tricobezoar inusual del estómago y el intestino: un caso inusual report

tricobezoar del estómago y el intestino: un caso
Resumen Introducción

Tricobezoares son una forma poco frecuente de bezoar encuentra en el estómago o el intestino, creado de pelo ingerido. Esta condición ha sido bien descrita en la literatura quirúrgica, pero menos reportado en psiquiatría.
Presentación de caso
Describimos el caso de un joven de 18 años de edad, de raza caucásica mujer de Oriente Medio con tricotilomanía que presentó a nuestro servicio de urgencias con una historia de dolor abdominal central asociada a vómitos y estreñimiento durante cinco días. Un examen mostró una tricobezoar que requiere intervención quirúrgica emergente, y que indica la necesidad de un tratamiento psiquiátrico. El tricobezoar fue tratado con éxito mediante laparotomía.
Conclusión comentario El secuelas médicas y psiquiátricas de la tricotilomanía no se debe subestimar, y el diagnóstico precoz y el tratamiento es de suma importancia para salvar la vida del paciente y prevenir la recurrencia. Aunque la laparotomía todavía se considera una excelente opción, la farmacoterapia y la evaluación de comportamiento desempeñan un papel útil en el manejo del paciente. Nuestro caso pone de relieve el concepto fundamental de un enfoque holístico en lugar de tratar sólo los síntomas, teniendo en cuenta factores tales como las influencias genéticas para entender la enfermedad.
Palabras clave
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tricobezoar es una condición rara médico-quirúrgico que consiste en una bola de pelo en el tracto gastrointestinal proximal, lo que puede causar una obstrucción, que afecta casi exclusivamente a las mujeres jóvenes [1, 2]. Es el resultado de la tricotilomanía, un trastorno psiquiátrico caracterizado por el obligatorio y persistente tirando del cabello de uno, que implica el pelo del cuero cabelludo, las cejas, las pestañas o en el cuerpo, lo que conduce a la pérdida de cabello notable en otros lugares. La mayoría de las personas con este trastorno tienen problemas emocionales (depresión, ansiedad) y la imagen pobre de sí mismo; el paciente generalmente sufre de tensión antes de tirar, o cuando se trata de resistir la acción, y, posteriormente, se siente placer y gratificación, al hacerlo, [3]. La tasa de prevalencia varía de 0,06% a 4% [4].
Cuando se ingiere, debido a su superficie lisa, pelo humano resiste la digestión y el peristaltismo y se acumula entre los pliegues de la mucosa del estómago. la ingestión continua de cabello durante un período de tiempo conduce a la impactación de pelo junto con el moco y de alimentos, provocando la formación de un tricobezoar. En la mayoría de los casos, el tricobezoar está confinado dentro del estómago. En algunos casos, sin embargo, el tricobezoar se extiende a través del píloro en el yeyuno, íleon o incluso colon. Esta condición se llama síndrome de Rapunzel y fue descrita por primera vez por Vaughan et al.
En 1968 [5]. Además, las partes de la cola pueden desprenderse y migrar al intestino delgado, causando obstrucción intestinal [6-8]. Tricobezoares no se reconozca en sus primeras etapas debido a su presentación inespecífica, o incluso la falta de síntomas. Tras la introducción de la cirugía mínimamente invasiva y la endoscopia con técnicas de fragmentación mecánicos y láser, algunos autores han puesto en duda la necesidad de una laparotomía para tratar tricobezoares, y considerar estas nuevas técnicas más conveniente para la eliminación tricobezoar [7-9].
El establecimiento de una pedigrí con la familia y la historia social en última instancia, puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Se describe un caso de tricotilomanía en una mujer joven que condujo a la formación de un tricobezoar que necesita una intervención quirúrgica de urgencia y el tratamiento psiquiátrico de seguimiento. Destacamos el concepto fundamental del tratamiento de la persona en lugar de sólo los síntomas, considerando factores como la genética influye en la comprensión de la enfermedad.
Presentación del caso sobre An 18 años de edad, de raza caucásica mujer de Oriente Medio única presentada en nuestro servicio de urgencias con una historia de dolor abdominal central, cólico en la naturaleza, asociada con vómitos y estreñimiento durante cinco días. No se informaron otras quejas. Ella era, sin embargo, ingresado en el hospital 18 meses antes de la misma queja, y se trató de forma conservadora como un caso de obstrucción intestinal subaguda. Ella vivía con sus padres, no tenía ninguna enfermedad psiquiátrica evidente, la historia de drogas o alergia conocida, y no tenían antecedentes de cirugía previa.
Un examen clínico reveló que la paciente estaba totalmente consciente, ligeramente deshidratados y ni pálida ni ictericia. Su peso corporal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria se encontraron dentro de los rangos normales. Ella tenía una distensión abdominal asimétrica obvio con un ombligo invertida en el centro, y no se observó ninguna cicatriz. Su abdomen era blando a la palpación, con una masa inmóvil intra-abdominal en el hipocondrio izquierdo, que se extiende a su región epigástrica, que mide alrededor de 16 cm × 10 cm. Otra masa ovalada móvil también fue visto en su fosa ilíaca izquierda, que mide alrededor de 8 cm × 5 cm. Ambas masas habían bien definidos bordes redondeados y superficies lisas, y no fueron licitar, compresible o pulsátil. Sus sonidos intestinales eran exageradas y agudo, y tanto su recto (mediante un examen digital) y hernia orificios estaban vacíos. Los resultados de laboratorio mostraron lo siguiente: hematocrito, 36%; las células blancas de la sangre, 8 × 10 9 células /L; velocidad de sedimentación globular, de 16 mm /hora; urea en sangre, 6,2 mmol /L; creatinina sérica, 110μmol /L; el potasio sérico, 4,2 mmol /L; sérica de sodio, 138mmol /L.
Una radiografía abdominal mostró una bien definida, redondeado masa densidad de tejido blando en su región abdominal central, con calcificación (Figuras 1 y 2). Una ecografía abdominal mostró una lesión abdominal central ovalada, con calcificación periférica y la distensión intestinal gaseoso; la lesión no estaba relacionada con su hígado o el bazo. Una tomografía computarizada no se realizó ya que no estaba disponible en el servicio de urgencias. Figura 1 radiografía simple de abdomen que muestra una masa bien definida, redondeada suave densidad del tejido, en la región abdominal central con calcificación (flechas).
Figura 2 Montante simple de abdomen de rayos X que demuestra una obstrucción del intestino delgado. Cabe destacar la presencia de múltiples niveles de fluido de aire.
El tratamiento conservador se inició al detener la alimentación oral, la colocación de una sonda nasogástrica, y comenzando líquidos por vía intravenosa. Nuestro paciente recibió tratamiento con antibióticos (1 g de cefotaxima y metronidazol 500 mg) y fue puesto bajo observación. Su estado se deterioró, con su temperatura alcanza 37,8 ° C 12 horas después del ingreso, y su frecuencia de pulso se eleva a 120 latidos /minuto, a pesar de su presión arterial se mantuvo dentro del rango normal (110 /70mmHg). Un examen físico del abdomen mostró leve dolor en el abdomen inferior, y el tintineo de los ruidos intestinales ''. La sonda nasogástrica recogió 300 cm 3 de líquido acuoso durante 12 horas. laparotomía exploradora identificó dos masas, una en el estómago y otro en su íleon. Se utilizó una combinación de gastrostomía y enterotomıa para eliminar los tricobezoares tanto de su estómago y el íleon (Figuras 3 y 4). El cierre se realiza por capas dobles (interior absorbible vicryl 2/0 y 2/0 de seda exterior). Figura 3 La eliminación del tricobezoar desde el estómago.
Figura 4 La eliminación de tricobezoar reveló dos masas que toman la forma del estómago y el íleon. Discusión

Aunque es raro, un tricobezoar se puede presentar como una emergencia que requiere una preparación adecuada por los cirujanos. Debido a la falta de disponibilidad de las instalaciones de endoscopia y tomografía computarizada en el servicio de urgencias para diagnosticar el caso antes de la operación, que dependía de un alto índice de suspensión en la gestión de nuestro paciente. Se realizó una laparotomía exploratoria como una operación de emergencia para salvar la vida de nuestro paciente.
Se recogieron todos los informes de casos o estudios de tricobezoar en niños y adolescentes publicados durante los últimos 20 años utilizando la herramienta de búsqueda en MEDLINE, con 'tricobezoar' como la palabra clave . Durante los últimos años, tricobezoar casos han atraído debate acerca de la aplicación de técnicas mínimamente invasivas, tales como la endoscopia y la laparoscopia [7-14], en lugar de la laparotomía, así como el tratamiento médico y la degradación enzimática, que son atractivos debido a su no invasividad pero se ha informado que es ineficaz [16 15].
extracción endoscópica, si tiene éxito, podría considerarse la opción de tratamiento más atractiva. El primer informe de la exitosa extracción endoscópica de un tricobezoar era uno que era relativamente pequeño, un peso de sólo 55 g [17]. Los informes de éxito la extracción endoscópica de tricobezoares en los niños son muy escasos - son ampliamente superados en número por los informes de casos que documentan los intentos fallidos de extracción endoscópica con o sin fragmentación [8, 14]. En nuestro caso, se encontraron dos grandes masas, y la extracción endoscópica habrían sido un reto y no es seguro.
Un análisis de los informes de casos publicados reveló que de 40 casos en los que la extracción endoscópica se habían tratado, sólo dos (5% ) tuvieron éxito [8]. En una de ellas, un tricobezoar se ha eliminado correctamente todo desde el esófago distal [8]. En una serie de 15 pacientes con bezoares, una niña de 15 años de edad, se sometió a la fragmentación de un gran tricobezoar por medio de una aguja-cuchillo modificado y corriente de coagulación monopolar. En la mayoría de los informes de casos, sin embargo, la fragmentación se consideraba imposible debido al tamaño, la densidad y la dureza de la masa, y la endoscopia no se considera una opción terapéutica viable [7, 14]. Por otra parte, debido a la eliminación de todos los fragmentos requiere la introducción repetida del endoscopio, ulceración de presión, esofagitis e incluso perforación esofágica puede ocurrir [9]. También, fragmentos de un gran tricobezoar pueden migrar a través del píloro después de la fragmentación o la manipulación repetida, causando obstrucción intestinal. Un examen cuidadoso del intestino para los satélites no se puede realizar mediante endoscopia, y la eliminación de estos fragmentos es imposible. Aunque no es una opción terapéutica, la endoscopia puede llegar a ser extremadamente valioso como un método de diagnóstico en pacientes en los que la naturaleza de la masa gástrica no está claro. Se permite la diferenciación entre tricobezoares y cuerpos extraños que pueden ser fragmentado y se elimina el uso de la endoscopia [18].
En un estudio, una laparoscopia se utiliza para el procedimiento inicial, pero luego se convierte en una laparotomía cuando se encontraron dificultades como resultado de una gran masa intragástrico. En algunos centros, la laparoscopia se considera inferior a laparotomía para el tratamiento de un tricobezoar. Nirasawa et al.
[10] fueron los primeros en informar sobre la extirpación laparoscópica de un tricobezoar. Desde entonces, sólo seis otros informes de la extirpación laparoscópica intentado se han publicado [7-9, 11-13]. La falta de informes sobre el tratamiento endoscópico en parte podría explicarse por la rareza de tricobezoares, pero también podría indicar que la laparoscopia no es una modalidad de tratamiento atractiva para tricobezoar. De los seis informes de casos, dos informaron el fracaso para eliminar el tricobezoar, lo que se atribuyó al gran tamaño de la tricobezoar ya la presencia de tricobezoares periféricas en otros lugares del tracto gastrointestinal (como en nuestro caso) [13, 14]. En un estudio, los métodos endoscópicos y laparoscópicos se combinaron; debido a la fragmentación endoscópica del bezoar no era posible, se utilizó un abordaje laparoscópico para fragmentar el tricobezoar, a continuación, se utiliza la endoscopia para eliminar los fragmentos [19]. extracción laparoscópica éxito, sin embargo, requiere un tiempo de operación significativamente más largo en comparación con laparotomía convencional, sobre todo debido a la complejidad de la operación. Un examen cuidadoso de todo el sistema digestivo (estómago e intestino) es necesario para evitar la obstrucción intestinal secundario debido a los satélites. Con la laparoscopia, este procedimiento es mucho más difícil; el riesgo de derramar fragmentos de pelo contaminados en la cavidad abdominal hace que el abordaje laparoscópico aún menos deseable. Además, la rareza de tricobezoares hace que sea difícil lograr una buena técnica para la eliminación laparoscópica y la inspección de todo el intestino. Sin embargo, la extirpación laparoscópica de tricobezoares con obstrucción intestinal ha ventajas en comparación con la laparotomía, incluyendo un mejor resultado estético, menos complicaciones postoperatorias y la reducción del tiempo de admisión [20]. Aunque varios informes se destaca el excelente resultado estético del abordaje laparoscópico, que también informan de la frecuente necesidad de ampliar las heridas puerto iniciales, a veces por hasta 4 cm [7, 10].
Una laparotomía fue un éxito en la mayoría de los casos de tricobezoares, incluyendo nuestro caso. En la literatura, se identificaron los casos de 100 pacientes que se sometieron con éxito laparotomía convencional. Sin embargo, el 12% tenían una o más complicaciones, incluyendo la perforación del intestino durante la extracción del tricobezoar [21, 22], infección menor herida [23], la neumonía, íleo paralítico [24], y tricobezoar ileal y la incontinencia fecal a través del menor parte de la herida de laparotomía [25]. Debido a la alta tasa de éxito, y la tasa de complicaciones relativamente baja, la baja complejidad, y la capacidad de examinar cuidadosamente todo el tracto gastrointestinal de los satélites en un corto período de tiempo, la laparotomía todavía se considera el tratamiento de elección en nuestro centro.
La literatura no proporciona ninguna evidencia de la superioridad de la endoscopia o laparoscopia durante la laparotomía. No parece que la falta de capacidad de invasión de estas técnicas para superar las desventajas y la complejidad de estos procedimientos.
Además del tratamiento quirúrgico agudo para una tricobezoar, consulta psiquiátrica es crucial para prevenir las recaídas y tratar las comorbilidades que suelen acompañar este trastorno. La tricotilomanía seguido por la ingestión de los cabellos (tricofagia) se considera que es un tipo de pica, que se define como "el deseo persistente y la alimentación compulsiva de sustancias no alimenticias ', como el pelo, esponja, jabón, arena, etc. [26 ]. Sin embargo, otros trastornos psiquiátricos comórbidos, en la que los factores genéticos pueden jugar un papel, también están asociados con tricobezoar (por ejemplo, trastorno obsesivo compulsivo, depresión y anorexia nerviosa) [27, 28]. Por estas razones, la derivación psiquiátrica después del tratamiento quirúrgico de un tricobezoar debe ser considerada como una parte esencial del éxito del tratamiento y la prevención de la recurrencia. Por lo tanto, el tratamiento conductual parece ser la medida prioritaria, incluso con pacientes mayores de 16 años de edad [28]. Aunque no todos los psiquiatras están de acuerdo en adoptar la farmacoterapia, se puede usar temporalmente para tratar los trastornos que acompañan (por ejemplo, inhibidores de la recaptación de serotonina). Desafortunadamente, el beneficio de tal tratamiento no es consistente, pero la combinación de tal tratamiento con psicoterapia parece ser eficaz. Después de la mejora y el alta del hospital, la paciente se dirige a un psiquiatra para la intervención psicológica adecuada y seguimiento.
Conclusiones Francia El secuelas médicas y psiquiátricas de la tricotilomanía no deben subestimarse, y el diagnóstico y tratamiento tempranos son de suma importancia para salvar la vida del paciente y prevenir la recurrencia. Aunque la laparotomía se sigue considerando una excelente opción de tratamiento, la farmacoterapia y la evaluación de comportamiento desempeñan un papel útil en el manejo del paciente.
Nuestra experiencia con este paciente pone de relieve el concepto fundamental del tratamiento de la persona en lugar de sólo los síntomas teniendo en cuenta factores tales como las influencias genéticas para entender la enfermedad.
consentimiento
Aunque nuestro paciente era mayor de edad, de acuerdo con las costumbres de los países árabes, el consentimiento informado por escrito se obtuvo de los padres del paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Notas
Issam S Al-Janabi, Muthanna A Al-Sharbaty contribuyeron igualmente a este trabajo.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores quieren agradecer a la paciente y su familia por permitir la publicación de este caso. También extendemos un agradecimiento especial al Departamento de Radiología, Hospital de Bagdad Enseñanza Médica para proporcionar imágenes radiográficas. El Dr. Allal Ouhtit fue apoyado por el Fondo Estratégico de Su Majestad (SR /MED /GENT /10/01), Sultan Qaboos University.
Autores 'original presentado archivos de imágenes
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los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
ISA concibe el estudio, participaron en su diseño y coordinación, y ayudó a redactar el manuscrito. MAA participado en el diseño y coordinación del caso, y llevó a cabo la búsqueda en la literatura. MMA participó en la interpretación de la caja y la redacción del manuscrito. LAA participó en la coordinación y la interpretación del caso. AO contribuyó a la redacción del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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