L'efficacia dell'ecografia nel verificare il posizionamento di un tubo nasogastrico in pazienti con bassa coscienza in un'emergenza center

L'efficacia dell'ecografia nel verificare il posizionamento di un tubo nasogastrico in pazienti con bassa coscienza in un centro di emergenza
Abstract Background

Questo studio è stato disegnato per confrontare l'efficacia dell'utilizzo di auscultazione, misurazioni del pH di aspirato gastrico, e l'ecografia come metodi esame fisico per verificare il sondino nasogastrico (NGT) posizionamento nei pazienti al pronto soccorso con una bassa coscienza che necessitano di inserimento NGT.
metodi
Lo studio ha incluso 47 pazienti che erano in tutto 18 anni di età. In tutti i pazienti, il posizionamento del tubo è stata verificata dalla radiografia del torace. Auscultazione, analisi pH aspirato gastrico, e l'ecografia sono state condotte su ciascun paziente in ordine casuale. L'età media dei pazienti era 57.62 ± 17,24 anni, e 28 maschi (59,6%) e 19 femmine (40,4%) sono stati inclusi. La NGT è stato inserito da un residente pronto soccorso. Per il test di pH, aspirato gastrico sono state sganciate su una cartina di tornasole, e il colore risultante della carta è stato confrontato con una tabella di riferimento. L'ecografia è stata eseguita da uno specialista di medicina di emergenza, e l'esame radiografico del torace è stato interpretato da un diverso specialista di medicina d'emergenza che non ha effettuato il test di ecografia. I risultati del auscultazione, pH gastrico aspirato, e gli esami ecografia stati confrontati con i risultati dell'esame radiografia del torace.
Risultati
La sensibilità e la specificità erano del 100% e 33,3%, rispettivamente, per l'auscultazione e 86,4 % e 66,7%, rispettivamente, per ecografia. I valori Kappa sono stati i più alti per l'auscultazione a 0,484 rispetto ai raggi X del torace, seguita da 0,299 per ecografia e 0.444 per l'analisi del pH del aspirato gastrico. L'ecografia ha un valore predittivo positivo del 97,4% e un valore predittivo negativo del 25%.
Conclusioni
L'ecografia è utile per confermare i risultati di auscultazione dopo l'inserimento NGT tra i pazienti con basso coscienza in un centro di emergenza. Quando i risultati ecografici suggeriscono che il posizionamento NGT non è gastrica, ulteriore radiografia del torace deve essere eseguita.
Parole
sondino nasogastrico pH ecografia auscultazione Introduzione
inserimento NGT è una delle procedure più comunemente eseguita in caso di emergenza impostazione. Esso è di solito eseguita in pazienti che sono in trattamento per aderenze intestinali, sospetto di gastrica emorragia, overdose, o che hanno bisogno di ventilazione meccanica dopo l'intubazione endotracheale. Mentre il tasso di smarrimento appare bassa, le complicazioni possono essere molto gravi. Una complicanza maggiore di questa procedura è l'aspirazione del contenuto gastrico che potrebbero portare anche alla morte, particolarmente elevati nei pazienti con bassa coscienza e aumenta se cibo o medicine è somministrato attraverso una NGT il cui porto è posto in modo non corretto in bocca, l'esofago, o la giunzione esofago-gastrica [1-4]. L'aspirazione può essere causata da rigurgito durante l'inserimento del tubo, perforazione esofagea, o posizionamento accidentale del tubo nel tratto respiratorio o cavità cranica. Anche quando il tubo è correttamente posizionato all'interno dello stomaco, può essere dislocata quando il paziente tossisce, starnuti, o vomiti.
Diversi metodi sono stati proposti per la verifica del posizionamento di un NGT, compresa auscultazione, misurare il pH di aspirati dal il tubo, e la radiografia del torace. Inoltre, l'uso di capnografia colorimetrica è stato dimostrato di recente [5, 6]. Auscultazione con lo stetoscopio conferma gorgogliante suoni nella regione epigastrica quando l'aria viene iniettata dopo l'inserimento NGT. Tuttavia, in un ambiente rumoroso di pronto soccorso, suoni associati con il posizionamento non corretto del NGT nei polmoni o nell'esofago potrebbe essere scambiato per quelli associati con il corretto posizionamento del tubo, e si raccomanda una radiografia toracica base nella maggior parte dei casi [7-9]. Ma i raggi X al torace hanno problemi di loro, tra cui la verifica in ritardo, l'esposizione alle radiazioni, e il costo. Nella maggior parte dei pronto soccorso, radiografia del torace non vengono eseguiti subito dopo l'inserimento NGT. Poiché la verifica del posizionamento del tubo, invece di solito si basa su auscultazione, un significativo rischio di complicanze rimane, specialmente nei pazienti con bassa coscienza. Aspirare il contenuto sondino nasogastrico e uso di carta tornasole per misurare il pH delle aspirati è un metodo alternativo per la verifica posizionamento del tubo. Questo metodo è stato segnalato per essere efficace per la verifica del posizionamento del tubo di alimentazione nasogastrico e per il monitoraggio continuo di pazienti unità di terapia intensiva [10-12]. Tuttavia, ad oggi, nessun altro raccomandazioni o metodi alternativi sono stati proposti per le impostazioni di pronto soccorso. Inoltre, l'ecografia è attualmente utilizzato in molti ambienti, tra cui il pronto soccorso. L'uso frequente di questa procedura in base alle esigenze del paziente è utile per rendere i giudizi medici corretti. Pertanto, questo studio è stato disegnato per confrontare l'efficacia e le limitazioni di auscultazione convenzionale, analisi pH dell'aspirato tubo, radiografia del torace, e ecografia per verificare il posizionamento di un NGT in pazienti con bassa coscienza in un centro di emergenza.
Metodi
Impostazioni e pazienti
Questo studio prospettico è stato condotto su 5 mesi (da maggio a settembre 2011) in un centro di emergenza locale visitato da 55.000 pazienti ogni anno. I partecipanti alla sperimentazione hanno incluso pazienti con una bassa coscienza in cui corretto posizionamento del NGT è stata infine verificata mediante radiografia del torace. Tutti i pazienti sono stati oltre 18 anni di età e sono stati sottoposti a inserimenti NGT a causa, fra overdose di droga, con l'accusa di sanguinamento gastrico, l'intubazione endotracheale, e altri.
Le misure di outcome
inserimento NGT è stata eseguita da un medico comodino camera residente emergenza misurando la distanza dalla punta del naso del paziente al lobo e dal lobo al xiphisternum. NGTS sono stati inseriti a una lunghezza di 10 cm più lungo della distanza ottenuto per questa misura. La dimensione del tubo è 16 Fr. Dopo l'inserimento, auscultazione, test pH del aspirato tubo, e l'ecografia (GE LOGIQ 400, Stati Uniti d'America) sono state condotte in ordine casuale, e sono stati registrati i risultati
. Auscultazione è stata effettuata valutando i suoni nella regione epigastrica durante l'iniezione 10- 20 cc di aria nel NGT con una siringa da 50 cc. Sono stati inoltre registrati i risultati di questo esame. L'analisi pH gastrico è stata effettuata facendo cadere un campione che è stato aspirato dal tubo su una striscia tornasole (TOYO ROHIO CO. LTD). La lettura pH è stato registrato sulla base di valori di riferimento colorati, ed il posizionamento del tubo è stato considerato gastrico se il pH è inferiore a 5 [10]. gli esami ecografici sono stati condotti da 2 specialisti di medicina di emergenza che hanno ricevuto una formazione di base per l'uso di routine degli ultrasuoni per verificare l'inserimento NGT. La conferma definitiva della collocazione gastrica del tubo è stato ottenuto mediante radiografia del torace che è lo standard di metodo di riferimento di prova per confermare il corretto posizionamento NGT. Torace raggi X sono stati interpretati da uno specialista di medicina d'urgenza, che non ha eseguito gli esami ecografici.
Esami ad ultrasuoni inclusi una scansione trasversale che è stato eseguito prima di inserimento del tubo sia dal lato destro o sinistro del collo del paziente. Questa scansione è stata eseguita per verificare che l'esofago era situato dietro il tratto respiratorio. Se ultrasuoni attenuati nel campo lontano e la parete posteriore dell'esofago non sono stati osservati dopo l'inserimento del tubo, la NGT è stata considerata per essere posizionata all'interno dell'esofago cervicale (Figura 1). Nella giunzione gastroesofagea, la NGT è stato direttamente visualizzato con scansioni longitudinali e angolari della regione epigastrica. Visualizzazione del NGT nelle scansioni separate del fondo e l'antro dello stomaco e ha tentato. Abbiamo usato sonda lineare per lo studio del collo e sonda convessa per lo stomaco. Se la visualizzazione non era possibile, 40 cc di soluzione fisiologica e 10 cc di aria sono state iniettate attraverso il NGT e se ecografia mostrava appannamento dinamica nello stomaco, posizionamento gastrica del tubo è stata verificata (figure 2 e3). Questo studio è stato approvato dal Comitato di Bioetica presso l'Università Cattolica di Corea. Figura 1 esofago normale (A). freccia bianca indica il sondino naso-gastrico in esofago (B).
figura 2 ecografico visualizzazione di un sondino nasogastrico. La punta ponderata appare come una linea iperecogena con un ombra acustica posteriore.
Figura 3 Una miscela di 40 ml di soluzione fisiologica con 10 ml di aria è stato iniettato nel tubo di visualizzare il iperecogeno "nebbia" in essere alla punta del tubo ( frecce bianche).
metodi statistici
nell'analisi statistica descrittiva, le variabili continue sono stati segnalati in termini di media e deviazione standard, e le variabili nominali sono stati riportati in termini di frequenza e la percentuale. La sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo sono stati calcolati per valutare la capacità diagnostica delle tecniche studiate in questa ricerca, e l'analisi kappa di Cohen è stato condotto per valutare il grado di concordanza. SPSS per Windows (ver. 18.0, SPSS Inc., Chicago, USA) è stato utilizzato per l'analisi statistica. valori di p inferiori a 0,05 sono stati considerati per indicare la significatività statistica.
Risultati
Un totale di 74 pazienti sono stati sottoposti a screening per lo studio. Diciassette sono stati esclusi i pazienti con normali livelli di coscienza. Dieci più pazienti sono stati esclusi perché non siano sottoposti a esame radiologico dopo l'inserimento del tubo. Così, per un totale di 47 pazienti composto campione di studio. L'età media dei pazienti era di 57.62 ± 17,24 anni. Tra i pazienti con un Glasgow Coma Scale (GCS) punteggio inferiore a 14, 27 pazienti (57,4%) sono stati sottoposti intubazione endotracheale a causa di una polmonite, sovradosaggio, lesioni esterno o RCP. Questo gruppo ha rappresentato la quota maggiore dei pazienti, seguiti da avvelenamento, sanguinamento gastrointestinale, e aderenze intestinali (Tabella 1) .table 1 Caratteristiche dei pazienti
Caratteristiche
n = 47
Età (anni)
57,6 ± 17,2 *
di genere (maschio /femmina)
28 (59,6) /19 (40,4) †
tubo nasogastrico indicazioni
avvelenamento
12 (25.5)
Ileo Pagina 2 (4.3)
intubazione
27 (57,4)
gastrointestinale sanguinamento
6 (12,8)
GCS **
≤8
33 (70.2 )
9-14
14 (29,8)
* media ± SD, SD:.. deviazione standard
† Numero (%)
** scala del coma di Glasgow la rosa della. 47 pazienti sottoposti a radiografia del torace, la NGT è stato verificato per essere nello stomaco per 44 pazienti (93,6%). Nei restanti 3 pazienti, il tubo era stato inserito nell'esofago. Nessuno dei tubi era stato messo in bronchi o nella cavità cranica. Tra i metodi di verifica posizionamento del tubo testati in questo studio, auscultazione aveva la massima sensibilità al 100%; tuttavia, la sua specificità è stata bassa a 33,3. Auscultazione suggerito che il tubo è nello stomaco quando era infatti nell'esofago in 2 pazienti (1 paziente con adesione intestinale e 1 che aveva subito intubazione endotracheale).
Dei 3 pazienti con diagnosi errata collocazione gastrica del NGT sulla base di analisi del pH, il pH è superiore a 5, e 2 di questi pazienti aveva ricevuto farmaci anti-ulcera attraverso un NGT, e 1 paziente era alcali avvelenato. Il contenuto gastrico non sono stati aspirati in 10 (21,3%) pazienti (6 pazienti che hanno ricevuto l'intubazione endotracheale dopo la ventilazione sacchetto-valvola-maschera, 1 paziente con sovradosaggio, e 3 pazienti con sanguinamento gastrointestinale) (Tabella 2) .table 2 Confronto di validità predittiva metodo di valutazione

totale (n = 47)
Sensibilità (%)
Specificità (%)
PPV (%)

NPV (%)
posizione corretta (n = 44)
posizione non corretta (n = 3)


ultrasuoni (+)
38
1 86,4
66,7
97,4
25,0
(-)
6 2
auscultazione (+)
44 2
100,0
33,3
95,7
100,0
(-)
0
1 pH (+)
31
1 91,2
66,7
96,9
40
misurazione * (-) 3
2
PPV: valore predittivo positivo
. VAN:. valore predittivo negativo
* pH misura:. Il contenuto non sono stati aspirati in 10 pazienti
ultrasuoni aveva una sensibilità inferiore auscultazione (86,4%), ma aveva una specificità più alta (66,7%) e il valore predittivo positivo ( 97,4%). L'ecografia non è riuscito a verificare il posizionamento gastrica del tubo in 6 pazienti (3 pazienti che avevano subito l'intubazione endotracheale, 2 con sovradosaggio, e 1 con sanguinamento gastrointestinale). In un altro paziente, il tubo era stato inserito nell'esofago, ma appannamento portato ad una diagnosi di stage gastrica.
Il valore kappa per ciascun test è stato più alto per auscultazione a 0,484 rispetto al torace esami radiologici, e il valore kappa era 0,299 per ecografia e 0.444 per l'analisi del pH (Tabella 3) .table 3 Numero di corretta classificazione e risultati delle analisi Cohen Kappa
metodo di valutazione
posizionamento corretto
posizionamento errato

K
p
Radiologia
44 * (93,6) Pagina 3 (6.4)
ultrasuoni
39 (83,0) Pagina 8 (17,0)
0,299 0,018

auscultazione
46 (97,9)
1 (2.1)
0,484
< 0,001
pH misura †
32 (86,5)
5 (13,5)
0.444
0.005
* Numero (%) di misura
† pH:.. il contenuto non sono stati aspirati in 10 pazienti
ecografia visualizzata la NGT nella zona del collo in 39 (83%) pazienti. Nella giunzione gastro-esofagea, visualizzazione del tubo di alimentazione nasogastrico è stata compromessa a causa di artefatti prodotti da aria in 8 pazienti (17%). Il tubo è stato direttamente visualizzato nello stomaco in 6 pazienti (12,8%), e l'appannamento si è verificato nei restanti 33 pazienti; questi risultati sono stati a causa di interposizione gas (Table4) .table 4 I risultati di ecografia portale
Visualizzazione del tubo
Fogging
collo
39 * ( 83.0)
gastrico-esofageo
giunzione
8 (17,0)
stomaco
6 (12,8)
33 (70,2)
* Numero (%).
Discussione
auscultazione potrebbe essere scambiato per quelli associati al corretto posizionamento del NGT perché inserimento bronchic può portare a gorgoglio percepito nella zona epigastrica. Metheny et al. Hanno riportato che
auscultazione ha una precisione del 34,4% per la verifica del posizionamento di un NGT [8]. In un ambiente pronto soccorso, che è spesso rumoroso, un metodo ausiliario di verificare il posizionamento del tubo è necessario.
In uno studio di Turgay et al.
Di 44 pazienti in terapia intensiva, un infermiere inserito il NGT e verificato il posizionamento del tubo tramite auscultazione e misurazione del pH. Auscultazione diagnosticata posizionamento gastrica nel 90,9% dei pazienti, mentre l'esame radiografico ha dimostrato che il tubo è nello stomaco solo 88,6% dei pazienti. Tuttavia, misure di pH concordate con esami radiologici a 94,9% dei casi. Così, Turgay et al.
Ha sostenuto che la misura del pH è stato un test più accurato e affidabile di auscultazione. E 'stato anche riportato che le misurazioni comodino pH possono ridurre drasticamente la necessità di esame radiologico [10]. Ma, non siamo riusciti a determinare il posizionamento del tubo in 10 pazienti (21,3%), perché il contenuto non sono stati aspirati. Nei pazienti al pronto soccorso con una bassa coscienza, l'aspirazione del contenuto gastrico (anche in pazienti con un sondino nasogastrico in atto) è stato spesso impossibile a causa sia la ventilazione sacchetto-valvola-maschera durante l'intubazione o la presenza di grandi quantità di aria gastrica in pazienti affetti da ostruzione intestinale o adesione intestinale paralitico. Inoltre, alcuni studio ha anche riferito che il metodo di pH era inadeguata per distinguere il posizionamento del tubo all'interno dei bronchi o il piccolo intestino in pazienti con ridotta acidità gastrica [13, 14]. In questo studio, la storia completa di uso di farmaci, come ad esempio H2 bloccanti dei pazienti, non era conosciuto. Tuttavia, l'analisi del pH fornito risultati falsi negativi in ​​diversi casi, tra cui in un paziente che stava assumendo un farmaco di stomaco ed è stato ammesso al pronto soccorso a causa di sanguinamento gastrointestinale, in un paziente che è stato normalmente somministrato cibo e medicinali attraverso un NGT, e in un paziente con intossicazione alcali. Questi risultati suggeriscono che la verifica posizionamento NGT con il metodo pH da solo ha dei limiti, e l'interpretazione di questi dati dovrebbe essere fatto con un attento esame dello stato clinico e la storia medica di ogni paziente.
Ecografia è comoda, veloce, non invasivo, e ha stato ampiamente utilizzato come tecnica esame diagnostico dalla sua introduzione. Ha quasi senza limitazioni spaziali o temporali, e la sua efficacia come strumento diagnostico e la procedura è stata stabilita in tutto il mondo. Vigneau et al.
Condotto un esperimento in doppio cieco in cui un collega che ha ricevuto brevi (circa 2 ore) di formazione inserito correttamente il NGT in 33 pazienti delle unità di terapia intensiva. Questo studio ha dimostrato che l'ecografia aveva 97% di sensibilità e potrebbe essere eseguita in un tempo più breve rispetto esami radiologici convenzionali. Gli autori hanno anche suggerito che un semplice radiografia del torace dovrebbe essere presa nei pazienti in cui il posizionamento del tubo non può essere verificata mediante ecografia [15]. Uno studio condotto da Chenaitia H. et al.
Anche scoperto che il posizionamento NGT potrebbe essere determinata facilmente mediante ultrasonografia in managment preospedaliero [14]. Ciò dimostra che l'ecografia è un possibile metodo per verificare il posizionamento della NGT.
Il presente studio ha prodotto una precisione inferiore per ecografia di altri studi per diversi motivi. Innanzitutto, poiché i pazienti avevano un livello basso coscienza in questo studio, l'esame è stato eseguito con i pazienti in posizione supina. Nei casi di pazienti obesi o eccessivamente mobili, era difficile posteriormente osservare il NGT nella regione cervicale. Inoltre, spesso era difficile visualizzare la giunzione gastroesofagea o NGT direttamente a causa del grande volume di gas nel tratto gastrointestinale. Tuttavia, anche senza la visualizzazione diretta, il posizionamento gastrica della NGT è stato possibile verificare con l'ecografia in 33 pazienti (70,2%) attraverso l'appannamento che si è verificato con l'iniezione di soluzione fisiologica. In questo studio, l'elevato valore predittivo positivo dell'ecografia potrebbe sicuramente ridotto il numero di radiografia del torace e la visualizzazione del tubo direttamente mediante ecografia o dopo l'acqua e insufflazioni d'aria esclude il posizionamento errato. Tuttavia richiede ovviamente ancora qualcuno qualificato per interpretare le immagini e la formazione per effettuare le prove.
Una limitazione di questo studio comprende la difficoltà di analizzare direttamente l'accuratezza degli esami ecografia a causa del basso numero di casi di inserimenti errati del NGT . Per precisare, sarà necessario condurre studi su un numero maggiore di pazienti in futuro.
Conclusioni
Quando si inserisce la NGT in un paziente con una bassa coscienza in un centro di emergenza, il posizionamento può essere prima verificata auscultazione. Poiché l'analisi pH del aspirato tubo non è possibile in alcuni pazienti ed è soggetto a falsi risultati negativi in ​​altri, non è consigliabile che questo metodo da utilizzare per la verifica secondaria di posizionamento del tubo. Verifica posizionamento NGT con ecografia ha il potenziale di ridurre le complicanze, risparmiare tempo e ridurre l'esposizione alle radiazioni non necessarie. Tuttavia, per i casi in cui l'ecografia non può verificare il posizionamento della NGT dalla visualizzazione diretta o dopo l'acqua e insufflazione di aria, conferma con radiografia del torace è necessaria.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori riportano questo studio non ha ricevere alcun finanziamento esterno o supporto. 'file inviati originali per le immagini
di seguito sono riportati i link agli autori'
autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 13049_2012_497_MOESM2_ESM.jpeg Autori 13049_2012_497_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale di' file originale per la figura 3 13049_2012_497_MOESM4_ESM.pdf Autori figura 2 13049_2012_497_MOESM3_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 4 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di avere interessi in gioco.

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