Ovanliga trichobezoar i magen och tarmen: ett fall report

ovanlig trichobezoar i magen och tarmen: en fallrapport Bild Sammanfattning
Inledning
Trichobezoars är en ovanlig form av bezoar hittades i magen eller tarmen, skapad från ingested hår. Detta villkor har väl beskriven i den kirurgiska litteraturen, men mindre rapporterats i psykiatri. Bild Case presentation
Vi beskriver fallet med en 18-årig USA Mellanöstern kaukasisk kvinna med trichotillomania som presenteras för vår akutmottagning med en historia centrala buksmärtor i samband med kräkningar och förstoppning under fem dagar. En undersökning visade en trichobezoar kräver emergent kirurgiska ingrepp, och indikerar behovet av psykiatrisk behandling. Den trichobezoar behandlades framgångsrikt genom laparotomi.
Slutsats
medicinsk och psykiatrisk följder av trichotillomania bör inte underskattas, och tidig diagnos och behandling är av yttersta vikt för att rädda patientens liv och förhindra upprepning. Även laparotomi anses fortfarande ett utmärkt alternativ, läkemedelsbehandling och beteende bedömning spelar en viktig roll i behandlingen av patienten. Vårt fall belyser det grundläggande konceptet med en helhetssyn snarare än bara behandla symptomen, genom att betrakta faktorer såsom genetiska influenser att förstå sjukdomen.
Nyckelord
Bezoar Endoskopi Irak Laparoskopi Mass Rapunzel syndrom Trichobezoar Trichotillomani Inledning Review, en trichobezoar är en sällsynt medico-kirurgiska tillstånd bestående av en hår boll i den proximala mag-tarmkanalen, vilket kan orsaka obstruktion, drabbar unga kvinnor som nästan uteslutande [1, 2]. Det framgår av trichotillomania, en psykiatrisk sjukdom som kännetecknas av den obligatoriska och ihållande drar sig ur ett hår, som omfattar håret i hårbotten, ögonbryn, ögonfransar eller någon annanstans i kroppen, vilket leder till märkbara håravfall. De flesta människor med denna sjukdom har känslomässiga problem (depression, ångest) och dålig självbild; patienten lider vanligtvis från spänningar före dra, eller när man försöker att motstå verkan, och därefter känns nöje och tillfredsställelse i att göra så [3]. Prevalensen varierar från 0,06% till 4% [4].
När ingested, på grund av dess släta yta, motstår människohår både matsmältningen och peristaltik, och ackumuleras mellan de mukosala veck i magen. Kontinuerlig intag av hår över en tidsperiod leder till impaktion av hår tillsammans med slem och mat, vilket orsakar bildandet av en trichobezoar. I de flesta fall är den trichobezoar begränsas inom magen. I vissa fall sträcker sig emellertid den trichobezoar genom pylorus in i jejunum, ileum eller till och med kolon. Detta tillstånd kallas Rapunzel syndrom och beskrevs först av Vaughan et al.
I 1968 [5]. Dessutom kan delar av svansen brytas av och migrera till tunntarmen, vilket orsakar tarmobstruktion [6-8]. Trichobezoars kanske inte kan identifieras i ett tidigt skede på grund av deras icke-specifik presentation, eller till och med brist på symptom. Efter införandet av minimalinvasiv kirurgi och endoskopi med mekaniska och laserfragmenteringstekniker har vissa författare ifrågasatt nödvändigheten av en laparotomi för att behandla trichobezoars, och anser att dessa nya tekniker mer bekvämt för trichobezoar borttagning [7-9].
Etablera en stamtavla med familj och sociala historia kan i slutändan bidra till differentialdiagnos. Vi beskriver ett fall av trichotillomania i en ung kvinna som ledde till bildandet av en trichobezoar som behövs emergent kirurgiska ingrepp och uppföljning psykiatrisk behandling. Vi belyser det grundläggande konceptet att behandla hela människan och inte bara symptomen av hänsyn till faktorer som genetiska influenser i att förstå sjukdomen. Bild Case presentation Review, en 18-årig single USA Mellanöstern kaukasisk kvinna presenterades för vår akutmottagning med en historia av central buksmärta, kolik i naturen, i samband med kräkningar och förstoppning under fem dagar. Inga andra klagomål rapporterades. Hon var dock in på sjukhus 18 månader tidigare för samma klagomål, och behandlas försiktigt som ett fall av subakut tarmobstruktion. Hon bodde med sina föräldrar, hade ingen uppenbar psykisk sjukdom, läkemedelshistorik eller känd allergi, och hade ingen tidigare kirurgisk historia. Review, en klinisk undersökning visade att vår patient vid fullt medvetande, milt uttorkad och varken blek eller fördomsfull. Hennes kroppsvikt, hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens var alla inom normala intervall. Hon hade en tydlig asymmetrisk utspänd buk med en centralt inverterad naveln, och ingen ärr observerades. Hennes mage var mjuk på palpation, med en vänster hypochondrial buken orörlig massa, som sträcker sig till hennes epigastrisk region, mäter ca 16cm x 10cm. Annan mobil oval massa sågs också i hennes vänstra iliaca fossa, mäter ungefär 8 cm x 5 cm. Båda massorna hade väldefinierad runda kanter och släta ytor, och var inte anbud, komprimer eller pulserande. Hennes tarmljud var överdrivna och gällt, och både hennes ändtarm (genom digital undersökning) och bråck öppningar var tomma. Laboratorieresultaten visade följande: packad cellvolym, 36%; vita blodkroppar, 8 x 10 9 celler /L; SR, 16mm /timme; urea, 6,2 mmol /L; serumkreatinin, 110μmol /L; serumkalium, 4,2 mmol /L; serum natrium, 138mmol /L. Review, en buk röntgen visade en väldefinierad, rundade mjukvävnad densitet massa i sin centrala buken, med förkalkning (figur 1 och 2). En buken ultraljud visade en central buken oval skada, med perifera förkalkning och gasformig tarm buk; skadan var inte relaterad till hennes lever eller mjälte. En datortomografi utfördes inte eftersom det inte var tillgängliga i vår akutmottagning. Figur 1 Vanligt röntgen av buken som visar en väldefinierad, rundade mjuk vävnad densitet massa, i den centrala delen av buken med förkalkning (pilar).
Figur 2 Upright vanligt buken röntgen visar en liten tarmobstruktion. Notera förekomsten av flera luftvätskenivåer.
Konservativ behandling initierades genom att stoppa oral matning, placering av en ventrikelsond, och start intravenösa vätskor. Vår patient fick antibiotikabehandling (cefotaxim 1g och metronidazol 500mg) och sattes under observation. Hennes tillstånd försämrades, med sin temperaturen når 37,8 ° C 12 timmar efter ankomsten, och hennes puls ökar till 120 slag /minut, även om hennes blodtryck förblev inom normalområdet (110 /70mmHg). En fysisk undersökning av magen visade mild ömhet i hennes nedre delen av magen, och "klingande" tarmljud. Den ventrikelsond samlas 300cm 3 av vattnig vätska över 12 timmar. Explorativ laparotomi identifierat två massorna, en i magen och en annan i hennes ileum. Vi använde en kombination av gastrotomy och enterotomy att avlägsna trichobezoars från både magen och ileum (figurerna 3 och 4). Stängningen utfördes av dubbla lager (inre absorber 2/0 vicryl och yttre 2/0 silke). Figur 3 Avlägsnande av trichobezoar från magen.
Figur 4 Avlägsnande av trichobezoar avslöjade två massor som tar formen av magen och ileum.
Diskussionen
Även sällsynta, kan en trichobezoar fram som en nödsituation som kräver ordentliga förberedelser av kirurger. På grund av avsaknad av endoskopi och datortomografi anläggningar i vår akutmottagning för att diagnostisera fall pre-operativt, vi berodde på en hög index suspension i förvaltningen av vår patient. Vi gjorde en explorativ laparotomi som en akut operation för att rädda vår patientens liv.
Vi samlat alla fallrapporter eller studier av trichobezoar hos barn och ungdomar som publicerats under de senaste 20 åren med hjälp av Medline sökverktyg, med "trichobezoar" som sökord . Under de senaste åren har trichobezoar fall lockat debatt om tillämpningen av minimalinvasiva metoder, såsom endoskopi och laparoskopi [7-14], snarare än laparotomi, samt medicinsk behandling och enzymatisk nedbrytning, som är attraktiva på grund av deras noninvasiveness men har rapporterats vara ineffektiva [15, 16].
endoskopisk avlägsnande, om det lyckas, kommer att vara den mest attraktiva behandlingsalternativ. Den första rapporten av den framgångsrika endoskopisk avlägsnande av en trichobezoar var en som var relativt liten, väger endast 55g [17]. Rapporter om framgångsrik endoskopisk avlägsnande av trichobezoars hos barn är anmärkningsvärt ont - de är vida underlägsna av fallrapporter dokumenterar misslyckade försök av endoskopisk avlägsnande med eller utan fragmentering [8, 14]. I vår patient hade två stora massorna hittas och endoskopisk avlägsnande skulle ha varit utmanande och inte säker. Review, en analys av de publicerade fallrapporter visar att av 40 fall där endoskopisk avlägsnande hade försökt, bara två (5% ) var framgångsrik [8]. I en av dessa har en trichobezoar tagits bort hela från den distala matstrupen [8]. I en serie av 15 patienter med besoarer, en 15-årig flicka gick fragmentering av en stor trichobezoar med hjälp av en modifierad nål-kniv och mono-polära koagulering ström. I de flesta fallrapporter var dock fragmentering anses omöjligt på grund av storlek, densitet och hårdhet av massan, och endoskopi ansågs inte en livskraftig behandlingsalternativ [7, 14]. Dessutom eftersom avlägsnande av alla fragment kräver upprepad införandet av endoskopet, sår tryck, esofagit och även esofagus perforering kan förekomma [9]. Dessutom kan fragment av en stor trichobezoar migrera genom pylorus efter fragmentering eller upprepad manipulation, vilket intestinal obstruktion. Noggrann undersökning av tarmen för satelliter kan inte utföras med endoskopi, och avlägsnandet av dessa fragment är omöjligt. Även om inte ett terapeutiskt alternativ, kan endoskopi visa sig vara mycket värdefullt som ett diagnostiskt modalitet hos patienter hos vilka den typ av gastric massa är oklart. Det möjliggör differentieringen mellan trichobezoars och främmande föremål som kan fragmenteras och tas bort med hjälp av endoskopi [18].
I en studie en laparoskopi använts för det ursprungliga förfarandet, men sedan omvandlas till en laparotomi när svårigheter uppstod som ett resultat av en stor intragastrisk massa. Vid vissa sjukhus, är laparoskopi anses underlägsen laparotomi för behandling av en trichobezoar. Nirasawa et al.
[10] var de första att rapportera om laparoskopisk borttagande av en trichobezoar. Sedan dess har endast sex andra rapporter om försök till laparoskopisk borttagande publicerats [7-9, 11-13]. Avsaknaden av rapporter om endoskopisk behandling kan delvis förklaras av sällsynthet trichobezoars, men det kan också innebära att laparoskopi är inte en attraktiv behandlingsform för trichobezoar. Av de sex fallrapporter, två rapporterade underlåtenhet att ta bort trichobezoar, som tillskrevs den stora storleken på trichobezoar och närvaron av satellit trichobezoars på andra ställen i mag-tarmkanalen (som i vår patient) [13, 14]. I en studie endoskopiska och laparoskopiska metoder kombineras; eftersom endoskopisk fragmentering av besoarget inte var möjligt, var en laparoskopisk metod som används för att fragmentera trichobezoar, då endoskopi för att avlägsna fragmenten [19]. Framgångsrik laparoskopisk avlägsnande, kräver dock en betydligt längre drifttid jämfört med konventionell laparotomi, främst på grund av komplexiteten i verksamheten. Noggrann undersökning av hela matsmältningssystemet (mage och tarm) är nödvändigt för att undvika sekundär tarmobstruktion på grund av satelliter. Med laparoskopi, är detta förfarande mycket mer utmanande; risken för att spilla förorenade hår fragment i bukhålan gör laparoskopisk metod ännu mindre önskvärd. Dessutom sällsynt trichobezoars gör det svårt att uppnå en bra teknik för laparoskopisk borttagande och inspektion av hela tarmen. Men det laparoskopisk borttagande av trichobezoars med tarmobstruktion har fördelar jämfört med laparotomi, bland annat bättre kosmetiska resultat, färre postoperativa komplikationer och minskad tillträde tid [20]. Även flera rapporter betona utmärkta kosmetiska resultatet av laparoskopisk metod, rapporterar också ofta behovet av att utvidga de ursprungliga hamn sår, ibland med upp till 4 cm [7, 10]. Review, en laparotomi var framgångsrik i de flesta fall av trichobezoars, inklusive vårt fall. I litteraturen, var fallen av 100 patienter som genomgick framgångsrika konventionell laparotomi identifieras. Emellertid hade 12% en eller flera komplikationer, inklusive under avlägsnande av trichobezoar [21, 22], mindre sår-infektion [23], lunginflammation, paralytisk ileus [24] perforering av tarmen, och ileal trichobezoar och fekalt läckage genom den undre del av laparotomi sår [25]. På grund av den höga träffsäkerhet, och relativt låg komplikationsfrekvens, låg komplexitet, och förmågan att noggrant undersöka hela mag-tarmkanalen för satelliter i en kort tid, är laparotomi fortfarande anses behandling av val i vårt center.
litteraturen ger inga bevis för överlägsenhet endoskopi eller laparoskopi över laparotomi. Bristen invasivt av dessa tekniker verkar inte uppväger nackdelarna och komplexiteten i dessa förfaranden.
Förutom den akuta kirurgisk behandling för en trichobezoar är psykiatrisk samråd avgörande för att förhindra återfall och för att behandla komorbida tillstånd som vanligtvis följer med denna störning. Trichotillomani följt av att svälja hår (trichophagia) anses vara en typ av pica, som definieras som "den ihållande begäret och hetsätning av non-food ämnen, såsom hår, svamp, tvål, sand och så vidare [26 ]. Men andra komorbida psykiska störningar, i vilka genetiska faktorer kan spela en roll, också i samband med trichobezoar (till exempel, tvångssyndrom, depression och anorexi) [27, 28]. Av dessa skäl måste psykiatrisk remiss efter kirurgisk behandling av en trichobezoar betraktas som en viktig del av en framgångsrik behandling och förebyggande av återfall. Därför verkar beteendeterapi för att vara prioriterad åtgärd, även med patienter äldre än ålder 16 år [28]. Även om inte alla psykiatriker är överens om att anta farmakoterapi, kan den användas tillfälligt för att behandla åtföljande sjukdomar (exempelvis serotoninåterupptagshämmare). Tyvärr, är fördelen med en sådan behandling inte konsekvent, men kombinationen av en sådan behandling med psykoterapi verkar vara effektivt. Efter förbättring och utskrivning från sjukhuset, var vår patienten remitteras till psykiater för lämplig psykologisk intervention och uppföljning.
Slutsatser
medicinsk och psykiatrisk följder av trichotillomania bör inte underskattas, och tidig diagnos och behandling är av yttersta vikt för att rädda patientens liv och förhindra upprepning. Även laparotomi anses fortfarande ett utmärkt behandlingsalternativ, farmakoterapi och beteende bedömning spelar en viktig roll i behandlingen av patienten.
Vår erfarenhet med denna patient belyser det grundläggande konceptet att behandla hela människan och inte bara symptomen genom att överväga faktorer såsom genetiska influenser att förstå sjukdomen.
samtycke
Även om vår patienten var myndig, enligt tullen i arabländerna, har skriftligt informerat samtycke erhållits från patientens förälder för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Notes
Issam S Al-Janabi, Muthanna Al-Sharbaty bidragit lika för detta arbete.
Förklaringar
tack
författarna vill tacka patienten och hennes familj för att tillåta offentliggörandet av detta fall. Vi utökar också särskilt tack till avdelningen för radiologi, Bagdad Medical universitetssjukhus för att tillhandahålla radiografiska bilder. Dr. Allal Ouhtit stöddes av Hans Majestäts Strategic Fund (SR /MED /GENT /10/01), Sultan Qaboos universitet.
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas original lämnats filer för bilder. 13256_2013_2719_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13256_2013_2719_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 13256_2013_2719_MOESM3_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 3 13256_2013_2719_MOESM4_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 4 13256_2013_2719_MOESM5_ESM.pptx Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
ISA conceived av studien deltog i sin utformning och samordning, och hjälpte till att utarbeta manuskriptet. MAA deltog i utformningen och samordningen av ärendet, och genomfört litteratursökning. MMA deltog i tolkningen av fallet och skrivandet av manuskriptet. LAA deltog i samordningen och tolkning av ärendet. AO bidrog till utarbetandet av manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• NF-kappaB-beroende MicroRNA-425 uppreglering främjar magsäckscancer celltillväxt genom att rikta PTEN på IL-1β induktion
• Endovaskulär behandling av en mjälten artär aneurysm fyllas av säkerheter grenar av den vänstra gastric artär: en fallrapport