Utvärdera en dator stöd för bedömning av magen symptom (ECASS): studieprotokollet för en randomiserad kontrollerad studie

Öppna Peer Review

Den här artikeln har öppen granskningsrapporterna tillgängliga

Hur öppen Peer Review arbete
Utvärdera en dator stöd för bedömning av magen symptom (ECASS):.? Studieprotokollet för en randomiserad kontrollerad studie Bild Sammanfattning
bakgrund Hus till de flesta cancerformer, endast en minoritet av patienterna har symtom som uppfyller det nationella institutet för hälsa och klinisk Excellence vägledning för akut remiss. För gastro-esofageal cancer, är de "larm" symptom på dysfagi och viktminskning rapporterats av endast 32 och 8% av patienterna, och deras närvaro korrelerar med avancerad skede av sjukdomen. Elektroniska kliniska verktyg för beslutsstöd som integreras med kliniska datasystem har utvecklats för allmän praxis, men osäkerheten om deras effektivitet. Målen för denna studie är att optimera insatsen och fastställa acceptansen av både interventionen och randomisering, bekräfta lämplighet och val av utfallsmått, slutföra designen för fas III definitiva studien och få preliminära uppskattningar av interventionseffekten.
metoder /design Review, är detta en två-arm, multicenter, kluster randomiserad, kontrollerad fas II-studie design, som sträcker sig över en 16-månadersperiod, över 60 allmän praxis inom nordöstra och norra Cumbria och östra lokala Clinical Research Network områden. Praxis kommer att randomiserades till att få antingen insatsen (den elektroniska kliniska beslutstödsverktyg) eller för att fungera som en kontroll (vanlig omsorg). Från dessa metoder, kommer vi rekryterar 3000 vuxna som uppfyller kriterierna provkriterierna och närvarande för att deras GP med symtom som tyder på gastro-matstrupscancer. De viktigaste åtgärderna är processdata, som inkluderar utövaren resultat, serviceresultat, diagnostiska intervall, hälsoekonomiska resultat och patientresultat. En-mot-en intervjuer i delmängder av 30 patient GP dyader kommer att göras för att förstå effekterna av användning eller icke-användning av den elektroniska kliniska beslutstödsverktyg i samråd. Ytterligare 10-15 GPS kommer att intervjuas för att identifiera och få en förståelse för handledarna och begränsningar som påverkar genomförandet av den elektroniska kliniska beslutstödsverktyg i diskussion praktiken.
Vi strävar efter att skapa ny kunskap om processåtgärder när det gäller användningen av elektroniska kliniska beslutstödsverktyg inom primärvården i allmänhet och för att informera en efterföljande rättegång slutgiltig fas III. Preliminära uppgifter om effekterna av stödverktyg på resursutnyttjandet och sjukvårdskostnader kommer också samlas in.
Registrerings Trial
ISRCTN Registry, ISRCTN12595588.
Nyckelord
Primärvård Allmän praxis Matstrupscancer Magcancer Electronic kliniskt beslutsstöd bakgrund Hus till de flesta cancerformer, endast en minoritet av patienterna har symtom som uppfyller det nationella institutet för hälsa och klinisk Excellence (NICE) riktlinjer för akut remiss [1, 2]. För gastro-esofageal (G-O) cancer, är de "larm" symptom på dysfagi och viktminskning rapporterats av endast 32 och 8% av patienterna [3], och deras närvaro korrelerar med avancerad skede av sjukdomen [4]. Flera andra symtom förutsäga G-O cancer, men med absoluta riskerna i regionen på 1%. Inte överraskande, därför, förseningar i diagnos kan inträffa; 25% av esofagus och 36% av patienter med ventrikelcancer besöker deras GPs tre gånger eller mer innan diagnos [5]; endast 34 och 23%, respektive, betecknas av två-veckors väntan (2WW) väg för akut remiss av patienter med misstänkt cancer; och 22 och 33%, respektive, närvarande som nödsituationer [6].
primära undersökning för G-O cancer är gastroskopi, antingen genom 2WW eller direkt tillgång till remiss. En lösning på ett diagnostiskt fördröjning kan vara att undersöka fler patienter. Allmänna metoder i lägsta tertilen av gastroskopi remisshastigheten (6,2 /1000 per år (P.A.)) har sämre utfall (akuta antagning, sex månaders mortalitet) än praxis i den högsta tertilen (16,4 /1000 P.A.) [7]. Patienter 55 år och äldre står för 65% av alla gastroskopi, och gastroskopi takten i denna åldersgrupp är 17,5 /1000 P.A. [8]. Gastroskopi priser är mycket högre i det europeiska fastlandet [9], troligen bidrar till den observerade bättre överlevnad. Men eftersom gastroskopi är en kostsam och invasiv förfarande, bör en ökning i aktivitet inriktas på dessa patienter sannolikt att gynnas. Nybyggt studier, inklusive de av medförfattarna, har gett robusta skattningar av risken för flera cancerformer (inklusive GO) för symptomatisk patient i primärvården [3, 10-15]. Av dessa har verktyg för riskbedömning (råttor) har utvecklats för att användas i allmän praxis [16-18]. I en förstudie, deras användning i samband med ökningar i 2WW remisser, användning av utredningar och nya cancerdiagnoser [19]. De har nu utvecklats i en format elektroniskt kliniskt beslutsstöd (ECDS) av Macmillan Cancer Support använder BMJ ägda Informatica plattform och integreras med vissa GP kliniska datorsystem.
Macmillan ECDS verktyget omfattar sex cancerställen (inklusive GO cancer ). Det utnyttjar endera av två diagnostiska algoritmer: den första är baserad på verktyg för riskbedömning (råtta) [3], och den andra, på Qcancer forskning [18]. Efter omfattande lotsning, var detta verktyg distribueras som en nationell medvetenhet och tidig diagnos Initiative (NAEDI) projekt till 500 praxis i 15 Cancer Networks för en pilotperiod på 9 månader), och dess användbarhet har kvalitativt utvärderats i en intern rapport [20] . Men utvärderingen av detta projekt inte undersöka effekterna av ECDS i undersökningar på allmänläkare och patienter i samråd, på kliniska resultat, eller på hälsoekonomi för dess användning.
Trots ökad marknadsföring av CDS för klinisk praktiken finns stor osäkerhet fortfarande om dess effektivitet för potentiella cancersymptom. En systematisk genomgång har identifierat de funktioner som är avgörande för framgång av kliniska beslutstödsåtgärder [21]. En andra översyn av datoriserade (ECDS) system, fann att de förbättrade utövare prestanda i 64% av de 97 inkluderade studierna [22], medan en tredje översynen identifieras snabb trötthet som ett starkt skäl till misslyckandet med ECDS [23]. Ingen randomiserad kontrollerad studie i primärvården har rapporterat om ECDS för cancerdiagnos.
Viktigt, men obesvarade, frågor hänför sig till genomförande och kostnadseffektivitet cancer ECDS i primärvården, påverkan på kliniska resultat, och verktyg över tiden [24]. Vi föreslår att studera detta med Macmillan ECDS verktyget (i dess RAT version) för GO cancerdiagnos [3] som vår förebild, för de kliniska skäl som anges ovan, för sina hälsoekonomiska och resursmässiga konsekvenserna, och eftersom GO cancer har varit föremål för NAEDI informationskampanjer mål trial
målen för denna studie anges nedan:. 1. För att optimera en intervention baserad på användningen av G-O cancer ECDS verktyg, fastställa dess acceptans, och samla in relevant data för att informera utformningen av en efterföljande slutgiltig fas III-studie.
2. För att erhålla preliminära bevis på effektivitet, genomförande och kostnadseffektivitet GO cancer ECDS verktyg.
I slutet av denna fas II-studie, kommer vi att ha optimerat intervention och etablerade sin acceptans [ ,,,0],25]. Vi kommer att ha också genererat nya kunskaper om process resultaten av ECDS i primärvården och dess inverkan på resursutnyttjandet och sjukvårdskostnader. I en efterföljande studie fas III, kommer vi att undersöka effekten av ECDS på GO cancer scenen vid diagnos på kirurgisk behandling, och på överlevnad.
Metoder /design
Trial designen Review, är detta en multi-site , fas II, kluster randomiserad kontrollerad studie (RCT), som stöds av North Wales organisationen randomiserade studier i hälsa (NWORTH Clinical Trials Unit (CTU)). Cluster randomisering är nödvändigt eftersom insatsen genomförs på praktiken nivå, men vissa processåtgärder och alla resultat hänför sig till enskilda patienter. Patienter 55 år och äldre, presenterar deras GP med symtom i samband med GO cancer (NICE CG17, CG27, NG12), och förmåga att informerat samtycke [2, 26, 27] kommer att rekryteras från allmän praxis, till en början i nordöstra och . North Cumbria och östra lokala Clinical Research Networks (LCRNs) katalog etik
etiskt godkännande för denna studie beviljades den 7 november 2014 med den NRES kommittén North East - Tyne & Wear South (referensnummer 14 /NE /1179). Studien kommer att fullt ut uppfylla NHS Research Governance reglering. Alla nödvändiga NHS och Durham University etiska godkännanden har erhållits. Informerat samtycke ska inhämtas från alla deltagare. Lämpliga säkerhetsförfaranden kommer att följas av forskare (s) när intervjua deltagarna. Skulle några upplysningar kräver åtgärder göras, kommer forskarna ha tillgång till stöd i projektgruppen.
Study inställning
Vi kommer inledningsvis att använda två rekryteringscentra, i nordöstra och norra Cumbria och i östra LCRN områden att maximera befolkningstäthet med avseende på socioekonomisk status och att förstå genomförbarhets frågor i olika lokala hälso ekonomier. Praxis som har deltagit i Macmillan Cancer Support ECDS initiativet [20] och de med inkompatibel programvara kommer att uteslutas (dvs metoder utan SystmOne klinisk Computer System).
Provstorlek
Denna fas II-studien inte drivs att testa specifika hypoteser utan att ge tillräckliga processdata och tillräckligt många deltagare med GO cancer för att ge uppskattningar av effekten att informera en fas III-studie. Vi kommer att rekrytera 60 metoder med 1: 1-randomisering, fördela 30 till var och en av de interventions och kontrollgrupperna. Vi räknar med att 64 patienter (32 i varje arm) som därefter diagnostiserats med GO cancer kommer att delta under 16 månader rekryteringsperioden, baserat på följande antaganden: (1) 17 av 1000 personer mer än 55 år genomgår diagnostisk gastroskopi för ny övre gastrointestinala (GI) symtom varje år [1]; (2) 2,1% [7] till 5,5% (Trent Cancerregister, personlig kommunikation) av dessa kommer att ha G-O cancer, beroende på vilken rutt remiss (vi har antagit 4%); (3) den genomsnittliga praktiken storleken är 6500, med 28% av patienterna är äldre än 55 år [28], vilket innebär att 1800 patienter i varje praktiken är ålder 55+; (4) 80% av de med index symtom kunna identifieras genom LÄS koder (vår egen erfarenhet); och (5) medgivande hastigheten i studiepopulationen är 80%. För att illustrera rekryteringsbehov varierar antalet patienter med en ny övre GI symptom årligen från 28-40 /1000 [29]. Således, från 30 kontrollrutiner, förväntar vi oss 1292-1843 deltagare, 780 diagnostiska gastroskopi, och 32 patienter med inklusionskriterier GO cancer.
Till inkluderas måste patienterna vara 55 år eller äldre och presentera den GP med symptom i samband med GO cancer [10, 27]
Uteslutningskriterier kriterier~~POS=HEADCOMP
Patienter kommer inte att beaktas i enlighet med följande kriterier:.

Om de bedöms inte kan tillhandahålla informerat samtycke

Om patienten inte presentera en GP med övre GI-symtom inom en vecka innan sökningen kördes

Om ett nytt recept för en relevant medicin har gjorts för andra ändamål än behandling av övre skäl GI-symtom

Om patienten har haft en diagnos görs eller gastroskopi utföras genom en väg som förbi GP.
Practice rekrytering
GP praxis rekrytering kommer att stödjas via de lokala Clinical Research Networks (LCRNs), som kommer att närma praxis i de utsedda geografiska regioner, gynna forskning Site Initiative (RSI) metoder. Rekryteringen kommer att fokusera på RSI metoder eftersom dessa metoder har en pågående arbete med att undersöka och, i allmänhet, har tilldelats forskningssjuksköterska tid. I metoder som inte har finansierat forskningssjuksköterska tid, forskningssjuksköterska från LCRNs, om möjligt, kan finansieras för att stödja studien. Representanter från LCRNs eller studieteamet kommer att besöka alla metoder som är intresserade av att delta och leverera en kort presentation som täcker bakgrunden, mål och utformning av försöket. Patientrekrytering sker över 16 månader eller tills erforderligt antal deltagare har erhållits; beroende på vilket som är kortare
Practice slumpmässig
Practices som är villiga att delta kommer att slutföra en första bedömning, underteckna en praxis avtalsblanketten och kommer sedan att randomiserade till ett av två villkor:. vanliga diagnostiska metoder (kontroll) och vanliga diagnostiska metoder plus tillgång till GO cancerutvärderingsverktyg elektronisk risk (ERAT) (som interventions).
Randomisering kommer att genomföras av CTU via en säker, webbaserad, helt validerade, anpassade systemet. Slumpmässig kommer att balanseras med hjälp av matchade par metodik inom regionen. Par av praxis inom en region kommer att presenteras för randomisering, som kommer att randomiseras 1: 1-förhållande. Praxis randomiseras i par för att bibehålla fördelningen hemlighållande.
Intervention
Interventionsmetoder kommer att förses med en modifierad version av Macmillan ECDS verktyget på BMJ Informatica plattform, som kommer att innehålla den GO cancer erat (fig. 1) inbäddad inom det kliniska systemet. Detta ger en listruta som innehåller en interaktiv risk kalkylator, som kan öppnas på GP: s gottfinnande under samrådet. Det gör att ytterligare symtom som skall införas och genererar ett värde för risken för en för tillfället odiagnostiserade G-O cancer. GP beslutar sedan om ytterligare ledning, som kan vara kliniskt granskning i primärvården, remiss till en GI specialist, eller direkt remiss för gastroskopi. G-O cancer ECDS visas även en prompt på skärmen i början av ett samråd om den relevanta symptom (s) med en total risk > 2% har (har) tagits upp de senaste 12 månaderna. Macmillan har genomfört ett omfattande utvecklingsarbete och har tagit itu med många av de viktigaste frågor som i systematiska genomgångar av ECDS, särskilt problemet med snabb trötthet [23]. Fikon. 1 Positiva prediktiva värden (95% konfidensintervall) för gastro-matstrupscancer hos män och kvinnor över 55 år för enskilda riskmarkörer och för par av riskmarkörer i kombination. Den övre siffran i varje cell är det positiva prediktiva värdet när båda funktioner är närvarande. De två mindre siffrorna representerar den 95% KI för det positiva prediktiva värdet. Dessa har inte räknats när någon cell i 2 x 2 bord var under 5 (alltid detta berodde på att för få kontroller hade båda funktionerna). Den gula skuggningen är för par av symptom med positiva prediktiva värdet över 1%, är den gula skuggning när det positiva prediktiva värdet är över 2,0%, och den röda skuggning är för positiva prediktiva värden över 5,0%. Cellerna längs diagonalen relatera till det positiva prediktiva värdet när samma funktion har rapporterats två gånger. Således ryggsmärtor /ryggsmärta skär är det positiva prediktiva värdet för bukspottkörtelcancer när en patient har gått minst två gånger med ryggsmärtor Review, en läkare från forskargruppen kommer också att besöka varje ingripande praxis att leverera en genomförandepaket utvecklats från en översyn av relevanta systematiska översikter från Cochrane effektiva metoder och organisation av Care Group, bevis på hinder för genomförandet av verktyg för beslutsstöd i andra sjukdomsområden, och normaliseringsprocessen teori. Detta kommer att innefatta samma information som presentationen ges till alla metoder av LCRNs, tillsammans med specifika detaljer om hur man använder erat. Inom detta samtidigt betona behovet av att använda klinisk bedömning i alla fall, kommer vi att ge vägledning om hur man ska tolka utdata från erat baserad på den nya NICE vägledning för misstänkt cancer i primärvården [27]. De kan då överväga att remiss för patienter som har en beräknad risk för 3% eller mer, medan de med en beräknad risk för mindre än 3% kan bättre hanteras genom granskning i primärvården. Denna praxis besök kommer sedan att kompletteras med peer-to-peer stöd efter behov.
Kontroll praxis
Patienter som uppvisar till styrmetoder med övre gastrointestinala (Ugi) symptom kommer att uppleva GP vanliga diagnostiska tillvägagångssätt. Sedvanlig vård används som en jämförelse för denna studie för att fastställa de faktiska fördelar över normal praxis. GPs i båda armarna av studien kommer att erbjudas fri tillgång till cancerforskning UK-finansierade Royal College of General Practitioners (RCGP) online-lärande modul på cancerdiagnos och en slut-på-studie återkopplings händelse ackrediterat för Continuing Professional Development (CPD ) syften. Kontrollrutiner som har eller förvärva Macmillan ECDS verktyget kommer att krävas för att inaktivera GO cancer funktioner under hela rättegången
Process- och resultatmått
Vi kommer att undersöka följande processer i samband med användningen av ECDS.

Practitioner resultat - frekvens och hållbarheten i användningen av erat, efterlevnaden av rekommendationerna, och attityderna till och roll ECDS

service~~POS=TRUNC utfall - remiss priser; användning av diagnostiska vägar (2WW och direkt tillgång gastroskopi, konvertering (andelen remisser med cancerdiagnos)) och upptäckt priser (andel av G-O cancer avses genom dessa rutter); tid från det första samrådet till diagnos med cancer (diagnostisk intervall); och i vilket skede av cancer vid diagnos med hjälp av TNM systemet

Hälsoekonomiska resultat baserat på bedömningar av resursanvändning

behandlingsresultat -. acceptansen av användningen av ECDS

Vi kommer att utföra följande uppgifter för att informera valet av utfallsmått och kraftberäkningar för en efterföljande prov för fas III: 1) Uppskatta standardavvikelse för kontinuerliga utfall
2) Uppskatta proportioner för binära utfall (t.ex. andelen patienter som avses i kontrollgruppen)
3) Uppskatta rekrytering och samtycke priser bland dem som kan tas
4) Bestäm genomförbarheten av datautvinning på uppföljning
5) Undersök hur nära scenen vid diagnos är relaterade till behandling med kurativt syfte för att informera val av primära effektmåttet. och sälja Datainsamlingsförfaranden
Patientrekrytering rekrytering~~POS=HEADCOMP
Practice administrativ personal kommer att använda en förutbestämd söksträng att söka sina elektroniska journaler i veckan för att identifiera patienter som har presenterats för en GP i förra veckan med kvalificerade symptom. De uppgifter om patienter som identifierats kommer att granskas av en utsedd person (GP eller praxis forskningssjuksköterska) för att bestämma lämpliga att delta i studien. Administrativ personal kommer att publicera eller använda Docmail att skicka ett informationspaket (bestående av inbjudan, deltagare informationsblad, medgivande och ett svar betald kuvert) till lämpliga patienter.
Vi kommer att söka tillstånd för att få tillgång till primär- och sekundärvårdsregister för uppföljningsdata och för kvalitativa intervjuer. Patienter som önskar delta kommer tillbaka sina ifyllda samtycke blanketter till forskningscentret. Forskaren ska informera praktiken om ett medgivande har mottagits och om tillstånd gavs för uppgifter som ska användas i studien. För dem som samtycker till att deras uppgifter används i studien, kommer praktiken att svara med den dag då samråd index och dessutom för dem i interventions arm, kommer att lämna en åldersgrupp (i fem år steg om 55- 59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, och 90 +), kön, och huruvida eller inte erat användes. Review, en databas med patienter identifierats av söksträngen och de inbjudna att delta kommer att hållas av varje praxis; denna databas kommer att uppdateras en gång i veckan. Öva administrativ personal kommer att identifiera eventuella patienter som inte har svarat på 2 veckor efter att ha skickat inbjudan. Dessa patienter kommer att skickas ett påminnelsebrev med antingen post eller Docmail. Mer information om processen för patientrekrytering ges i tabell 1.Table 1 Patientrekryteringsförfaranden
steg
Frekvens
Ansvarig
Patient samråder med relevanta symptom
Sök i dataregister för att generera en lista över patienter med kvalificerade symptom
Weekly
Practice admin personal
lista granskas för behörighet och uteslutningar
Weekly
Practice forskningssjuksköterska
Inbjudningar skickas
Weekly
Practice admin personal
svar från patienten tas emot av forskare
forskare
samtycke uppgifter att öva
Weekly
forskare
Datum index samråd fastställas för varje samtyckande patienter skickas till forskare
Weekly
Practice forskningssjuksköterska
åldersgrupp, kön och användning av erat (J /N) fastställas för varje samtyckande patient i interventionsmetoder skickas till forskare
Weekly
Practice forskningssjuksköterska
påminnelser skickas
Weekly
Practice admin personal
Patient samtycke inte söks för användning av ECDS under samrådet. Detta beror på att ECDS verktyget används vid bedömning av GP att stödja hans /hennes kliniskt beslutsfattande. Detta överensstämmer med tidigare randomiserade kontrollerade studier av interventioner inom primärvården [30, 31]. Användning av ECDS inte skadligt påverka patientvården, som utövare kommer fortfarande hålla sig till vanliga kliniska riktlinjer.
Datainsamling
Akademisk forskning personal kommer att besöka GP praxis var 6 månader för att extrahera data om deltagande patienter för att minimera förlust av data från patientförflyttning eller död. Personalen kommer också att besöka Gastroenterologi enheter för att extrahera data från sekundära vård patientjournaler. Alla deltagare kommer att följas upp under 6 månader. Använda datautvinning mallar, anpassade från de som utvecklats av oss för tidigare jämförbara studier, kommer vi att samla den information som visas i tabell 2.Table 2 Typen av insamling av uppgifter från de två platserna vård
vård datainsamling Primär
Demografiska uppgifter
Datum för första samråd
löptid för index (första) samråd
Datum för efterföljande samråd innan remiss
remiss i episoden av vård - Y /N
Typ av remiss (2WW; open access gastroskopi, rutin poliklinisk avdelning, akut, andra) katalog Datum för remiss
Komorbiditet
RAT används - Y /N
Datum används
varaktighet samråd när RAT används
slutliga diagnosen
sekundära uppgifter vård samling
Typ av remiss (2WW; OAG, rutin OPD, akuta, andra) katalog diagnos
datum för diagnos
Stage
Practice nivå uppgifter om direkt- to-gastroskopi remiss och omvandlingsfrekvens kommer också samlas in. East Midlands kunskap och intelligens Team kommer att hålla cancer väntar tidsdata på praktik nivå på övre gastrointestinala (GI) 2WW remisser, konvertering och upptäckta, och akuta presentationer.
Kapslade kvalitativ studie
Vi kommer att rekrytera GP /patient dyader vid interventionsstudie webbplatser för att öka vår förståelse av effekterna av ECDS använder eller icke-användning på samråd. Vi kommer att intervjua, inom 6 veckor efter samråd, upp till 30 patienter för vilka verktyg har använts för bedömning av deras symptom, eller där verktyget inte används trots relevanta symtom, för att få en rikare förståelse av effekterna av användningen eller icke-användning av ECDS på samråd. Samtycke ska inhämtas från patienter att bli intervjuade som en del av den ursprungliga deltagande medgivande. Forskargruppen kommer att screena patienter som har samtyckt till att intervjuas för att målmedvetet prov för erat användning och icke-användning. Forskaren kommer också matcha samtyckande patienter med deras GP för att identifiera GP /patienten dyader.
Dessa GPS kommer att ha försetts med information om den kapslade kvalitativ studie vid tidpunkten för praktiken rekrytering. GPs därefter valt att delta i en intervju kommer att kontaktas per telefon för att bekräfta att de är villiga att bli intervjuad och att anordna ett lämpligt datum och tid för intervjun ska äga rum. GPs som är intresserade av att delta kommer att ge samtycke till att delta. Om dessa GPs inte kan hitta tid för ett ansikte mot ansikte intervju, kommer de att erbjudas möjligheten att en telefonintervju. Vi kommer att genomföra semistrukturerade intervjuer med så många som möjligt av de allmänläkare matchas med sina patienter (upp till 30).
Vi kommer också att intervjua upp till ytterligare 10-15 läkare i syfte att identifiera och få en förståelse för den handledare och begränsningar som påverkar genomförandet och användningen av ECDS i klinisk praxis. GPS kommer att rekryteras ändamålsenligt att prova så mycket som möjligt (kön, ålder, tränare status, och frekvensen av erat användning) och kommer att omfatta GPS i interventionsmetoder som inte använder ECDS under studien. Intervjun schema kommer att baseras på normaliseringsprocessen teori.
I slutet av intervjun kommer alla allmänläkare tillfrågas om de är villiga att delta i ytterligare intervjuer per telefon 3 månader och ett år senare. Om de är överens om att göra det, de kommer att kontaktas efter 2 månader för att bekräfta att de fortfarande är villiga och att ordna ett lämpligt datum och tid för intervjun ska äga rum.
Uppgifter från patienter behandlas konfidentiellt och kommer inte att vara delat med deras GP, och GP uppgifter kommer inte heller att delas med patienter. Både patienter och GPS kommer att ge skriftligt medgivande innan intervjuer påbörjas. GPs som intervjuas per telefon kommer att bli ombedd att ge muntligt samtycke i början av intervjun och också fylla en skriftligt medgivande formulär som ska returneras per post. Data kommer att vara ljud-in och transkriberas professionellt.
Dataanalys
Statistisk analys
patientgenomströmning kommer att sammanfattas för 16 månader rekryteringsperioden. För varje försöks arm,
vi kommer att spela in (1) antalet valbara patienter, närmade (2) antal kvalificerade patienter att delta i studien, (3) antal kvalificerade patienter som samtyckt /rekryteras till studien och (4) antalet rekryterade patienter som utfallsdata samlas.
Vi kommer att rapportera den andel av alla lämpliga patienter som rekryteras (deltagande procent) och andelen rekryterade patienter som utfallsdata samlas med 95% konfidensintervall. Särredovisning av deltagande procenten provarmen hjälpa till att identifiera någon uppenbar snedrekrytering till följd av randomising praxis innan rekrytera patienter till studien. Men vi anser att risken för allvarliga snedrekrytering vara låg eftersom alla berättigade deltagare från interventions eller styrmetoder kommer att inbjudas att delta, och detta kommer att ske per post efter samråd index, snarare än under samrådet.
Allmänt praxis i interventions och vanliga sjukvårds armar kommer att beskrivas separat med avseende på region (en faktor som används för att balansera randomisering). Deltagande patienter kommer att beskrivas separat i varje försöks arm i förhållande till relevanta utgångs demografiska egenskaper, med hjälp av medelvärden och standardavvikelser (eller medianer och interkvartilt intervall) för kontinuerliga variabler och procentsatser för kategoriska variabler. Inga formella tester av betydelse kommer att användas för dessa beskrivande analyser.
Det är inte ett primärt mål med studien att erhålla definitiva uppskattningar av interventions effekt på studieresultat. Men jämförelser mellan interventions- och kontrollarmarna med avsikt - behandla princip kommer att redovisas som tillhörande analyser. En jämförelse av binära utfall kommer att genomföras med hjälp av marginella logistiska regressionsmodeller med hjälp av generaliserade skattningsekvationer (Gees) med uppgift smörgås ( "robust") uppskattningar av standardfel, med angivande av korrelationsstrukturen som utbytbara. När det gäller sällsynta binära händelser, kommer svaren sammanfattas endast med hjälp av procentsatser. Jämförelse av time-to-event resultat kommer att genomföras med hjälp av marginella proportionella faror modeller information smörgås ( "robust") uppskattningar av standardfel.
Binära utfall kommer att rapporteras med en procentsats för varje försök arm, en oddskvot för jämföra försöksarmarna, en 95% konfidensintervall och p
-värde. Time-to-händelse resultaten kommer att presenteras som hazard ratio, konfidensintervall och p
-värde.

• Association of minskad uttryck för RASSF1A med promotor metylering i primär magsäckscancer från patienter i centrala China
• DNA polymeraseη proteinuttryck förutser behandlingssvar och överlevnad av magsäcks patienter adenokarcinom behandlades med oxaliplatinbaserad chemotherapy