PLOS ONE: La partida hacia la dirección-Solución paquete adecuado para la resección endoscópica de la submucosa de túnel en el Stomach

Extracto

Antecedentes

El túnel submucoso emergentes y la resección endoscópica (STER) técnica proporciona histológico definitivo diagnóstico, así como un método terapéutico para los tumores submucosos gástricos (los EMS). Nuestro objetivo es presentar nuestra experiencia y discutir las principales cuestiones técnicas de STER.

Métodos

45 pacientes con los TSM gástricos derivados de MP recibió STER. En primer lugar, una incisión de la mucosa se hizo proximal 3cm al tumor, un túnel submucoso fue construido posteriormente de la incisión para el tumor. El tumor se expone gradualmente y se diseca del tejido circundante y se recupera desde el túnel. La incisión de la mucosa inicial fue cerrado por los clips metálicos. Para los TSM en el fundus gástrico cerca del cardias, el túnel submucoso fue construido a partir esófago inferior, a través del ángulo de His, al tumor para la resección.

Resultados

STER se realizó con éxito en 43 pacientes; los otros dos se convirtieron a cirugía. La media de tiempo de funcionamiento se 79.3min (45-150min gama). tamaño de tumor fue de 1,4 cm (rango 0.5-5cm). Del total de 47 TSM resecados, 36 eran los GIST, 10 eran leiomiomas y 1 era schwannoma. La resección completa se logró en todos los pacientes. peumoperitoneum intra-procesal se produjo en 3 casos debido a la perforación iatrogénica, se le dio ningún tratamiento especial. 7 pacientes presentaron dolor abdominal leve /distensión y la fiebre se les dio antibotics. Ninguna complicación postoperatoria severa ocurrió. Sin recurrencia del tumor se produjo en el período mediana 11 meses de seguimiento.

Conclusión

Con base en la observación de seguimiento a corto plazo, STER es un método factible, seguro y mínimamente invasivo para el diagnóstico y el tratamiento de las pequeñas (< 3 cm) en los TSM cuerpo gástrico, antro y cardias proximal

Visto:. Lu J, Jiao T, Li y, Liu y, Wang y, Wang y, et al. (2015) con dirección a la derecha del paquete Dirección-Solución para la resección endoscópica de la submucosa de túnel en el estómago. PLoS ONE 10 (3): e0119870. doi: 10.1371 /journal.pone.0119870

Editor Académico: Masaru Katoh, Centro Nacional del Cáncer, JAPÓN

Recibido: 13 Noviembre 2014; Aceptado: February 2, 2015; Publicado: 23 Marzo 2015

Derechos de Autor © 2015 Lu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel

financiación:.. los autores no tienen financiación o apoyo al informe

Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

tumores submucosos gástricos (los EMS) que surgen de la muscular propia se componen sobre todo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y leiomiomas. Pequeño (< 3 cm), los TSM incidentales se detectan cada vez más durante el cribado endoscópico. La gestión de este tipo de tumores plantea retos particulares a los dos gastroenterólogos y cirujanos debido a varias razones, incluyendo el potencial de malignidad y el pronóstico claro de los GIST, el rendimiento diagnóstico diferencial subóptima de los GIST de otros, a menudo los TSM benignos, por aspiración ecografía endoscópica guiada con aguja fina (EUS-FNA) [1-3], la relación coste-eficacia de una intervención quirúrgica mayor para una posible lesión benigna [4,5] y la política de vigilancia basada en la evidencia disponible en este momento.

resección en cuña laparoscópica para TSM se ha establecido, sin embargo, existen ciertas limitaciones. Extragástrico resección en cuña (EWR) se aplicó a tumores localizados en anterior y la pared lateral, pero no se puede realizar fácilmente cerca de entrada o salida gástrica debido a la posible estenosis o deformidad post-operatorio; transgástrica resección en cuña (TWR) después de gastrostomía anterior se aplicó a los TSM en la pared posterior, sin embargo, este procedimiento está asociado con el riesgo adicional de sangrado y la contaminación intraperitoneal de fugas jugo gástrico.

En los últimos años, la resección endoscópica de la pequeña gástrico TSM está ganando popularidad. Este procedimiento proporciona un diagnóstico histológico definitivo, así como un enfoque terapéutico mínimamente invasiva a tales tumores. Tradicionalmente, se aplicó endoscópica submucosa de excavación [6-10], sin embargo, varias limitaciones técnicas presentes, incluyendo alto riesgo de perforación durante la excavación, mala visión endoscópica dando lugar a dificultades en la exposición del tumor y la hemostasia, y dificultades para cerrar la herida grande y profunda después del tumor la recuperación.

Recientemente, el túnel submucoso y la técnica de resección endosopic (STER) fue desarrollado para resecar los TSM esofágicas [11-14]. Esta técnica recientemente desarrollada, inspirado por vía oral endoscópica miotomía (POEMA), dispone en la disección de un túnel submucoso como un espacio operativo para la resección del tumor, por lo tanto, la cubierta mucosa está bien conservado como una barrera contra el potencial de aire post-operatorio y la fuga de líquido. A pesar de estas ventajas técnicas, STER se realiza principalmente en el esófago, cuya forma tubular facilita un túnel, pero rara vez en el estómago más en forma de complejo de [14]. De hecho, además de las maniobras endoscopio experto, los operadores necesitan para diseccionar un túnel desde diferentes direcciones para resecar los TSM en diferentes sitios de estómago. Aquí, se presenta nuestra experiencia de llevar a cabo STER en el estómago.

Pacientes y métodos

Se analizaron retrospectivamente información sobre 45 pacientes con los TSM gástricos derivados de la muscular propia resecado por el STER desde enero de 2012. El tamaño del tumor y la capa de originación fueron identificados por ecografía endoscópica (EUS) antes de la operación; indicaciones generales para la resección endoscópica incluyen el tamaño del tumor < 3 cm de diámetro sin la participación extraluminal; tumores localizados en la curvatura menor del estómago cuerpo /antro, así como en la parte distal de fondo de ojo no fueron extirpados en STER debido a retroflexión de endoscopio. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital de Qilu. escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada paciente

Equipos para STER gástrica

Un endoscopio de un solo canal. (EPK-i7000; Pentax Optical Co. Ltd., Tokio, Japón) unido con una tapa transparente (MH-588; Olympus) se utilizó durante el funcionamiento. se utilizó para la incisión de la mucosa, submucosa de túnel y disección de tumor (modo endocut 50w); Un cuchillo Dual (Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón KD-650L). Unas pinzas de biopsia caliente (FD-410LR; Olympus) se utilizó para la hemostasia. En la etapa final, la incisión de la mucosa fue cerrada por hemoclips (HX-610-135L Olympus). Otros equipos incluyen un generador de alta frecuencia (300d; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Alemania), y una unidad de argón plasma coagulación (APC300; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Alemania). la insuflación de CO2 se utilizó en todos los casos a excepción de un paciente que fue comórbida con enfermedad moderada pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Procedimientos de STER gástrica

Los pacientes fueron colocados en posición supina con su hombro derecho elevado por una almohada. Todos los procedimientos endoscópicos se llevaron a cabo bajo anestesia general con intubación endotraqueal.

Para los TSM ubicados en la parte frontal /posterior del cuerpo gástrico /antro, o en la gran curvatura, túnel submucoso puede ser diseccionado en una vista directa ( Figs. 1 y 2). Procedimientos comenzaron por inyección submucosa (solución mixta de 5 ml de solución salina normal, carmín índigo (0,3%) y epinefrina (1: 10.000)) y la posterior incisión de la mucosa alrededor proximal 3cm al tumor objetivo (. Figuras 1A, 1B, 2A y 2B). Endoscopio avanza entonces en diseccionar un túnel submucoso todo el camino hasta el sitio distal al tumor de 2 cm para asegurar suficiente espacio operativo. A continuación, el tumor fue enucleado por la disección del tejido circundante de la submucosa y las fibras de músculo liso; De espesor total de la resección se puede realizar si el tumor estaba firmemente unido a serosa o en un patrón de crecimiento exofítico (Figs. 1C y 2C). Mientras tanto, neumoperitoneo puede ocurrir; esto normalmente no era grave como se utilizó la insuflación de CO2; sin embargo, la paracentesis era necesario si se produce inestabilidad de la presión de la frecuencia cardíaca /sangre. Por último, después de la recuperación de un tumor, hemorragia visible en el defecto MP se coaguló mediante coagulación con plasma de argón (APC) o pinzas de biopsia eléctricos (figuras 1D y 2D.); el túnel fue lavaged varias veces con solución salina normal si serosa estaba intacto. La incisión de la mucosa inicial fue cerrado por 4-6 ganchos metálicos en el extremo.

Para los TSM situados en el fondo gástrico cerca del cardias, haciendo un túnel por un endoscopio flexionado hacia atrás era imposible. Por lo tanto, hemos desarrollado una técnica de túnel trans-cardiaco para resecar tumores en esta zona (Fig. 3) [15]. La incisión de la mucosa se hizo en el esófago inferior o cardias sobre proximal 5 cm a la SMT objetivo en fondo de ojo (Fig. 3A y 3B). El túnel submucoso fue disecada del esófago, a través del cardias y finalmente alcanzó el tumor para la resección (Fig. 3C). Tenga en cuenta que el espacio submucoso del fondo gástrico se hipervascularizada, por lo tanto cuidadosa hemostasia profiláctico por pinzas de calefacción eléctrica es necesaria; pequeños hematomas ocurrieron de vez en cuando, se le dio ningún tratamiento especial. Pequeña perforación (< 1 cm) de la cubierta mucosa pueden estar cerradas por los clips después de la resección del tumor (Figura 3D).

El examen histológico

Las muestras de tejido fueron fijadas en formalina y se seccionaron para el examen patológico.. La evaluación histológica incluye la identificación del tipo de células, la celularidad global, atipia nuclear, y el cálculo del índice mitótico. La tinción inmunohistoquímica para CD 117, CD 34, actina de músculo liso (SMA), y S-100 marcadores se utiliza para identificar el subtipo de tumor. Los GIST se clasificaron en muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo de acuerdo con el tamaño y el recuento mitótico [16]. La resección completa (resección R0) se definió como la resección con cápsula intacta y el margen libre de tumor.

El manejo postoperatorio y seguimiento

Los signos vitales de los pacientes, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno fueron controlados a la estabilización. Un tubo de descompresión gástrica fue colocado para el drenaje ácido y para la detección de la hemorragia postoperatoria. hemostático (etamsilato) y el inhibidor de la bomba de protones (IBP) se administran por vía intravenosa, en general por 3 días antes de la recuperación de la dieta líquida completa; entonces PPI oral se prescribe para otros 4 días. Los antibióticos profilácticos fueron prescritos por sólo después de la operación se produjo un día si no hay fiebre. síntomas postoperatorios potenciales incluyen fiebre y dolor abdominal /distensión. De rayos X o TC abdominal se podrían utilizar para confirmar la fuga al aire libre si sospecha. peumoperitoneum grave podría ser relevado por paracentesis con una aguja de calibre 20. Los pacientes fueron dados de alta por lo general varios días después del procedimiento y fueron seguidos por endoscopia estándar para comprobar la cicatrización de la incisión y la recurrencia del tumor en los 2 y 6 meses después de la operación, a continuación, después anualmente (pacientes con GIST leiomioma o de muy bajo riesgo no eran necesarios para su seguimiento arriba si se logró la resección R0).

resultados

STER se realizó con éxito en 43 de 45 pacientes. Dos pacientes fueron trasladados a la cirugía laparoscópica, uno con una 3cm difíciles de extirpar un tumor exofítico y el otro paciente presentó sangrado constante durante el funcionamiento (Nota ambos casos estaban en nuestra fase inicial de la curva de aprendizaje).

La media la edad de los 43 pacientes (47 con tumores) fue 54.2y (rango 35-75y); El tiempo quirúrgico medio fue de 79.3min (45-150min gama). El tamaño medio del tumor fue 1,4 cm (rango 0.5-5cm). 18 tumores localizados en fondo de ojo, cerca del cardias fueron resecados por la técnica de túnel submucoso trans-cardiaco; otros tumores fueron resecados en túneles submucosos gástricos regulares. Bajo un examen patológico, 36 eran los GIST, 10 eran leiomiomas y 1 era schwannoma. Todos los GIST se clasificaron en bajo o muy bajo riesgo de malignidad. La resección completa (resección R0) se logró en todos los 43 pacientes

Durante el funcionamiento, pequeñas laceraciones de la mucosa. (< 1 cm) ocurrieron en 4 pacientes y se cerraron mediante clips metálicos después de la resección del tumor. Se requiere perforación iatrogénica en 3 casos, y ocurrió, no se le dio un tratamiento especial peumoperitoneum intra-procesal. 7 pacientes presentaron dolor abdominal leve /distensión con la temperatura corporal por encima de 38 ° C; aire libre fue detectado por la TC en 4 de estos pacientes y antibióticos por vía intravenosa fueron dadas; síntomas de los 7 pacientes se alivian en 3 días. Ningún paciente desarrolló fuga gastrointestinal, sangrado, infección secundaria o retardada. Sin recurrencia del tumor ocurrió en el periodo mediana 11 meses de seguimiento.

Discusión

La resección endoscópica proporciona una solución para el dilema clínico de los TSM pequeñas gástricos. En comparación con la cirugía abierta o resección en cuña laparoscópica que mantiene suficiente margen quirúrgico (> 2 cm), métodos endoscópicos única diseccionar a lo largo del margen de los TSM para mantener la integridad de la cápsula del tumor, y una resección en bloque con margen negativo de las células tumorales bajo histológico examen se considera como una resección completa (R0 resección). La aplicación de este procedimiento se basa en la observación de que los TSM pequeñas gástricos siempre están encapsulados por una cápsula fibrosa y crecen en un patrón no invasiva, sin metástasis en los ganglios linfáticos [17]. los resultados oncológicos después de la resección endoscópica es alentador: sin recurrencia del tumor se produjo durante el período de seguimiento de hasta 44 meses en las literaturas publicados [8,9,18], aunque a largo plazo de seguimiento todavía se justifica

Varias diferencias. estar entre STER en el estómago y el STER establecido en el esófago. En el esófago, la incisión de la mucosa se hace a menudo proximal 5 cm a la lesión, mientras que en el estómago, de 3 cm es suficiente debido a la elasticidad de la pared gástrica. Posteriormente, debido a esto la elasticidad y la relativamente grande cavidad gástrica, un túnel puede desviarse de la dirección correcta, lo que lleva al fracaso de la detección de tumor enfocado en el túnel, por lo tanto, ajustando constantemente la ruta del túnel es necesario. Este "perderse" en el túnel puede así ser evitado por un túnel cerca de la capa de MP en lugar de a la capa mucosa. Durante la enucleación del tumor, si se requiere la resección de espesor total, se debe prestar especial atención a evitar que el tumor se caiga en la cavidad peritoneal, porque el estómago se mueve en relación libremente en el espacio peritoneal. Además, el estómago es más hipervascularizada de esófago, por lo tanto, se requiere hemostasia intervención con el fórceps de calentamiento eléctrico.

El manejo de los tumores gástricos cerca del fondo de ojo cardias ha sido un problema difícil ya que el riesgo de deformidad de entrada gástrica o estenosis fue alto después de la resección en cuña laparoscópica [19,20]. En este informe, también se describe una técnica de túnel submucoso trans-cardiaco para la resección de estos tumores. Este procedimiento, como se describe anteriormente, se realiza en una visión directa, evitando retroflexión de endoscopio. Además, la incisión de la mucosa en el esófago hecho estaba lejos de la erosión jugo gástrico. Durante el procedimiento, la ubicación de acceso de la mucosa en el esófago inferior es depende de la localización del tumor en el fondo de ojo con respecto al cuadrante y su distancia de cardias. En general, la distancia desde el acceso de la mucosa a tumor fondo de ojo es de aproximadamente 5 cm. Posteriormente, durante la perforación de la submucosa, la unión esofagogástrica puede ser identificado por puntos de referencia anatómicos, tales como la terminación de los vasos en empalizada y la capa submucosa gástrica hipervascularizada.

Comparación entre STER y excavación endoscópica de la submucosa (ESE) es útil encontrar fortalezas y debilidades de ambas técnicas. ESE, como una extensión técnica de disección endoscópica de la submucosa (ESD), es actualmente la principal opción para la resección endoscópica de los TSM gástricos. Esta técnica de excavación directa se puede utilizar para resecar los TSM en todas las partes del estómago, aunque se han realizado de manera flexionado hacia atrás en la curvatura menor o del fondo de ojo es un reto. Sin embargo, la curvatura menor sigue siendo una zona tabú para STER gástrico. Mientras que la técnica de túnel trans-cardíaco, comfined por la longitud máxima de túnel submucoso, puede alcanzar los TSM del fondo de ojo en cuanto a 8 cm por debajo de cardias; TSM fondo de ojo no dentro de este área todavía se deben resecar la ESE. En resumen, nos gustaría recomendar diferentes procedimientos endoscópicos para la resección de los TSM gástricas en un lugar diferente (Fig. 4).

En los ámbitos que STER y ESE son aplicables tanto, STER es una opción preferida. La incisión de la mucosa en STER es limpio, ordenado y fácil de cerrar, mientras que la incisión después de la ESE es a menudo grandes, irregulares, se hinchó y se cerró en alta tensión. Tenga en cuenta que algunos operadores hacen incisión circunferencial (la mucosa que cubre se elimina) durante la ESE para obtener una mejor visión y facilitar la operación, este método dejará un profundo defecto de la pared grande, gástrica después de la operación; el defecto de la pared gástrica retrasará la curación de heridas, aumentar el riesgo de fugas de aire /líquido y la infección peritoneal potencial. Cuando se requiere una resección de espesor total, la gran defecto de la pared gástrica es a menudo difícil de cerrar. clips de metal sólo pueden aproximarse a la capa de la mucosa; otros dispositivos de cierre de espesor completo se utilizan actualmente en el experimento animal. Por lo tanto, STER tiene una ventaja significativa en la resección de los TSM en profundidad MP /estrechamente unido a la serosa.

En suma, en base a corto plazo el seguimiento de la observación, la STER es una forma segura y mínimamente invasiva para extirpar los TSM gástricos derivados de muscular propia. los datos de seguimiento a largo plazo sigue siendo necesaria como GIST es un lento crecimiento sracosa y bajo riesgo GIST tienden a recaer más tarde que los de alto riesgo. Además, STER permanece como una técnica difícil, que requiere una formación intensiva; endoscopistas tienen que empezar a partir de procedimientos sencillos, como STER en el esófago y el antro, antes de avanzar a las zonas difíciles en el estómago.

• PLOS ONE: la suplementación con ácido linoleico conjugado bajo una expresión de la proteína de estómago dieta alta en grasas y modula la microbiota intestinal en ratones adultos
• PLOS ONE: Las asociaciones de variantes genéticas en la LCSP, genes MUC1 y PLCE1 con cáncer de estómago Susceptibilidad en una población china