PLOS ONE: Título para a Direcção-Solution pacote certo para endoscópica submucosa Tunneling ressecção na Stomach

Abstract

Fundo

O tunelamento submucosa emergentes e ressecção endoscópica (STER) técnica proporciona histológico definitivo diagnóstico, bem como um método terapêutico para os tumores gástricos (submucosas SMTS). Nosso objetivo é apresentar nossa experiência e discutir questões técnicas fundamentais da STER.

Métodos

45 pacientes com SMTS gástricas decorrentes da MP recebeu STER. Em primeiro lugar, uma incisão da mucosa foi feita três centímetros proximal ao tumor, um túnel submucosa foi posteriormente construído a partir da incisão para o tumor. O tumor foi gradualmente exposta e dissecada a partir do tecido circundante e recuperados a partir do túnel. A incisão da mucosa inicial foi fechado por clipes metálicos. Para SMTS no fundo gástrico perto cárdia, o túnel submucoso foi construído a partir de parte inferior do esôfago, através do ângulo de His, ao tumor para ressecção.

Resultados

STER foi realizada com sucesso em 43 pacientes; os outros dois foram convertidos para cirurgia. O tempo médio de operação foi 79.3min (45-150min intervalo). o tamanho do tumor médio foi de 1,4 centímetros (0.5-5cm intervalo). Do total de 47 SMTS ressecados, 36 eram GIST, 10 eram leiomiomas e 1 foi schwannoma. A ressecção completa foi alcançada em todos os pacientes. peumoperitoneum intra-processual ocorreu em 3 casos por causa da perfuração iatrogênica, nenhum tratamento especial foi dada. 7 pacientes apresentaram leve dor abdominal /distensão e febre foram dadas antibotics. Nenhuma complicação pós-operatória grave aconteceu. Sem recorrência do tumor ocorreu no período médio de acompanhamento de 11 meses.

Conclusão

Com base na observação de acompanhamento de curto prazo, STER é um método viável, seguro e minimamente invasivo para o diagnóstico e o tratamento de pequenos (< 3 centímetro) SMTS no corpo gástrico, antro e cárdia proximal

citação:. J Lu, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Y Wang, et al. (2015) indo em direção ao pacote Direcção-solução certa para endoscópica submucosa Tunneling ressecção no estômago. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Editor do Academic: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPÃO

Recebido: 13 de novembro de 2014; Aceito: 02 de fevereiro de 2015; Publicação: 23 de março de 2015

Direitos de autor: © 2015 Lu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

financiamento:.. os autores não têm financiamento ou apoio ao relatório

Conflito de interesses:. os autores declaram que não há interesses concorrentes existem

Introdução

tumores submucosos gástrica (SMTS) decorrentes da muscular própria são na sua maioria composta de tumores estromais gastrointestinais (GIST) e leiomioma. Pequeno (< 3 centímetros), SMTS incidentais estão cada vez mais detectados durante a triagem endoscópica. A administração desses tumores coloca especiais desafios para ambos os gastroenterologistas e cirurgiões devido a várias razões, incluindo a malignidade potencial e prognóstico incerto dos GIST, o rendimento diagnóstico diferencial abaixo do ideal de GIST de outros, muitas vezes SMTS benignos, por aspiração com agulha fina ultrassonografia endoscópica guiada (EUS-FNA) [1-3], o custo-benefício de uma grande intervenção cirúrgica para uma possível lesão benigna [4,5] ea política de vigilância baseada em evidência disponível no momento.

ressecção em cunha laparoscópica para SMTS foi estabelecida, ainda existem algumas limitações. Extragastric ressecção em cunha (EWR) foi aplicada a tumores localizados na parede anterior e lateral, mas não pode ser facilmente realizado perto de entrada ou saída gástrica devido à possibilidade de estenose pós-operatória ou deformidade; transgástrico ressecção em cunha (TWR) após gastrostomia anterior foi aplicada a SMTS em parede posterior, mas este procedimento está associado a um risco adicional de hemorragia e contaminação intraperitoneal de vazamento de suco gástrico.

Nos últimos anos, a ressecção endoscópica da pequena gástrica SMTS está ganhando popularidade. Este procedimento fornece diagnóstico histológico definitivo, bem como uma abordagem terapêutica minimamente invasivo para tais tumores. Tradicionalmente, endoscópica da submucosa escavação foi aplicado [6-10], ainda várias limitações técnicas presentes, incluindo alto risco de perfuração durante a escavação, má visão endoscópica levando a dificuldades na exposição do tumor e hemostasia, e as dificuldades de se fechar a ferida grande, profundo depois de tumor recuperação.

recentemente, o tunelamento submucosa e técnica de ressecção endosopic (STER) foi desenvolvido para ressecar SMTS esôfago [11-14]. Esta técnica desenvolvida recentemente, inspirado por peroral endoscópica miotomia (POEM), apresenta em dissecar um túnel submucoso como um espaço operacional para a ressecção do tumor, daí a cobertura mucosa é bem preservado como uma barreira contra o potencial de ar de pós-operatório e fuga de líquido. Apesar destas vantagens técnicas, STER é realizada principalmente no esófago, cuja forma tubular facilita a escavação de túneis, mas raramente no estômago mais complexo em forma de [14]. Na verdade, além de manobras endoscópio adeptos, as operadoras precisam dissecar um túnel de diferentes direções para ressecar SMTS em diferentes locais de estômago. Aqui, apresentamos a nossa experiência de realizar STER no estômago.

Pacientes e Métodos

Foram analisados ​​retrospectivamente informações sobre 45 pacientes com SMTS gástricas decorrentes da muscular própria ressecado pelo STER desde janeiro de 2012. tamanho do tumor e camada de originação foram identificados por ultra-som endoscópico (EUS) pré-operação; indicações gerais para ressecção endoscópica incluíram o tamanho do tumor < 3cm de diâmetro sem envolvimento extra-luminal; tumores localizados na curvatura menor do corpo gástrico /antro, bem como na parte distal do fundo ocular não eram operável pelo STER devido à retroflexion do endoscópio. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do hospital de Qilu. consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente

Equipamentos para STER gástrica

Um único endoscópio canal. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tóquio, Japão) acoplado com uma tampa transparente (MH-588; Olympus) foi utilizada durante a operação. Uma faca dupla (KD-650L; Olympus Optical Co., Ltd., Tóquio, Japão) foi utilizado para a incisão da mucosa, encapsulamento submucosa e dissecção do tumor (modo endocut 50w). Um hot pinça de biópsia (FD-410LR; Olympus) foi utilizado para hemostasia. No passo final, a incisão foi fechada através da mucosa hemoclips (HX-610-135L Olympus). Outros equipamentos incluído um gerador de alta frequência (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Alemanha), e uma unidade de plasma de argônio de coagulação (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Alemanha). insuflação de CO2 foi utilizado em todos os casos, exceto por um paciente que foi comorbidade com doença moderada pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

Procedimentos de STER gástrica

Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal com o seu ombro direito elevados por um travesseiro. Todos os procedimentos endoscópicos foram realizados sob anestesia geral com entubação endotraqueal.

Para SMTS localizados no lado frontal /posterior da gástrica corpo /antro, ou na grande curvatura, túnel submucoso pode ser dissecado em uma vista directa ( As Fig. 1 e 2). Procedimentos começou por injecção submucosa (solução mista de 5 ml de solução salina normal, indigotina (0,3%) e epinefrina (1: 10000)) e subsequente incisão da mucosa em torno proximal 3 centímetros para o tumor-alvo (. Figuras 1A, 1B, 2A e 2B). Endoscópio, então, avançou em dissecar um túnel submucoso todo o caminho até a distal site de 2cm a tumor para garantir espaço de manobra suficiente. O tumor foi depois enucleados por dissecção do tecido circundante e da submucosa fibras musculares lisas; ressecção de espessura total pode ser executada se o tumor estava firmemente ligado a serosa ou num padrão de crescimento exofítica (Figs. 1C e 2C). Enquanto isso, o pneumoperitônio pode acontecer; isso geralmente não era grave como foi usado insuflação de CO2; no entanto, paracentesis era necessário se a instabilidade da pressão frequência cardíaca /sangue ocorreu. Finalmente, após a recuperação de tumor, hemorragia visível no defeito MP foi coagulada por coagulação do plasma de árgon (APC) ou pinças de biópsia eléctricos (Figs 1D e 2D.); o túnel foi lavados várias vezes com soro fisiológico normal se serosa estava intacto. A incisão da mucosa inicial foi fechada por 4-6 clipes metálicos no final.

Para SMTS localizados no fundo gástrico perto cárdia, tunneling por um endoscópio retroflexão era impossível. Por isso, desenvolvemos uma técnica de encapsulamento trans-cardíaca para ressecção de tumores nesta área (Fig. 3) [15]. A incisão da mucosa foi feita no esófago inferior ou cárdia cerca de 5 centímetros proximal ao SMT alvo de fundo de olho (Fig. 3A e 3B). O túnel submucoso foi dissecada de esôfago, através cárdia e, finalmente, chegou ao tumor para ressecção (Fig. 3C). Note-se que o espaço da submucosa do fundo gástrico é hipervascularizada, hemostasia profilático, portanto, cuidado por uma pinça de aquecimento elétrico é necessário; pequenos hematomas aconteceu ocasionalmente, foi dado nenhum tratamento especial. perfuração pequeno (< 1cm) da cobertura mucosa poderia ser fechado por clips após a ressecção do tumor (Fig 3D.)

exame histológico

As amostras de tecido foram fixados em formalina e seccionados para exame patológico.. A avaliação histológica incluiu identificação do tipo de célula, celularidade global, atipia nuclear, e cálculo do índice mitótico. coloração imuno-histoquímica para o CD 117, CD 34, actina de músculo liso (SMA), e S-100 marcadores foram utilizados para identificar o subtipo do tumor. GIST foram classificados em baixo risco, baixo risco, risco moderado e alto risco de acordo com o tamanho e contagem de mitose [16]. A ressecção completa (R0 ressecção) foi definida como a ressecção com a cápsula intacta e margem livre de tumor.

gestão de pós-operatório e acompanhamento

Os sinais vitais de pacientes incluindo a frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio foram monitorizadas para a estabilização. Um tubo de descompressão gástrica foi colocada para a drenagem ácida e para a detecção de hemorragia pós-operatória. hemostático (etamsilato) e inibidor da bomba de protões (IBP) foram administrados por via intravenosa, normalmente para 3 dias antes da recuperação para dieta líquida total; PPI oral foi prescrito, então, por mais 4 dias. antibióticos profiláticos foram prescritos para apenas uma operação pós um dia se sem febre ocorreu. Potenciais sintomas pós-operatórios incluíram febre e dor abdominal /distensão. Raio-X abdominal ou CT pode ser usado para confirmar o vazamento ao ar livre se suspeitava. peumoperitoneum severa poderia ser aliviada pela paracentesis por uma agulha calibre 20. Os pacientes eram geralmente descarregada vários dias após o procedimento e foram acompanhados por endoscopia padrão para verificar a cicatrização da incisão e recorrência do tumor em 2 e 6 meses de operação post, em seguida, depois anualmente (pacientes com leiomioma ou GIST de muito baixo risco não eram necessários para acompanhamento -se se foi alcançada ressecção R0).

resultados

STER foi realizada com sucesso em 43 de 45 pacientes. Dois pacientes foram transferidos para a cirurgia laparoscópica, uma com três centímetros de difícil ressecção do tumor exofítico e outro paciente apresentou sangramento consistente durante a operação (Nota ambos os casos foram em nossa fase inicial da curva de aprendizagem).

A média idade dos 43 pacientes (com 47 tumores) foi 54.2y (intervalo 35-75y); O tempo de operação médio foi 79.3min (45-150min intervalo). O tamanho médio do tumor foi de 1,4 centímetros (0.5-5cm intervalo). 18 tumores localizados no fundo do olho perto cárdia foram ressecados pela técnica submucosa tunneling trans-cardíaca; outros tumores foram todos ressecado em túneis submucosos gástricas regulares. Sob exame patológico, 36 eram GIST, 10 eram leiomiomas e 1 foi schwannoma. Todos os GIST foram categorizados em muito baixo ou de baixo risco de malignidade. A ressecção completa (R0 ressecção) foi alcançada em todos os 43 pacientes

Durante a operação, pequenas lacerações da mucosa. (< 1 cm) ocorreu em 4 pacientes e foram fechadas por grampos de metal após a ressecção do tumor. perfuração iatrogênica foi necessária em 3 casos, e peumoperitoneum intra-processual ocorreu, nenhum tratamento especial foi dada. 7 pacientes apresentaram leve dor abdominal /distensão com a temperatura corporal acima de 38C; ar livre foi detectado por CT em 4 desses pacientes e antibióticos intravenosos foram dadas; sintomas de todos os 7 pacientes aliviados em três dias. Nenhum paciente desenvolveu vazamento GI, sangramento atrasado ou infecção secundária. Sem recorrência do tumor ocorreu no período médio de acompanhamento de 11 meses.

Discussão

ressecção endoscópica fornece uma solução para o dilema clínico de SMTS gástricas pequenas. Em comparação à cirurgia aberta ou ressecção em cunha laparoscópica que mantém suficiente margem cirúrgica (> 2 centímetros), métodos endoscópicos única dissecar ao longo da margem de SMTS para manter a integridade da cápsula do tumor, e uma ressecção em bloco com margem negativa de células tumorais sob histológico exame é considerado como uma ressecção completa (R0 ressecção). A aplicação deste procedimento baseia-se na observação de que pequenos SMTS gástricos são sempre encapsulados por uma cápsula fibrosa e crescem num padrão não-invasiva, sem metástases nos linfonodos [17]. resultados oncológicos após a ressecção endoscópica é encorajador: sem recidiva tumoral ocorreu durante período de seguimento de até 44 meses em literaturas publicadas [8,9,18], embora a longo prazo acompanhamento ainda está garantido

Várias diferenças. situar-se entre STER no estômago e a STER estabelecida no esôfago. No esôfago, a incisão da mucosa é muitas vezes feita proximal 5 cm a lesão, enquanto no estômago, 3 centímetros é suficiente devido à elasticidade da parede gástrica. Posteriormente, devido a esta elasticidade e relativamente grande cavidade gástrica, tunneling pode desviar-se da direção certa, levando à insuficiência de detectar tumor alvejado no túnel, portanto, constantemente ajustando a rota de tunelamento é necessário. Este "ficar perdido" no túnel pode também ser evitada, encapsulando perto da camada de MP em vez de à camada mucosa. Durante a enucleação do tumor, se a ressecção de espessura total foi necessária, uma atenção especial deve ser dada para evitar que o tumor de cair na cavidade peritoneal, porque o estômago se move em relação livremente no espaço peritoneal. Além disso, o estômago é mais hipervascularizada de esôfago, daí prompt de hemostasia por uma pinça de aquecimento elétrico é necessária.

A gestão de tumores de fundo gástrico perto cárdia tem sido um problema difícil como o risco de deformidade de entrada gástrica ou estenose foi alta após ressecção em cunha laparoscópica [19,20]. Neste relatório, nós também descrevem uma técnica submucosa tunneling trans-cardíaca para a ressecção desses tumores. Este procedimento, como descrito acima, é realizada de uma vista directa, evitando retroflexion do endoscópio. Além disso, a incisão feita na mucosa do esófago estava longe de erosão suco gástrico. Durante o procedimento, a localização de acesso da mucosa no esófago inferior é dependente da localização do tumor no fundo do útero em relação ao quadrante e a sua distância a partir da cárdia. Geralmente, a distância a partir da mucosa de acesso ao tumor fundus é de cerca de 5 centímetros. Posteriormente, durante tunelamento submucosa, a junção esôfago-gástrica podem ser identificados por marcos anatômicos, tais como o término de vasos paliçada e a camada submucosa gástrica hipervascularizada.

Comparação entre STER e escavação submucosa endoscópica (ESE) é útil encontrar pontos fortes e fracos de ambas as técnicas. ESE, como uma extensão técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD), é atualmente a principal escolha para ressecção endoscópica da SMTS gástricas. Esta técnica de escavação directa pode ser utilizado para ressecar SMTS em todas as partes do estômago, embora foram realizados de uma forma retroflexão na curvatura menor ou fundus é um desafio. No entanto, a curvatura menor é ainda uma área tabu para STER gástrico. Enquanto a técnica de encapsulamento trans-cardíaco, comfined por o comprimento máximo do túnel submucosa, pode chegar SMTS fundo de olho, tanto quanto 8 centímetros abaixo cárdia; SMTS fundo de olho não dentro desta área ainda deve ser ressecado pela ESE. Em suma, gostaria de recomendar diferentes procedimentos endoscópicos para a ressecção de SMTS gástricas em local diferente (Fig. 4).

Em áreas que STER e ESE são ambos aplicáveis, STER é uma escolha preferida. A incisão da mucosa em STER é limpo, limpo e fácil de fechar, enquanto a incisão após a ESE é muitas vezes grande, irregular, inchou e fechou em alta tensão. Note-se que alguns operadores fazem incisão circunferencial (a mucosa que cobre é removido) durante ESE para obter uma melhor visão e facilidade de operação, este método vai deixar um grande profundo defeito na parede, gástrica após a operação; o defeito parede gástrica vai atrasar a cicatrização de feridas, aumentar o risco de vazamento de ar /líquido e infecção peritoneal potencial. Quando a ressecção da espessura total é exigido, a grande defeito da parede gástrica é muitas vezes difícil de fechar. Grampos metálicos só pode aproximar-se da camada da mucosa; outros dispositivos de fecho de espessura total são actualmente utilizados em ensaios com animais. Portanto, STER tem vantagem significativa na ressecção SMTS em profunda MP /firmemente ligado a serosa.

Em suma, com base no curto prazo acompanhamento observação, STER é uma maneira segura e minimamente invasivo para ressecar SMTS gástricas decorrentes muscular própria. dados de acompanhamento a longo prazo ainda é necessária como GIST é um lento crescimento sracosa e de baixo risco GIST tendem a recaída mais tarde do que os de alto risco. Além disso, STER permanece como uma técnica desafiadora que exige treinamento intensivo; endoscopistas precisa para começar a partir de procedimentos simples, como a STER no esôfago e do antro, antes de avançar para áreas difíceis no estômago.

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