Effektiviteten av ultralyd i å verifisere plasseringen av et nasogastrisk rør i pasienter med lav bevissthet hos en nødsituasjon senter

Effektiviteten av ultralyd i verifisere plassering av en nesesonde hos pasienter med lav bevissthet på en legevakt
Abstract
Bakgrunn
Denne studien var designet for å sammenligne effektiviteten av å bruke auskultasjon, pH-målinger av mage aspirates, og ultralyd som fysiske undersøkelsesmetoder for å verifisere nesesonde (NGT) plassering i akuttmottaket pasienter med lav bevissthet som krever NGT innsetting.
metoder
studien inkluderte 47 pasienter som var over 18 år. Hos alle pasienter ble tube plassering verifisert ved røntgenundersøkelse. Auskultasjon, pH analyse av gastriske aspirater, og ultralyd ble utført på hver pasient i tilfeldig rekkefølge. Gjennomsnittlig pasientens alder var 57.62 ± 17,24 år, og 28 menn (59,6%) og 19 kvinner (40,4%) ble inkludert. NGT ble satt inn av legevakten bosatt. For pH-testing ble gastriske aspirater slippes på lakmuspapir, og den resulterende fargen på papiret ble sammenlignet med en referansetabell. Ultralyd ble utført av en akuttmedisin spesialist, og brystet røntgenundersøkelse ble tolket av en annen akuttmedisin spesialist som ikke gjennomføre ultralyd test. Resultatene av auskultasjon, gastrisk aspirat pH, og ultralyd undersøkelser ble sammenlignet med resultatene av brystet røntgenundersøkelse.
Resultater
sensitivitet og spesifisitet var 100% og 33,3%, henholdsvis for auskultasjon og 86,4 % og 66,7%, henholdsvis for ultralyd. Kappa verdier var høyest for auskultasjon på 0,484 i forhold til brystet x-stråler, fulgt av 0,299 for ultralyd og 0,444 for pH analyse av mage aspirer. Den ultralyd har en positiv prediktiv verdi på 97,4% og en negativ prediktiv verdi på 25%.
Konklusjoner
Ultralyd er nyttig for å bekrefte resultatene av auskultasjon etter NGT innsetting blant pasienter med lav bevissthet på en alarmsentral. Når ultralyd funn tyder på at NGT emisjonen er ikke mage, bør ytterligere brystet X-ray skal utføres.
Nøkkelord
nesesonde pH Ultrasonography Auskultasjon Innledning
NGT innsetting er en av de hyppigst utførte prosedyren i en nødssituasjon innstilling. Det er vanligvis utført på pasienter som behandles for tarmvoksninger, mistenkt for mageblødning, overdose, eller som krever mekanisk ventilasjon etter endotrakeal intubasjon. Mens misplacement hastighet vises lav, kan komplikasjoner være svært alvorlig. En viktig komplikasjon med denne prosedyren er aspirasjon av mageinnhold som kan føre selv til døden, særlig høy hos pasienter med lav bevissthet og øker hvis mat eller medisin administreres gjennom en NGT hvis porten er feil plassert i munnen, spiserøret, eller den esophagogastric krysset [1-4]. Aspirasjon kan være forårsaket av oppgulping under innføringen av røret, esophageal perforering eller utilsiktet plassering av rør i luftveiene eller kraniet. Selv når røret er riktig plassert inne i magen, kan den bli forskjøvet når pasienten hoster, nysing, eller brekker.
Flere metoder har blitt foreslått for kontroll av plassering av en NGT, herunder auscultation, måling av pH i aspirater fra røret, og brystet x-stråler. I tillegg har anvendelse av kolorimetrisk Kapnografi nylig blitt demonstrert [5, 6]. Auskultasjon med et stetoskop bekrefter gurgling lyder i epigastrium når luften er injisert etter NGT innsetting. Men i støyende omgivelser for en thrilleren, lyder forbundet med feil plassering av NGT i lungene eller i spiserøret kan forveksles med de som er forbundet med riktig plassering av røret, og en grunnleggende brystet X-ray anbefales i de fleste tilfeller [7-9]. Men røntgenundersøkelse har spørsmål om sine egne, inkludert forsinket verifisering, stråling og kostnad. I de fleste akuttmottak, er røntgenundersøkelse ikke utføres umiddelbart etter NGT innsetting. Fordi verifisering av røret plassering i stedet som regel avhengig av auskultasjon, en betydelig risiko for komplikasjoner gjenstår, særlig hos pasienter med lav bevissthet. Aspirering av neserøret innholdet og ved hjelp av lakmuspapir for å måle pH-verdien i aspirater er en alternativ fremgangsmåte for å verifisere rør plassering. Denne metoden har blitt rapportert til å være effektiv for å kontrollere plasseringen av nasogastric materøret og for kontinuerlig overvåking av intensivavdelingen pasienter [10-12]. Men til dags dato, ingen andre anbefalinger eller alternative metoder har blitt foreslått for akuttmottaket innstillinger. I tillegg er ultralyd brukes i dag i mange innstillinger, inkludert legevakten. Hyppig bruk av denne prosedyren i henhold til pasientens behov er nyttig for å lage de riktige medisinske dommer. Derfor denne studien var designet for å sammenligne effektiviteten og begrensninger av konvensjonelle auskultasjon, pH analyse av røret aspirer, brystet X-ray, og ultralyd for å verifisere plassering av en NGT hos pasienter med lav bevissthet på en alarmsentral.
Metoder
Innstillinger og pasienter
Denne prospektive studien ble gjennomført over 5 måneder (fra mai til september 2011) på en lokal legevakt besøkt av 55.000 pasienter årlig. Deltakerne i studien inkluderte pasienter med lav bevissthet i hvem riktig plassering av NGT ble til slutt bekreftet av brystet X-ray. Alle pasientene var over 18 år, og gjennomgikk NGT innsett på grunn inkludert overdose, mistenkt for mageblødning, endotrakeal intubasjon, og andre.
Utfallsmål
NGT innsetting ble utført sengen av en akuttmottaket bosatt lege ved å måle avstanden fra spissen av pasientens nese til øreflippen og fra øreflippen til xiphisternum. Ngts ble satt til en lengde 10 cm lengre enn avstanden oppnådd ved denne målingen. Røret størrelse var 16 Fr. Etter innsettingen, auscultation, pH testing av røret aspirate, og ultrasonografi (GE Logiq 400, USA) ble utført i tilfeldig rekkefølge, og resultatene ble registrert
. Lytte på kroppslyd ble utført ved å vurdere lyder i magesekken, mens sprøyte 10- 20 cc av luft inn i NGT med en 50 cc sprøyte. Resultatene av denne undersøkelsen ble også registrert. Den gastrisk pH Analysen ble utført ved å slippe en prøve som ble sugd fra røret på en lakmus stripe (TOYO ROHIO CO. LTD). PH lesing ble tatt på grunnlag av fargekodede referanseverdier, og røret emisjonen ble ansett å være mage hvis pH var mindre enn 5 [10]. Ultralyd undersøkelser ble utført av 2 akuttmedisin spesialister som fikk grunnleggende opplæring på rutinemessig bruk av ultralyd for å verifisere NGT innsetting. Endelig bekreftelse på mage plassering av røret ble oppnådd ved brystet X-ray som er testmetoden referansestandard for å bekrefte riktig NGT plassering. Røntgenundersøkelse ble tolket av en akuttmedisin spesialist som ikke utfører ultralydundersøkelser.
Ultralyd undersøkelser inkludert en tverrgående skanning som ble utført før røret innsetting fra enten høyre eller venstre side av pasientens hals. Denne skanningen ble utført for å bekrefte at spiserøret lå bak luftveiene. Hvis svekket ultralydbølgene i fjernfeltet og den bakre veggen av spiserøret ikke ble observert etter innsetting rør, ble NGT anses å være anbragt inne i livmorhalsen spiserøret (Figur 1). I esophagogastric krysset, ble NGT direkte visualisert med langsgående og vinklede skanninger av magesekken. Visualisering av NGT i egne skanninger av fundus og antrum av magen ble forsøkt. Vi brukte lineær sonde for studiet av halsen og konvekse probe for magen. Hvis visualisering ikke var mulig, ble 40 ml fysiologisk saltvann og 10 ml luft injisert gjennom NGT og hvis ultralyd viste dynamisk fogging i magen, ble gastrisk plassering av røret bekreftet (figur 2 and3). Denne studien ble godkjent av bioetikkomité ved det katolske universitetet i Korea. Figur 1. Normal spiserøret (A). Hvite pilen indikerer nesesonde i øsofagus (B).
Figur 2 sonografiske visualisering av en nesesonde. Den vektede spiss vises som en hyperechogenic linje med en bakre akustisk skygge.
Figur 3 En blanding av 40 ml normal saltløsning med 10 ml luft ble injisert inn i røret for å visualisere hyperechogenic "tåke" foreligger ved tuppen av røret ( hvite piler).
statistiske metoder
I beskrivende statistiske analysen, ble kontinuerlige variabler rapportert i form av gjennomsnitt og standardavvik, og nominelle størrelser ble rapportert i form av frekvens og prosentandel. Følsomhet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi og negativ prediktiv verdi ble beregnet til å vurdere den diagnostiske evnen av teknikkene studert i denne forskningen, og Cohens kappa analyse ble gjennomført for å vurdere graden av samsvar. SPSS for Windows (ver. 18.0, SPSS Inc., Chicago, USA) ble anvendt for statistisk analyse. P-verdier mindre enn 0,05 ble ansett for å indikere statistisk signifikans.
Resultater
Totalt 74 pasienter ble undersøkt i studien. Sytten pasienter med normale nivåer av bevissthet ble ekskludert. Ti mer pasienter ble ekskludert fordi de ikke gjennomgå en radiologisk undersøkelse etter tube innsetting. Dermed totalt 47 pasienter komponert studien prøven. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 57.62 ± 17,24 år. Blant pasienter med Glasgow Coma Scale (GCS) scorer lavere enn 14, 27 pasienter (57,4%) gjennomgikk endotrakeal intubasjon på grunn av lungebetennelse, overdose, ytre skader eller HLR. Denne gruppen stod for den største andelen av pasientene, etterfulgt av forgiftning, gastrointestinal blødning, og tarm sammenvoksninger (Tabell 1) .table 1 Kjennetegn på pasientenes
Kjennetegn
n = 47
Age (år)
57,6 ± 17,2 *
Kjønn (mann /kvinne)
28 (59.6) /19 (40,4) †
nesesonde indikasjoner
Poisoning
12 (25,5)
Ileus
2 (4,3)
Intubasjon
27 (57,4)
Gastrointestinal blødning
6 (12,8)
GCS **
≤8
33 (70.2 )
9-14
14 (29,8) product: * Mean ± SD, SD:.. standardavvik
† Antall (%)
** Glasgow Coma Scale
av. 47 pasienter som gjennomgikk røntgenundersøkelse, ble det NGT bekreftet å være i magen for 44 pasienter (93,6%). I de resterende 3 pasientene hadde røret blitt plassert i spiserøret. Ingen av rørene hadde blitt plassert i bronkiene eller i kraniet. Blant de fremgangsmåter for rør plassering verifisering testet i denne studien, auscultation hadde den høyeste følsomhet ved 100%; imidlertid dens spesifisitet var lav på 33,3. Auskultasjon antydet at røret var i magen når det var faktisk i spiserøret hos 2 pasienter (en pasient med intestinal adhesjon og en som hadde gjennomgått endotracheal intubasjon).
Av de 3 pasienter med feilaktig diagnostisert gastrisk plassering av NGT basert på pH analyse, pH-verdien var større enn 5, og to av disse pasientene hadde fått anti-sår medisiner gjennom en NGT, og en pasient var alkali forgiftet. Mageinnholdet ble ikke aspirert i 10 (21,3%) pasienter (6 pasienter som fikk endotrakeal intubering etter bag-ventil-maske ventilasjon, en pasient med overdose, og 3 pasienter med gastrointestinal blødning) (Table2) .table 2 Sammenligning av prediktiv validitet
Evaluering metode
Totalt (n = 47)
Følsomhet (%)
spesifisitet (%)
PPV (%)

NPV (%)
riktig posisjon (n = 44)
feil posisjon (n = 3)


ultralyd (+)
38
1 86.4
66,7
97,4
25,0 product: (-)
6
2
Auskultasjon (+)
44
2
100,0
33,3
95,7
100,0 product: (-)
0
1 pH (+)
31
1 91,2
66,7
96,9
40
måle * (-)
3
2
PPV: positiv prediktiv verdi
. NPV. negativ prediktiv verdi product: * pH måling. innholdet ble ikke aspirert 10 pasienter
ultralyd hadde en lavere følsomhet enn auskultasjon (86,4%), men hadde en høyere spesifisitet (66,7%) og positiv prediktiv verdi ( 97,4%). Ultralyd kan ikke bekrefte mage plassering av rør i 6 pasienter (3 pasienter som hadde gjennomgått endotrakeal intubasjon, 2 med overdose, og 1 med gastrointestinal blødning). I en annen pasient, hadde røret blitt plassert i spiserøret, men fogging førte til en diagnose av mage plassering.
Kappa verdi for hver test ble høyest for auskultasjon på 0,484 sammenlignet med brystrøntgenundersøkelser, og kappa verdi var 0,299 for ultralyd og 0,444 for pH analyse (Table3) .table 3 Antall korrekt klassifisering og resultatene av Cohen Kappa analyse
Evaluering metode Book riktig plassering
Feil plassering

K
p
Radiologi
44 (93,6)
3 (6,4)
Ultralyd
39 (83,0)
8 (17,0)
0,299
0,018
Auskultasjon
46 (97,9)
1 (2,1)
0,484
< 0,001
pH måle †
32 (86,5)
5 (13,5)
0,444
0,005 product: * Antall (%)
† pH måling:.. innholdet ble ikke aspirert 10 pasienter
Ultrasonography visualisert NGT i nakken i 39 (83%) pasienter. I den gastro-øsofageal krysset, ble visualiseringen av den nasogastric materøret svekket på grunn av gjenstander som er produsert av luft i 8 pasienter (17%). Røret ble visualisert direkte i magesekken i 6 pasienter (12,8%), og fogging forekom i de gjenværende 33 pasienter; disse resultatene skyldtes gass inter (Table4) .table 4 Resultatene av ultralyd
Side
Visualisering av rør Book Dugg
Neck
39 * ( 83,0)
Gastric-esophageal
krysset
8 (17,0)
magen
6 (12,8)
33 (70,2) product: * Antall (%).
diskusjon
Auskultasjon kan forveksles med de som er forbundet med riktig plassering av NGT fordi bronchic innsetting kan føre til gurgling oppfattet i magesekkens området. Metheny et al.
Har rapportert at auskultasjon har en nøyaktighet på 34,4% for å verifisere plassering av en NGT [8]. I en akutt innstilling, som ofte er bråkete, en hjelpe metode for å kontrollere tube plassering er nødvendig.
I en studie av Turgay et al.
Av 44 pasienter i intensivavdelingen, en sykepleier inn NGT og verifisert plassering av røret ved auscultation og pH-måling. Lytte på kroppslyd diagnostisert gastrisk plassering i 90,9% av pasientene, mens røntgenundersøkelse viste at røret var i magesekken i bare 88,6% av pasientene. Men pH-målinger avtalt med radiologiske undersøkelser i 94,9% av tilfellene. Dermed hevdet Turgay et al.
At pH-måling var en mer nøyaktig og pålitelig test enn auskultasjon. Det har også blitt rapportert at natt pH-målinger kan drastisk redusere behovet for radiologisk undersøkelse [10]. Men, vi kan ikke fastslå røret plassering av 10 pasienter (21,3%) fordi innholdet ikke ble aspirert. I akuttmottaket pasienter med lav bevissthet, aspirasjon av mageinnhold (selv hos pasienter med en nesesonde på plass) var ofte umulig på grunn av enten bag-ventil-maske ventilasjon under intubasjon eller tilstedeværelse av store mengder mage luft hos pasienter med intestinal obstruksjon eller lamme intestinal vedheft. Også noen studie rapporterte også at pH metoden var upassende for å skille rør plassering i bronkiene eller tynntarmen hos pasienter med redusert surhetsgrad i magesekken [13, 14]. I denne studien hele historien om pasienters bruk av medisiner, for eksempel H2-blokkere, ikke var kjent. Men pH analyse gitt falske negative resultater i flere saker, blant annet i en pasient som var å ta en mage medisiner og ble innlagt på akuttmottaket på grunn av gastrointestinal blødning, hos en pasient som ble rutinemessig gitt mat og medisiner gjennom en NGT, og i en pasient med alkali forgiftning. Disse funnene tyder på at verifisere NGT plassering med pH-metoden alene har begrensninger, og tolkning av disse dataene bør gjøres med nøye vurdering av klinisk status og medisinsk historie for hver pasient.
Ultralyd er enkel, rask, ikke-invasiv, og har vært mye brukt som en diagnostisk undersøkelse teknikk siden introduksjonen. Det har nesten ingen romlige eller tidsmessige begrensninger, og dens effektivitet som et diagnostisk verktøy og prosedyre er etablert over hele verden. Vigneau et al.
Gjennomført en dobbelt-blind eksperiment der en kar som fikk korte (ca. 2 timer) trening med hell satt NGT i 33 vare enhets pasienter intensive. Denne studien viste at ultralyd hadde 97% sensitivitet og kunne utføres i løpet av kortere tid enn konvensjonelle radiologiske undersøkelser. Forfatterne har også antydet at en grunnleggende kiste x-ray bør tas hos pasienter der tube plassering ikke kan verifiseres ved hjelp av ultralyd [15]. En studie av Chenaitia H. et al
. Fant også at NGT plassering kan lett bestemmes ved ultralydundersøkelse i prehospital managment [14]. Dette viser at ultralyd er en mulig metode for å verifisere plasseringen av NGT.
Denne studien ga en lavere nøyaktighet for ultrasonografi enn andre studier av flere grunner. Først fordi pasientene hadde et lavt bevissthetsnivå i denne studien, ble undersøkelsen utført med pasienter i en liggende stilling. I tilfeller av overvektige eller overdrevet mobile pasienter, var det vanskelig å baktil observere NGT i nakken. Dessuten var det ofte vanskelig å visualisere den esophagogastric kryss eller NGT direkte på grunn av det store volum av gass i mage-tarmkanalen. Men selv uten direkte visualisering, gastrisk plassering av NGT kan bli verifisert med ultralyd i 33 pasienter (70,2%) gjennom den dugg som skjedde med injeksjon av normal saltløsning. I denne studien, kan den høye positiv prediktiv verdi på ultralyd sikkert redusert antall brystet X-ray og visualisering av røret direkte ved ultralyd eller etter vann og luft insufflations utelukker feil plassering. Men selvsagt fortsatt krever noen dyktige til å tolke bildene og opplæring for å utføre testingen.
En begrensning av denne studien inkluderer vanskeligheten med direkte analysere nøyaktigheten av ultralyd undersøkelser på grunn av lavt antall tilfeller av feil innsetting av NGT . For mer nøyaktige resultater, vil det være nødvendig å gjennomføre studier på et større antall pasienter i fremtiden.
Konklusjoner
Når du setter NGT inn en pasient med lav bevissthet på en alarmsentral, kan plassering være først verifiseres av auskultasjon. Fordi pH analyse av røret aspirer er ikke mulig i noen pasienter og er underlagt falske negative resultater i andre, anbefaler vi ikke at denne metoden skal brukes for sekundær kontroll av rør plassering. Kontrollere NGT plassering med ultralyd har potensial til å redusere komplikasjoner, spare tid, og redusere unødvendig stråling. Men for tilfeller der ultralyd ikke kan bekrefte plassering av NGT ved direkte visualisering eller etter vann og luft innblåsning, er nødvendig bekreftelse med brystet x-ray.
Erklæringer
Takk
Forfatterne rapporterer denne studien gjorde ikke motta noen utenfor finansiering eller støtte.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13049_2012_497_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 13049_2012_497_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 13049_2012_497_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 13049_2012_497_MOESM4_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.

• Påvisning av carcinoembryonic antigen messenger RNA i blodet ved hjelp av kvantitativ real-time revers transkriptase-polymerase chain reaction å forutsi tilbakefall av mage adenocarcinoma
• Fedmekirurgi og diabetes mellitus type 2 forbedring mekanismer: en matematisk model