L'efficacité de l'échographie dans la vérification de la mise en place d'une sonde nasogastrique chez les patients ayant une faible conscience à une situation d'urgence center

L'efficacité de l'échographie dans la vérification de la mise en place d'une sonde nasogastrique chez les patients ayant une faible conscience à un centre d'urgence
Résumé de l'arrière-plan
Cette étude a été conçue pour comparer l'efficacité de l'utilisation de l'auscultation, les mesures de pH de aspirats gastriques, et l'échographie en tant que méthodes d'examen physique pour vérifier sonde nasogastrique (NGT) le placement chez des patients en salle d'urgence avec une faible conscience qui ont besoin d'insertion NGT.
Méthodes
L'étude a porté sur 47 patients qui étaient tous plus de 18 ans. Chez tous les patients, le placement de tube a été vérifiée par rayons X thoraciques. Auscultation, analyse de pH aspiration gastrique, et l'échographie ont été effectués sur chaque patient dans un ordre aléatoire. L'âge moyen des patients était 57,62 ± 17,24 années, et 28 hommes (59,6%) et 19 femmes (40,4%) ont été inclus. Le NGT a été inséré par un résident de la salle d'urgence. Pour les tests de pH, aspiration gastrique ont été déposés sur le papier de tournesol, et la couleur résultante du papier a été comparée à une table de référence. L'échographie a été réalisée par un spécialiste en médecine d'urgence, et la poitrine examen aux rayons X a été interprété par un spécialiste différent de la médecine d'urgence qui n'a pas effectué le test échographique. Les résultats des résultats de l'auscultation, aspirée pH gastrique, et les examens échographiques ont été comparés avec les résultats de l'examen thoracique x-ray.
La sensibilité et la spécificité étaient de 100% et 33,3%, respectivement, pour l'auscultation et 86,4 % et 66,7%, respectivement, pour ultrasonographie. Les valeurs Kappa étaient les plus élevés pour l'auscultation à 0,484 par rapport aux rayons du thorax, suivis par 0,299 pour ultrasonographie et 0,444 pour l'analyse du pH de l'aspiration gastrique. L'échographie a une valeur prédictive positive de 97,4% et une valeur prédictive négative de 25%.
Conclusions
L'échographie est utile pour confirmer les résultats de l'auscultation après insertion NGT chez les patients ayant une faible conscience à un centre d'urgence. Lorsque les résultats de l'échographie suggèrent que le placement NGT est pas gastrique, la poitrine supplémentaire de rayons X doit être effectuée.
Mots-clés
sonde nasogastrique pH Ultrasonography auscultation Présentation
insertion NGT est l'une des procédures les plus couramment effectuées en cas d'urgence réglage. Elle est généralement réalisée chez les patients qui sont traités pour adhérences intestinales, la suspicion d'hémorragie gastrique, surdosage, ou qui ont besoin d'une ventilation mécanique après intubation endotrachéale. Alors que le taux semble faible égarement, les complications peuvent être très graves. Une complication majeure de cette procédure est l'aspiration du contenu gastrique qui pourrait conduire jusqu'à la mort, particulièrement élevés chez les patients ayant une faible conscience et augmente si la nourriture ou la médecine est administrée par un NGT dont le port est mal placé dans la bouche, l'œsophage, ou la jonction esophagogastric [1-4]. L'aspiration peut être causée par une régurgitation lors de l'insertion du tube, perforation de l'œsophage ou le placement accidentel du tube dans les voies respiratoires ou de la boîte crânienne. Même lorsque le tube est correctement positionné dans l'estomac, il peut être disloqué lorsque le patient tousse, éternue ou vomit.
Plusieurs méthodes ont été proposées pour la vérification du placement d'un NGT, y compris auscultation, en mesurant le pH de aspirats de le tube, et des radiographies. En outre, l'utilisation de capnographie colorimétrie a été démontré récemment [5, 6]. Auscultation avec un stéthoscope confirme gargouillements dans l'épigastre lorsque l'air est injecté après l'insertion NGT. Cependant, dans un environnement bruyant d'une salle d'urgence, sons associés à la mise en place incorrecte du NGT dans les poumons ou dans l'œsophage pourrait être confondu avec ceux qui sont associés à la mise en place correcte du tube, et un coffre de base de rayons X est recommandé dans la plupart des cas [7-9]. Mais les rayons X thoraciques ont des problèmes qui leur sont propres, y compris la vérification retardée, l'exposition aux radiations, et le coût. Dans la plupart des salles d'urgence, les rayons X thoraciques ne sont pas effectuées immédiatement après l'insertion NGT. Étant donné que la vérification de la mise en place du tube repose plutôt habituellement sur auscultation, un risque important de complications reste, en particulier chez les patients ayant une faible conscience. Aspirer le contenu du tube nasogastrique et en utilisant du papier de tournesol pour mesurer le pH des aspirées est une méthode alternative pour vérifier le placement de tube. Cette méthode a été rapporté pour être efficace pour la vérification de la mise en place du tube nasogastrique et pour la surveillance continue des patients en unité de soins intensifs [10-12]. Cependant, à ce jour, aucune autre recommandation ou d'autres méthodes ont été proposées pour les paramètres de la salle d'urgence. En outre, l'échographie est actuellement utilisé dans de nombreux contextes, y compris la salle d'urgence. L'utilisation fréquente de cette procédure en fonction des besoins du patient est utile pour faire des diagnostics médicaux appropriés. Par conséquent, cette étude a été conçue pour comparer l'efficacité et les limites de l'auscultation conventionnelle, l'analyse du pH de l'aspiration du tube, radiographie pulmonaire et l'échographie pour vérifier la mise en place d'un NGT chez les patients ayant une faible conscience à un centre d'urgence.
Méthodes
Paramètres et patients
Cette étude prospective a été menée sur 5 mois (de mai à Septembre 2011) dans un centre d'urgence local visité par 55.000 patients chaque année. Les participants à l'essai ont inclus des patients avec une faible conscience qui le placement correct de la NGT a finalement été vérifiée par radiographie. Tous les patients avaient plus de 18 ans et ont subi des insertions NGT, pour des raisons, y compris une surdose de drogue, la suspicion d'hémorragie gastrique, intubation endotrachéale, et d'autres.
Mesures de résultats
insertion NGT a été réalisée chevet par un médecin salle de séjour d'urgence en mesurant la distance de la pointe du nez du patient au lobe de l'oreille et du lobe de l'oreille à l'xiphisternum. NGTS ont été insérés sur une longueur de 10 cm plus longue que la distance obtenue par cette mesure. La taille du tube était de 16 Fr. Après l'insertion, l'auscultation, les tests de pH de l'aspiration du tube, et l'échographie (GE LOGIQ 400, USA) ont été menées dans un ordre aléatoire, et les résultats ont été enregistrés.
Auscultation a été réalisée en évaluant les sons dans l'épigastre tout en injectant 10 20 cc d'air dans le NGT avec une seringue de 50 cc. Les résultats de cet examen ont également été enregistrées. L'analyse du pH gastrique a été réalisée par la chute d'un échantillon qui a été aspiré du tube sur une bande de tournesol (TOYO ROHIO CO. LTD). La lecture du pH a été enregistré sur la base des valeurs de référence à code couleur, et le placement de tube a été considéré comme gastrique si le pH est inférieur à 5 [10]. examens échographiques ont été menées par 2 spécialistes en médecine d'urgence qui ont reçu une formation de base sur l'utilisation systématique de l'échographie pour vérifier l'insertion NGT. La confirmation définitive du placement gastrique du tube a été obtenu par radiographie pulmonaire qui est la norme de référence de la méthode de test pour confirmer le placement NGT correct. La radiographie du thorax ont été interprétés par un spécialiste en médecine d'urgence qui n'a pas effectuer les examens échographiques.
examens échographiques inclus une analyse transversale qui a été effectuée avant l'insertion du tube soit du côté droit ou gauche du cou du patient. Cette analyse a été effectuée pour vérifier que l'oesophage est situé derrière les voies respiratoires. Si des ondes ultrasonores atténuées dans le champ lointain et de la paroi postérieure de l'œsophage, on n'a pas observé après l'insertion du tube, le NGT a été considéré comme étant positionné à l'intérieur de l'oesophage cervical (figure 1). Dans la jonction gastro-oesophagienne, le NGT a été directement visualisée avec des balayages longitudinaux et angulaires de l'épigastre. Visualisation de la NGT dans les analyses séparées du fond et l'antre de l'estomac a été tentée. Nous avons utilisé une sonde linéaire pour l'étude du cou et de la sonde convexe pour l'estomac. Si la visualisation n'a pas été possible, 40 cc de solution saline normale et 10 cc d'air ont été injectés par le NGT et si l'échographie a montré la formation de buée dynamique dans l'estomac, le placement du tube gastrique a été vérifiée (Figures 2 et3). Cette étude a été approuvée par le Comité de bioéthique à l'Université catholique de Corée. Figure 1 oesophage normal (A). flèche blanche indique le tube nasogastrique dans l'œsophage (B).
Figure 2 Sonographic la visualisation d'un tube nasogastrique. La pointe pondérée apparaît comme une ligne hyperéchogène avec une ombre acoustique postérieure.
Figure 3 Un mélange de 40 ml de solution saline normale avec 10 ml d'air a été injecté dans le tube pour visualiser le «brouillard» hyperéchogénique existant à l'extrémité du tube ( flèches blanches).
Méthodes statistiques
Dans l'analyse statistique descriptive, les variables continues ont été rapportées en termes de la moyenne et l'écart type, et les variables nominales ont été rapportées en termes de fréquence et de pourcentage. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative ont été calculés pour évaluer la capacité de diagnostic des techniques étudiées dans cette recherche, et l'analyse de kappa de Cohen a été menée pour évaluer le degré de concordance. SPSS pour Windows (v. 18.0, SPSS Inc., Chicago, États-Unis) a été utilisé pour l'analyse statistique. Résultats de valeurs de P inférieures à 0,05 ont été considérées pour indiquer la signification statistique.
Un total de 74 patients ont été sélectionnés pour l'étude. Dix-sept patients avec des niveaux normaux de conscience ont été exclus. Dix autres patients ont été exclus parce qu'ils ne subissent un examen radiologique après l'insertion du tube. Ainsi, un total de 47 patients a composé l'échantillon de l'étude. L'âge moyen des patients était de 57,62 ± 17,24 années. Parmi les patients ayant une échelle de coma de Glasgow (GCS) score inférieur à 14, 27 patients (57,4%) ont subi une intubation endotrachéale en raison d'une pneumonie, surdosage, blessure externe, ou CPR. Ce groupe représentait la plus grande part des patients, suivie d'une intoxication, hémorragie gastro-intestinale, et les adhérences intestinales (Table1) .Table 1 Caractéristiques des patients Caractéristiques de

n = Age 47
(années)
57,6 ± 17,2 *
genre (masculin /féminin)
28 (59,6) /19 (40,4) †
indications de sonde nasogastrique empoisonnement de
12 (25,5)
Ileus
2 (4.3)
intubation
27 (57,4)
hémorragie gastro-intestinale
6 (12.8)
GCS **
≤8
33 (70,2 )
9-14
14 (29,8)
* moyenne ± SD, SD:. écart type
† Nombre (%) **
échelle de coma de Glasgow
de la.. 47 patients qui ont subi des radiographies thoraciques, le NGT a été vérifiée pour être dans l'estomac pour 44 patients (93,6%). Dans les 3 autres patients, le tube a été placé dans l'œsophage. Aucun des tubes ont été placés dans les bronches, ou dans la cavité crânienne. Parmi les méthodes de vérification de la mise en place du tube testé dans cette étude, l'auscultation avait la plus forte sensibilité à 100%; Cependant, sa spécificité est faible à 33,3. Auscultation a suggéré que le tube était dans l'estomac quand il était en fait dans l'œsophage chez 2 patients (1 patient avec l'adhérence intestinale et 1 qui avaient subi une intubation endotrachéale).
Sur les 3 patients ayant mal diagnostiqué le placement gastrique du NGT sur la base de l'analyse du pH, le pH est supérieur à 5, et deux de ces patients avaient reçu des médicaments antiulcéreux par une NGT et 1 patient était alcalin empoisonné. Le contenu gastrique ne sont pas aspirés dans 10 (21,3%) patients (6 patients qui ont reçu intubation endotrachéale après ventilation ballon-masque, 1 patient avec surdosage, et 3 patients atteints de saignements gastro-intestinaux) (Table2) .Table 2 Comparaison de validité prédictive méthode
évaluation
total (n = 47)
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
PPV (%)

VAN (%)
Position correcte (n = 44)
position incorrecte (n = 3)


Ultrasound (+)
38 1
86,4
66,7
97,4
25,0
(-)
6 2
Auscultation (+)
44 2
100,0
33,3
95,7
100,0
(-)
0 1
pH (+)
31 1
91,2
66,7
96,9
40
mesure * (-) 3
2
PPV: valeur prédictive positive
. VAN:. valeur prédictive négative
* pH mesure. Le contenu ne sont pas aspirés chez 10 patients
Ultrason avait une sensibilité inférieure à l'auscultation (86,4%), mais avait une spécificité plus élevée (66,7%) et la valeur prédictive positive ( 97,4%). L'échographie a omis de vérifier le placement du tube gastrique chez 6 patients (3 patients qui avaient subi une intubation endotrachéale, 2 cas de surdosage, et 1 avec saignements gastro-intestinaux). Dans un autre patient, le tube a été placé dans l'œsophage, mais la formation de buée conduit à un diagnostic de placement gastrique.
La valeur kappa pour chaque test a été le plus élevé pour l'auscultation à 0,484 par rapport à la poitrine examens aux rayons X, et la valeur kappa était de 0,299 pour ultrasonographie et 0,444 pour l'analyse de pH (Table3) .Table 3 Nombre de classification et résultats de l'analyse Cohen Kappa
méthode d'évaluation
Corriger le placement
placement incorrect
K
p
Radiologie
44 * (93,6)
3 (6.4)
Ultrason
39 (83,0)
8 (17,0)
0,299
0,018
46 (97,9)
1 (2.1)
0,484
<
auscultation; 0,001
pH mesure †
32 (86,5)
5 (13.5)
0,444
0,005
* Nombre (%)
† pH mesure:.. le contenu ne sont pas aspirés dans 10 patients de Ultrasonography visualisé le NGT dans la région du cou dans 39 (83%) patients. Dans la jonction gastro-oesophagien, la visualisation du tube nasogastrique a été altérée en raison d'artefacts produits par l'air chez 8 patients (17%). Le tube a été visualisée directement dans l'estomac chez 6 patients (12,8%), et la formation de buée produite dans les 33 autres patients; ces résultats étaient dus à l'interposition de gaz (Table4) .Table 4 Les résultats de l'échographie
Visualisation du site tube
brumisation
Neck
39 * ( 83,0)
Gastric-oesophagien
jonction
8 (17,0) Discussion
estomac
6 (12.8)
33 (70,2)
* Nombre (en%).
auscultation pourrait être confondu avec ceux associés à la mise en place correcte du NGT, car l'insertion bronchique peut conduire à gargouillis perçue dans la région épigastrique. Metheny et al.
Ont rapporté que l'auscultation a une précision de 34,4% pour la vérification de la mise en place d'un NGT [8]. Dans un cadre de la salle d'urgence, ce qui est souvent bruyant, une méthode auxiliaire de vérifier le placement du tube est nécessaire.
Dans une étude réalisée par Turgay et al.
De 44 patients en soins intensifs, une infirmière a inséré le NGT et vérifié la le placement du tube par l'auscultation et de mesure du pH. Auscultation diagnostiqué placement gastrique chez 90,9% des patients, alors que l'examen radiographique a montré que le tube soit dans l'estomac que dans 88,6% des patients. Cependant, les mesures de pH en accord avec les examens radiologiques dans 94,9% des cas. Ainsi, Turgay et al.
A fait valoir que la mesure du pH était un test plus précis et plus fiables que auscultation. Il a également été rapporté que les mesures chevet du pH peuvent réduire considérablement la nécessité d'un examen radiologique [10]. Mais, nous ne pouvions pas déterminer le placement du tube chez 10 patients (21,3%) parce que le contenu ne sont pas aspirés. Chez les patients en salle d'urgence avec une faible conscience, l'aspiration du contenu gastrique (même chez les patients atteints d'une sonde nasogastrique en place) était souvent impossible en raison soit de ventilation ballon-masque lors de l'intubation ou la présence de grandes quantités d'air gastrique chez les patients atteints occlusion intestinale ou l'adhérence intestinale paralytique. En outre, certaines études a également signalé que la méthode du pH était inappropriée pour distinguer le placement de tube à l'intérieur des bronches ou de l'intestin grêle chez les patients présentant une acidité gastrique réduite [13, 14]. Dans cette étude, l'histoire complète de l'utilisation des médicaments, tels que les antihistaminiques H2 des patients, on ne savait pas. Cependant, l'analyse de pH a fourni des résultats faussement négatifs dans plusieurs cas, y compris chez un patient qui prend un médicament de l'estomac et a été admis à la salle d'urgence en raison de saignements gastro-intestinaux, chez un patient qui a été systématiquement administré la nourriture et des médicaments à travers un NGT, et un patient souffrant d'empoisonnement alcalin. Échographie de Ces résultats suggèrent que la vérification de placement NGT avec la méthode de pH seul a des limites, et l'interprétation de ces données doit être faite avec un examen attentif de l'état clinique et les antécédents médicaux de chaque patient. Est pratique, rapide, non invasive, et a été largement utilisé comme une technique d'examen de diagnostic depuis son introduction. Il a presque pas de restrictions spatiales ou temporelles, et son efficacité comme outil de diagnostic et de la procédure a été établie dans le monde entier. Vigneau et al.
A mené une expérience en double aveugle dans laquelle un homme qui a reçu une brève (environ 2 heures) de formation inséré avec succès le NGT en 33 intensifs patients en unité de soins. Cette étude a montré que l'échographie a eu 97% de sensibilité et peut être réalisée dans un temps plus court que les examens radiologiques conventionnels. Les auteurs ont également suggéré qu'une radiographie pulmonaire de base devrait être prise chez les patients dont le placement de tube n'a pas pu être vérifiée par échographie [15]. Une étude réalisée par Chenaitia H. et al.
A également constaté que le placement NGT pourrait être facilement déterminée par ultrasonographie en managment préhospitaliers [14]. Cela montre que l'échographie est une méthode possible de vérifier le positionnement du NGT.
La présente étude a abouti à une précision moindre pour ultrasonographie que d'autres études pour plusieurs raisons. Tout d'abord, parce que les patients avaient un niveau de conscience faible dans cette étude, l'examen a été effectué avec les patients en position couchée. Dans les cas de patients obèses ou excessivement mobile, il est difficile d'observer l'NGT glisser postérieurement dans la région cervicale. En outre, il est souvent difficile de visualiser la jonction gastro-oesophagienne ou NGT directement en raison du grand volume de gaz dans le tractus gastro-intestinal. Cependant, même sans visualisation directe, le placement gastrique du NGT pu être vérifiée par échographie chez 33 patients (70,2%) par le biais de la buée qui se sont produits avec l'injection de solution saline normale. Dans cette étude, la valeur prédictive positive élevée de l'échographie pourrait certainement réduire le nombre de radiographie pulmonaire et la visualisation du tube directement par ultrasonographie ou après l'eau et insufflations d'air règles sur le placement incorrect. Cependant il faut évidemment toujours quelqu'un de compétent pour interpréter les images et la formation pour effectuer les tests.
Une limitation de cette étude comprend la difficulté d'analyser directement la précision des examens échographiques en raison du faible nombre de cas d'insertions incorrectes du NGT . Pour des résultats plus précis, il sera nécessaire de mener des études sur un plus grand nombre de patients dans le futur.
Conclusions
Lors de l'insertion du NGT dans un patient avec une faible conscience à un centre d'urgence, le placement peut être vérifié par auscultation. Parce que l'analyse du pH de l'aspiration du tube est pas possible dans certains patients et est soumise à des résultats faussement négatifs dans d'autres, nous ne recommandons pas que cette méthode soit utilisée pour la vérification secondaire de placement de tube. Vérification de placement NGT avec ultrasonographie a le potentiel de réduire les complications, gagner du temps et réduire l'exposition aux radiations inutiles. Cependant, pour les cas où l'échographie ne peut pas vérifier le placement de la NGT par visualisation directe ou après l'eau et l'insufflation d'air, confirmation par radiographie est nécessaire.
Déclarations Remerciements
Les auteurs rapportent cette étude n'a pas recevoir tout soutien financier ou en dehors. de fichiers soumis originaux pour les images
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Les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun conflit d'intérêts.

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