Plos ONE: Naslov proti pravo smer-Solution Paket za endoskopsko Submukozno za tuneliranje resekciji v Stomach

Povzetek

Ozadje

nastajajočih Submukozno tunelov in endoskopsko resekcijo (STER) tehnika omogoča dokončno histološkega diagnoza kot tudi terapevtska metoda za zdravljenje želodčnih Submukozno tumorjev (SMTs). Naš cilj je predstaviti naše izkušnje in razpravljali o ključnih tehničnih vprašanjih STER.

Metode

45 bolnikov z želodčnih SMTs izhajajo iz MP prejela Šter. Prvič, sluznični rez je bila 3cm proksimalno na tumorja je bila Submukozno tunel naknadno zgrajena iz zareze na tumorja. Tumor se je postopoma izpostavljena in razkosanih iz okoliških tkiv in dvigovanju iz predora. Začetni rez sluznice je bil zaprt s kovinskimi sponkami. Za SMTs v želodcu fundusa pri Kardije, je Submukozno predor zgrajen iz spodnjega požiralnika, z vidika njegovega, da tumorja za resekcijo.

Rezultati

STER je bila uspešno izvedena v 43 bolnikih; druga dva sta bila pretvorjena v kirurgiji. Povprečni čas delovanja je 79.3min (razpon 45-150min). Srednja velikost tumorja je 1.4cm (razpon 0.5-5cm). Od skupno 47 reseciranih SMTs, je bil 36 starinokope, jih je bilo 10 leiomiomi in 1 je bil švanom. Popolna resekcija je bila dosežena pri vseh bolnikih. Znotraj postopkovni peumoperitoneum prišlo v 3 primerih zaradi iatrogeno perforacije, je bila dana nobena posebna obravnava. 7 bolniki so imeli blage bolečine /distention in zvišana telesna temperatura je bila dana antibotics. Nobene hude pooperativne zaplet se je zgodilo. Ne tumor ponovitve prišlo v srednjem 11 mesečnem obdobju spremljanja.

Zaključek

Na podlagi kratkoročnega spremljanja opazovanja, STER je izvedljivo, varna in minimalno invazivna metoda za diagnozo in zdravljenje majhnih (< 3 cm) SMTs v želodcu telesa antruma in proksimalna Kardije

Navedba. Lu J Jiao T Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) razdelek proti pravo smer-Solution Paket za endoskopske Submukozno za tuneliranje resekciji v želodec. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Akademska Urednik: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPONSKA

Prejeto: November 13, 2014; Sprejeto: 2. februar, 2015; Objavljeno: 23 marec 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. To je prost dostop članek razširja pod pogoji Creative Commons Attribution License, ki omogoča neomejeno uporabo, distribucijo in razmnoževanje v katerem koli mediju, pod pogojem, da prvotni avtor in vir knjižijo

Razpoložljivost podatkov: Vsi pomembni podatki so v prispevku

financiranje:.. avtorji nimajo sredstev ali podpore poročilu

konkurenčni interesi. avtorji so izjavili, da niso konkurenčni interesi obstajajo

Uvod

želodcu Submukozno tumorji (SMTs), ki izhajajo iz muscularis proprie so večinoma sestavljena iz gastrointestinalni stromalni tumorji (starinokope) in leiomiomatozno. Majhna (< 3 cm), so naključno SMTs bolj odkriti med endoskopski pregled. Upravljanje teh tumorjev predstavlja poseben izziv tako za gastroenerologi in kirurgi zaradi različnih razlogov, vključno z morebitno maligne bolezni in nejasnega prognozo starinokope, nepopolno diferencialno diagnostiko donos GIST od drugih, pogosto benignih SMTs, po endoskopski ultrazvok vodene aspiracije fino iglo (EUS-FNA) [3/1], stroškovno učinkovitost večjega kirurškega posega za morebitno benigne lezije [4,5] in trenutno ni na voljo politiko nadzora, ki temelji na dokazih.

laparoskopsko klinasto resekcijo za SMTs je bila ustanovljena, še nekatere omejitve obstajajo. Extragastric klin resekcijo (EWR) je bila uporabljena za tumorjev, ki se nahajajo v sprednjo in stransko steno, vendar jih ni mogoče zlahka opravili blizu želodca vhodu ali izhodu zaradi možne pooperativne stenozo ali deformacije; transgastric klin resekcijo (TWR) po sprednjem gastrostomo je bila uporabljena za SMTs v zadnjo steno, vendar ta postopek je povezan z dodatnim tveganjem za krvavitve in intraperitonealno kontaminacije iz želodca uhajanja sok.

V zadnjih letih je endoskopska resekcija majhnega želodca SMTs je vedno bolj priljubljena. Ta postopek zagotavlja dokončno histološko diagnozo kot tudi minimalno invazivne terapevtski pristop pri tovrstnih tumorjev. Tradicionalno je bil uporabljen endoskopska Submukozno izkopavanja [6-10], še več tehničnih omejitev prisotna, vključno z visokim tveganjem za perforacijo v času izkopa, slabo endoskopsko vizije vodi do težav pri izpostavljenosti tumorja in hemostazo, in težave pri zapiranju veliko, globoko rano po tumor iskanje.

Pred kratkim je bila razvita Submukozno tunelov in endosopic resekcijo (STER) tehnika Ponastavi ezofagealna SMTs [11-14]. Ta je pred kratkim razvil tehniko, ki temelji na peroralno endoskopski myotomy (pesem), ima v seciranje je Submukozno tunel kot poslovni prostor za tumorja, zato je sluznica obloga dobro ohranjeno kot pregrada pred morebitno pooperativne zraka in tekočine puščanja. Kljub tem tehnične prednosti, je STER glavnem izvaja v požiralniku, katerega cevaste oblike omogoča tuneliranje, vendar redko v bolj zapletenih v obliki črke želodec [14]. Dejstvo je, poleg spretni endoskop manevriranje, operaterji morali seciral predor iz različnih smeri, da Ponastavi SMTs na različnih lokacijah v želodcu. Tukaj smo poročilo naše izkušnje z izvajanjem Šter v želodcu.

Bolniki in metode

smo retrospektivno analizirali podatke o 45 bolnikih z želodčnim SMTs izhajajo iz muscularis proprie ga STER odstranjenimi od januarja 2012. velikost tumorja in plast izvor so označene z endoskopski ultrazvok (EUS) pred operacijo; splošne indikacije za endoskopsko resekcijo vključeni velikost tumorja < 3cm premera brez ekstra luminalno vključenosti; tumorji, ki se nahajajo v manjšem ukrivljenosti želodca telesa /antruma, kot tudi v distalnem delu fundusa niso resektabilne s STER zaradi retroflexion endoskopa. Ta študija je bila odobrena s institucionalni pregled krovu Qilu bolnišnici. Pisna privolitev je bila pridobljena iz vsakega bolnika

Oprema za želodčne Šter

A sam kanal endoskop. (EPK-i7000; Pentax Optical Co Ltd, Tokio, Japonska), pritrjena s prozornim pokrovom (MH-588, Olympus) je bila uporabljena med delovanjem. Blago z dvojno nož (KD-650L, Olympus Optical Co Ltd, Tokio, Japonska) je bil uporabljen za sluznice rez, Submukozno tuneliranje in seciranje tumorja (način endocut 50W). A hot biopsijo klešče (FD-410LR, Olympus) je bila uporabljena za hemostazo. V končni fazi, je sluznični rez zaprt z hemoclips (HX-610-135L Olympus). Druge opreme vključen visokofrekvenčno generator (300D; Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingenu, Nemčija), in argon plazma koagulacijo enoto (APC300; Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingenu, Nemčija). napihovanje CO2 je bila uporabljena v vseh primerih, razen pri enem bolniku, ki je bil sočasnimi z zmerno kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB).

Postopki želodca Šter

Bolniki so bili postavljeni v ležeči položaj s svojo desno ramo dvignjen z blazino. Vse endoskopskih postopki so bili izvedeni v splošni anesteziji z endotrahealni intubaciji.

Za SMTs, ki se nahajajo na strani prednji /zadnji del želodca telesa /antruma, ali v veliki ukrivljenosti, Submukozno predor lahko secirali v neposrednem pogledu ( Sl. 1 in 2). Postopki najprej Submukozno injekcijo (5 ml mešani raztopini solne raztopine, indigo karmin (0,3%) in adrenalin (1: 10000)) in poznejšo sluznice rezom okoli 3 cm proksimalno na ciljno tumorja (. Slike 1A, 1B, 2A in 2B). Endoskop nato napredovala v seciral Submukozno predoru vso pot navzdol na stran 2 cm distalno je za tumor, da se zagotovi dovolj delovnim prostorom. Tumor je bil nato enucleated s razrezom okolici Submukozno tkiva in gladkih mišičnih vlaken; polno debelino resekcijo lahko izvedemo, če je tumor tesno pritrjen korena ali v exophytic vzorec rasti (sl. 1C in 2C). Medtem, lahko pneumoperitoneum zgodi; to je bilo običajno niso resni, kot je bila uporabljena vpihavanje CO2; Kljub temu je bilo potrebno paracenteze, če je prišlo do pritiska nestabilnost srčni utrip /kri. Končno, po pridobivanju tumorja, ki je vidna krvavitev v MP napako je sesirjeno s argon plazma koagulacijo (APC) ali električni biopsijo klešče (sliki 1D in 2D.); Predor je bil večkrat lavaged z normalno fiziološko raztopino, če je serosa nedotaknjena. Začetni rez sluznice je bila zaprta 4-6 kovinske sponke na koncu.

Za SMTs, ki se nahajajo v želodčni fundusa pri Kardije, je tunelski s retroflexed endoskopa nemogoče. Zato smo razvili trans-srčne tunelski tehniko Ponastavi tumorjev na tem področju (sl. 3) [15]. Mukozni rez je bil vložen v spodnjem požiralnika ali Kardije približno 5 cm proksimalno na ciljno SMT iz fundusa (sl. 3a in 3b). Predor Submukozno je izreže iz požiralnika, preko Kardije in končno dosegel tumor za resekcijo (sl. 3C). Upoštevajte, da je Submukozno prostor želodčni fundusa hypervascularized, zato pazite, profilaktično hemostaza z električnimi grelnimi klešče potrebno; majhni hematomi zgodilo občasno, je bila dana nobena posebna obravnava. Majhna perforacija (< 1 cm) iz sluznice obloge se lahko zapre s sponkami po tumorja (slika 3D).

Histološki pregled

tkiv osebki so bile določene s formalinom in prerezana za patološkim pregledom.. Histološka vključeno identifikacijo tipa celic, skupno celičnost, jedrski atipijo in izračun mitotičnega indeksa. Imunohistokemijsko za CD 117, CD 34, gladkih mišic aktina (SMA), in S-100 označevalcev smo uporabili za identifikacijo tumorja podtip. Starinokope so razvrščeni v zelo nizkim tveganjem, nizko tveganje, zmernim tveganjem in visokim tveganjem glede na velikost in mitotičnem število [16]. Popolno resekcijo (R0 resekcija) je bil opredeljen kot resekcijo z nepoškodovano kapsulo in tumorsko brez marže.

Pooperativna upravljanje in spremljanje

vitalne znake bolnikov, vključno s srčnim utripom, krvnim tlakom in nasičenosti s kisikom smo spremljali k stabilizaciji. Želodčne dekompresijo cev je bila dana za kisline drenažo in za odkrivanje pooperativne krvavitve. Hemostatska sredstvo (etamzilat) in zaviralci protonske črpalke (PPI) je bila dana intravensko, običajno 3 dni pred predelavo v polni tekoči dieti; Oralna PPI je bila nato predpisana še 4 dni. Profilaktične antibiotiki so se le za en dan po letu delovanja je predpisano, če ni prišlo vročina. Potencialni post-operative simptomi so vročina in bolečine v trebuhu /distention. Trebuhu X-ray ali CT se lahko uporabijo za potrditev uhajanje brez zraka, če obstaja sum. Huda peumoperitoneum se lahko razreši z paracenteze za 20 iglo a. Bolniki so bili ponavadi odvajajo nekaj dni po posegu pa so sledili standardnim endoskopijo za pregled rez ran in tumorjev ponovitev v 2 in 6 mesecev po operaciji, nato pa vsako leto zatem (bolniki z leiomioma ali zelo nizkih starinokope tveganjem ni bilo treba v nadaljnjih gor, če je bil dosežen R0 resekcija).

Rezultati

STER je bila uspešno izvedena v 43 od 45 bolnikov. Dva bolnika sta bila prenesena na laparoskopski operaciji, eno s 3 cm težje Ponastavi exophytic tumor in druge bolnika predstavljeni dosledno krvavitev med delovanjem (Opomba: v obeh primerih je bilo v naši zgodnji fazi krivulja učenja).

sredina starosti od 43 bolnikov (s 47 tumorji) je 54.2y (razpon 35-75y); Čas delovanja srednja bil 79.3min (razpon 45-150min). Povprečna velikost tumorja je 1.4cm (razpon 0.5-5cm). 18 tumorjev, ki se nahajajo v fundusa bližnji Kardije so uspešno odstranili s trans-srca Submukozno predorov tehniko; drugi tumorji so bili vsi odstranili pri rednih želodčnih Submukozno predorih. Pod patološke pregledu je bilo 36 starinokope, jih je bilo 10 leiomiomi in 1 je bil švanom. Vse starinokope so bile razvrščene v zelo nizko ali majhnim tveganjem malignosti. Popolno resekcijo (R0 resekcija) je bila dosežena v vseh 43 bolnikih

Med delovanjem malih sluznice raztrganine. (≪ 1 cm) se je pojavila pri 4 bolnikih pa so zaprli s kovinskimi sponkami po tumorja. Iatrogeno perforacija je bilo potrebno v 3 primerih, in znotraj postopkovni peumoperitoneum prišlo, je dobil nobenega posebnega zdravljenja. 7 bolniki so imeli blage bolečine /distention s telesno temperaturo nad 38C; brez zraka je bila odkrita s CT pri 4 od teh bolnikov in intravenskimi antibiotiki bila dana; simptomi vseh 7 bolnikih ublažiti v 3days. Noben bolnik ni razvil uhajanje GI, zakasnele krvavitve ali sekundarne okužbe. Ne tumor ponovitev zgodilo v srednjem 11 mesečnem obdobju spremljanja.

Pogovor

Endoskopska resekcija ponuja rešitev za klinično dileme malih želodca SMTs. V primerjavi odpreti operacijo ali laparoskopsko klinasto resekcijo, ki ohranja zadostno kirurški cene (> 2cm), endoskopske metode razklati samo ob robu SMTs ohraniti celovitost tumorja kapsule in en-blokovske resekcijo z negativno maržo tumorskih celic v skladu s histološko je izpit se šteje za popolno resekcijo (R0 resekcijo). Izvajanje tega postopka, ki temelji na ugotovitvi, da so majhni želodca SMTs vedno inkapsuliran z vlaknasto kapsule in rastejo v neinvazivno vzorca, brez bezgavkah metastaze [17]. Onkoloških rezultati po endoskopsko resekcijo Spodbudno: no tumor ponovitve prišlo v obdobju spremljanja do 44 mesec objavljene literature [8,9,18], čeprav dolgoročno spremljanje še upravičeno

več razlik. gibala med STER v želodcu in uveljavljeno STER v požiralniku. V požiralniku, je sluznični rez pogosto 5cm proksimalno na lezijo, medtem ko je v želodcu, 3cm je dovolj zaradi elastičnosti želodčne stene. Nato zaradi tega elastičnosti in relativno velikem želodčni votlini, lahko predorov odstopajo od pravi smeri, kar vodi do okvare detekcijo ciljno tumor v predoru, zato neprestano prilagajanje pot tuneliranje je potrebno. Ta "izgubila" v predoru lahko tudi preprečimo z tuneliranjem blizu MP plast namesto na sluznico sloj. Med tumorja enucleation, če je bilo potrebno v celoti resekcija debeline, je treba posebno pozornost nameniti prepreči tumor padli v peritonealno votlino, ker trebuh premika relativno prosto v peritonealni prostor. Poleg tega, želodec je več hypervascularized kot požiralniku, je potrebno tako hitro hemostaza z električnimi grelnimi klešč.

Upravljanje želodca Fundus tumorjev bližini Kardije je bila težka problem kot tveganje želodca vstopnega deformacijo ali zožitvijo je bila visoka po laparoskopski klinasto resekcijo [19,20]. V tem poročilu smo tudi opisujejo trans-srca Submukozno tunelski tehniko za resekcijo teh tumorjev. Ta postopek, kot je opisano zgoraj, se izvede z neposrednim namenom, da se izogne ​​retroflexion endoskopa. Poleg tega je sluznični rez v požiralniku proč od želodčnega soka erozijo. Med postopkom lokacijo sluznice dostop v spodnjem požiralnika je odvisna od lokacije tumorja v fundusa glede na kvadrant in oddaljenosti od Kardije. Splošno oddaljenost od sluznice dostopa do fundus tumorja je približno 5 cm. Pozneje, med Submukozno tuneliranje je esophago-želodca junction mogoče identificirati s anatomskih znamenitosti, kot so prenehanju palisade plovil in hypervascularized želodca Submukozno plasti.

Primerjava med STER in endoskopsko Submukozno izkopavanja (ESE), je koristno, da ugotovili prednosti in slabosti obeh metod. ESE, kot tehnični razširitev endoskopske Submukozno seciranje (ESD), je trenutno glavna izbira za endoskopsko resekcijo želodca SMTs. Ta neposredna tehniko izkopavanja se lahko uporablja za Ponastavi SMTs v vseh delih želodcu, čeprav je bila izvedena v retroflexed mode v manjšem ukrivljenosti ali fundus je izziv. Vendar pa je manjša ukrivljenost je še vedno tabuizirane prostor za želodčne STER. Medtem ko trans-srčne predorov tehniko, z največjo dolžino Submukozno predora comfined, lahko dosežejo Fundus SMTs kolikor je 8 cm spodaj Kardije; očesno SMTs ni v tem področju je treba še vedno uspešno odstranili s ESE. Skratka, želimo priporočiti različnih endoskopskih postopkov za resekcijo želodca SMTs na drugem mestu (sl. 4).

Na področjih, ki STER in ESE so hkrati primerno, STER je najprimernejša izbira. Mukozni rez v STER je čista, gladka in enostavno zapreti, medtem ko je rez po ESE pogosto velika, nepravilna, nabreklih in zaprta v visoki napetosti. Upoštevajte, da nekateri operaterji da obodno zarezo (se pokriva sluznica odstranjena) med ESE, da bi dobili boljši vid in olajša delovanje, bo ta metoda pusti velik, globok želodčne stene napako po operaciji; želodca zid napaka bo zamuda celjenje ran, poveča tveganje za zrak /uhajanje tekočine in morebitno peritonealno okužbe. Ko je potrebno resekcijo polno debeline velikega želodca stena pomanjkljivost je pogosto težko zapreti. Kovinske sponke lahko približa le sluznico plast; druge naprave zaporne polni debelina se trenutno uporabljajo v živalski poskus. Zato STER ima veliko prednost v resecting SMTs v globoki MP /tesno vezana na korena.

Če povzamemo, ki temelji na kratkoročno spremljanje opazovanja, STER je varna in minimalno invazivni način Ponastavi želodčne SMTs, ki izhajajo iz muscularis Propria. Dolgoročne nadaljnji podatki so še vedno potrebna, saj je GIST a počasi narašča sracosa in nizkim tveganjem starinokope ponavadi ponovitve najpozneje visokim tiste tveganja. Poleg tega STER ostaja zahtevno tehniko, ki zahteva intenzivno usposabljanje; endoscopists morali začeti od enostavnih postopkov, kot STER v požiralniku in antruma, preden napreduje na težavnih območjih v želodcu.

• Plos ONE: konjugirana linolna kislina Dopolnitev pod High-Fat Diet modulira Želodec Protein izražanja in Črevesne Mikrobiota v miši odrasle
• Plos ONE: društev genetskih variant v PSCA, BRCA1 in PLCE1 Geni z rak želodca Dovzetnost v kitajski Prebivalstvo