Vurderer en datamaskin hjelpemiddel for å vurdere magesymptomer (ECASS):.? Studieprotokoll for en randomisert kontrollert trial

Åpne Peer Review

Denne artikkelen har Åpent fagfellevurdering rapporter tilgjengelig

Hvordan Åpne Peer Review arbeid
vurderer en datamaskin hjelpemiddel for å vurdere magesymptomer (ECASS): studieprotokoll for en randomisert kontrollert studie
Abstract
Bakgrunn
for de fleste kreftformer, bare et mindretall av pasientene har symptomer som oppfyller National Institute for Health and Clinical Excellence veiledning for presserende henvisning. For gastro-øsofageal kreft, blir "alarm" symptomer på dysfagi og vekttap rapportert av bare 32 og 8% av pasientene, henholdsvis, og deres tilstedeværelse korrelerer med avansert stadium sykdommen. Elektroniske kliniske beslutningsstøtteverktøy som kan integreres med kliniske datasystemer har blitt utviklet for allmennpraksis, selv om usikkerheten fortsatt om deres effektivitet. Formålet med denne rettssaken er å optimalisere intervensjon og etablere aksept av både intervensjonen og randomisering, bekrefte egnethet og valg av utfallsmål, fullføre design for fase III definitive rettssaken, og få foreløpige estimater av intervensjon effekt.
Metoder /design
Dette er en to-arm, multisenter, cluster-randomisert, kontrollert fase II studie design, som vil strekke seg over en 16-måneders periode, over 60 generelle praksis i Nord-Østen og Nord Cumbria og de østlige Lokale Clinical Research Nettverk områder. Praksis vil bli randomisert til enten intervensjon (elektronisk kliniske beslutningsstøtteverktøy) eller å fungere som en kontroll (vanlig omsorg). Fra disse praksis, vil vi rekruttere 3000 voksne som oppfyller prøve kriteriene og presentere til fastlegen med symptomer på mage-kreft i spiserøret. De viktigste tiltakene er prosessdata, som inkluderer utøveren utfall, service utfall, diagnostiske intervaller, helseøkonomiske resultater og pasientutfall. En-til-en intervjuer i et sub-prøve av 30 pasient GP dyader vil bli gjennomført for å forstå effekten av bruk eller ikke-bruk av den elektroniske kliniske beslutningsstøtteverktøy i samråd. En ytterligere 10-15 fastleger vil bli intervjuet for å kartlegge og få en forståelse av de tilretteleggere og begrensninger som påvirker gjennomføringen av elektronisk kliniske beslutningsstøtteverktøy i praksis.
Diskusjon
Vi tar sikte på å generere ny kunnskap om prosesstiltak når det gjelder bruk av elektroniske kliniske beslutningsstøtteverktøy i primærhelsetjenesten generelt og for å informere en påfølgende definitive fase III-studie. Foreløpige data om virkningen av støtteverktøyet på ressursutnyttelse og helsekostnader vil også bli samlet.
Trial registrering
ISRCTN registeret, ISRCTN12595588.
Nøkkelord
Primærhelsetjenesten Allmennmedisin spiserørskreft Magekreft Electronic klinisk beslutningsstøtte Bakgrunn
for de fleste kreftformer, bare et mindretall av pasientene har symptomer som oppfyller National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) veiledning for raskere undersøkelse [1, 2]. For gastro-øsofageal (G-O) krefttyper, blir de "alarm" symptomer på dysfagi og vekttap rapportert av bare 32 og 8% av pasientene, henholdsvis [3], og deres tilstedeværelse korrelerer med avansert stadium sykdommen [4]. Flere andre symptomer forutsi G-O kreft, men med absolutt risiko i størrelsesorden 1%. Ikke overraskende er derfor forsinkelser i diagnose kan inntre; 25% av spiserørs og 36% av magekreftpasienter besøke deres fastlege tre ganger eller mer før diagnosen [5]; bare 34 og 23%, henholdsvis henvist av to-ukers vente (2WW) vei for raskere undersøkelse av pasienter med mistanke om kreft; og 22 og 33%, henholdsvis til stede som nødhjelp [6].
primære etterforskning for G-O kreft er gastroskopi, enten ved 2WW eller direkte tilgang henvisning. En løsning på en diagnostisk forsinkelse kan være å undersøke flere pasienter. Generelle praksis i den laveste tertile av gastroskopi henvisning rate (6,2 /1000 per år (p.a.)) har dårligere utfall (akuttinnleggelser, 6-måneders dødelighet) enn praksis i høyeste tertile (16.4 /1000 p.a.) [7]. Pasienter 55 år og eldre står for 65% av alle gastroscopies, og gastroskopi raten i denne aldersgruppen er 17,5 /1000 p.a. [8]. Gastroskopi prisene er mye høyere i fastlands-Europa [9], bidrar trolig til den observerte bedre overlevelse. Men fordi gastroskopi er en kostbar og invasiv prosedyre, bør noen økning i aktivitet målrette disse pasientene mest sannsynlig å dra.
Nyere studier, inkludert de av medforfatterne, har gitt robuste estimater for risikoen for flere kreftformer (inkludert GO) for symptomatisk pasient i primærhelsetjenesten [3, 10-15]. Fra disse har risikovurdering verktøy (rotter) er utviklet for bruk i allmennpraksis [16-18]. I en mulighetsstudie, ble deres bruk forbundet med økning i 2WW henvisninger, bruk av undersøkelser, og nye kreftdiagnoser [19]. De har nå blitt utviklet i et elektronisk klinisk beslutningsstøtte (eCDS) format med Macmillan Cancer Support hjelp BMJ-eide Informatica plattform og integrert med noen GP kliniske datasystemer.
Macmillan eCDS verktøy omfatter seks kreftformer (inkludert GO kreft ). Det bruker en av to diagnostiske algoritmer: den første er basert på risikovurdering verktøy (RAT) [3], og den andre, på Qcancer forskning [18]. Etter omfattende pilotering, ble dette verktøyet distribuert som en nasjonal bevissthet og tidlig diagnostisering Initiative (NAEDI) prosjekt til 500 praksis i 15 Cancer Networks for en pilot periode på 9 måneder), og brukervennligheten er blitt kvalitativt evaluert i en intern rapport [20] . Men den evalueringen av dette prosjektet ikke undersøke virkningen av eCDS i undersøkelser på fastleger og pasienter i hørings, på kliniske utfall, eller på helseøkonomi av denne bruken.
Tross for økende markedsføring av CDS for klinisk praksis eksisterer stor usikkerhet fortsatt om dens effektivitet for potensielle kreftsymptomer. En systematisk gjennomgang har identifisert de funksjoner som er kritiske for suksess av kliniske beslutningsstøtte tiltak [21]. En annen vurdering, av datastyrte (eCDS) systemer, fant at de forbedret utøveren ytelse i 64% av de 97 inkluderte studiene [22], mens en tredje gjennomgang identifisert rask utmattelse som en sterk grunn til svikt i eCDS [23]. Ingen randomisert kontrollert studie i primærhelsetjenesten har rapportert om eCDS for kreftdiagnose.
Viktig, men ubesvart, spørsmål knyttet til gjennomføring og kostnadseffektivitet av kreft eCDS i primærhelsetjenesten, virkningen på kliniske resultater, og nytte over tid [24]. Vi foreslår å studere dette ved hjelp av Macmillan eCDS verktøy (i sin RAT versjon) for GO kreftdiagnose [3] som vårt forbilde, for de kliniske grunner nevnt ovenfor, for sine helse økonomiske og ressursmessige implikasjoner, og fordi GO kreft har vært gjenstand for NAEDI offentlige holdningskampanjer trial mål Book Formålet med denne studien er gitt nedenfor:. 1. For å optimalisere en intervensjon basert på bruk av G-O kreft eCDS verktøy, etablere sin aksept, og samle relevante data for å informere utformingen av en etterfølgende endelig fase III-studie.
To. For å få foreløpige bevis på effektiviteten, implementering og kostnadseffektivitet av GO kreft eCDS verktøy.
På slutten av denne fase II-studie, vil vi har optimalisert intervensjon og etablerte sin aksept [ ,,,0],25]. Vi vil også generert ny kunnskap om prosessutbyttet til eCDS i primærhelsetjenesten og dens innvirkning på ressursbruk og helseutgifter. I en påfølgende fase III studie, vil vi undersøke effekten av eCDS på GO kreft stadium ved diagnose, på kirurgisk behandling, og på overlevelse.
Metoder /design
Trial design
Dette er en multi-site , fase II, cluster-randomisert kontrollert studie (RCT), støttet av North Wales Organisasjonen for randomiserte Trials i Helse (NWORTH Clinical Trials Unit (CTU)). Klynge randomiseringen er nødvendig fordi inngrepet er iverksatt ved praksis nivå, men noen prosesstiltak og alle resultater er knyttet til den enkelte pasient. Pasienter 55 år og eldre, presentere til fastlegen med symptomer assosiert med GO kreft (NICE CG17, CG27, NG12), og i stand til informert samtykke [2, 26, 27] vil bli rekruttert fra allmennpraksis, først i nord-øst og . North Cumbria og de østlige Lokale klinisk forskning Networks (LCRNs)
Etikk
Etisk godkjenning for denne studien ble gitt 07.11.2014 av NRES komiteen North East - Tyne & Bruk South (referansenummer 14 /NE /1179). Studien vil fullt ut i samsvar med NHS Forskning Governance regulering. Alle nødvendige NHS og Durham University etiske godkjennelser foreligger. Informert samtykke vil bli innhentet fra samtlige deltakere. Passende sikkerhetsrutiner vil bli etterfulgt av forskeren (e) når intervjue deltakere. Skulle noen opplysninger som krever tiltak gjøres, vil forskerne ha tilgang til støtte fra prosjektgruppen.
Study sette
Vi vil i første omgang bruke to rekrutteringssentre i Nord-Østen og Nord Cumbria og i de østlige LCRN områder å maksimere befolkningen mangfold med hensyn til sosioøkonomisk status og å forstå mulighets problemstillinger i ulike lokale helse økonomier. Praksis som har deltatt i Macmillan Cancer Support eCDS initiativ [20] og de med inkompatibel programvare vil bli ekskludert (dvs. praksis uten SystmOne Klinisk Computer System).
Utvalgsstørrelse
Denne fase II-studie ikke er drevet til å teste spesifikke hypoteser, men å gi tilstrekkelig prosessdata og nok deltakere med GO kreft å gi anslag på effekten å informere en fase III-studie. Vi vil rekruttere 60 praksis med 1: 1 randomisering, fordele 30 til hver av de intervensjons- og kontrollgruppene. Vi regner med at 64 pasienter (32 i hver arm) som senere blir diagnostisert med GO kreft vil delta over 16-måneders rekrutteringsperiode, basert på følgende forutsetninger: (1) 17 av 1000 personer mer enn 55 år gjennomgå diagnostisk gastroskopi for ny øvre gastrointestinal (GI) symptomer hvert år [1]; (2) 2,1% [7] til 5,5% (Trent Kreftregisteret, personlig kommunikasjon) av disse vil ha G-O kreft, avhengig av hvilken rute henvisnings (vi har antatt 4%); (3) gjennomsnittlig praksis størrelse er 6500, med 28% av pasientene blir eldre enn 55 år [28], noe som innebærer at 1800 pasienter i hver praksis er alder 55+; (4) 80% av de med indeks symptomene vil kunne identifiseres gjennom LES kodene (vår egen erfaring); og (5) samtykke satsen i studiepopulasjonen er 80%. For å illustrere behov for å rekruttere, varierer antall pasienter med en ny øvre GI symptom årlig fra 28-40 /1000 [29]. Derfor, fra 30 kontrollpraksis, forventer vi 1292-1843 deltakere, 780 diagnostiske gastroscopies, og 32 pasienter med GO kreft.
Inklusjonskriterier
For å bli inkludert, må pasienten være 55 år eller eldre og presenterer for GP med symptomer assosiert med GO kreft [10, 27] Hotell Eksklusjonskriterier kriterier~~POS=HEADCOMP
Pasientene vil bli ekskludert etter følgende kriterier:.

Hvis de anses ikke i stand til å gi informert samtykke

Hvis pasienten ikke presentere en GP med øvre gI symptomer i uke før søket ble kjørt

Dersom det er gjort en ny resept på en relevant medisiner for andre enn behandling av øvre grunner GI symptomer

Hvis pasienten har hatt en diagnose gjort eller gastroskopi utført gjennom en rute som gikk utenom GP.
Practice rekruttering
allmennpraksis rekruttering vil bli støttet via den lokale klinisk forskning Networks (LCRNs), som vil nærme praksis i de utpekte geografiske regioner, favoriserer Forskning Side Initiative (RSI) praksis. Rekruttering vil fokusere på RSI praksis fordi disse praksisene har en pågående satsing på forskning og generelt har tildelt forskningssykepleier tid. I praksis som ikke har finansiert forskning sykepleier tid, et forskningsprosjekt sykepleier fra LCRNs, hvis det er mulig, kan bli finansiert for å støtte studiet. Representanter fra LCRNs eller studie team vil besøke alle rutiner som er interessert i å delta og levere en kort presentasjon som dekker bakgrunn, mål og utforming av rettssaken. Pasient rekruttering vil finne sted i løpet av 16 måneder eller inntil det nødvendige antall deltakere er oppnådd; avhengig av hva som er kortere
Practice randomisering
Practices som samtykker i å delta vil fullføre en innledende vurdering, signere en praksis avtaleskjemaet og vil deretter bli randomisert til en av to betingelser:. vanlig diagnostisk praksis (kontroll) og vanlig diagnostisk praksis pluss tilgang til GO Cancer elektronisk risikovurderingsverktøy (erat) (som intervensjon).
Randomisering vil bli foretatt av CTU via en sikker, web-basert, fullt validert, tilpasset system. Den randomisering vil bli balansert ved hjelp matchet-pair metodikk innen regionen. Par av praksis innen en region vil bli presentert for randomisering, som vil bli randomisert på en 1: 1-forhold. Praksis er randomisert i par for å opprettholde tildeling skjule.
Intervention
Intervention praksis vil bli utstyrt med en modifisert versjon av Macmillan eCDS verktøyet på BMJ Informatica plattformen, som vil inneholde GO kreft erat (Fig. 1) innebygd innenfor det kliniske system. Dette gir en drop-down boks som inneholder en interaktiv risiko kalkulator som kan åpnes på GP skjønn under konsultasjonen. Det gjør at flere symptomer legges inn og genererer en verdi for risikoen for en dag udiagnostisert G-O kreft. GP bestemmer deretter videre forvaltning, som kan være klinisk vurdering i primærhelsetjenesten, henvisning til en GI spesialist, eller direkte henvisning til gastroskopi. G-O kreft eCDS vil også vise en melding på skjermen ved starten av en konsultasjon hvis relevant symptom (er) med en total risiko > 2% har (har) er inngått i løpet av de siste 12 månedene. Macmillan har gjennomført omfattende utvikling og har adressert mange av de viktigste problemene som er beskrevet i de systematiske vurderinger av eCDS, særlig problemet med rask utmattelse [23]. Fig. 1 Positive prediktive verdier (95% konfidensintervall) for mage-spiserørskreft hos menn og kvinner over 55 år for enkelte risikomarkører og for par av risikomarkører i kombinasjon. Den øverste figuren i hver celle er positiv prediktiv verdi når begge funksjonene er til stede. De to mindre Tallene representerer 95% CI'er for positiv prediktiv verdi. Disse er ikke beregnet når en celle i 2 × 2 bord var under 5 (alltid dette var fordi altfor få kontroller hadde begge funksjonene). Den gule skyggelegging er for par av symptomer med en positiv prediktiv verdi over 1%, er den gule skyggelegging når positiv prediktiv verdi er over 2,0%, og den røde skyggelegging er for positive prediktive verdier over 5,0%. Cellene langs diagonalen er knyttet til positiv prediktiv verdi når den samme funksjonen har blitt rapportert to ganger. Dermed ryggsmerter /ryggsmerter skjærer er positiv prediktiv verdi for kreft i bukspyttkjertelen når en pasient har deltatt på minst to ganger med ryggsmerter
En kliniker fra forskerteamet vil også besøke hver intervensjon praksis å levere en implementeringspakke utviklet seg fra en gjennomgang av relevante systematiske oversikter fra Cochrane effektiv praksis og organisering av Care Group, bevis på barrierene mot implementering av beslutningsstøtteverktøy i andre sykdomsområder, og normalisering prosess teori. Dette vil inneholde den samme informasjonen som presentasjonen gis til alle rutiner ved LCRNs, sammen med spesifikke detaljer om hvordan du bruker erat. Innenfor dette, mens understreker behovet for å bruke klinisk skjønn i alle tilfeller vil vi gi veiledning om hvordan du skal tolke resultatet fra erat basert på den nye NICE retningslinjer for mistanke om kreft i primærhelsetjenesten [27]. De kan da ønske å vurdere henvisning for pasienter som har en kalkulert risiko på 3% eller mer, mens de med en kalkulert risiko for mindre enn 3% kan bedre administreres av en vurdering i primærhelsetjenesten. Denne praksisen besøket vil da bli supplert med peer-to-peer støtte etter behov.
Kontroll praksis
Pasienter med kontroll praksis med øvre gastrointestinal (UGI) symptomer vil oppleve GP er vanlig diagnostisk tilnærming. Vanlig behandling blir brukt som en komparator for denne undersøkelsen for å fastslå den faktiske fordeler over vanlig praksis. Legene i begge armene av rettssaken vil bli tilbudt gratis tilgang til Cancer Research UK-finansierte Royal College of General utøvere (RCGP) online læring modul på kreftdiagnose og til en end-of-studie tilbakemeldinger event akkreditert for fortsatt faglig utvikling (CPD ) formål. Kontroll praksis som har eller erverve Macmillan eCDS verktøyet vil bli nødt til å koble GO kreft funksjonalitet for varigheten av rettssaken
Prosess og utfallsmål
Vi vil undersøke følgende prosesser knyttet til bruk av eCDS:.

Practitioner utfall - hyppigheten og bærekraft av bruk av Erat, etterlevelse av anbefalinger, og holdninger til og rolle eCDS

Tjeneste utfall - henvisning priser; bruk av diagnostiske baner (2WW og direkte tilgang gastroskopi, konverterings (andel av henvisninger med kreftdiagnose)) og deteksjon priser (andel av G-O kreft henvist gjennom disse rutene); tid fra første konsultasjon til diagnosen kreft (diagnostisk intervall); og stadium av kreft ved diagnose ved hjelp av TNM-systemet

Helse økonomiske resultater basert på estimater på ressursbruk

Pasient utfall -. aksept av bruk av eCDS

Vi vil utføre følgende oppgaver å informere valg av utfallsmål og kraftberegninger for en senere fase III-studie: 1) Beregn standardavviket for kontinuerlige utfall
2) Estimer proporsjoner for binær utfall (f.eks andelen pasienter henvist i kontrollarmen)
3) Beregn rekruttering og samtykke blant nylig kvalifisert for inkludering
4) Bestem muligheten for datautvinning på oppfølging
5) Undersøk hvor nært scenen på diagnosen er relatert til behandling med kurativ hensikt å informere valg av primære effektmål. Kjøpe og Selge Datainnsamlings prosedyrer
pasientrekruttering
praksis administrativt ansatte vil bruke en forhåndsdefinert søkestreng for å søke sine elektronisk pasientjournal ukentlig for å identifisere pasienter som har presentert for en GP i forrige uke med kvalifiserende symptomer. Registreringer av pasientene dermed identifisert vil bli vurdert av en utpekt individ (GP eller praksis forskning sykepleier) for å bestemme valgbarhet for å delta i studien. Administrativt ansatte vil poste eller anvende Docmail å sende en informasjonspakke (består av invitasjonsbrev, deltaker informasjonsblad, samtykkeerklæring og et svar betalt konvolutt) til kvalifiserte pasienter.
Vi vil søke tillatelse for tilgang til primærhelsetjenesten og sykehusene poster for oppfølging data og for kvalitative intervjuer. Pasienter som ønsker å delta vil returnere sine ferdige samtykkeerklæringer til forskningssenteret. Forskeren vil informere praksis dersom blir mottatt, og om tillatelse ble gitt for data å bli brukt i studien et samtykke form. For de som samtykke til at deres data blir brukt i studien, vil praksisen svare med dato for indeksen konsultasjon og, i tillegg, for de i intervensjonsarmen, vil sende inn en aldersgruppe (i trinn på 55- 5 år 59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, og 90 +), kjønn, og hvorvidt eller ikke den erat ble anvendt., En database av pasientene identifisert av søkestrengen og de invitert til å delta vil bli holdt av hver trening; denne databasen vil bli oppdatert på en ukentlig basis. Øv administrativt ansatte vil identifisere noen pasienter som ikke har respondert på 2 uker etter å ha blitt sendt invitasjonen. Disse pasientene vil bli sendt en påminnelse brev ved hjelp av enten post eller Docmail. Ytterligere informasjon om prosessen med rekruttering av pasienter er gitt i tabell 1.Table 1 Pasientrekrutteringsprosedyrer
Step
Frequency
Ansvarlig
Pasient konsulterer med relevant symptom
Søk på datamaskinen poster til å generere liste over pasienter med kvalifiserende symptomer
Weekly
Practice admin personalet
List anmeldt for valgbarhet og unntakene
Weekly
Practice forskning sykepleier
Invitasjoner er sendt
Ukentlig
Practice admin ansatte
Response fra pasient mottatt av forsker
forsker
Samtykke informasjon til å øve
Weekly
forsker
Dato av indeksen samråd identifisert for hver samtykke pasienten sendes til forskeren
Ukentlig
Practice forskning sykepleier
Aldersgruppe, kjønn og bruk av Erat (J /N) identifisert for hver samtykkende pasient i intervensjonspraksis sendt til forsker
Weekly
Practice forskning sykepleier
påminnelser sendes
Weekly
Practice admin personalet
pasient~~POS=TRUNC samtykke ikke blir søkt for bruk av eCDS under konsultasjonen. Dette er fordi eCDS verktøyet brukes ved skjønn av GP å støtte hans /hennes kliniske beslutningsprosesser. Dette er i tråd med tidligere randomiserte kontrollerte studier av tiltak i primærhelsetjenesten [30, 31]. Bruk av eCDS vil ikke ugunstig påvirke pasientbehandling, som utøvere vil fortsatt holder seg til vanlige kliniske retningslinjer
. Datainnsamling
Akademisk forskning ansatte vil besøke legekontor hver 6. måned for å hente ut data på deltakende pasienter for å minimere tap av data som følge av pasienttransport eller død. Personalet vil også besøke gastroenterologi enheter for å hente ut data fra sekundære omsorg pasientjournaler. Alle deltakere vil bli fulgt opp i 6 måneder. Ved hjelp av data utvinning maler, tilpasset fra de som er utviklet av oss for tidligere sammenlignbare studier, vil vi samle informasjon vist i tabell 2.Table 2 Den type datainnsamling fra de to omsorgssider
Primærhelsetjenesten datainnsamling
demografiske data
Dato for første konsultasjon
Varighet av indeks (første) konsultasjon
Datoer for påfølgende konsultasjoner før henvisning
Referral i episoden av omsorg - Y /N
Type henvisning (2WW, open access gastroskopi, rutine poliklinisk avdeling, nødsituasjon, andre)
Dato av henvisning
Co sykdommene
RAT brukt - Y /N
Dato brukt
Varighet av konsultasjon når RAT brukes
endelig diagnose
Sekundær vesenet datainnsamling
Type henvisning (2WW, Riksrevisjonen, rutine OPD, krise, andre)
diagnose
Dato av diagnose
Stage
Practice nivå data på direkte til-gastroskopi henvisning og konverteringsfrekvenser vil også bli samlet. The East Midlands kunnskap og intelligens team vil holde kreft venter time data på praksisnivå på øvre gastrointestinal (GI) 2WW henvisninger, konvertering og deteksjon priser, og krise presentasjoner.
Nøstet kvalitativ studie
Vi vil rekruttere GP /pasient dyader ved intervensjon studiesteder for å øke vår forståelse av virkningen av eCDS bruk eller ikke-bruk på høring. Vi vil intervjue, innen 6 uker etter konsultasjon, opptil 30 pasienter hvor verktøyet har blitt brukt for vurdering av sine symptomer, eller hvor verktøyet ble ikke brukt til tross for relevante symptomer, for å få en rikere forståelse av virkningen av bruk eller ikke-bruk av eCDS på høring. Samtykke skal innhentes fra pasienter til å bli intervjuet som en del av den opprinnelige deltakelse samtykkeskjema. Forskerteamet vil skjerme pasienter som har samtykket til å bli intervjuet til purposively prøve for erat bruk og ikke-bruk. Forskeren vil også matche samtykkende pasienter med fastlegen for å identifisere GP /pasient dyader.
Disse fastlegene skal ha blitt levert med informasjon om nestet kvalitativ studie på det punktet av praksis rekruttering. Fastleger senere valgt til å delta i et intervju vil bli kontaktet på telefon for å bekrefte at de er villige til å bli intervjuet, og for å avtale en passende dato og tid for intervjuet skal foregå. Fastleger som er interessert i å delta vil gi samtykke til å delta. Hvis disse allmennleger ikke klarer å finne tid for en ansikt-til-ansikt intervju, vil de bli tilbudt muligheten til et telefonintervju. Vi vil gjennomføre semistrukturerte intervjuer med så mange som mulig av de fastlegene matchet med sine pasienter (opp til 30).
Vi vil også intervjue opp til en ytterligere 10-15 fastleger for å identifisere og få en forståelse av tilretteleggere og begrensninger som påvirker implementering og bruk av eCDS i klinisk praksis. GPS vil bli rekruttert purposively å prøve så mye som mulig (kjønn, alder, trener status, og hyppigheten av erat bruk) og vil omfatte leger i intervensjonspraksis som ikke brukte eCDS i løpet av studien. Intervjuet planen vil være basert på normalisering prosess teori.
På slutten av sitt intervju, vil alle fastlegene spurt om de er villige til å ta del i videre intervjuer via telefon 3 måneder og ett år senere. Hvis de er enige om å gjøre det, vil de bli kontaktet etter 2 måneder for å bekrefte at de fortsatt er villige og til å arrangere en passende dato og tid for intervjuet skal foregå
. Data fra pasienter blir behandlet konfidensielt, og vil ikke være delt med fastlegen, og GP data vil heller ikke bli delt med pasienter. Både pasienter og fastleger skal gi skriftlig samtykke før intervjuer med oppstart. Fastleger som er intervjuet per telefon vil bli bedt om å gi muntlig samtykke i begynnelsen av intervjuet, og også gjennomføre en skriftlig samtykkeskjema som skal returneres i posten. Data vil være lyd-registrert og transkribert profesjonelt.
Dataanalyse
Statistisk analyse
pasientgjennomstrømning vil bli oppsummert for 16-måneders rekrutteringsperiode. For hvert forsøk arm, etter vi vil ta opp (1) antall kvalifiserte pasienter, (2) antall kvalifiserte pasienter nærmet seg for å delta i studien, (3) antall kvalifiserte pasienter som samtykket /rekrutteres til rettssaken og (4) antall rekruttert pasienter som utfallsdata samles.
Vi vil rapportere andelen av alle kvalifiserte pasienter som er rekruttert (deltakelse prosent) og andelen rekruttert pasienter som utfalls data er samlet inn med 95% konfidensintervall. Separat rapportering av deltakelse prosent rettssaken arm vil bidra til å identifisere noen åpenbar rekruttering skjevhet som følge av Random praksis før rekruttere pasienter til rettssaken. Men anser vi risikoen for alvorlige rekrutterings skjevhet å være lav fordi alle kvalifiserte deltakere fra intervensjon eller kontroll praksis vil bli invitert til å delta, og dette vil bli gjort i posten etter indeksen konsultasjon, snarere enn under konsultasjonen.
Generelt praksis i intervensjons- og vanlig vesenet armene vil bli beskrevet separat i forhold til regionen (en faktor som brukes for å balansere randomisering). Deltagende pasienter vil bli beskrevet hver for seg i hvert forsøk arm med hensyn til relevante utgangs demografiske egenskaper, ved hjelp av gjennomsnitt og standardavvik (eller medianverdier og interkvartilt områder) for kontinuerlige variabler og prosenter for kategoriske variabler. Ingen formelle tester av betydning vil bli brukt for disse deskriptive analyser.
Det er ikke et overordnet mål med studien å få definitive estimater av intervensjonen effekt på utfall av studiene. Men sammenligninger mellom intervensjons- og kontrollgruppene ved hjelp av intensjonen - å behandle prinsippet vil bli rapportert som tilknyttede analyser. En sammenligning av binære utfall vil bli gjennomført ved bruk av marginallogis regresjonsmodeller hjelp generalisert estimering ligningene (Gees) med informasjon sandwich ( 'robuste') beregninger av standard feil, spesifisere sammenhengen struktur som byttes. I tilfelle av sjeldne binære hendelser, blir svarene kan oppsummeres ved hjelp av prosenter bare. Sammenligning av tid-til-event utfall vil bli utført ved hjelp av marginale proporsjonal farer modeller med informasjon sandwich ( 'robuste') beregninger av standard feil.
Binære utfall vil bli rapportert ved bruk av en prosentandel for hvert forsøk arm, en odds ratio for sammenligne studiearmene, en 95% konfidensintervall og p
-verdi. Time-til-event resultatene vil bli presentert som hasardratio, konfidensintervall og p
-verdi.

• Association of redusert uttrykk for RASSF1A med arrangøren metylering i grunnskolen magekreft fra pasienter i det sentrale Kina
• DNA polymeraseη protein uttrykk spår behandlingsrespons og overlevelse av metastatisk adenokarsinom i pasienter behandlet med oksaliplatin kjemoterapi