La eficacia de la ecografía en la verificación de la colocación de una sonda nasogástrica en pacientes con baja conciencia en una emergencia center

la eficacia de la ecografía en la verificación de la colocación de una sonda nasogástrica en pacientes con baja conciencia en un centro de emergencia
Resumen Antecedentes

Este estudio fue diseñado para comparar la eficacia de la utilización de la auscultación, las mediciones de pH del aspirado gástrico, y la ecografía como método de exploración física para verificar la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) en pacientes de la sala de emergencia con baja conciencia que requieren la inserción NGT.
métodos Francia El estudio incluyó a 47 pacientes que eran todos más de 18 años de edad. En todos los pacientes, la colocación del tubo se verificó mediante radiografías de tórax. La auscultación, el análisis del pH del aspirado gástrico, y la ecografía se realizaron en cada paciente en orden aleatorio. La edad media de los pacientes era de 57,62 ± 17,24 años, y 28 varones (59,6%) y 19 mujeres (40,4%) fueron incluidos. El NGT se insertó por un residente de la sala de emergencias. Para las pruebas de pH, aspirados gástricos se dejan caer sobre el papel de tornasol, y el color resultante del papel se comparó con una tabla de referencia. La ecografía fue realizada por un especialista en medicina de emergencia, y el examen de rayos X del pecho fue interpretada por un especialista en medicina de emergencia diferente que no llevó a cabo la prueba de ecografía. Los resultados de la auscultación, el pH gástrico aspirado, y los exámenes de ecografía se compararon con los resultados del examen de radiografía de tórax.
: Resultados de la La sensibilidad y especificidad fueron del 100% y 33,3%, respectivamente, para la auscultación y 86.4 % y 66,7%, respectivamente, para la ecografía. Kappa valores fueron los más altos para la auscultación a 0,484 en comparación con las radiografías de tórax, seguido de 0,299 a 0,444 y la ecografía para el análisis del pH del aspirado gástrico. La ecografía tiene un valor predictivo positivo del 97,4% y un valor predictivo negativo del 25%.
Conclusiones
La ecografía es útil para confirmar los resultados de la auscultación después de la inserción NGT entre los pacientes con baja conciencia en un centro de emergencia. Cuando los hallazgos ecográficos sugieren que la colocación no es NGT gástrica, el pecho adicional de rayos X debe ser realizada.
Palabras clave
sonda nasogástrica pH ecografía auscultación Introducción
inserción NGT es uno de los procedimientos más comúnmente realizado en caso de emergencia ajuste. Se realiza generalmente en pacientes que están siendo tratados por adherencias intestinales, sospecha de hemorragia gástrica, sobredosis, o que requieren ventilación mecánica después de la intubación endotraqueal. Mientras que la tasa de colocación errónea parece ser bajo, las complicaciones pueden ser muy graves. Una de las principales complicaciones de este procedimiento es la aspiración del contenido gástrico que podría conducir incluso a la muerte, especialmente altos en los pacientes con baja conciencia y aumenta si algún alimento o medicamento se administra a través de una sonda nasogástrica cuyo puerto se coloca de forma incorrecta en la boca, el esófago, o la unión esofagogástrica [1-4]. La aspiración puede ser causada por la regurgitación durante la inserción del tubo, la perforación esofágica, o la colocación accidental del tubo en el tracto respiratorio o en la cavidad craneal. Incluso cuando el tubo está colocado correctamente dentro del estómago, puede ser dislocado cuando el paciente tose, estornuda o vómitos.
Varios métodos se han sugerido para la verificación de la colocación de un NGT, incluyendo la auscultación, midiendo el pH de los aspirados de los tubos, y radiografías de tórax. Además, el uso de capnografía colorimétrico se ha demostrado recientemente [5, 6]. La auscultación con un estetoscopio confirma gorgoteo en el epigastrio cuando se inyecta aire después de la inserción NGT. Sin embargo, en el entorno ruidoso de una sala de emergencia, sonidos asociados con la colocación incorrecta de la TPN en los pulmones o en el esófago puede confundirse con aquellos asociados con la colocación correcta del tubo, y se recomienda un cofre básica de rayos X en la mayoría de los casos [7-9]. Sin embargo, las radiografías de tórax tienen sus propios problemas, incluida la verificación tardía, exposición a la radiación, y el costo. En la mayoría de las salas de emergencia, radiografías de tórax no se realizan inmediatamente después de la inserción NGT. Debido a que la verificación de la colocación del tubo en su lugar por lo general se basa en la auscultación, un riesgo significativo de complicaciones se mantiene, sobre todo en pacientes con baja conciencia. Aspirar el contenido del tubo nasogástrico y uso de papel de tornasol para medir el pH de los aspirados es un método alternativo para la verificación de la colocación del tubo. Este método ha sido reportado para ser eficaz para la verificación de la colocación del tubo de alimentación nasogástrica y para el monitoreo continuo de pacientes de cuidados intensivos [10-12]. Sin embargo, hasta la fecha, no se han propuesto otras recomendaciones o métodos alternativos para la configuración de la sala de emergencias. Además, la ecografía se usa actualmente en muchos entornos, incluyendo la sala de emergencias. El uso frecuente de este procedimiento de acuerdo con las necesidades del paciente es útil para la fabricación de los juicios médico correcto. Por lo tanto, este estudio fue diseñado para comparar la eficacia y las limitaciones de la auscultación convencional, análisis de pH del aspirado tubo, radiografía de tórax y la ecografía para verificar la colocación de un NGT en pacientes con baja conciencia en un centro de emergencia.
Métodos
Ajustes y pacientes
Este estudio prospectivo se llevó a cabo durante 5 meses (de mayo a septiembre de 2011) en un centro de emergencias local visitado por 55.000 pacientes al año. Los participantes en el estudio incluyeron pacientes con bajo nivel de conciencia en el que la colocación correcta de la sonda nasogástrica se verificó en última instancia por la radiografía de tórax. Todos los pacientes eran mayores de 18 años de edad y se les realizó inserciones NGT entre otras razones por sobredosis de drogas, la sospecha de hemorragia gástrica, la intubación endotraqueal, y otros. Las medidas de resultado
inserción NGT se realizó de noche por un médico residente de la sala de emergencias midiendo la distancia desde la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja y de la lóbulo de la oreja a la xiphisternum. NGTS se insertaron a una longitud de 10 cm más largo que la distancia obtenida por esta medición. El tamaño del tubo era de 16 Fr Después de la inserción, la auscultación, análisis de pH del aspirado del tubo, y la ecografía (GE LOGIQ 400, EE.UU.) se realizaron en orden aleatorio, y se registraron los resultados.
Auscultación se realizó mediante la evaluación de los sonidos en el epigastrio, mientras que la inyección de 10- 20 cc de aire en el NGT con una jeringa de 50 cc. También se registraron los resultados de este examen. El análisis del pH gástrico se realizó dejando caer una muestra que se aspira del tubo sobre una tira de fuego (TOYO ROHIO CO. LTD). La lectura de pH se registró sobre la base de los valores de referencia con código de color, y de la colocación de la sonda se consideró gástrico si el pH era menor que 5 [10]. Los exámenes de ultrasonido se llevaron a cabo por 2 especialistas en medicina de emergencia que recibieron una formación básica sobre el uso rutinario de la ecografía para verificar la inserción NGT. La confirmación final de la colocación gástrico del tubo se obtuvo mediante radiografía de tórax que es el estándar de referencia método de ensayo para confirmar la colocación correcta NGT. Radiografías de tórax fueron interpretados por un especialista en medicina de emergencia que no lleve a cabo los exámenes de ultrasonido.
Los exámenes de ultrasonido incluyen un análisis transversal que se realizó antes de la inserción del tubo, ya sea del lado derecho o izquierdo del cuello del paciente. Esta exploración se llevó a cabo para verificar que el esófago se encuentra detrás de las vías respiratorias. Si las ondas de ultrasonido atenuadas en el campo lejano y la pared posterior del esófago no se observaron después de la inserción del tubo, se consideró la TPN para ser colocado dentro del esófago cervical (Figura 1). En la unión esofagogástrica, la TPN se visualizó directamente con las exploraciones longitudinales y angulares del epigastrio. Se intentó visualización de la TPN en escaneos separados del fondo de ojo y el antro del estómago. Se utilizó sonda lineal para el estudio del cuello y la sonda convexa para el estómago. Si la visualización no era posible, 40 cc de solución salina normal y 10 cc de aire se inyectaron a través de la NGT y si la ecografía mostró empañamiento dinámico en el estómago, la colocación gástrico del tubo se verificó (figuras 2 y3). Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Católica de Corea. Figura 1 esófago normal (A). La flecha blanca indica la sonda nasogástrica en el esófago (B).
Figura 2 ecográfica visualización de una sonda nasogástrica. El peso en la punta aparece como una línea hiperecogénicos con una sombra acústica posterior.
Figura 3 Una mezcla de 40 ml de solución salina normal con 10 ml de aire se inyectó en el tubo para visualizar el hiperecogénicos "niebla" existente en la punta del tubo ( flechas blancas).
métodos estadísticos
En el análisis estadístico descriptivo, se registraron las variables continuas en términos de la media y la desviación estándar, y se informó de las variables nominales en términos de frecuencia y porcentaje. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron calculados para evaluar la capacidad diagnóstica de las técnicas estudiadas en esta investigación, y se realizó el análisis de kappa de Cohen para evaluar el grado de concordancia. SPSS para Windows (ver. 18.0, SPSS Inc., Chicago, EE.UU.) se utilizó para el análisis estadístico. Los valores de p inferior a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Un total de 74 pacientes fueron seleccionados para el estudio. Se excluyeron Diecisiete pacientes con niveles normales de la conciencia. Diez más pacientes fueron excluidos debido a que no fueron sometidos a un examen radiológico después de la inserción del tubo. Por lo tanto, un total de 47 pacientes compone la muestra de estudio. La edad media de los pacientes fue de 57,62 ± 17,24 años. Entre los pacientes con una escala de coma de Glasgow (GCS) puntaje inferior a 14, 27 pacientes (57,4%) fueron sometidos a la intubación endotraqueal a causa de la neumonía, la sobredosis, lesión externa, o RCP. Este grupo representó la mayor parte de los pacientes, seguido por envenenamiento, hemorragia gastrointestinal, y las adherencias intestinales (Tabla 1) .Tabla 1 Características de los pacientes Características

n = 47
Edad (años) 57,6 ± 17,2
*
género (hombre /mujer)
28 (59,6) /19 (40,4) †
indicaciones por sonda nasogástrica
Envenenamiento página 12 (25,5)
El íleo página 2 (4.3)
intubación
27 (57,4)
sangrado gastrointestinal página 6 (12,8)
GCS **
≤8
33 (70,2 ): perfil del 9-14 página 14 (29,8)
* media ± SD, SD:. desviación estándar
† Número (%) **
escala de coma de Glasgow Red de la.. 47 pacientes que se sometieron a una radiografía de tórax, la TPN se verificó que en el estómago de 44 pacientes (93,6%). En los 3 pacientes restantes, el tubo se ha colocado en el esófago. Ninguno de los tubos había sido colocado en los bronquios o en la cavidad craneal. Entre los métodos para la verificación de la colocación del tubo a prueba en este estudio, la auscultación tenía la más alta sensibilidad al 100%; Sin embargo, su especificidad fue baja al 33,3. Auscultación sugirió que el tubo estaba en el estómago cuando estaba de hecho en el esófago en 2 pacientes (1 paciente con la adhesión intestinal y 1 que se habían sometido intubación endotraqueal).
De los 3 pacientes con incorrectamente diagnosticado colocación gástrico de la NGT basado en el análisis de pH, el pH fue mayor que 5, y 2 de estos pacientes había recibido medicación anti-úlcera por medio de un NGT, y 1 paciente era alcalino envenenado. Los contenidos gástricos no se aspiraron en 10 (21,3%) pacientes (6 pacientes que recibieron intubación endotraqueal después de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, 1 paciente con sobredosis, y 3 pacientes con hemorragia digestiva) (Tabla 2) .Tabla 2 Comparación de validez predictiva método de Evaluación

total (n = 47) guía empresas Sensibilidad (%) Especificidad
(%) guía empresas PPV (%)

NPV (%)
posición correcta (n = 44)
posición incorrecta (n = 3)


Ultrasonido (+)
38
1 | 86,4 66,7

97,4 25,0
gratis (-) página 6
2 auscultación (+): perfil 44
2 100,0 33,3

95,7 100,0
gratis (-)
0
1 | pH (+)
31
1 | 91,2 66,7

96,9
40
de medición * (-) página 3
2 VPP: valor predictivo positivo
. VAN:.
valor predictivo negativo * pH de medición:. el contenido no se aspirado en 10 pacientes
Ultrasonido tenía una sensibilidad más baja que la auscultación (86,4%), pero tenía una mayor especificidad (66,7%) y el valor predictivo positivo ( 97,4%). La ecografía no verificó la colocación gástrica del tubo en 6 pacientes (3 pacientes que se sometieron a la intubación endotraqueal, 2 con la sobredosis, y 1 con hemorragia digestiva). En otro paciente, el tubo se ha colocado en el esófago, pero el empañamiento dado lugar a un diagnóstico de la colocación gástrico.
El valor kappa para cada prueba fue más alta para la auscultación a 0,484 en comparación con el pecho exámenes de rayos X, y el valor kappa fue 0,299 por ultrasonografía y 0,444 para el análisis de pH (Tabla 3) .Tabla 3 Número de clasificación y resultados de análisis de Cohen Kappa
método de evaluación
correcta colocación
colocación incorrecta
K
p
Radiología
44 * (93.6) página 3 (6.4)
Ultrasonido
39 (83,0) página 8 (17,0)
0,299 0,018

auscultación
46 (97,9)
1 (2.1): perfil del 0,484 Hotel < 0,001
de medición de pH †
32 (86,5)
5 (13,5)
0,444 0,005

* Número (%) de medición de pH
†:.. el contenido no se aspiraron en 10 pacientes
ecografía visualizó la TPN en el área del cuello en 39 (83%) pacientes. En la unión gastroesofágica, la visualización de la sonda de alimentación nasogástrica se vio afectada debido a los artefactos producidos por el aire en 8 pacientes (17%). El tubo se visualiza directamente en el estómago en 6 pacientes (12,8%), y el empañamiento se produjo en los 33 pacientes restantes; estos resultados se deben a la interposición de gas (Cuadro 4) .Tabla 4 Los resultados de la ecografía sitio

Visualización del tubo
nebulización
cuello
39 * ( 83.0)
gástrico-esofágico cruce
página 8 (17,0)
estómago página 6 (12,8)
33 (70,2)
* Número (%).
Discusión
auscultación podría confundirse con aquellos asociados con la colocación correcta de la sonda nasogástrica porque la inserción bronchic puede conducir a gorgoteo percibido en el área epigástrica. Metheny et al.
Han informado de que la auscultación tiene una precisión de 34,4% para la verificación de la colocación de un NGT [8]. En una sala de urgencias, que es a menudo ruidoso, un método auxiliar de verificar la colocación del tubo es necesario.
En un estudio realizado por Turgay et al.
De 44 pacientes en cuidados intensivos, una enfermera inserta la sonda nasogástrica y se verifica la colocación de la sonda por auscultación y la medición del pH. Auscultación diagnostica colocación gástrico en 90,9% de los pacientes, mientras que el examen radiográfico mostró que el tubo estaba en el estómago en solamente 88,6% de los pacientes. Sin embargo, las mediciones de pH estuvieron de acuerdo con los exámenes radiológicos en el 94,9% de los casos. Por lo tanto, Turgay et al.
Argumentó que la medición del pH era una prueba más precisa y fiable que la auscultación. También se ha informado de que las mediciones de cabecera de pH pueden reducir drásticamente la necesidad de examen radiológico [10]. Sin embargo, no hemos podido determinar la colocación de la sonda en 10 pacientes (21,3%) ya que los contenidos no se aspiraron. En pacientes de la sala de emergencia con baja conciencia, la aspiración del contenido gástrico (incluso en pacientes con una sonda nasogástrica en su lugar) era con frecuencia imposible debido ya sea a la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla durante la intubación o la presencia de grandes cantidades de aire gástrico en pacientes con obstrucción intestinal o la adhesión intestinal paralítico. Además, algunos estudios también informó de que el método pH era apropiado para distinguir la colocación del tubo dentro de los tubos bronquiales o el intestino delgado en pacientes con una reducción de la acidez gástrica [13, 14]. En este estudio, la historia completa del uso de medicamentos, como los bloqueadores H2 de los pacientes, no se conocía. Sin embargo, el análisis de pH han obtenido resultados negativos falsos en varios casos, incluyendo en un paciente que estaba tomando un medicamento de estómago y fue admitido en la sala de emergencia debido a una hemorragia gastrointestinal, en un paciente que se administra habitualmente alimentos y medicamentos a través de una sonda nasogástrica, y en un paciente con intoxicación por álcali. Estos hallazgos sugieren que la verificación de la colocación NGT con el método de pH por sí solo tiene limitaciones, y la interpretación de estos datos debe hacerse con una cuidadosa consideración de la situación clínica y la historia clínica de cada paciente.
La ecografía es cómodo, rápido y no invasivo, y tiene sido ampliamente utilizado como una técnica de examen de diagnóstico desde su introducción. Casi no tiene restricciones espaciales o temporales, y su eficacia como herramienta de diagnóstico y el procedimiento se ha establecido en todo el mundo. Vigneau et al.
Llevó a cabo un experimento de doble ciego en el que un tipo que recibió breves (aproximadamente 2 horas) de formación insertado con éxito el NGT en 33 pacientes de cuidados intensivos. Este estudio mostró que la ecografía tuvo una sensibilidad del 97% y se pudo realizar en un tiempo más corto que los exámenes radiológicos convencionales. Los autores también sugirieron que una radiografía de tórax básica debe tener precaución en pacientes en los que la colocación de la sonda no pudo ser verificada mediante ecografía [15]. Un estudio realizado por Chenaitia H. et al.
También encontró que la colocación NGT pudo determinarse fácilmente mediante ecografía en managment prehospitalaria [14]. Esto demuestra que la ecografía es un método posible para la verificación de la colocación de la sonda nasogástrica. México La presente estudio arrojó una menor precisión de la ecografía que en otros estudios por varias razones. En primer lugar, debido a que los pacientes tenían un nivel de conciencia baja en este estudio, el examen se realizó con los pacientes en posición supina. En los casos de pacientes obesos o excesivamente móviles, era difícil observar el posterior NGT en la región cervical. Además, a menudo era difícil de visualizar la unión esofagogástrica o la NGT directamente debido a la gran volumen de gas en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, incluso sin la visualización directa, la colocación gástrico de la NGT pudo ser verificada por ultrasonido en 33 pacientes (70,2%) a través de la nebulización que se produjo con la inyección de solución salina normal. En este estudio, el valor predictivo positivo de la ecografía seguramente podría reducir el número de radiografía de tórax y la visualización del tubo directamente por ecografía o después del agua y la insuflación de aire descarta la colocación incorrecta. Sin embargo, evidentemente, todavía requiere de alguien capacitado para interpretar las imágenes y la formación para realizar las pruebas.
Una limitación de este estudio incluye la dificultad de analizar directamente la exactitud de los exámenes de ecografía, debido al bajo número de casos de inserciones incorrectas del NGT . Para obtener resultados más precisos, será necesario llevar a cabo estudios sobre un mayor número de pacientes en el futuro.
Conclusiones
Al insertar la sonda nasogástrica en un paciente con una baja conciencia en un centro de emergencia, la colocación puede ser verificada por primera vez por auscultación. Dado que el análisis del pH del aspirado del tubo no es posible en algunos pacientes y está sujeta a los resultados falsos negativos en otros, no se recomienda que se utilice este método para la verificación secundaria de la colocación de la sonda. Verificación de la colocación NGT con la ecografía tiene el potencial de reducir las complicaciones, ahorrar tiempo y reducir la exposición innecesaria a la radiación. Sin embargo, para los casos en los que la ecografía no puede verificar la colocación de la sonda nasogástrica por la visualización directa o después de la insuflación de aire y agua, la confirmación con una radiografía de tórax es necesario.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores informan de que este estudio no hizo recibir ninguna financiación o apoyo exterior. 'archivos originales presentados para las imágenes
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Los autores declaran que tienen intereses en competencia.

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