Ongebruikelijke trichobezoar van de maag en de darm: een case report

Ongebruikelijke trichobezoar van de maag en de darm: een case report
De abstracte Inleiding
Trichobezoars zijn een zeldzame vorm van bezoar gevonden in de maag of darm, gemaakt op basis van ingeslikt haar. Deze voorwaarde is goed beschreven in de chirurgische literatuur, maar minder gerapporteerd in de psychiatrie.
Case presentatie
Wij het geval van een 18-jaar oud Midden-Oosten blanke vrouw met trichotillomanie die naar onze afdeling spoedeisende hulp aangeboden met een beschrijving geschiedenis van de centrale abdominale pijn geassocieerd met braken en constipatie gedurende vijf dagen. Een onderzoek toonde een trichobezoar waarbij opkomende chirurgische ingreep, en met vermelding van de noodzaak van psychiatrische behandeling. De trichobezoar werd met succes door laparotomie behandeld.
Conclusie Ondernemingen De medische en psychiatrische gevolgen van trichotillomanie moet niet worden onderschat, en vroegtijdige diagnose en behandeling is van het grootste belang om het leven van de patiënt te redden en herhaling te voorkomen. Hoewel laparotomie wordt nog steeds beschouwd als een uitstekende optie, farmacotherapie en gedragsbeoordeling spelen een nuttige rol in de behandeling van de patiënt. Ons geval benadrukt de fundamentele concept van een holistische benadering in plaats van alleen het behandelen van de symptomen, door te overwegen factoren, zoals genetische invloeden om de ziekte te begrijpen.
Sleutelwoorden
Bezoar Endoscopie Irak Laparoscopy Mass Rapunzel syndroom Trichobezoar Trichotillomania Introductie Hotels A trichobezoar is een zeldzame medisch-chirurgische toestand bestaat uit een haarbal in het proximale maagdarmkanaal, die verstopping veroorzaken, dat vooral ten koste jonge vrouwen [1, 2]. Het gevolg van trichotillomanie, een psychiatrische stoornis die wordt gekenmerkt door de verplichte en voortdurende trekken van de haren, waarbij het haar van de hoofdhuid, wenkbrauwen, wimpers of elders in het lichaam, wat leidt tot merkbaar haaruitval. De meerderheid van de mensen met deze aandoening hebben slecht zelfbeeld emotionele problemen (depressie, angst) en; de patiënt lijdt gewoonlijk spanning voorafgaand aan het trekken, of wanneer de actie probeert te weerstaan, vervolgens voelt plezier en bevrediging daarbij [3]. De prevalentie varieert van 0,06% tot 4% [4].
Wanneer opgenomen, vanwege het gladde oppervlak, mensenhaar weerstaat zowel spijsvertering en peristaltiek, en op tussen de mucosale plooien van de maag. Continue inname van het haar gedurende een tijdsperiode leidt tot de inklemming van haar met slijm en voedsel, waardoor de vorming van een trichobezoar. In de meeste gevallen is de trichobezoar ingesloten in de maag. In sommige gevallen, echter, de trichobezoar zich door de pylorus in het jejunum, ileum of colon. Deze aandoening heet Rapunzel syndroom werd eerst beschreven door Vaughan et al.
In 1968 [5]. Bovendien kunnen delen van de staart afbreken en migreren naar de dunne darm, waardoor darmobstructie [6-8]. Trichobezoars mag niet worden erkend in een vroeg stadium op grond van hun niet-specifieke presentatie, of zelfs het ontbreken van symptomen. Na de introductie van minimaal invasieve chirurgie en endoscopie met mechanische en laser fragmentatie technieken, hebben sommige auteurs de noodzaak van een laparotomie om trichobezoars behandelen, en deze nieuwe technieken meer geschikt voor trichobezoar verwijdering [7-9] ondervraagd.
Opzetten van een stamboom met familie en sociale geschiedenis kan uiteindelijk helpen bij de differentiële diagnose. We beschrijven een geval van trichotillomanie in een jonge vrouw die leidde tot de vorming van een trichobezoar die nodig opkomende chirurgische interventie en follow-up psychiatrische behandeling. We benadrukken het fundamentele concept van de behandeling van de gehele persoon in plaats van alleen de symptomen door te kijken naar factoren zoals genetische invloeden in het begrijpen van de ziekte.
Case presentatie
Een 18-jarige alleenstaande Midden-Oosten blanke vrouw presenteerde zich aan onze afdeling spoedeisende hulp met een geschiedenis van centrale abdominale pijn, koliek in de natuur geassocieerd met braken en constipatie gedurende vijf dagen. Geen andere klachten gerapporteerd. Ze was echter opgenomen in het ziekenhuis 18 jaar eerder voor dezelfde klacht, en conservatief behandeld als een geval van subacute intestinale obstructie. Ze woonde bij haar ouders, hadden geen duidelijke psychiatrische ziekte, drug geschiedenis of bekende allergie, en had geen voorafgaande chirurgische geschiedenis.
Een klinisch onderzoek is gebleken dat onze patiënt was volledig bij bewustzijn, licht uitgedroogd en geen bleke of geelzucht. Haar lichaam gewicht, hartslag, bloeddruk en ademhalingsfrequentie waren allemaal binnen de normale grenzen. Ze had een voor de hand liggende asymmetrische opgezette buik met een centraal omgekeerde navel, en geen litteken werd waargenomen. Haar buik was zacht bij palpatie, met een links hypochondrische intra-abdominale immobiele massa, uit te breiden tot haar epigastrische regio, van ongeveer 16cm x 10cm. Een andere mobiele ovale massa werd ook gezien in haar linker iliacale fossa, het meten van ongeveer 8 cm × 5 cm. Beide massa had welomschreven afgeronde hoeken en gladde oppervlakken, en waren niet mals, samendrukbaar of pulserende. Haar darmgeluiden waren overdreven en hoge toon, en zowel haar rectum (door digitale examen) en hernia openingen waren leeg. resultaten van het laboratorium bleek dat de volgende: hematocriet, 36%; witte bloedcellen, 8 × 10 9 cellen /l; bezinking, 16mm /uur; bloed ureum, 6,2 mmol /L; serumcreatinine, 110μmol /L; serum kalium, 4,2 mmol /L; serumnatrium, 138mmol /L.
een buikoverzichtsfoto toonde een goed gedefinieerde afgeronde weke massa dichtheid in haar centrale abdominale gebied, met verkalking (figuren 1 en 2). Een abdominale echografie toonde een centrale abdominale ovale laesie, met perifere verkalking en gasvormige bowel uitzetting; de laesie was niet gerelateerd aan haar lever en milt. Een CT-scan werd niet uitgevoerd zoals het was niet beschikbaar in onze afdeling spoedeisende hulp. Figuur 1 gewone röntgenfoto van de buik die een goed gedefinieerde afgeronde zacht weefsel dichtheid massa in de centrale abdominale regio calcificatie (pijlen).
Figuur 2 Upright plain buikoverzichtsfoto aantonen van een dunne darm obstructie. Let op de aanwezigheid van meerdere lucht vloeistofniveaus.
Conservatieve behandeling werd geïnitieerd door het stoppen van orale voeding, het plaatsen van een maagsonde, en het starten van intraveneuze vloeistoffen. Onze patiënt kreeg een behandeling met antibiotica (cefotaxime 1g en metronidazol 500mg) en werd onder observatie te zetten. Haar toestand verslechterde, met haar temperatuur bereikt 37,8 ° C 12 uur na opname, en haar hartslag te verhogen tot 120 slagen /minuut, hoewel haar bloeddruk binnen het normale bereik (110 /70mmHg) bleef. Een lichamelijk onderzoek van haar buik toonde milde tederheid in haar onderbuik, en 'rinkelende' darmgeluiden. De neussonde verzameld 300cm 3 van waterige vloeistof meer dan 12 uur. Exploratieve laparotomie geïdentificeerd twee massa's, één in haar buik en een ander in haar dunne darm. We gebruikten een combinatie van gastrotomie en enterotomie de trichobezoars van zowel haar maag en het ileum (figuren 3 en 4) verwijderen. De sluiting werd uitgevoerd door dubbele lagen (innerlijke absorbeerbare Vicryl 2/0 en 2/0 buitenste zijde). Figuur 3 Verwijdering van de trichobezoar uit de maag.
Figuur 4 Verwijdering van trichobezoar onthulde twee massa's nemen van de vorm van de maag en de dunne darm.
Discussie
Hoewel zeldzaam, kan een trichobezoar als een noodsituatie die een goede voorbereiding door de chirurgen moet presenteren. Als gevolg van de onbeschikbaarheid van endoscopie en CT scan faciliteiten in onze afdeling spoedeisende hulp om de zaak te pre-operatief, we afhankelijk van een hoge index van de schorsing in het beheer van onze patiënt te diagnosticeren. We voerden een exploratieve laparotomie als een spoedoperatie om het leven van onze patiënt te redden.
We verzamelden alle case rapporten of studies van trichobezoar bij kinderen en adolescenten in de laatste 20 jaar met behulp van de MEDLINE onderzoekshulpmiddel publiceerde, met een 'trichobezoar' als het zoekwoord . De afgelopen jaren zijn trichobezoar gevallen discussie aangetrokken over de toepassing van minimaal invasieve technieken zoals laparoscopie endoscopie en [7-14], in plaats van laparotomie en een medische behandeling en enzymatische afbraak, die aantrekkelijk zijn vanwege hun noninvasiveness maar zijn gemeld effectief te zijn [15, 16].
Endoscopische verwijdering, indien succesvol, zou worden beschouwd als de meest aantrekkelijke behandelingsoptie. Het eerste verslag van de succesvolle endoscopische verwijdering van een trichobezoar was naar een die relatief klein was, een gewicht van slechts 55 g [17]. Verslagen van succesvolle endoscopische verwijdering van trichobezoars bij kinderen zijn opvallend schaars - ze zijn enorm overtroffen door case rapporten documenteren mislukte pogingen van endoscopische verwijdering met of zonder fragmentatie [8, 14]. In onze patiënt werden twee grote massa's gevonden, en endoscopische verwijdering zou moeilijk en niet veilig zijn.
Een analyse van de gepubliceerde case reports uitgewezen dat op 40 gevallen waarin endoscopisch verwijderd waren bekeken, slechts twee (5% succesvolle) waren [8]. In een van deze, werd een trichobezoar succes verwijderd geheel uit het distale slokdarm [8]. In een serie van 15 patiënten met bezoars, een 15-jarig meisje onderging fragmentatie van een grote trichobezoar door middel van een aangepaste naald-mes en mono-polaire coagulatie stroom. In de meeste gevallen rapporten echter fragmentatie werd onmogelijk geacht vanwege de grootte, dichtheid en hardheid van de massa, en endoscopie werd niet als een levensvatbare therapeutische optie [7, 14]. Bovendien, omdat de verwijdering van alle fragmenten herhaalde invoering van de endoscoop, decubitus, oesofagitis en ook Perforatie slokdarm moet optreden [9]. Ook fragmenten van een grote trichobezoar kan migreren door de pylorus na fragmentatie of herhaalde manipulatie, waardoor darmobstructie. Zorgvuldig onderzoek van de darm naar satellieten kan niet worden uitgevoerd door endoscopie, en het verwijderen van deze fragmenten mogelijk. Hoewel niet een therapeutische optie, kan endoscopie blijken bijzonder waardevol als diagnostische modaliteit bij patiënten bij wie de aard van de maag massa onduidelijk. Het maakt het onderscheid tussen trichobezoars en vreemde voorwerpen die kunnen worden gefragmenteerd en afgevoerd via endoscopie [18].
In één studie werd een laparoscopie voor de initiële behandeling maar vervolgens omgezet in een laparotomie terwijl problemen voorgedaan als gevolg van een grote maag massa. In sommige centra, laparoscopie wordt beschouwd inferieur aan laparotomie voor de behandeling van een trichobezoar. Nirasawa et al.
[10] waren de eerste om te rapporteren over laparoscopische verwijdering van een trichobezoar. Sindsdien zijn er slechts zes andere rapporten van poging tot laparoscopische verwijdering gepubliceerd [7-9, 11-13]. Het ontbreken van de verslagen over endoscopische behandeling kan deels worden verklaard door de zeldzaamheid van trichobezoars, maar het kan ook aangeven dat laparoscopie is geen aantrekkelijke behandeling modaliteit voor trichobezoar. Van de zes case reports, twee gerapporteerd niet de trichobezoar, die werd toegeschreven aan de grote omvang van de trichobezoar en de aanwezigheid van satelliet trichobezoars op andere plaatsen van het maagdarmkanaal te verwijderen (zoals bij onze patiënten) [13, 14]. In één studie werden endoscopische en laparoscopische benaderingen gecombineerd; omdat endoscopische versnippering van de bezoar niet mogelijk was, werd een laparoscopische benadering gebruikt om de trichobezoar, dan endoscopie gebruikt om de fragmenten [19] verwijderen fragmenteren. Succesvolle laparoscopische verwijdering vereist echter een significant langere werkingsduur dan conventionele laparotomie, vooral door de complexiteit van de operatie. Zorgvuldig onderzoek van het volledige spijsverteringsstelsel (maag en darm) moet secundaire darmobstructie voorkomen door satellieten. Met laparoscopie, deze procedure is veel moeilijker; het risico van morsen verontreinigd haar fragmenten in de buikholte maakt laparoscopische nog minder wenselijk. Bovendien, de zeldzaamheid van trichobezoars maakt het moeilijk om een ​​goede techniek voor laparoscopische verwijdering en onderzoek van de gehele darm bereiken. De laparoscopische verwijdering van trichobezoars met intestinale obstructie voordelen boven laparotomie, waaronder betere cosmetische resultaten, minder postoperatieve complicaties en minder tijd admittantie [20]. Hoewel verschillende rapporten benadrukken het uitstekend cosmetisch resultaat van de laparoscopische benadering, ze melden ook dat het vaak nodig om de eerste poort wonden te breiden, soms met wel 4cm [7, 10].
Een laparotomie succesvol te zijn in de meeste gevallen van trichobezoars was, met inbegrip van onze zaak. In de literatuur zijn de zaken van 100 patiënten die succesvol conventionele laparotomie ondergingen geïdentificeerd. Echter, 12% had een of meer complicaties, zoals perforatie van de darm tijdens het verwijderen van de trichobezoar [21, 22], kleine wondinfectie [23], longontsteking, paralytische ileus [24] en ileale trichobezoar en mestlekkage door de onderste deel van de laparotomie wonden [25]. Door de hoge succespercentage en de relatief lage complicaties, de lage complexiteit, en de mogelijkheid om zorgvuldig de gehele maagdarmkanaal satellieten in een korte tijd, wordt laparotomie nog steeds beschouwd als de voorkeursbehandeling in ons centrum.
De literatuur levert geen bewijs van superioriteit van endoscopie of laparoscopie dan laparotomie. Het ontbreken van invasiviteit van deze technieken lijkt niet de nadelen en de complexiteit van deze procedures compenseren.
Naast de acute chirurgische behandeling van een trichobezoar, psychiatrisch consult is cruciaal om terugval te voorkomen en comorbiditeit die vaak vereist behandeling deze aandoening. Trichotillomanie gevolgd door het slikken het haar (trichofagie) wordt beschouwd als een soort pica, gedefinieerd als "de aanhoudende drang en dwangmatig eten van non-food stoffen", zoals haren, spons, zeep, zand etc. [26 zijn ]. Echter, andere psychiatrische comorbiditeit, waarbij genetische factoren een rol spelen, zijn ook geassocieerd met trichobezoar (bijvoorbeeld, obsessieve compulsieve stoornis, depressie en anorexia nervosa) [27, 28]. Daarom moeten psychiatrische verwijzing na chirurgische behandeling van een trichobezoar worden beschouwd als een essentieel onderdeel van succesvolle behandeling en preventie van herhaling. Daarom lijkt gedragstherapie behandeling om de prioritaire maatregel te zijn, zelfs bij patiënten ouder dan 16 jaar [28]. Hoewel niet alle psychiaters overeenkomen farmacotherapie nemen, kan deze tijdelijk worden gebruikt begeleidende stoornissen (bijvoorbeeld serotonine heropnameremmers). Helaas, het voordeel van een dergelijke behandeling is niet consistent, maar de combinatie van een dergelijke behandeling met psychotherapie lijkt effectief. Na verbetering en ontslag uit het ziekenhuis, werd onze patiënt passende psychologische interventie doorverwezen naar een psychiater en de follow-up.
Conclusies
De medische en psychiatrische gevolgen van trichotillomanie moet niet worden onderschat, en vroegtijdige diagnose en behandeling van het grootste belang om het leven van de patiënt te redden en herhaling te voorkomen. Hoewel laparotomie nog steeds een uitstekende behandeling optie wordt beschouwd, farmacotherapie en gedragsbeoordeling spelen een nuttige rol in de behandeling van de patiënt.
Onze ervaring met deze patiënt wijst op het fundamentele concept van de behandeling van de gehele persoon in plaats van alleen de symptomen door te kijken naar factoren zoals genetische invloeden om de ziekte te begrijpen.
toestemming
Hoewel onze patiënt was van de wettelijke leeftijd, volgens de gebruiken van de Arabische landen, werd geschreven geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Notes
Issam S Al-Janabi, Muthanna A Al-Sharbaty eveneens bijgedragen aan dit werk.
Verklaringen
Dankwoord
de auteurs willen graag aan de patiënt en haar familie bedanken voor het toestaan ​​van de publicatie van deze zaak. We hebben ook uit te breiden speciale dank aan de afdeling Radiologie, Bagdad Medical Teaching Hospital voor het verstrekken van radiografische beelden. Dr. Allal Ouhtit werd ondersteund door Zijn Strategic Fund Majesteit (SR /MED /GENT /10/01), Sultan Qaboos University.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediend -bestanden voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13256_2013_2719_MOESM2_ESM.tif Authors' 13256_2013_2719_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor 'originele bestand voor figuur 3 13256_2013_2719_MOESM4_ESM.tif Authors' figuur 2 13256_2013_2719_MOESM3_ESM.tif Auteurs originele bestand voor figuur 4 originele bestand 13256_2013_2719_MOESM5_ESM.pptx Authors 'voor figuur 5 tegenstrijdige belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
ISA bedacht van de studie, namen deel aan het ontwerp en de coördinatie, en geholpen om het manuscript op te stellen. MAA heeft deelgenomen aan het ontwerp en de coördinatie van de zaak, en voerde het literatuuronderzoek. MMA deelgenomen aan de interpretatie van de zaak en het schrijven van het manuscript. LAA deelgenomen aan de coördinatie en interpretatie van de zaak. AO heeft bijgedragen aan het opstellen van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• NF-kappaB-afhankelijke MicroRNA-425 opregulatie bevordert de maag de groei van kankercellen door zich te richten PTEN op IL-1β induction
• Endovasculaire herbehandeling van een milt slagader aneurysma bijgevuld door onderpand takken van de linker maag slagader: een zaak report