Effektiviteten av ultraljud för att verifiera placeringen av en ventrikelsond hos patienter med låg medvetenhet vid en nödsituation center

effektivitet ultraljud för att verifiera placeringen av en ventrikelsond hos patienter med låg medvetenhet vid en akutmottagning Bild Sammanfattning
Bakgrund
Denna studie var utformad för att jämföra effektiviteten av att använda auskultation, pH-mätningar av ventrikelsköljvätska och ultraljud som fysiska undersökningsmetoder för att kontrollera ventrikelsond (NGT) placering i akuten patienter med låg medvetenhet som kräver NGT insättningen.
metoder
i studien ingick 47 patienter som var över 18 år. Hos alla patienter, var röret placering kontrolleras av lungröntgen. Auskultation, pH analys av ventrikelsköljvätska, och ultraljud genomfördes på varje patient i slumpmässig ordning. Den genomsnittliga tålmodiga åldern var 57,62 ± 17,24 år, och 28 män (59,6%) och 19 kvinnor (40,4%) ingick. NGT infördes genom en akutmottagning bosatt. För pH-testning, var ventrikelsköljvätska sjunkit på lackmuspapper, och den resulterande färgen på papperet jämfördes med en referenstabell. Ultraljud utfördes av en akutmedicin specialist och röntgenundersökning bröstet tolkades av en annan akutmedicin specialist som inte utföra ultraljud testet. Resultaten av auskultation, mag aspirera pH, och ultraljudsundersökningar jämfördes med resultaten från lungröntgen undersökning.
Resultat
sensitivitet och specificitet var 100% och 33,3%, respektive, för auskultation och 86,4 % och 66,7%, respektive, för ultraljud. Kappa-värden var den högsta för auskultation på 0,484 jämfört med lungröntgen, följt av 0,299 för ultraljud och 0,444 för pH analys av mag aspirera. Den ultraljud har en positiv prediktiva värdet av 97,4% och ett negativt prediktivt värde på 25%.
Slutsatser
Ultraljud är användbar för att bekräfta resultaten av auskultation efter NGT insättning hos patienter med låg medvetenhet på en akutmottagning. När ultraljud fynd tyder på att NGT placeringen är inte gastrisk, bör ytterligare lungröntgen utföras.
Nyckelord
ventrikelsond pH Ultraljudsundersökning Auskultation Introduktion
NGT insättning är en av den vanligaste förfarandet i en nödsituation miljö. Det är vanligtvis utförs på patienter som behandlas för tarm sammanväxningar, misstanke om magblödning, överdos, eller som kräver mekanisk ventilation efter endotrakeal intubation. Medan felplacering takten verkar låg, kan komplikationer vara mycket allvarlig. En viktig komplikation av detta förfarande är aspiration av maginnehåll som kan leda till döden, speciellt höga hos patienter med låg medvetenhet och ökar om mat eller medicin administreras genom en NGT vars hamn är felaktigt placerade i munnen, matstrupen, eller den esophagogastric korsningen [1-4]. Aspiration kan orsakas av regurgitation under införandet av röret, esofageal perforering eller oavsiktlig placering av röret i luftvägarna eller i hjärnskålen. Även när röret är korrekt placerat inuti magen, kan den ur led när patienten hostar, nysningar, eller kräks.
Flera metoder har föreslagits för att verifiera placeringen av en NGT, inklusive auskultation, mätning av pH i aspirat från röret, och lungröntgen. Dessutom har användningen av kolorimetrisk kapnografi visats nyligen [5, 6]. Auskultation med ett stetoskop bekräftar gurglande ljud i Epigastrium när luften injiceras efter NGT insättning. Men i den bullriga miljön i en akutmottagning, låter associerade med felaktig placering av NGT i lungorna eller i matstrupen kan förväxlas med de som är associerade med den korrekta placeringen av röret, och en grundläggande lungröntgen rekommenderas i de flesta fall [7-9]. Men lungröntgen har frågor om sin egen, inklusive fördröjd kontroll, strålning, och kostnad. I de flesta akutmottagningar är lungröntgen inte utförs omedelbart efter NGT insättningen. Eftersom kontrollen av röret placering förlitar sig vanligtvis på auskultation, en betydande risk för komplikationer kvarstår, särskilt hos patienter med låg medvetenhet. Aspirera de ventrikelsond fyllgods och med lackmuspapper för att mäta pH-värdet i aspirat är en alternativ metod för att verifiera rörets placering. Denna metod har rapporterats vara effektiv för att kontrollera placeringen av nasogastrisk matningssond och för kontinuerlig övervakning av intensivvårdspatienter enhet [10-12]. Men hittills inga andra rekommendationer eller alternativa metoder har föreslagits för akuten inställningar. Dessutom är ultraljud för närvarande används i många inställningar, inklusive akuten. Den frekventa användningen av detta förfarande i enlighet med patientens behov är till hjälp för att göra korrekta medicinska bedömningar. Därför var denna studie för att jämföra effektiviteten och begränsningarna för konventionell auskultation, pH analys av röret aspirera, lungröntgen och ultraljud för att kontrollera placeringen av en NGT hos patienter med låg medvetenhet vid en akutmottagning.
Metoder
Inställningar och patienter
Denna prospektiv studie genomfördes under 5 månader (från maj till september 2011) på en lokal akutmottagning besöks av 55.000 patienter årligen. Deltagarna i studien inkluderade patienter med låg medvetenhet i vilka korrekt placering av NGT slutligen verifieras genom lungröntgen. Alla patienter var över 18 år och genomgick NGT inser bland annat på grund överdos, misstanke om magblödning, endotrakeal intubation och andra.
Utfall åtgärder
NGT insättningen utfördes säng med ett akuten ST-läkare genom att mäta avståndet från spetsen på patientens näsa till örsnibben och från örsnibben till xiphisternum. NGTs sattes in till en längd 10 cm längre än avståndet som erhålls genom denna mätning. Röret storlek var 16 Fr. Efter insättningen, auskultation, pH testning av röret aspirat, och ultraljud (GE LOGIQ 400, USA) genomfördes i slumpmässig ordning och resultaten registrerades.
Auskultation utfördes genom att utvärdera ljud i Epigastrium under injicering 10- 20 cm ^ av luft in i NGT med en 50 cc spruta. Resultaten av denna undersökning noterades också. Den gastriska pH-analys utfördes genom att släppa ett prov som sögs från röret på ett avgörande remsa (TOYO ROHIO CO. LTD). PH läsning registrerades baserat på färgkodade referensvärden, och röret placering ansågs vara magsäcken om pH var mindre än 5 [10]. Ultraljudsundersökningar genomfördes av 2 akutmedicin specialister som fått grundläggande utbildning om rutinmässig användning av ultraljud för att kontrollera NGT insättning. Slutlig bekräftelse av mag placeringen av röret erhölls genom lungröntgen som är testmetoden referensstandard för att bekräfta korrekt NGT placering. Lungröntgen tolkades av en akutmedicin specialist som inte utför ultraljudsundersökningar.
Ultraljudsundersökning ingår en tvärgående avsökning som utfördes före rörinförande från antingen höger eller vänster sida av patientens hals. Denna avsökning genomfördes för att kontrollera att matstrupen var belägen bakom luftvägarna. Om försvagade ultraljudsvågor i fjärrfältet och den bakre väggen i matstrupe inte observerades efter rörinförande var NGT anses vara placerad inom hals matstrupen (bild 1). I esophagogastric korsningen, var NGT direkt visualiseras med längsgående och vinklade genomsökningar av Epigastrium. Visualisering av NGT i separata skanningar av ögonbotten och antrum magen försökte. Vi använde linjär sond för undersökning av halsen och konvexa sond för magen. Om visualisering inte var möjligt, var 40 cc av normal saltlösning och 10 cm ^ luft injiceras genom NGT och om ultraljud visade dynamiska dimbildning i magen, var gastric placering av röret verifieras (figurerna 2 och3). Studien godkändes av bioetikkommittén vid det katolska universitetet i Korea. Figur 1 normal esofagus (A). Vita pilen indikerar ventrikelsond i esofagus (B).
Figur 2 sonografisk visualisering av en ventrikelsond. Den viktade spetsen visas som en hyperechogenic linje med en bakre akustisk skugga.
Figur 3 En blandning av 40 ml normal saltlösning med 10 ml luft injicerades in i röret för att visualisera hyperechogenic "dimma" som föreligger vid spetsen av röret ( vita pilar).
Statistiska metoder
I det beskrivande statistiska analysen gjordes kontinuerliga variabler rapporterades i termer av medelvärde och standardavvikelse, och nominella variabler rapporterades i termer av frekvens och procent. Känslighet, specificitet, positivt prediktivt värde, och negativa prediktiva värdet beräknades för att utvärdera diagnostiska förmågan hos teknikerna som studerats i denna forskning, och Cohens kappa analys utfördes för att utvärdera graden av överensstämmelse. SPSS för Windows (ver. 18,0, SPSS Inc., Chicago, USA) användes för statistisk analys. P-värden mindre än 0,05 ansågs indikera statistisk signifikans.
Resultat
Totalt 74 patienter screenades för studien. Sjutton patienter med normala nivåer av medvetande uteslöts. Tio mer patienter uteslöts eftersom de inte genomgå en röntgenundersökning efter rörinförande. Således, totalt 47 patienter består studieprovet. Medelåldern av patienterna var 57,62 ± 17,24 år. Bland patienter med vakenhetsgrad (GCS) poäng lägre än 14, 27 patienter (57,4%) genomgick endotrakeal intubering på grund av lunginflammation, överdos, yttre skador, eller HLR. Denna grupp stod för den största andelen av patienterna, följt av förgiftning, gastrointestinal blödning och tarm sammanväxningar (Tabell 1) .table 1 Egenskaper hos patienter
Egenskaper
n = 47
Age (år) katalog 57,6 ± 17,2 *
Kön (män /kvinnor) Review 28 (59,6) /19 (40,4) †
ventrikelsond indikationer
Förgiftning
12 (25,5)
Ileus
2 (4,3) Review Intubation
27 (57,4) Review Gastrointestinal blödning
6 (12,8) Review GCS **
≤8
33 (70,2 ) katalog 9-14
14 (29,8) Review * Medelvärde ± SD, SD:.. standardavvikelse
† Number (%) Review ** vakenhetsgrad
av. 47 patienter som genomgick lungröntgen ades NGT verifierades att vara i magen under 44 patienter (93,6%). I de återstående 3 patienterna hade röret placerats i matstrupen. Ingen av rören hade placerats i luftrören eller i hjärnskålen. Bland de metoder för röret placering verifiering testades i denna studie, auskultation hade den högsta känslighet vid 100%; men dess specificitet var låg på 33,3. Auskultation föreslog att röret var i magen när det i själva verket var i matstrupen hos 2 patienter (en patient med tarm vidhäftning och en som hade genomgått endotrakeal intubation).
Av de 3 patienterna med felaktigt diagnosen gastric placering av NGT baserad på pH analys, pH var större än 5, och två av dessa patienter hade fått mot magsår läkemedel genom en NGT, och en patient alkali förgiftad. Maginnehållet inte aspire i 10 (21,3%) patienter (6 patienter som fick endotrakeal intubation efter bag-ventil mask ventilation, en patient med en överdos, och 3 patienter med gastrointestinal blödning) (Tabell2) .table 2 Jämförelse av prediktiv validitet
utvärderings~~POS=TRUNC metod~~POS=HEADCOMP
Totalt (n = 47)
Känslighet (%)
specificitet (%)
PPV (%) Review
NPV (%)
rätt position (n = 44)
felaktig position (n = 3)

vid ultraljud (+) katalog 38 1
86,4
66,7
97,4
25,0
(-) katalog 6 2
Auskultation (+) Review 44 2
100,0
33,3
95,7
100,0
(-) katalog 0 1
pH (+)
31 1
91,2
66,7
96,9
40
mätning * (-)
3 2 Review PPV: positiva prediktiva värdet
. NPV. negativa prediktiva värdet
* pH mätning. innehållet inte aspire i 10 patienter
Ultraljud hade en lägre känslighet än auskultation (86,4%) men hade en högre specificitet (66,7%) och positiva prediktiva värdet ( 97,4%). Ultraljud misslyckades med att kontrollera gastrisk placering av röret i 6 patienter (3 patienter som hade genomgått endotrakeal intubering, 2 med överdosering, och 1 med gastrointestinal blödning). I en annan patient hade röret placerats i matstrupen, men imma ledde till en diagnos av gastric placering.
Kappatal för varje test högst för auskultation på 0,484 jämfört med bröströntgenundersökningar, och kappa värde var 0,299 för ultraljud och 0,444 för pH-analys (Table3) .table 3 Antal korrekt klassificering och resultaten av Cohen Kappa analys
utvärderings~~POS=TRUNC metod~~POS=HEADCOMP
rätt placering
Felaktig placering

K
p
radiologi
44 * (93,6) Review 3 (6,4) katalog Ultraljud
39 (83,0) Review 8 (17,0)
0,299
0,018
Auskultation
46 (97,9) Review 1 (2,1) katalog 0,484 Hotel < 0,001
pH mätning †
32 (86,5)
5 (13,5) katalog 0,444
0,005
* Antal (%) Review † pH mätning.. innehållet inte aspire i 10 patienter Ultraljud
visualiseras NGT i nacken i 39 (83%) patienter. I mag-esophageal junction, var visualisering av nasogastrisk matningssond nedsatt på grund av artefakter som produceras av luft i 8 patienter (17%). Röret direkt visualiseras i magen hos 6 patienter (12,8%), och imma inträffade i de återstående 33 patienter; Dessa resultat berodde på gas inter (Table4) .table 4 Resultaten av ultraljud Site
Visualisering av röret
dimbildning
Neck
39 * ( 83,0) Review Gastric-esofageal
junction
8 (17,0) Review Mage
6 (12,8) Review 33 (70,2) Review * Antal (%).
Diskussion
Auskultation kan misstas för de som är associerade med den korrekta placeringen av NGT eftersom bronchic insättning kan leda till gurglande uppfattas i epigastrisk området. Metheny et al.
Har rapporterat att auskultation har en noggrannhet på 34,4% för att verifiera placeringen av en NGT [8]. I en akutmottagning miljö, som ofta är bullriga, en extra metod för att kontrollera rör placering är nödvändig.
I en studie av Turgay et al.
Av 44 patienter i intensivvård, en sjuksköterska införde NGT och kontrollerat placering av röret genom auskultation och pH-mätning. Auskultation diagnostiseras gastric placering i 90,9% av patienterna, medan radiografisk undersökning visade att röret var i magen i endast 88,6% av patienterna. Men pH-mätningar överens med radiologiska undersökningar i 94,9% av fallen. Således Turgay et al.
Hävdade att pH-mätning var en mer korrekt och tillförlitlig test än auskultation. Det har även rapporterats att bedside pH-mätningar drastiskt kan minska behovet av radiologisk undersökning [10]. Men vi kunde inte avgöra röret placering i 10 patienter (21,3%), eftersom innehållet inte aspirerades. I akuten patienter med låg medvetenhet, var aspiration av maginnehållet (även hos patienter med ventrikelsond på plats) ofta omöjligt på grund av antingen bag-ventil mask ventilation under intubation eller närvaron av stora mängder gastric luft hos patienter med obstruktion eller paralytisk intestinal adhesion. En del studie rapporterade också att pH-metoden var olämpligt för att skilja rör placering i luftrören eller tunntarmen hos patienter med nedsatt magsyran [13, 14]. I denna studie, den fullständiga historien om patienternas användning av läkemedel, såsom H2-blockerare, inte var känd. Men pH analys gav falska negativa resultat i flera fall, bland annat i en patient som tog en mage medicin och medgavs till akuten på grund av gastrointestinal blödning, i en patient som rutinmässigt mat och medicin genom en NGT, och i en patient med alkali förgiftning. Dessa fynd tyder på att verifiera NGT placering med pH-metoden ensam har sina begränsningar, och tolkning av dessa uppgifter bör göras med en noggrann genomgång av patientens kliniska status och sjukdomshistoria för varje patient.
Ultraljud är bekvämt, snabbt, icke-invasiv, och har använts i stor utsträckning som ett diagnostiskt undersökningsteknik sedan den infördes. Det har nästan inga geografiska eller tidsmässiga begränsningar, och dess effektivitet som ett diagnostiskt verktyg och förfarande har överallt i världen. Vigneau et al.
Genomfört en dubbelblind experiment där en kollega som fick kort (ca 2 timmar) utbildning framgångsrikt införas NGT i 33 intensivvårdsavdelningar patienter. Denna studie visade att ultraljud hade 97% känslighet och skulle kunna utföras på kortare tid än konventionella radiologiska undersökningar. Författarna föreslog också att en grundläggande lungröntgen bör iakttas hos patienter hos vilka inte kunde verifieras rör placering med hjälp av ultraljud [15]. En studie av Chenaitia H. et al. Review fann också att NGT placering lätt kan bestämmas genom ultraljud i prehospital managment [14]. Detta visar att ultraljud är en möjlig metod för att kontrollera placeringen av NGT.
Aktuella studien gav en lägre noggrannhet för ultraljud än andra studier av flera skäl. Först, eftersom patienterna hade en låg medvetenhet nivå i denna studie var den granskning som utförs med patienter i ryggläge. I fall av överviktiga eller alltför mobila patienter, var det svårt att posteriort observera NGT i halsregionen. Vidare var det ofta svårt att visualisera esophagogastric korsning eller NGT direkt på grund av den stora volymen av gas i mag-tarmkanalen. Men även utan direkt visualisering, gastric placering av NGT kunde verifieras med ultraljud i 33 patienter (70,2%) genom imma som inträffade med injektion av normal koksaltlösning. I denna studie, kan det höga positiva prediktiva värdet av ultraljud säkert minskat antalet lungröntgen och visualisering av röret direkt med ultraljud eller efter vatten och luft insufflations utesluter felaktig placering. Men uppenbarligen fortfarande kräver en fackman att tolka bilderna och utbildning för att utföra tester.
En begränsning av denna studie omfattar svårigheten att direkt analysera noggrannheten hos ultraljudsundersökningar på grund av det låga antalet fall av felaktiga insättningar av NGT . För mer exakta resultat, kommer det att bli nödvändigt att genomföra studier på ett större antal patienter i framtiden.
Slutsatser
När du sätter NGT till en patient med låg medvetenhet vid en larmcentral, kan placering först kontrolleras av auskultation. Eftersom pH analys av röret aspirera är inte möjligt i vissa patienter och är föremål för falskt negativa resultat i andra, men vi rekommenderar inte att denna metod kan användas för sekundär kontroll av rör placering. Verifiera NGT placering med ultraljud har potential att minska komplikationer, spara tid och minska onödig exponering för strålning. Men i de fall där ultraljud inte kan kontrollera placeringen av NGT genom direkt visualisering eller efter vatten och luft insufflation krävs bekräftelse med lungröntgen.
Förklaringar
Tack
Författarna rapporterar denna studie inte få någon extern finansiering eller stöd.
författarnas ursprungliga inlämnade filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13049_2012_497_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 13049_2012_497_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 13049_2012_497_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 13049_2012_497_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Detektering av karcinoembryonalt antigen messenger RNA i blod med användning av kvantitativ realtids-omvänt transkriptas-polymeraskedjereaktion för att förutsäga återfall av gastrisk adenokarcin…
• Bariatric kirurgi och T2DM förbättring mekanismer: en matematisk modell