PLoS ONE: krypsta teisinga linkme-solution paketo endoskopinių gleivine tunelinio rezekcija Europos Sąjungos oficialiajame Stomach

Anotacija

Fonas

kylančios Po gleivine tunelių ir endoskopinės rezekcija (STER) technika suteikia galutinį histologinis diagnozė taip pat terapinis metodas skrandžio gleivine navikų (SMTS). Mes siekiame pateikti mūsų patirtimi ir aptarti svarbiausius techninius klausimus STER.

Metodai

45 pacientus, sergančius skrandžio SMTS kylančių iš MP gavo STER. Pirma, gleivinės pjūvis buvo pagamintas 3cm proksimalinį naviko A pogleivinės tunelis buvo vėliau pastatytas iš pjūvį į naviko. Navikas buvo palaipsniui eksponuotos ir išpjaustytų iš aplinkinių audinių, ir gauti iš tunelio. Pradinė gleivinės pjūvis buvo uždarytas metaliniais spaustukais. Dėl SMTS skrandžio dugno netoli Cardia, po gleivine tunelis buvo pastatytas iš apatinio stemplės, per savo kampu, kad už rezekcijos naviko.

Rezultatai

STER buvo sėkmingai atlikta 43 pacientų; kiti du buvo konvertuojami į operacijos. Vidutinis veikimo laikas buvo 79.3min (diapazonas 45-150min). Reiškia naviko dydis buvo 1.4cm (nuo 0.5-5cm). Iš viso 47 rezekcijos SMTS, 36 buvo GISTs, 10 buvo lejomioma ir 1 buvo skvanomos. Pilnas rezekcija buvo pasiekta visiems pacientams. Vidiniai procesinis peumoperitoneum įvyko 3 atvejais dėl jatrogenine perforacija, nėra specialaus gydymo buvo suteikta. 7 pacientams pasireiškė lengvas pilvo skausmas /išsiplėtimą ir karščiavimas buvo suteikta antibotics. Nėra sunkus pooperacinis komplikacija įvyko. Nėra auglio augimą įvyko vidurine 11 mėnesių stebėjimo laikotarpį.

Išvada

Remiantis trumpalaikio tolesnių stebėjimų, STER yra įmanoma, saugus ir minimaliai invazinės metodas diagnozuojant ir gydymas mažų (< 3cm) SMTS skrandžio kūno, antralinėje dalyje ir proksimalinės Cardia

nurodomoji dalis:. Lu J Feng T Li Y Liu Y Wang Y Wang Y et al., (2015) krypsta į gerąją Kryptis-solution paketo endoskopinių gleivine tunelinio rezekcija skrandyje. PLoS ONE 10 (3): e0119870. Doi: 10,1371 /journal.pone.0119870

Akademinė redaktorius: Masaru Katoh, Nacionalinis vėžio centras, Japonija

Įstojo: lapkričio 13, 2014; Priėmė: Vasario 2, 2015 m Paskelbta: Kovo 23, 2015

Visos teisės saugomos: © 2015 Lu et al., Tai atviros prieigos straipsnis platinama pagal Creative Commons Attribution licencija, kuri leidžia nevaržomai naudotis, paskirstymo ir dauginimąsi bet kokioje laikmenoje sąlygomis, su sąlyga, kad pirmasis autorius ir šaltinis įskaitomos

Duomenų Prieinamumas: Visi susiję duomenys yra per popieriaus

finansavimas:.. autoriai neturi lėšų arba parama pranešti

konkuruojančių interesų. autoriai pareiškė, kad nėra konkuruojantys interesai egzistuoja

Įvadas

Skrandžio gleivine navikai (SMTS), kylantys iš muscularis Propria dažniausiai sudaro virškinimo trakto stromos navikų (GISTs) ir lejomiomos. Mažas (< 3cm), atsitiktinę SMTS vis aptikta endoskopinės patikros metu. Tokių navikų valdymas kelia ypatingų sunkumų tiek gastroenterologams ir chirurgai dėl įvairių priežasčių, įskaitant galimą piktybinių navikų ir neaiškios prognozės GIST, kad neoptimaliai diferencinės diagnostikos derlius VTSN iš kitų, dažnai gerybinių SMTS, pagal endoskopinė ultragarsinė vadovaujasi bauda adatos aspiracija (EOS-Fna) [1-3], kaina-veiksmingumas pagrindinis chirurginės intervencijos dėl galimo gerybinės pažeidimo [4,5] ir šiuo metu neveikia įrodymais pagrįstos priežiūros politiką.

Laparoskopinė pleišto rezekcija dėl SMTS buvo nustatyta, tačiau tam tikri apribojimai egzistuoja. Extragastric pleišto rezekcija (EWR) buvo taikomas navikų, esančių priekinės ir šoninės sienos, tačiau negali būti lengvai atliekami netoli skrandžio įleidimo arba išleidimo dėl galimo pooperacinio stenozė ar deformacija; transgastric pleišto rezekcija (TWR) po priekinių gastrostomą buvo taikomas SMTS į užpakalinės sienos, tačiau ši procedūra yra susijusi su papildomu kraujavimo rizika ir pilvaplėvės ertmę, užteršimo nuo skrandžio sulčių nutekėjimo.

pastaraisiais metais, endoskopinis rezekcija mažas skrandžio SMTS populiarėja. Ši procedūra suteikia galutinį histologinės diagnozės, taip pat minimaliai invazinės gydomąjį požiūrį į tokių navikų. Tradiciškai buvo taikoma endoskopinė Po gleivine kasimas [6-10], dar keli techniniai apribojimai metu, įskaitant didelės rizikos perforacijos kasimo metu, prasta endoskopinės vizija pirmaujančių sunkumų naviko poveikio ir hemostazės ir sunkumų uždarymo didelis, gilus žaizdą po naviko paieška.

Neseniai po gleivine tunelių ir endosopic rezekcija (STER) technika buvo sukurta Resekować stemplės SMTS [11-14]. Tai neseniai sukūrė metodą, įkvėptas oraliniu keliu endoskopinis myotomy (eilėraštis), funkcijos ir Sekcijiniai su gleivine tunelį kaip veiklos vietos naviko rezekcija, todėl gleivinė danga yra gerai išsaugotas kaip barjerą nuo galimo pooperacinio ore ir skysto nutekėjimo. Nepaisant šių techninių privalumų, STER daugiausia atliekama stemplės, kurio kanalėlių formos palengvina tunelių, bet retai į sudėtingesnio formos skrandžio [14]. Iš tiesų, be to adept endoskopų manevravimo, operatoriai turi perpjauti į tunelį iš skirtingomis kryptimis Resekować SMTS skirtingose ​​vietose skrandžio. Čia mes pranešti mūsų patirtį atliekant STER į skrandį.

Pacientai ir metodai

retrospektyviai išanalizuoti informaciją apie 45 pacientų, sergančių skrandžio SMTS kylančių muscularis Propria rezekcijos iki STER nuo sausio 2012. naviko dydis ir sluoksnis atsiradimo buvo identifikuojama endoskopinės ultragarsinės (EOS) anksto veikimą; Bendrosios nuorodos endoskopinės rezekcijos įtraukti auglio dydį < 3cm skersmens be papildomo luminal dalyvavimą; esančių mažesniu kreivio skrandžio kūno /antralinėje dalyje, taip pat kaip ir distalinės dalies dugno navikai nebuvo rezektabilus pagal STER dėl retroflexion iš endoskopu. Šis tyrimas patvirtino institucinę peržiūros valdybos Qilu ligoninę. Parašė informuotas sutikimas buvo gautas iš kiekvieno paciento

Įranga skrandžio ster

vieno kanalo endoskopą. (EPK-i7000; Pentax Optical Co Ltd, Tokijas, Japonija), pritvirtinta su permatomu dangteliu (MH-588; "Olympus") operacijos metu buvo naudojamas. Dvejopo peilis (KD-650L; "Olympus Optical Co. Ltd, Tokijas, Japonija) buvo naudojamas gleivinės pjūvis, gleivine tunelių ir skrodimo naviko (endocut režimas 50W). Karšto biopsijos žnyplės (FD-410LR; Olimpas) buvo naudojamas hemostazės. Baigiamajame etape, gleivinės pjūvis uždarytas hemoclips (HX-610-135L Olympus). Kitos įranga įtraukti aukšto dažnio generatorius (300D; Erbe Elektromedizin GmbH, Tiubingeno, Vokietija) ir argono plazmos koaguliacijos vienetas (APC300; Erbe Elektromedizin GmbH, Tiubingeno, Vokietija). CO2 Insufflation buvo naudojamas visais atvejais, išskyrus vieną pacientą, kuris buvo gretutinis vidutinio sunkumo lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL).

Procedūros Skrandžio ster

Pacientai buvo dedamas gulint su savo dešiniojo peties padidėjusi pagalvę. Visi endoskopinės procedūros buvo atliekamos taikant bendrąją nejautrą su trachėjos intubacijos.

SMTS esančių priekiniai /užpakalinės pusės skrandžio kūno /antralinėje dalyje, arba didžiojo kreivės, Po gleivine tunelis gali būti išpjaunamas į tiesioginiu vaizdu ( 1 ir 2 paveiksluose.). Procedūros pradėjo gleivine injekcijos (5 ml mišinio tirpalo fiziologinio tirpalo, indigokarmino (0,3%) ir epinefrino (1: 10000)), o vėliau gleivinės pjūvis netoliese 3cm proksimalinės į tikslinę naviko (. Figos 1A, 1B, 2A ir 2B). Endoskopą tada pažengęs perpjauti dar vieną gleivine tunelio visą kelią žemyn į svetainę 2cm nutolęs naviko užtikrinti pakankamai darbo erdvės. tada navikas buvo enucleated iki skrodimo aplinkinių pogleivio audinių ir lygiųjų raumenų skaidulų; visą storis rezekcija gali būti atliekama, jei navikas buvo sandariai pritvirtintas prie serosa arba į exophytic augimo modelis (paveiksluose. 1c ir 2c). Tuo tarpu, pneumoperitoneum gali atsitikti; tai buvo paprastai nėra rimta, buvo naudojamas CO2 Insufflation; Nepaisant to, paracentezę buvo būtina, jei širdies susitraukimų dažnis /kraujospūdis nestabilumas įvyko. Galiausiai, po paėmimo iš naviko, matomas kraujavimas į MP broką buvo koaguliacija iki argono plazmos koaguliacijos (APC) arba elektros biopsijos žnyplės (Figos 1D ir 2D.); tunelis buvo lavaged kartą su fiziologinio tirpalo, jei serosa buvo nepažeistas. Pradinė gleivinės pjūvis buvo uždarytas 4-6 metalo klipų pabaigoje.

SMTS esančių skrandžio dugno netoli Cardia, tunelių pagal retroflexed endoskopu buvo neįmanoma. Todėl, mes sukūrė trans-širdies tuneliavimo techniką, kad Resekować navikai šioje srityje [15] (3 pav.). Gleivinės pjūvis buvo atliktas apatiniame stemplės ar Cardia apie 5cm proksimalinės į tikslinę SMT į dugno (. 3A ir 3B pav). Po gleivine tunelis disekcijos iš stemplės, per Cardia ir pagaliau pasiekė rezekcijos navikas (3C pav.). Atkreipkite dėmesį, kad po gleivine erdvė skrandžio dugno yra hypervascularized, todėl atsargūs profilaktinis hemostazės elektros šildymo žnyplės yra būtina; maži hematomos atsitiko kartais, jokių specialių gydymo buvo suteikta. Mažas perforacija (< 1cm) gleivine danga gali būti uždaryta klipus po naviko rezekcijos (3D pav.)

histologinis tyrimas

Audinių mėginiai buvo fiksuojami formalinu ir suskirstyta į patologinį tyrimą.. Histologinis įvertinimas įtrauktas ląstelių tipo identifikavimas, bendras ląstelių skaičius, branduolinės atipijos bei skaičiuojant mitoziniam indeksą. Imunohistocheminis dažymas CD 117, CD 34, lygiųjų raumenų aktino (SMA) ir S-100 žymenys buvo naudojami siekiant nustatyti naviko potipių. GISTs buvo suskirstyti į labai mažą pavojų, mažai rizikos, vidutinės rizikos ir didelės rizikos pagal dydį ir mitoziniam skaičių [16]. Pilnas rezekcija (R0 rezekcijos) buvo apibrėžta kaip rezekcija su sveika kapsulės ir naviko be marža.

Pooperacinis valdymo ir tolesnės

gyvybinius požymius pacientų, įskaitant širdies ritmo, kraujospūdžio ir prisotinimo deguonimi buvo stebimi siekiant stabilizuoti. Skrandžio dekompresijos vamzdis buvo padėtas rūgšties drenažo ir aptikimo pooperacinio kraujavimo. Hemostazės agentas (etamsilatas) ir protonų siurblio inhibitorius (PSI) buvo sušvirkščiama į veną, paprastai teikiama 3 dienų iki atsigavimo į visu skysčių dieta; tada burnos PPI buvo nustatyta dar 4 dienas. Profilaktinės antibiotikų buvo skiriama tik vieną dieną po operacijos, jei nėra karščiavimas įvyko. Galimas pooperaciniai simptomai kaip karščiavimas ir pilvo skausmas /pūtimo. Pilvo rentgeno ar CT gali būti naudojamas patvirtinti atmosferos oro nutekėjimo, jei įtariama. Rimtas peumoperitoneum gali būti atleidžiamas paracentezę pagal 20 adata. Pacientai paprastai buvo išleidžiamos keletą dienų po procedūros ir buvo stebimi standartine endoskopija patikrinti pjūvis gijimą ir naviko recidyvo 2 ir 6 mėnesius po eksploatacijos, tada vėliau kasmet (pacientams, sergantiems lejomiomomis ar labai mažo rizikos GIST nebuvo reikalingas tolesnius iki, jei buvo pasiektas R0 rezekcijos).

rezultatai

STER buvo sėkmingai atlikta 43 iš 45 pacientų. Du pacientai buvo perkelti į laparoskopinės chirurgijos, vienas su 3cm sunkiai Resekować exophytic auglį bei kitas pacientui pateikiamos nuosekliai kraujavimas operacijos metu (Pastaba abiem atvejais buvo mūsų ankstyvą etapo mokymosi kreivė).

vidurkio amžius 43 pacientų (47 auglių) buvo 54.2y (nuo 35-75y); Vidutinis veikimo laikas buvo 79.3min (nuo 45-150min). Vidutinis naviko dydis buvo 1.4cm (nuo 0.5-5cm). 18 navikų, esančių dugno netoli Cardia buvo rezekcijos Trans-širdies Po gleivine tunelinio technika; kiti navikai buvo visi rezekcijos reguliariai skrandžio gleivine tuneliuose. Pagal patologinio tyrimo, 36 buvo GISTs, 10 buvo lejomioma ir 1 buvo skvanomos. Visi GISTs buvo suskirstyti į labai mažą arba mažos rizikos piktybinių navikų. Pilnas rezekcija (R0 rezekcijos) buvo pasiektas visų 43 pacientų

Per operaciją, maži gleivinės plėštinės žaizdos. (≪ 1cm) įvyko 4 pacientams ir buvo uždaryti metaliniais spaustukais po naviko rezekcijos. Jatrogenine perforacija buvo reikalaujama 3 atvejais, o viduje procesinis peumoperitoneum įvyko, nėra specialus gydymas buvo suteiktas. 7 pacientams pasireiškė lengvas pilvo skausmas /išsiplėtimą su kūno temperatūros virš 38C; nemokama oro buvo aptikta CT 4 iš šių pacientų ir intraveninių antibiotikų buvo suteikta; simptomai visų 7 pacientų palengvėjo 3days. Nei vienam pacientui GI nutekėjimo, uždelsto kraujavimas ar vidurinį infekcija. Nėra auglio augimą atsitiko vidurine 11 mėnesių stebėjimo laikotarpį.

Diskusijos

Endoskopinis rezekcija, pateikia sprendimą dėl klinikinio dilema mažų skrandžio SMTS. Palyginti su atvira operacija arba laparoskopinė pleišto rezekcija, kuri palaiko pakankamas chirurginis Marža (> 2 cm), endoskopiniai metodai perpjauti tik palei SMTS marža išlaikyti naviko kapsulės vientisumą, ir lt bloko rezekcija su neigiamu skirtumu naviko ląstelių pagal histologinę egzaminas laikomas visiškai rezekcijos (R0 rezekcija). Šios procedūros įgyvendinimas yra pagrįstas stebėjimu, kad mažos skrandžio SMTS yra visada inkapsuliuoto pagal pluoštinių kapsulės ir augti neinvaziniu modelis, be limfmazgių metastazių [17]. Onkologinis rezultatai po endoskopinės rezekcijos skatina: ne auglio augimą įvyko per stebėjimo laikotarpį iki 44 mėnesį paskelbtą literatūrų [8,9,18], nors ilgalaikis sekti dar garantija

Keletas skirtumų. būti tarp STER skrandžio ir nustatyta STER į stemplę. Į stemplės, gleivinės pjūvis yra dažnai yra pagamintas 5cm proksimalinį į pažeidimo, kadangi į skrandžio, 3cm yra pakankamai dėl elastingumo skrandžio sienos. Vėliau dėl šio elastingumo ir santykinai didelio skrandžio ertmėje, tunelių gali skirtis nuo teisinga kryptimi, todėl nesėkmės aptikti tikslinius auglį tunelyje, todėl nuolat koreguojant tunelių maršrutas būtina. Šis "pasimesti" tunelyje taip pat gali būti užkirstas kelias tunelį netoli MP sluoksnis vietoj prie gleivinės sluoksnio. Per naviko enucleation, jei buvo reikalaujama visiškai storis rezekcija, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas siekiant išvengti auglį nuo kritimo į pilvaplėvės ertmę, nes skrandis juda santykinis laisvai pilvaplėvės erdvėje. Be to, skrandis yra daugiau hypervascularized nei stemplę, todėl greitai hemostazės elektros šildymo žnyplės nereikia.

skrandžio dugno navikų šalia Cardia valdymas buvo nelengva problema, nes skrandžio įleidimo deformacija arba vieno, rizika buvo didelė po laparoskopinės pleišto rezekcija [19,20]. Šioje ataskaitoje taip pat aprašomi kelioms širdies Po gleivine tunelinio techniką už tokių navikų rezekcijos. Ši procedūra, kaip aprašyta aukščiau, yra atliekamas tiesioginiu vaizdu, kad būtų išvengta retroflexion iš endoskopu. Be to, gleivinės pjūvis pagamintas iš stemplės buvo toli nuo skrandžio sulčių erozijos. procedūros metu, iš gleivinės prieiga apatinio stemplės vieta yra priklauso nuo naviko buvimo vietą dugno atžvilgiu kvadranto ir jo atstumo nuo Cardia. Paprastai, atstumas nuo gleivinės prieigos prie dugno naviko yra apie 5 cm. Vėliau, per gleivine tunelių, The esophago-skrandžio mazgas gali būti identifikuojamas pagal anatominių orientyrų, tokių kaip Palisadowy laivų ir hypervascularized skrandžio gleivine sluoksnio pabaiga.

Palyginimas tarp STER ir endoskopinės gleivine kasimo (ESE) yra naudinga rasti stipriąsias ir silpnąsias puses abu metodus. Ese, kaip techninis pratęsimo endoskopinės gleivine skrodimo (ESD), šiuo metu yra pagrindinis pasirinkimas endoskopinių rezekcijos skrandžio SMTS. Šis tiesioginis kasimo metodas gali būti naudojamas su Resekować SMTS visose skrandžio dalių, nors buvo atliekamas retroflexed mados mažesniu kreivio arba dugnas yra sudėtingas. Tačiau mažesnio kreivumo dar tabooed plotas skrandžio STER. Nors Trans-širdies tunelinio technika, comfined pagal maksimalų ilgį gleivine tuneliu, gali pasiekti dugno SMTS kiek kaip 8cm žemiau Cardia; dugno SMTS nepatenka šioje srityje vis dar reikės pašalinti ESE. Trumpai tariant, mes norėtume rekomenduoti įvairių endoskopinius procedūras skrandžio SMTS į kitą vietą (4 pav.) Rezekcija.

srityse, kurios STER ir ese yra tiek įmanoma, STER yra pageidautinas pasirinkimas. Gleivinės pjūvis STER yra švarus, tvarkingas ir lengvai uždaryti, o pjūvis po ESE dažnai didelis, netaisyklingos, išpūstų ir uždarytas aukštos įtampos. Atkreipkite dėmesį, kad kai kurie operatoriai padaryti perimetrinis pjūvį (skystoji gleivinė yra pašalintas) ESE gauti geresnį regėjimą ir palengvinti darbo metu, šis metodas paliks didelį, didelį skrandžio sienelės defektą po operacijos; skrandžio sienelės defektas bus atidėti žaizdų gijimą, didina riziką oro /skysčio nutekėjimo ir galimo peritoninės infekcijos. Kai visą storis rezekcija yra reikalaujama, didelis skrandžio sienelės defektas dažnai sunku uždaryti. Metalinės įrašai gali tik apytikslė gleivinės sluoksnis; iš šono pilnas storis uždarymo prietaisai šiuo metu yra naudojami gyvūnų eksperimentą. Todėl STER turi didelę pranašumą resecting SMTS giliai MP /sandariai pritvirtintas prie serosa.

suma, remiantis trumpalaikių tolesnių stebėjimo, STER yra saugus ir minimaliai invazinės būdas Resekować skrandžio SMTS, kylančius iš muscularis Propria. Ilgalaikė tolesnių duomenų dar reikia kaip VTSN yra lėtas auga sracosa ir mažos rizikos GIST linkę atkryčio vėliau kaip didelės rizikos aktuose. Be to, STER išlieka sudėtinga technika, kuri reikalauja intensyvaus mokymo; endoscopists reikia pradėti nuo paprastų procedūrų, tokių kaip STER į stemplę ir antralinėje dalyje, prieš didinant iki sunkiausių sričių skrandyje.

• PLoS ONE: konjuguota linolo rūgštis papildai pagal riebiu Dieta moduliuoja Skrandžio baltymo ekspresija ir žarnyno mikrofloros į suaugusių pelių
• PLoS ONE: asociacijų genetinių variantų į PSCA, MUC1 ir PLCE1 Genai su skrandžio vėžio imlumo Kinijos gyventojų