PLoS ONE: Auf dem Weg in Richtung auf die richtige Richtung-Lösungspaket für Endoskopische Submukosa-Tunneling-Resektion in der Stomach

Abstrakt

Hintergrund

Die sich abzeichnende Submukosa-Tunneling und endoskopische Resektion (STER) Technik liefert endgültige histologische Diagnose sowie eine therapeutische Methode für die Magen-Submukosa-Tumoren (SMTs). Wir wollen unsere Erfahrungen und diskutieren wichtige technische Fragen der STER zu präsentieren.

Methoden
entstehen

45 Patienten mit Magen-SMTs von MP STER erhalten. Zuerst wurde eine Schleimhautschnitt 3cm proximal zum Tumor gemacht wurde eine submuköse Tunnel anschließend aus dem Einschnitt auf den Tumor gebaut. Der Tumor wurde nach und nach freigelegt und seziert von umgebendem Gewebe und aus dem Tunnel abgerufen. Die anfängliche Schleimhautschnitt wurde durch Metallklammern geschlossen. Für SMTs im Magenfundus in der Nähe von Cardia wurde der Submukosa-Tunnel von der unteren Speiseröhre, durch den Winkel seines gebaut, auf den Tumor zur Resektion.

Ergebnisse |

STER erfolgreich bei 43 Patienten durchgeführt wurde,; die anderen beiden wurden in Operation umgewandelt. Die mittlere Betriebszeit wurde 79.3min (Bereich 45-150min). Die mittlere Tumorgröße war 1,4 cm (Bereich 0.5-5cm). Von den insgesamt 47 reseziert SMTs, waren 36 GIST, 10 Leiomyome waren und 1 war schwannoma. Eine komplette Resektion wurde bei allen Patienten erreicht. Intra-prozeduralen peumoperitoneum traten in 3 Fällen wegen iatrogener Perforation, keine spezielle Behandlung gegeben wurde. 7 Patienten mit leichten Bauchschmerzen /Aufblähung und Fieber vorgestellt wurden antibotics gegeben. Keine schweren postoperativen Komplikationen passiert ist. Kein Rezidiven traten im Median 11 Monate Follow-up-Periode.

Fazit

Auf der Grundlage von Kurzzeit-Follow-up-Beobachtung, STER eine machbare, sichere und minimal-invasive Verfahren zur Diagnose ist und Behandlung von kleinen (< 3 cm) SMTs im Magen-Körper, Antrum und proximalen Cardia

Citation:. Lu J, Jiao T, Li Y, Liu Y, Wang Y, Wang Y, et al. (2015) In Richtung die richtige Richtung-Lösungspaket für Endoskopische Submukosa Tunneling Resektion im Magen. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Academic Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Empfangen: 13. November 2014; Akzeptiert: 2. Februar 2015; Veröffentlicht: 23. März 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Dies ist ein offener Zugang Artikel unter den Bedingungen der Lizenz Creative Commons Attribution verteilt, die uneingeschränkte Nutzung erlaubt, die Verteilung und Vervielfältigung in jedem Medium, vorgesehen sind der ursprüngliche Autor und Quelle genannt

Datenverfügbarkeit: Alle relevanten Daten innerhalb des Papiers sind

Finanzierung:.. die Autoren haben keine Finanzierung oder Unterstützung Bericht

konkurrierende Interessen:. die Autoren haben erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen

Einleitung

Magen-Submukosa-Tumoren (SMTs) von der Muscularis propria entstehen, werden meist von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) und Myome zusammen. Klein ist (< 3 cm), werden zunehmend Neben SMTs bei endoskopischen Screening nachgewiesen. Das Management solcher Tumoren stellt besondere Herausforderungen sowohl für Gastroenterologen und Chirurgen aus verschiedenen Gründen, einschließlich der potenziellen Malignität und unklare Prognose von GIST, die suboptimal Differenz diagnostische Ausbeute von GIST von anderen, oft gutartig SMTs, durch endoskopische Ultraschall-geführte Feinnadel (EUS-FNA) [1-3], die Wirtschaftlichkeit eines größeren chirurgischen Eingriff für eine mögliche gutartige Läsionen [4,5] und die derzeit nicht verfügbar evidenzbasierte Überwachungspolitik.

die laparoskopische Keilresektion für SMTs wurde festgestellt, doch gewisse Einschränkungen bestehen. Extragastric Keilresektion (EWR) befand sich in Vorder- und Seitenwand-Tumoren angewendet, kann aber nicht leicht in der Nähe von Magen-Eingang oder Ausgang aufgrund einer möglichen postoperativen Stenose oder deformierte durchgeführt werden; transgastral Keilresektion (TWR) nach vorderer Gastrostomie wurde SMTs in Hinterwand aufgebracht, doch dieses Verfahren ist mit zusätzlichen Risiko von Blutungen und intraperitoneale Kontamination von Magensaft Leckage verbunden.

In den letzten Jahren eine endoskopische Resektion von kleinen Magen SMTs ist an Popularität gewinnt. Dieses Verfahren stellt definitive histologische Diagnose sowie eine minimal-invasive Therapieansatz für solche Tumoren. Traditionell wurde die endoskopische Submukosa-Ausgrabung angewendet [6-10], noch einige technische Einschränkungen vorhanden, einschließlich hohes Risiko der Perforation während des Aushubs, schlechte endoskopischer Sicht zu Schwierigkeiten bei der Tumorexposition und Hämostase führt und Schwierigkeiten bei der großen, tiefen Wunde nach der Tumor Schließen Retrieval.

Vor kurzem hat die Submukosa-Tunneling und endosopic Resektion (STER) Technik entwickelt wurde Speiseröhren SMTs [11-14] reseziert. Das kürzlich entwickelte Technik, durch perorale endoskopische Myotomie (POEM) inspiriert, verfügt in einem submukösen Tunnel als Arbeitsraum für Tumorresektion sezieren, daher wird die Schleimhaut Abdeckung auch als Barriere gegen mögliche postoperative Luft und Flüssigkeitsleckage erhalten. Trotz dieser technischen Vorteile ist, STER vor allem in der Speiseröhre durchgeführt, deren Rohrform erleichtert Tunneln, aber nur selten in den komplexeren förmigen Magen [14]. In der Tat, zusätzlich zu den Adepten Endoskop Manövrieren müssen die Betreiber einen Tunnel aus verschiedenen Richtungen zu sezieren SMTs an verschiedenen Standorten von Magen reseziert. Hier berichten wir über unsere Erfahrungen STER im Magen durchzuführen.

Patienten und Methoden

Wir retrospektiv analysiert Informationen über 45 Patienten mit Magen-SMTs aus der Muscularis propria entstehen durch STER reseziert seit Januar 2012. Die Tumorgröße und Schicht Aufbau wurden durch endoskopische Ultraschall (EUS) vor der Operation identifiziert; allgemeine Hinweise für die endoskopische Resektion enthalten Tumorgröße < 3 cm im Durchmesser ohne zusätzliche luminalen Beteiligung; befindet sich Tumoren in der kleinen Krümmung des Magens Körper /Antrum sowie im distalen Teil des Fundus waren von STER aufgrund Retroflexio Endoskop nicht resectable. Diese Studie wurde von der Ethikkommission der Qilu Krankenhaus genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von jedem Patienten erhalten

Ausrüstungen für Magen-STER

Ein einzelner Kanal Endoskop. (EPK-i7000, Pentax Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) angebracht mit einer transparenten Kappe (MH-588, Olympus) wurde während des Betriebs verwendet. Ein Dual-Messer (KD-650L; Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japan) wurde für Schleimhautschnitt, Submukosa-Tunneling und Präparation des Tumors (ENDOCUT Modus 50w) verwendet. Eine heiße Biopsiezange (FD-410LR; Olympus) wurde für die Hämostase eingesetzt. Im letzten Schritt wurde Schleimhautschnitt durch Hemoclips (HX-610-135L Olympus) geschlossen. Andere Geräte enthalten einen Hochfrequenzgenerator (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Deutschland), und eine Argon-Plasma-Koagulation Einheit (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Deutschland). CO2 Insufflation wurde in allen Fällen bis auf einen Patienten verwendet, die Komorbidität mit mäßiger chronischer obstruktiver Lungenerkrankung war (COPD).

Verfahren der Magen-STER

Die Patienten wurden in Rückenlage mit ihrer rechten Schulter von einem Kissen erhöht. Alle endoskopischen Verfahren wurden unter Vollnarkose mit Intubation durchgeführt.

Für in der vorderen /hinteren Seite des Magenkörpers /Antrum befindet SMTs oder in der großen Krümmung, submuköse Tunnel kann in direktem Blick seziert werden ( Fig. 1 und 2). Verfahren begann mit der submukösen Injektion (5 ml gemischte Lösung aus normaler Kochsalzlösung, Indigocarmin (0,3%) und Epinephrin (1: 10000)) und anschließender Schleimhaut Schnitt um 3cm proximal zur gezielten Tumor (Fig. 1A, 1B, 2A und 2B). Endoskop vorgeschoben dann in einen submukösen Tunnel ganzen Weg bis zu der Stelle 2 cm distal zu dem Tumor zu sezieren genügend Arbeitsraum zu sichern. Der Tumor wurde dann durch Zerlegung von umliegenden submucosalem Gewebe und glatten Muskelfasern entkernte; Vollwandresektionssystem kann durchgeführt werden, wenn der Tumor dicht an serosa oder in einem exophytischen Wachstumsmuster (Fig. 1C und 2C) befestigt war. Pneumoperitoneum könnte der Zwischenzeit geschehen; dies war in der Regel nicht schwerwiegend, da die CO2-Insufflation verwendet wurde; doch paracentesis war notwendig, wenn die Herzfrequenz /Blutdruck Instabilität aufgetreten. Schließlich, nach Abruf des Tumors, wurde sichtbar Blutungen im MP Defekt durch Argon-Plasma-Koagulation Koagulation (APC) oder elektrische Biopsiezange (Abb 1D und 2D.); Der Tunnel wurde wiederholt mit normaler Kochsalzlösung ausgespült, wenn serosa intakt war. Die anfängliche Schleimhautschnitt wurde am Ende von 4-6 Metallklammern geschlossen.

Für im Magenfundus in der Nähe von Cardia gelegen SMTs, Tunnelbau durch ein retroflectirten Endoskop war unmöglich. Daher entwickelten wir eine trans-kardialen Tunneltechnik Tumoren in diesem Bereich (Fig. 3) zu resezieren [15]. Die Schleimhaut-Einschnitt wurde in unteren Speiseröhre oder Cardia etwa 5 cm proximal zur gezielten SMT in Fundus (Fig. 3A und 3B) hergestellt. Die Submukosa-Tunnel wurde von der Speiseröhre, durch Cardia seziert und erreichte schließlich den Tumor zur Resektion (Abb. 3C). Beachten Sie, dass die Submukosa-Raum des Magenfundus hypervaskulari- ist daher eine sorgfältige prophylaktischen Hämostase durch elektrische Heizung Zange notwendig ist; kleine Hämatome passiert gelegentlich, keine spezielle Behandlung gegeben wurde. Kleine Perforation (< 1 cm) der Schleimhaut Abdeckung durch Clips nach Tumorresektion geschlossen werden konnte (Abb 3D.)

Die histologische Untersuchung

Die Gewebeproben wurden in Formalin fixiert und für die pathologische Untersuchung geschnitten.. Die histologische Auswertung einbezogen Zelltyp, zur Gesamtzellzahl, Kernatypien und die Berechnung der mitotischen Index. Immunhistochemische Färbung für CD 117, CD 34, smooth muscle actin (SMA) und S-100-Marker wurden verwendet, Tumor Subtyps zu identifizieren. GIST wurden in sehr geringem Risiko eingestuft, geringes Risiko, mäßiges Risiko und hohem Risiko nach Größe und mitotischen Zahl [16]. Eine komplette Resektion (R0-Resektion) wurde als Resektion mit intakten Kapsel und tumorfreien Rand definiert.

Die postoperative Management und Follow-up

Die Vitalfunktionen von Patienten mit Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung wurden zur Stabilisierung überwacht. Eine Dekompression des Magens Röhrchen wurde für saure Drainage und zur Detektion von postoperativen Blutungen platziert. Haemostatic Mittel (Etamsylat) und Protonenpumpenhemmer (PPI) wurden intravenös volle flüssige Diät für normalerweise 3 Tage vor der Wiederherstellung gegeben; oral PPI wurde dann weitere 4 Tage verschrieben. Die prophylaktische Antibiotika wurden für nur einen Tag nach der Operation verordnet, wenn kein Fieber aufgetreten. Mögliche postoperative Symptome waren Fieber und Bauchschmerzen /Aufblähung. Abdominal Röntgen oder CT konnte frei Luftverlust zu bestätigen, wenn Verdacht verwendet werden. Schwere peumoperitoneum könnte durch Parazentese durch eine 20-Gauge-Nadel entlastet werden. Die Patienten waren in der Regel mehrere Tage nach dem Eingriff entlassen und wurden durch Standard-Endoskopie zu überprüfen Schnitt Heilung und Wiederauftreten des Tumors in 2 und 6 Monaten nach der Operation, dann danach jährlich (Patienten mit Leiomyom oder mit sehr geringer Risiko GIST waren nicht erforderlich, für die Einhaltung verfolgt , wenn R0-Resektion erreicht wurde).

Ergebnisse |

STER erfolgreich in 43 von 45 Patienten durchgeführt wurde. Zwei Patienten wurden in der laparoskopischen Chirurgie übertragen, eine mit einem 3cm schwer zu resezieren exophytischen Tumor und die andere Patientin konsistente Blutungen während der Operation (Beachten Sie beide Fälle in unserer frühen Phase der Lernkurve waren).

Die mittlere Alter der 43 Patienten (mit 47 Tumoren) war 54.2y (Bereich 35-75y); Die mittlere Betriebszeit war 79.3min (Bereich 45-150min). Die mittlere Tumorgröße betrug 1,4 cm (Bereich 0.5-5cm). 18 befindet sich Tumoren im Fundus in der Nähe von Cardia wurden von trans-Herz-Submukosa-Tunneltechnik reseziert; andere Tumoren wurden alle in regelmäßigen Magen submukösen Tunnel reseziert. Unter pathologischen Untersuchung wurden 36 GIST, 10 Leiomyome waren und 1 war schwannoma. Alle GIST wurden in sehr niedrig oder niedrig Entartungsrisiko eingestuft. Eine komplette Resektion (R0-Resektion) bei allen 43 Patienten erreicht wurde

Während des Betriebs kleine Schleimhaut Einrisse. (≪ 1 cm) traten bei 4 Patienten und wurden durch Metallklammern nach Tumorresektion geschlossen. Iatrogene Perforation wurde in 3 Fällen erforderlich, und intra-prozeduralen peumoperitoneum auftrat, wurde keine spezielle Behandlung. 7 Patienten mit leichten Bauchschmerzen /Aufdehnung mit Körpertemperatur über 38C dargestellt; freie Luft wurde durch CT in 4 dieser Patienten nachgewiesen und intravenöse Antibiotika gegeben wurden; Symptome von allen 7 Patienten in 3 Tage entlastet. Bei keinem der Patienten GI Leckage, verzögerte Blutungen oder sekundäre Infektion entwickelt. Kein Rezidiven geschah im Median 11 Monate Follow-up-Periode.

Diskussion

Die endoskopische Resektion, eine Lösung für die klinische Dilemma der kleinen Magen SMTs bietet. Im Vergleich zu einer Operation oder laparoskopischen Keilresektion öffnen, die eine ausreichende operative Marge hält (> 2 cm), endoskopische Methoden sezieren nur entlang des Randes von SMTs die Integrität der Tumor Kapsel zu halten, und ein en-bloc-Resektion mit negativen Marge von Tumorzellen unter histologischen Prüfung wird als komplette Resektion (R0-Resektion) betrachtet. Die Durchführung dieser Verfahren liegt die Beobachtung zugrunde, dass kleinen Magen- SMTs werden immer durch eine fibröse Kapsel eingekapselt und in einem nicht-invasive Muster zu wachsen, ohne Lymphknotenmetastasen [17]. Onkologischen Ergebnisse nach endoskopischer Resektion ist ermutigend: kein Tumorrezidiv aufgetreten während des Follow-up-Frist von bis zu 44 Monate in der veröffentlichten Literatur [8,9,18], obwohl langfristigen Follow-up noch gerechtfertigt

Mehrere Unterschiede. liegen zwischen STER im Magen und in den etablierten STER in der Speiseröhre. In der Speiseröhre, ist Schleimhautschnitt oft 5cm proximal der Läsion, während im Magen gemacht, 3cm reicht aufgrund der Elastizität der Magenwand. Anschließend aufgrund dieser Elastizität und der relativ großen Magenhöhle, Tunneln vom rechten Richtung abweichen kann, was zu einem Versagen der gezielten Tumor in der Tunnelerkennungs daher ständig die Route der Tunnel Anpassung notwendig ist. Diese in den Tunnel "verloren gehen" und kann durch einen Tunnel nahe der MP-Schicht statt auf der Schleimhautschicht verhindert werden. Während Tumor Entkernung wurde, wenn Vollwandresektion erforderlich ist, sollte besondere Aufmerksamkeit den Tumor vor dem Absturz in die Bauchhöhle zu verhindern, werden bezahlt, weil Magen relativ frei in der Bauchraum bewegt. Darüber hinaus ist Magen mehr hypervaskularisierten als Speiseröhre, also die schnelle Hämostase durch elektrische Heizung Zange erforderlich ist.

Das Management von Magenfundus Tumoren in der Nähe von Cardia ein schwieriges Problem, da das Risiko von Magen Einlass Deformierung oder Stenose hoch gewesen war nach einer laparoskopischen Keilresektion [19,20]. In diesem Bericht beschreiben wir auch eine trans-Herz-Submukosa-Tunneling-Technik zur Resektion solcher Tumoren. Dieses Verfahren, wie oben beschrieben, wird in direktem Blick durchgeführt, Retroflexio Endoskops zu vermeiden. Darüber hinaus wurde die Schleimhaut-Einschnitt in der Speiseröhre weg von Magensaft Erosion. Während des Verfahrens ist die Lage der Schleimhaut Zugang in unteren Speiseröhre auf der Tumorlokalisation hängen im Fundus in Bezug auf Quadranten und deren Abstand von Cardia. Im Allgemeinen ist der Abstand von der Schleimhaut Zugang zum Fundus Tumor etwa 5 cm. Anschließend während Submukosa-Tunneln, die Ösophago-Magen-Kreuzung kann durch anatomische Orientierungspunkte wie das Ende von Palisade Schiffe und die hypervaskularisierten Magen-Submukosa identifiziert werden.

Vergleich zwischen STER und endoskopische Submukosa-Ausgrabung (ESE) ist hilfreich finden Stärken und Schwächen der beiden Techniken. ESE als technische Erweiterung der endoskopischen Submukosadissektion (ESD), ist derzeit die wichtigste Wahl für die endoskopische Resektion von Magen SMTs. Diese direkte Ausgrabung Technik kann verwendet werden SMTs in allen Teilen des Magen reseziert, wenn auch in einer Art und Weise retroflectirten in geringerer Krümmung durchgeführt worden ist oder Fundus ist eine Herausforderung. Allerdings ist die geringere Krümmung noch tabuisierten Bereich für Magen-STER. Während der trans-Herz-Tunneltechnik, durch die maximale Länge von submukösen Tunnel comfined kann Fundus SMTs bis 8 cm unterhalb Cardia erreichen; Fundus SMTs nicht in diesem Bereich sollte nach wie vor von ESE reseziert werden. Kurz gesagt, möchten wir verschiedene endoskopische Verfahren zur Resektion von Magen SMTs in verschiedenen Lage (Abb. 4).

In Bereichen, die STER und ESE sind beide anwendbar, STER ist eine bevorzugte Wahl zu empfehlen. Der Schleimhautschnitt in STER ist sauber, ordentlich und leicht zu schließen, während Einschnitt nach ESE oft groß ist, unregelmäßig, schwoll an und geschlossen in Hochspannung. Beachten Sie, dass einige Betreiber Umfangs Einschnitt machen (die Abdeckung Schleimhaut entfernt wird) während der ESE eine bessere Sicht zu bekommen und den Betrieb zu erleichtern, wird diese Methode eine große, tiefe Magenwand Defekt nach der Operation verlassen; die Magenwand Defekt wird die Wundheilung verzögern, das Risiko der Luft /Flüssigkeits-Leckage und potenzielle Peritonealdialyse-Infektion erhöhen. Wenn ein Vollwandresektionssystem erforderlich ist, ist die große Magenwanddefekt oft schwierig zu schließen. Metall-Clips können nur die Schleimhautschicht angenähert werden sollen; andere voller Dicke Verschlussvorrichtungen werden derzeit in Tierversuch verwendet. Daher hat STER signifikanten Vorteil in resecting SMTs in tiefen MP /eng an serosa befestigt.

In der Summe basierend auf kurzfristigen Follow-up-Beobachtung, STER eine sichere und minimal-invasive Art und Weise ist von Magen SMTs reseziert entstehen Muscularis propria. Langzeit-Follow-up-Daten ist erforderlich, noch als GIST ein langsam wachsender sracosa ist und mit geringem Risiko GIST später als hohes Risiko diejenigen zu Rückfällen neigen. Darüber hinaus bleibt STER als anspruchsvolle Technik, die ein intensives Training erfordert; Endoskopiker müssen aus einfachen Verfahren wie STER in der Speiseröhre und der Kieferhöhle zu starten, bevor sie in den Magen zu schwierigen Bereichen voran.

• PLoS ONE: Konjugierte Linolsäure Supplementation unter einer fettreichen Diät Moduliert Magen-Protein Expression und Darmmikrobiota in erwachsenen Mäusen
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