dans le défaut MP a été coagulé par coagulation au plasma d'argon (APC) ou pince à biopsie électriques (figures 1D et 2D.); le tunnel a été lavaged à plusieurs reprises avec une solution saline normale si séreuse était intact. L'incision initiale de la muqueuse a été fermée par 4-6 clips métalliques à la fin.

Pour SMTs situé dans le fundus gastrique près du cardia, tunnel par un endoscope rétroflexe était impossible. Par conséquent, nous avons développé une technique de tunnel trans-cardiaque de réséquer des tumeurs dans ce domaine (Fig. 3) [15]. L'incision de la muqueuse a été faite dans l'œsophage ou du cardia inférieur environ à 5 cm proximale de la SMT ciblée fundus (Fig. 3A et 3B). Le tunnel sous-muqueux a été disséqué de l'œsophage, par le biais du cardia et a finalement atteint la tumeur pour la résection (Fig. 3C). Notez que l'espace sous-muqueux du fundus gastrique est hypervascularisée donc prudent hémostatique prophylactique par les pinces chauffantes électriques est nécessaire; petits hématomes ont eu lieu à l'occasion, aucun traitement spécial a été donné. Petite perforation (< 1cm) de revêtement de la muqueuse peuvent être fermées par des agrafes après résection de la tumeur (figure 3D).

L'examen histologique

Les échantillons de tissus ont été fixés dans le formol et sectionnés pour examen pathologique.. L'évaluation histologique inclus type de cellule identification, cellularité globale, atypie nucléaire, et le calcul de l'index mitotique. La coloration immunohistochimique pour le CD 117, CD 34, actine musculaire lisse (SMA), et S-100 marqueurs ont été utilisés pour identifier le sous-type de tumeur. GIST ont été classés en risque très faible, à faible risque, à risque modéré et risque élevé selon la taille et le nombre mitotique [16]. Complète la résection (résection R0) a été définie comme la résection avec capsule intacte et la marge sans tumeur.

Prise en charge postopératoire et
suivi

​​Les signes vitaux des patients, y compris la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène ont été surveillés pour la stabilisation. Un tube de décompression gastrique a été placé pour le drainage acide et pour la détection d'une hémorragie post-opératoire. agent hémostatique (Etamsylate) et un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ont été administrés par voie intraveineuse pour normalement 3 jours avant la reprise de l'alimentation liquide complet; PPI orale a ensuite été prescrit pendant 4 jours. Les antibiotiques prophylactiques ont été prescrits pour seulement après l'opération d'une journée si aucune fièvre est survenue. symptômes post-opératoires possibles figurent la fièvre et des douleurs abdominales /distension. X-ray ou CT abdominale pourraient être utilisés pour confirmer la fuite à l'air libre en cas de suspicion. peumoperitoneum sévère pourrait être soulagée par la paracentèse par une aiguille de calibre 20. Les patients étaient généralement libérés quelques jours après la procédure et ont été suivis par endoscopie standard pour vérifier la guérison de l'incision et la récurrence de la tumeur dans 2 et 6 mois de fonctionnement de poste, puis annuellement par la suite (patients atteints de fibrome ou GIST très faible risque ne sont pas tenus de suivi up si résection R0 a été atteint).

Résultats

STER a été réalisée avec succès dans 43 des 45 patients. Deux patients ont été transférés à la chirurgie laparoscopique, une avec un 3cm difficiles à réséquer la tumeur exophytique et l'autre patient a présenté une hémorragie cohérente pendant le fonctionnement (Notez les deux cas étaient dans notre phase précoce de la courbe d'apprentissage).

La moyenne âge des 43 patients (avec 47 tumeurs) était 54.2y (gamme 35-75y); La durée moyenne était 79.3min (gamme 45-150min). La taille moyenne de la tumeur était 1.4cm (gamme 0.5-5cm). 18 tumeurs situées à proximité de fundus cardia ont été réséquées par trans-cardiaque technique muqueux à effet tunnel; d'autres tumeurs ont tous été réséquées dans les tunnels muqueux gastriques réguliers. Sous examen anatomopathologique, 36 étaient GIST, 10 étaient léiomyomes et 1 était schwannome. Tous les GIST ont été classés en risque de malignité très faible ou faible. Complète la résection (résection R0) a été réalisée dans les 43 patients

Pendant le fonctionnement, les petites lacérations muqueuses. (≪ 1cm) sont survenus chez 4 patients et ont été fermées par des agrafes métalliques après résection de la tumeur. perforation iatrogène était nécessaire dans 3 cas, et peumoperitoneum intra-procédurale est survenue, aucun traitement spécial a été donné. 7 patients présentaient une légère douleur abdominale /distension avec la température du corps au-dessus 38C; air libre a été détectée par CT dans 4 de ces patients et des antibiotiques par voie intraveineuse ont été donnés; symptômes de l'ensemble des 7 patients soulagés en trois jours. Aucun patient n'a développé une fuite de GI, des saignements retardés ou une infection secondaire. Aucune récidive de la tumeur est arrivé dans la période médiane de suivi sur 11 mois.

Discussion

La résection endoscopique fournit une solution au dilemme clinique des petits SMTs gastriques. Par rapport à la chirurgie ouverte ou laparoscopique résection cunéiforme qui maintient la marge chirurgicale suffisante (> 2cm), les méthodes endoscopiques ne dissèquent le long de la marge de SMTs pour maintenir l'intégrité de la capsule de la tumeur, et une résection en bloc avec une marge négative des cellules tumorales sous histologiques examen est considéré comme une résection complète (résection R0). La mise en oeuvre de cette procédure est basée sur l'observation que les petits SMTs gastriques sont toujours encapsulées par une capsule fibreuse et se développent selon un motif non invasive, sans métastases ganglionnaires [17]. résultats oncologiques après résection endoscopique est encourageant: aucune récidive de la tumeur a eu lieu pendant la période de suivi jusqu'à 44 mois littératures publiées [8,9,18], bien à long terme de suivi est toujours justifié

Plusieurs différences. se situer entre STER dans l'estomac et la STER établie dans l'œsophage. Dans l'œsophage, l'incision muqueuse est souvent proximale 5cm à la lésion, alors que dans l'estomac, 3cm est assez en raison de l'élasticité de la paroi gastrique. Par la suite, à cause de cette élasticité et la relativement grande cavité gastrique, tunneling peut dévier de la bonne direction, ce qui conduit à l'échec de la détection de tumeur ciblée dans le tunnel, donc ajustant constamment le tracé de tunnel est nécessaire. Ce "se perdre" dans le tunnel peut ainsi être empêché par effet tunnel à proximité de la couche MP au lieu de la couche muqueuse. Au cours de l'énucléation de la tumeur, si pleine résection d'épaisseur a été nécessaire, une attention particulière devrait être accordée à empêcher la tumeur de tomber dans la cavité péritonéale parce que l'estomac se déplace par rapport librement dans l'espace péritonéal. En outre, l'estomac est plus hypervascularisée que l'œsophage, d'où l'hémostase rapide par une pince de chauffage électrique est nécessaire.

La gestion des tumeurs rétiniennes gastriques près de cardia a été un problème difficile que le risque de déformation ou une sténose entrée gastrique était élevée après laparoscopique résection cunéiforme [19,20]. Dans ce rapport, nous décrivons également une technique muqueux tunnel trans-cardiaque pour la résection de ces tumeurs. Cette procédure, tel que décrit ci-dessus, est effectuée dans une vue directe, évitant retroflexion d'endoscope. De plus, l'incision de la muqueuse de l'oesophage est réalisé à une distance à partir de jus d'érosion gastrique. Au cours de la procédure, l'emplacement de l'accès de la muqueuse de l'oesophage inférieur est dépendent de l'emplacement de la tumeur dans le fond par rapport au quadrant et sa distance de cardia. En général, la distance de l'accès à la muqueuse fundus tumeur est d'environ 5cm. Par la suite, au cours de la sous-muqueuse tunnel, la jonction oeso-gastrique peut être identifié par des repères anatomiques tels que la fin des navires palissadiques et la couche sous-muqueuse gastrique hypervascularisée.

Comparaison entre STER et d'excavation sous-muqueux endoscopique (ESE) est utile trouver les forces et les faiblesses des deux techniques. ESE, comme une extension technique de la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), est actuellement le choix principal pour la résection endoscopique de SMTs gastriques. Cette technique d'excavation directe peut être utilisé pour réséquer SMTs dans toutes les parties de l'estomac, bien été effectuée de façon rétroflexe dans petite courbure ou fundus est difficile. Cependant, la petite courbure est encore une zone tabooed pour STER gastrique. Bien que la technique d'effet tunnel trans-cardiaque, comfined par la longueur maximale du tunnel sous-muqueux, peut atteindre SMTs fundus autant que 8 cm au-dessous du cardia; SMTs rétiniennes pas dans ce domaine doivent encore être réséquées par l'ESE. En bref, nous aimerions recommander différentes procédures endoscopiques pour la résection de SMTs gastriques dans un endroit différent (Fig. 4).

Dans les domaines qui STER et ESE sont à la fois applicables, STER est un choix préféré. L'incision de la muqueuse en STER est propre, soigné et facile à fermer, tandis que l'incision après ESE est souvent grande, irrégulière, gonflé et fermé en haute tension. Notez que certains opérateurs font incision circonférentielle (la muqueuse de recouvrement est enlevé) pendant ESE pour obtenir une meilleure vision et de faciliter le fonctionnement, cette méthode laissera un grand défaut de la paroi, au fond de l'estomac après l'opération; le défaut de la paroi gastrique va retarder la cicatrisation des plaies, augmenter le risque de /fuite de liquide de l'air et de l'infection péritonéale potentiel. Quand une résection de pleine épaisseur est nécessaire, le grand défaut de la paroi gastrique est souvent difficile de fermer. clips métalliques ne peuvent se rapprocher de la couche muqueuse; d'autres dispositifs de fermeture de pleine épaisseur sont actuellement utilisées dans l'expérience animale. Par conséquent, STER a un avantage significatif dans réséquer SMTs en profondeur MP /étroitement attaché à séreuse.

En somme, sur la base de courte durée d'observation de suivi, STER est un moyen sûr et peu invasive pour réséquer SMTs gastriques résultant de musculeuse. les données de suivi à long terme est toujours nécessaire que GIST est une lente croissance sracosa et à faible risque GIST ont tendance à rechuter plus tard que ceux à haut risque. En outre, STER reste comme une technique difficile qui nécessite une formation intensive; endoscopistes doivent commencer par des procédures simples, comme STER dans l'œsophage et de l'antre, avant de passer à des zones difficiles dans l'estomac.

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