Effektiviteten af ​​ultralyd i at kontrollere placeringen af ​​en nasogastrisk sonde hos patienter med lavt bevidsthed på en nødsituation center

Effektiviteten af ​​ultralyd i at kontrollere placeringen af ​​en nasogastrisk sonde hos patienter med lavt bevidsthed på en alarmcentral
Abstrakt
Baggrund
Denne undersøgelse blev designet til at sammenligne effektiviteten af ​​at anvende auskultation, pH-målinger af gastrisk aspirater, og ultralydsscanning som fysiske undersøgelsesmetoder til at kontrollere nasogastrisk rør (NGT) placering i skadestue patienter med lavt bevidsthed, der kræver NGT indsættelse.
metoder
undersøgelsen omfattede 47 patienter, der var alle over 18 år. Hos alle patienter, blev røret placering verificeret ved brystet røntgenstråler. Auskultation, pH analyse af gastriske aspirater, og ultrasonografi blev udført på hver patient i tilfældig rækkefølge. Den gennemsnitlige patientens alder var 57.62 ± 17,24 år, og 28 mænd (59,6%) og 19 kvinder (40,4%) blev inkluderet. Den NGT blev indsat ved en skadestue hjemmehørende. For pH test, blev gastrisk udsugninger droppet på lakmuspapir, og den resulterende farve på papiret blev sammenlignet med en reference tabel. Ultralyd blev udført af en nødsituation medicin specialist, og brystet røntgenundersøgelse blev fortolket af en anden nødsituation medicin specialist, der ikke udføre ultralyd test. Resultaterne af auskultation, gastrisk aspirat pH, og ultralydsscanning undersøgelser blev sammenlignet med resultaterne af brystet x-ray undersøgelse.
Resultater
sensitivitet og specificitet var 100% og 33,3%, henholdsvis for auskultation og 86,4 % og 66,7%, henholdsvis for ultralydsundersøgelse. Kappa-værdier var højest for auskultation på 0,484 sammenlignet med brystet røntgenstråler, efterfulgt af 0,299 til ultrasonografi og 0,444 til pH-analyse af gastrisk aspirat. Den ultralyd har en positiv prædiktiv værdi på 97,4% og en negativ prædiktiv værdi på 25%.
Konklusioner
Ultralydsscanning er nyttig til at bekræfte resultaterne af auskultation efter NGT indsættelse blandt patienter med lav bevidsthed på en alarmcentral. Når ultralyd fund tyder på, at NGT placering er ikke gastrisk, bør udføres yderligere røntgen af ​​thorax.
Nøgleord
nasogastrisk sonde pH Ultralydsscanning auskultation Introduktion
NGT indsættelse er en af ​​de mest almindeligt udførte procedure i en nødsituation indstilling. Det er normalt udføres hos patienter, der bliver behandlet for tarm sammenvoksninger, mistanke om gastrisk blødning, overdosis, eller som kræver mekanisk ventilation efter endotracheal intubation. Mens forkert anbringelse sats synes lav, kan de komplikationer være meget alvorlige. En alvorlig komplikation af denne procedure er den aspiration af maveindhold, som kan føre selv til døden, særligt høje hos patienter med lavt bevidsthed og stiger, hvis mad eller medicin administreres via en NGT hvis havne forkert placeret i munden, spiserøret, eller den esophagogastric junction [1-4]. Aspiration kan være forårsaget af regurgitation under indføringen af ​​røret, esophageal perforering eller utilsigtet anbringelse af røret i luftvejene eller kraniehulen. Selv når røret er placeret korrekt i maven, kan det forvredet, når patienten hoster, nyser, eller kaster op.
Adskillige fremgangsmåder er blevet foreslået til at verificere placeringen af ​​en NGT, herunder auskultation, måling af pH af aspirater fra røret, og bryst x-stråler. Desuden har anvendelsen af ​​kolorimetriske kapnografi blevet påvist for nylig [5, 6]. Auskultation med et stetoskop bekræfter gurglende lyde i epigastrium når luft injiceres efter NGT indsættelse. Men i støjende omgivelser af en skadestue, lyde forbundet med forkert placering af NGT i lungerne eller i spiserøret kan forveksles med dem, der er forbundet med den korrekte placering af røret, og anbefales en grundlæggende røntgenbillede af brystkassen i de fleste tilfælde [7-9]. Men brystet røntgenstråler har spørgsmål om deres egne, herunder forsinket verifikation, stråling, og omkostninger. I de fleste skadestuer, er brystet røntgenstråler ikke foretaget umiddelbart efter NGT indsættelse. Fordi kontrollen af ​​røret placering i stedet normalt afhængig af auskultation, en betydelig risiko for komplikationer fortsat, især hos patienter med lav bevidsthed. Opsugning af nasogastrisk sonde indhold og ved hjælp af lakmuspapir at måle pH i aspirater er en alternativ metode til kontrol rør placering. Denne metode er blevet rapporteret at være effektiv til at kontrollere placeringen af ​​nasogastrisk påfyldningsrør og til kontinuerlig overvågning af patienter intensive pleje enhed [10-12]. Men til dato, ingen andre anbefalinger eller alternative metoder er blevet foreslået til skadestue indstillinger. Desuden er ultrasonografi øjeblikket anvendes i mange indstillinger, herunder skadestuen. Den hyppige brug af denne procedure i henhold til patientens behov er nyttigt for at gøre de korrekte medicinske domme. Derfor blev denne undersøgelse designet til at sammenligne effektiviteten og de begrænsninger af konventionelle auskultation, pH analyse af røret aspirat, røntgenbillede af brystkassen, og ultralydsscanning for at kontrollere placeringen af ​​en NGT hos patienter med lavt bevidsthed på et beredskabscenter.
Metoder
Indstillinger og patienter
Denne prospektive undersøgelse blev gennemført over 5 måneder (fra maj til september 2011) på et lokalt nødsituation center besøgt af 55.000 patienter årligt. Deltagerne i forsøget omfattede patienter med lav bevidsthed i hvem korrekte placering af NGT blev i sidste ende kontrolleres af brystet røntgen. Alle patienter var over 18 år og gennemgik NGT indrykninger af grunde, herunder overdosis, mistanke om gastrisk blødning, endotrakeal intubation, og andre.
Effektmål
NGT indsættelse blev udført bedside af et skadestuen Reservelægen ved at måle afstanden fra spidsen af ​​patientens næse til øreflip og fra øreflippen til xiphisternum. Ngts blev indsat i en længde 10 cm længere end afstanden opnået ved denne måling. Røret størrelse var 16 Fr. Efter indsættelsen, auskultation, pH testning af røret aspirat, og ultrasonografi (GE LOGIQ 400, USA) blev udført i tilfældig rækkefølge, og resultaterne blev registreret.
Auskultation blev udført ved at vurdere lyde i epigastrium under injektion 10- 20 cc af luft i NGT med en 50 ml sprøjte. Resultaterne af denne undersøgelse blev også registreret. Den gastrisk pH blev udført ved at droppe en prøve, som blev opsuget fra røret på en lakmus strimmel (TOYO ROHIO CO. LTD). PH læsning blev optaget på grundlag af farvekodede referenceværdier, og røret placering blev anset for at være gastrisk hvis pH var mindre end 5 [10]. Ultralydsundersøgelser blev udført af 2 nødsituation medicin specialister, der har modtaget en grunduddannelse på rutinemæssig brug af ultralyd til at kontrollere NGT indsættelse. Endelig bekræftelse af mavens placering af røret blev opnået ved røntgen af ​​thorax, der er testmetoden referencestandard for at bekræfte korrekte NGT placering. Bryst X-stråler blev fortolket af en nødsituation medicin specialist, der ikke udføre ultralydsundersøgelser.
Ultralyd undersøgelser omfattede en tværgående scanning, der blev udført før rør indføring fra enten højre eller venstre side af patientens hals. Denne scanning blev udført for at verificere, at spiserøret var placeret bag luftvejene. Hvis svækkede ultralydsbølger i fjernfeltet og den bageste væg af spiserøret ikke blev observeret efter rør indsætning blev NGT anset for at være anbragt inde i cervikale spiserøret (Figure1). I esophagogastric krydset blev NGT direkte visualiseres med langsgående og vinklede scanninger af epigastrium. Visualisering af NGT i separate scanninger af fundus og antrum af maven blev forsøgt. Vi anvendte lineære probe til undersøgelse af halsen og konvekse sonde til maven. Hvis visualisering ikke var muligt, blev 40 cc normalt saltvand og 10 cc luft injiceres gennem NGT og hvis ultrasonografi viste dynamisk dug i maven, blev gastrisk anbringelse af røret verificeret (figur 2 og3). Denne undersøgelse blev godkendt af bioetiske komité ved det katolske universitet i Korea. Figur 1 Normal spiserøret (A). Hvid pil angiver nasogastrisk sonde i spiserøret (B).
Figur 2 Sonografisk visualisering af en nasogastrisk sonde. Den vægtede spids vises som en hyperechogenic linje med en bageste akustisk skygge.
Figur 3 En blanding af 40 ml normalt saltvand med 10 ml luft blev injiceret ind i røret for at visualisere den hyperechogenic "tåge" bestående ved spidsen af ​​røret ( hvide pile).
Statistiske metoder
I beskrivende statistisk analyse, blev der rapporteret kontinuerlige variabler i form af middelværdi og standardafvigelse, og nominelle variabler blev rapporteret i form af frekvens og procent. Følsomhed, specificitet, positiv prædiktiv værdi, og negativ prædiktiv værdi blev beregnet for at vurdere den diagnostiske evne af de undersøgte i denne forskning teknikker, og blev gennemført Cohens kappa analyse for at vurdere graden af ​​konkordans. SPSS til Windows (ver. 18.0, SPSS Inc., Chicago, USA) blev anvendt til statistisk analyse. P-værdier mindre end 0,05 blev anset for at indikere statistisk signifikans.
Resultater
alt 74 patienter blev screenet for undersøgelsen. Sytten patienter med normale niveauer af bevidsthed blev udelukket. Ti flere patienter blev ekskluderet, fordi de ikke undergår en radiologisk undersøgelse efter rør indføring. Således i alt 47 patienter, der består undersøgelsen prøven. Gennemsnitsalderen for patienterne var 57.62 ± 17,24 år. Blandt patienter med Glasgow Coma Scale (GCS) scorer lavere end 14, 27 patienter (57,4%) gennemgik endotracheal intubation på grund af lungebetændelse, overdosis, ekstern skade, eller CPR. Denne gruppe tegnede sig for den største andel af patienterne, efterfulgt af forgiftning, gastrointestinal blødning, og tarm sammenvoksninger (Tabel 1) .table 1 Karakteristik af patienters
Kendetegn
n = 47
Age (år)
57,6 ± 17,2 *
Køn (mand /kvinde)
28 (59,6) /19 (40,4) †
nasogastrisk rør indikationer
Forgiftning
12 (25,5)
Ileus
2 (4.3)
Intubation
27 (57,4)
Gastrointestinal blødning
6 (12,8)
GCS **
≤8
33 (70,2 )
9-14
14 (29,8)
* Mean ± SD, SD:.. standardafvigelse
† Antal (%)
** Glasgow koma skala
af. 47 patienter, som gennemgik brystet røntgenstråler blev NGT verificeret at være i maven i 44 patienter (93,6%). I de resterende 3 patienter havde røret blevet placeret i spiserøret. Ingen af ​​rørene var blevet placeret i bronkierne eller i kraniehulen. Blandt fremgangsmåderne til røret placering verifikation testet i denne undersøgelse, auskultation havde den højeste følsomhed til 100%; Men dens specificitet var lav på 33,3. Auskultation foreslog, at røret var i maven, når det var faktisk i spiserøret i 2 patienter (1 patient med intestinal vedhæftning og en, der havde gennemgået endotrakeal intubation).
Af de 3 patienter med forkert diagnosticeret gastrisk placering af NGT baseret på pH analyse, pH var større end 5, og 2 af disse patienter havde fået anti-ulcus medicin gennem en NGT, og 1 patient var alkali forgiftet. De maveindhold blev ikke suget i 10 (21,3%) patienter (6 patienter, som fik endotrakeal intubation efter pose-ventil-maske ventilation, en patient med overdosis, og 3 patienter med gastrointestinal blødning) (Tabel2) .table 2 Sammenligning af forudsigende gyldighed
Evalueringsmetode
alt (n = 47)
Følsomhed (%)
Specificitet (%)
PPV (%)

NPV (%)
korrekte position (n = 44)
forkert position (n = 3) Vejviser

Ultralyd (+)
38
1
86,4
66,7
97,4
25,0
(-)
6
2
auskultation (+)
44
2
100,0
33,3
95,7
100,0
(-)
0
1
pH (+)
31
1
91,2
66,7
96,9
40
måling * (-)
3
2
PPV: positiv prædiktiv værdi
. NPV:. negativ prædiktiv værdi
* pH måling:. indholdet blev ikke suget ud af 10 patienter
Ultralyd havde en lavere følsomhed end auskultation (86,4%), men havde en højere specificitet (66,7%) og positiv prædiktiv værdi ( 97,4%). Ultralydsscanning undladt at kontrollere gastrisk placering af røret i 6 patienter (3 patienter, der havde gennemgået endotrakeal intubation, 2 med overdosis, og 1 med gastrointestinal blødning). I en anden patient, var røret blevet placeret i spiserøret, men dug førte til en diagnose af gastrisk placering.
Kappa værdi for hver test blev størst for auskultation på 0,484 sammenlignet med brystet røntgenundersøgelser, og kappa værdi var 0,299 for ultralydsscanning og 0,444 til pH-analyse (tabel 3) .table 3 Antal korrekt klassificering og resultaterne af Cohen Kappa analyse
Evalueringsmetode
korrekt placering
Forkert placering

K
p
Radiologi
44 * (93,6)
3 (6.4)
Ultralyd
39 (83,0)
8 (17,0)
0,299
0,018
auskultation
46 (97,9)
1 (2.1)
0,484
< 0,001
pH måling †
32 (86,5)
5 (13,5)
0,444
0,005
* Antal (%)
† pH måling:.. indholdet blev ikke suget ud af 10 patienter
Ultralydsscanning visualiseret den NGT i halsområdet i 39 (83%) patienter. I mave-esophageal junction blev visualisering af nasogastrisk tilførselsrør nedsat som følge af artefakter produceret af luft i 8 patienter (17%). Røret blev direkte visualiseret i maven hos 6 patienter (12,8%), og fogging forekom i de resterende 33 patienter; Disse resultater var på grund af gas indskydningen (Table4) .table 4 Resultaterne af ultralydsscanning
Site
Visualisering af rør
Fogging
Neck
39 * ( 83.0)
Gastric-øsofageal
krydset
8 (17,0)
mave
6 (12,8)
33 (70,2)
* Antal (%).
diskussion
auskultation kan forveksles med dem, der er forbundet med den korrekte placering af NGT fordi bronchic indsættelse kan føre til gurglende opfattes i epigastriske området. Metheny et al.
Har rapporteret, at auskultation har en nøjagtighed på 34,4% for at kontrollere placeringen af ​​en NGT [8]. I en nødsituation værelse indstilling, som ofte er støjende, et ekstra metode til at kontrollere rør placering er nødvendig.
I en undersøgelse af Turgay et al.
Af 44 patienter i intensiv pleje, en sygeplejerske indsat NGT og kontrolleret placering af røret ved auskultation og pH-måling. Auskultation diagnosticeret gastrisk placering i 90,9% af patienterne, mens radiografisk undersøgelse, at røret var i maven i kun 88,6% af patienterne. Men pH-målinger aftalt med radiologiske undersøgelser i 94,9% af tilfældene. Således Turgay et al.
Hævdede, at pH-måling var en mere præcis og pålidelig test end auskultation. Det er også blevet rapporteret, at bedside pH-målinger drastisk kan reducere behovet for radiologisk undersøgelse [10]. Men vi kunne ikke bestemme røret placering i 10 patienter (21,3%), fordi indholdet ikke var aspireret. I skadestue patienter med lavt bevidsthed, aspiration af maveindholdet (også hos patienter med et nasogastrisk rør på plads) var ofte umuligt på grund af enten pose-ventil-maske ventilation under intubering eller tilstedeværelsen af ​​store mængder af gastrisk luft i patienter med intestinal obstruktion eller paralytisk tarm vedhæftning. , Nogle undersøgelse rapporterede også, at pH-metoden var uhensigtsmæssig til at skelne rør placering i bronkierne eller tyndtarmen hos patienter med reduceret gastrisk surhedsgrad [13, 14]. I denne undersøgelse den fuldstændige historie patienternes brug af medicin, såsom H2-blokkere, var ikke kendt. Men pH analyse forudsat falske negative resultater i flere tilfælde, herunder i en patient, der tog en mave medicin og blev indlagt på skadestuen på grund af gastrointestinal blødning, i en patient, der blev rutinemæssigt administreret mad og medicin gennem en NGT, og i en patient med alkali forgiftning. Disse resultater tyder på, at kontrollere NGT placering med pH-metoden alene har begrænsninger, og fortolkning af disse data bør foretages med nøje overvejelse af den kliniske status og medicinske historie hver patient.
Ultralydsscanning er bekvem, hurtig, noninvasive, og har været meget anvendt som en diagnostisk undersøgelse teknik siden den blev indført. Den har næsten ingen rumlige eller tidsmæssige begrænsninger, og dens effektivitet som et diagnostisk værktøj og procedure er blevet etableret på verdensplan. Vigneau et al.
Udført en dobbeltblind eksperiment, hvor en fyr, der har modtaget korte (ca. 2 timer) uddannelse med succes indsat NGT i 33 patienter intensivafdelingen. Denne undersøgelse viste, at ultrasonografi havde 97% følsomhed og kunne udføres på kortere tid end konventionelle radiologiske undersøgelser. Forfatterne foreslog også, at der bør træffes en grundlæggende røntgenundersøgelse af thorax hos patienter, hvor rør placering ikke kunne kontrolleres ved hjælp af ultralydsscanning [15]. En undersøgelse foretaget af Chenaitia H. et al
. Fandt også, at NGT placering let kunne bestemmes af ultralydsscanning i præhospital managment [14]. Dette viser, at ultralydsscanning er en mulig metode til at kontrollere placeringen af ​​NGT.
Den foreliggende undersøgelse gav en lavere nøjagtighed for ultralyd end andre studier af flere grunde. Først fordi patienterne havde et lavt bevidsthedsniveau i denne undersøgelse, blev undersøgelsen udført med patienterne i en liggende stilling. I tilfælde af overvægtige eller uforholdsmæssigt mobile patienter, var det vanskeligt at posteriort observere NGT i den cervikale region. Desuden var det ofte vanskeligt at visualisere esophagogastric junction eller NGT direkte på grund af den store mængde gas i mavetarmkanalen. Men selv uden direkte visualisering, gastrisk placering af NGT kunne verificeres ved ultralyd i 33 patienter (70,2%) gennem dug, der opstod med injektion af normalt saltvand. I denne undersøgelse, kunne den høje positive prædiktive værdi af ultralydsundersøgelse sikkert reduceret antallet af røntgen af ​​thorax og visualisering af røret direkte ved ultralydsscanning eller efter vand og luft insufflations udelukker forkert placering. Men selvfølgelig kræver stadig nogen dygtige til at fortolke billeder og uddannelse til at udføre testen.
En begrænsning af denne undersøgelse omfatter vanskeligheden ved direkte analyse af nøjagtigheden af ​​ultralyd undersøgelser på grund af det lave antal tilfælde af ukorrekte indrykninger af NGT . For mere præcise resultater, vil det være nødvendigt at gennemføre undersøgelser på et større antal patienter i fremtiden.
Konklusioner
Når du indsætter NGT i en patient med lav bevidsthed på en alarmcentral, kan placering først blive verificeret af auskultation. Fordi pH analyse af røret aspirat ikke er muligt i nogle patienter, og er underlagt falske negative resultater i andre, anbefaler vi ikke at blive brugt denne metode til sekundær kontrol af rør placering. Kontrol NGT placering med ultralydsscanning har potentiale til at reducere komplikationer, spare tid og reducere unødvendig bestråling. Men for de tilfælde, hvor ultralyd ikke kan kontrollere placering af NGT ved direkte visualisering eller efter vand og luft indblæsning, bekræftelse med røntgen af ​​thorax er nødvendig.
Erklæringer
Tak
Forfatterne rapporterer denne undersøgelse ikke gjorde modtage nogen uden finansiering eller støtte.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13049_2012_497_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13049_2012_497_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13049_2012_497_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13049_2012_497_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.

• Påvisning af carcinoembryonisk antigen messenger RNA i blod ved brug af kvantitativ real-time revers transkriptase-polymerasekædereaktion at forudsige gentagelse af gastrisk adenocarcinom
• Fedmekirurgi og mekanismer T2DM forbedring: en matematisk model