Uvanlig trichobezoar av magesekken og tarmen: en kasuistikk

Uvanlig trichobezoar av magesekken og tarmen: en kasuistikk
Abstract
introduksjon til Trichobezoars er en sjelden form for bezoar funnet i mage eller tarm, opprettet fra inge hår. Denne tilstanden er godt beskrevet i kirurgisk litteratur, men mindre rapportert i psykiatrien.
Sak presentasjon
Vi beskriver tilfelle av en 18 år gammel Midtøsten kaukasisk kvinne med trichotillomania som presenteres for våre akuttmottak med en i sentralmagesmerter forbundet med oppkast og forstoppelse i fem dager. En undersøkelse viste en trichobezoar krever emergent kirurgisk inngrep, og indikerer behov for psykiatrisk behandling. Den trichobezoar ble behandlet med hell av laparotomi.
Konklusjon
medisinske og psykiatriske følgetilstander av trichotillomania bør ikke undervurderes, og tidlig diagnose og behandling er av største betydning for å redde pasientens liv og hindre gjentakelse. Selv laparotomi er fortsatt betraktet som et utmerket alternativ, farmakoterapi og atferdsvurdering spille en nyttig rolle i pasientbehandling. Vår saken belyser grunnleggende konseptet med en helhetlig tilnærming heller enn bare å behandle symptomene, ved å vurdere faktorer som genetisk påvirkning for å forstå sykdommen.
Nøkkelord
Bezoar Endos Irak Laparoskopi Mass Rapunzel syndrom Trichobezoar Trichotillomania Innledning
A trichobezoar er en sjelden medisinsk-kirurgisk tilstand som består av et hår ball i proksimale mage-tarmkanalen, noe som kan føre til obstruksjon, påvirker det nesten utelukkende unge kvinner [1, 2]. Det skyldes trichotillomania, en psykiatrisk lidelse preget av den obligatoriske og vedvarende trekke ut av ens hår, med hår av hodebunnen, øyenbryn, øyevipper eller andre steder i kroppen, noe som fører til merkbar hårtap. De fleste mennesker med denne lidelsen har følelsesmessige problemer (depresjon, angst) og dårlig selvbilde; pasienten vanligvis lider av spenning før trekking, eller når du prøver å motstå handlingen, og deretter føles glede og tilfredsstillelse i å gjøre det [3]. Forekomsten varierer fra 0,06% til 4% [4].
Når svelget, på grunn av sin glatte overflate, motstår menneskelig hår både for koking og peristaltikk, og samler seg mellom slimhinne foldene i magen. Kontinuerlig inntak av hår i løpet av et tidsrom som fører til forstoppelse av håret sammen med slim og mat, forårsaker dannelsen av en trichobezoar. I de fleste tilfeller er trichobezoar innelukket i magen. I enkelte tilfeller, men strekker trichobezoar gjennom pylorus inn i jejunum, ileum eller colon. Denne tilstanden kalles Rapunzel syndrom og ble først beskrevet av Vaughan et al.
I 1968 [5]. I tillegg kan deler av halen brekke av og migrere til tynntarmen, intestinal obstruksjon forårsaker [6-8]. Trichobezoars kan ikke bli gjenkjent i sine tidlige stadier grunn av deres uspesifikke presentasjon, eller mangel på symptomer. Etter innføringen av minimal invasiv kirurgi og endoskopi med mekaniske og laser fragmentering teknikker, har noen forfattere spørsmål ved nødvendigheten av en laparotomi å behandle trichobezoars, og vurdere disse nye teknikker mer praktisk for trichobezoar fjerning [7-9].
Etablere en stamtavle med familie og sosial historie kan til slutt hjelpe differensialdiagnose. Vi beskriver et tilfelle av trichotillomania i en ung kvinne som førte til dannelsen av en trichobezoar som trengte emergent kirurgisk inngrep og oppfølging psykiatrisk behandling. Vi markere grunnleggende konseptet av å behandle hele personen i stedet for bare symptomene ved å vurdere faktorer som genetisk påvirkning i å forstå sykdommen.
Sak presentasjon
En 18 år gammel singel Middle Eastern kaukasisk kvinne presentert for våre akuttmottak med en historie med sentral magesmerter, kolikk i naturen, i forbindelse med oppkast og forstoppelse i fem dager. Ingen andre klager ble rapportert. Hun var imidlertid innlagt på sykehus 18 måneder tidligere for samme klagen, og behandlet konservativt som et tilfelle av subakutt tarmobstruksjon. Hun bodde sammen med sine foreldre, hadde ingen åpenbare psykiske lidelser, narkotika historie eller kjent allergi, og hadde ingen tidligere kirurgisk historie., En klinisk undersøkelse viste at vår pasient var ved full bevissthet, mildt dehydrert og verken blek eller gulsott. Hennes kroppsvekt, hjertefrekvens, blodtrykk og respirasjonsfrekvens var alle innen normalområdet. Hun hadde en åpenbar asymmetrisk oppblåst mage med et sentralt invertert navlen, og ingen arr ble observert. Hennes buk var myk på palpasjon, med en venstre hypochondrial intra-abdominal immobile masse, som strekker seg til hennes midten av magesekken, som måler ca 16cm x 10cm. En annen mobil oval masse ble også sett i hennes venstre fossa iliaca, som måler ca 8 cm x 5 cm. Begge massene hadde veldefinert runde kanter og glatte overflater, og var ikke anbudet, komprimerbar eller pulserende. Hennes tarm lyder var overdrevet og høy pitched, og begge hennes endetarm (ved digital eksamen) og brokk åpninger var tom. Laboratorieresultatene viste følgende: hematokrit, 36%; hvite blodlegemer, 8 x 10 9 celler /l; senkning, 16mm /time; blod urea, 6,2 mmol /l; serumkreatinin, 110μmol /L; serum kalium, 4,2 mmol /L; serum natrium, 138mmol /L.
En abdominal røntgen viste en veldefinert, avrundet bløtvev tetthet masse i hennes sentrale mageregionen, med forkalkninger (figur 1 og 2). En abdominal ultralyd viste en sentral abdominal oval lesjon, med perifer forkalkninger og gass tarm distensjon; lesjonen var ikke relatert til hennes lever eller milt. En CT scan ikke ble utført som det ikke var tilgjengelig i våre akuttmottak. Figur 1 Vanlig røntgen av magen viser en veldefinert, avrundet bløtvev tetthet masse, i den sentrale mageregionen med forkalkning (piler).
Figur 2 Upright vanlig abdominal røntgen viser en liten tarmobstruksjon. Legg merke til tilstedeværelsen av flere gjennomgående væskenivåene.
Konservativ behandling ble initiert ved å stoppe oral foring, å plassere et nasogastrisk rør, og starter intravenøs væske. Vår pasient fikk antibiotikabehandling (cefotaksim 1g og metronidazol 500mg) og ble satt under observasjon. Hennes tilstand forverret, med hennes temperaturen nådde 37,8 ° C 12 timer etter innleggelse, og hennes pulsen øker til 120 slag /minutt, selv om hennes blodtrykket forble innenfor normalområdet (110 /70mmHg). En fysisk undersøkelse av magen hennes viste mild ømhet i hennes nedre del av magen, og 'klirrende "tarmlyder. Den nesesonde samlet 300cm 3 av vannaktig væske i løpet av 12 timer. Utforsk laparotomi identifisert to masser, en i magen og en annen i hennes ileum. Vi har anvendt en kombinasjon av gastrotomy og tarmbrokk å fjerne trichobezoars fra både magen og ileum (figur 3 og 4). Nedleggelsen ble utført av doble lag (indre absorberbare 2/0 Vicryl og ytre 2/0 silke). Figur 3 Fjerning av trichobezoar fra magen.
Figur 4 Fjerning av trichobezoar avslørte to masser som tar formen av magen og ileum.
Diskusjon
Selv om sjeldne, kan en trichobezoar presentere som en nødsituasjon som krever skikkelig forberedelse av kirurger. På grunn av utilgjengelighet av endoskopi og CT scan fasiliteter i våre akuttmottak for å diagnostisere saken pre-operativt, vi var avhengig av en høy indeks av suspensjon i forvaltningen av vår pasient. Vi utførte en utforsk laparotomi som en hasteoperasjon for å redde vår pasientens liv.
Vi samlet alle case-rapporter eller studier av trichobezoar hos barn og unge som er publisert i løpet av de siste 20 årene ved hjelp av MEDLINE søkeverktøyet, med 'trichobezoar »som søkeord . I løpet av de siste årene har trichobezoar tilfeller tiltrukket debatt om anvendelsen av minimalt invasive teknikker, slik som endoskopi og laparoskopi [7-14], i stedet for laparotomi, samt medisinsk behandling og enzymatisk nedbrytning, som er attraktive på grunn av deres noninvasiveness men har blitt rapportert å være ineffektiv [15, 16].
endoskopisk fjerning, hvis det lykkes, vil bli ansett som den mest attraktive behandlingsalternativet. Den første rapporten om den vellykkede endoskopisk fjerning av en trichobezoar var for en som var relativt liten, veier bare 55g [17]. Rapporter om vellykket endoskopisk fjerning av trichobezoars hos barn er bemerkelsesverdig knappe - de er langt mindretall av case-rapporter som dokumenterer mislykkede forsøk av endoskopisk fjerning med eller uten fragmentering [8, 14]. Hos vår pasient ble to store massene funnet, og endoskopisk fjerning ville vært utfordrende og ikke trygt.
En analyse av de publiserte kasuistikker avdekket at ut av 40 tilfeller hvor endoskopisk fjerning hadde blitt prøvd, bare to (5% ) var vellykkede [8]. I en av disse, ble en trichobezoar fjernet helt fra den distale øsofagus [8]. I en serie på 15 pasienter med bezoars, en 15 år gammel pike gikk fragmentering av et stort trichobezoar ved hjelp av en modifisert nål-kniv og monopolare koagulering strøm. I de fleste tilfelle rapporter imidlertid fragmentering ble ansett som umulig på grunn av størrelsen, tettheten og hardheten av massen, og endoskopi ble ikke ansett som et levedyktig alternativ terapeutisk [7, 14]. Dessuten, fordi fjerning av alle fragmentene krever gjentatt innføring av endoskopet, trykk sårdannelse, øsofagitt og til og med esophageal perforasjon kan forekomme [9]. Også, kan fragmenter av en stor trichobezoar migrere gjennom pylorus etter fragmentering eller gjentatt håndtering, forårsaker intestinal obstruksjon. Nøye undersøkelse av tarmen for satellittene kan ikke utføres ved endoskopi, og fjerning av disse fragmentene er umulig. Selv om ikke et terapeutisk alternativ, kan endoskopi vise seg å være meget verdifullt som et diagnostisk modalitet hos pasienter der arten av den gastriske massen er uklart. Det muliggjør differensiering mellom trichobezoars og fremmedlegemer som kan fragmenteres og fjernes ved hjelp av endoskop [18].
I en studie ble et laparoskopi anvendt for den første fremgangsmåten, men deretter omdannet til en laparotomi da vanskeligheter oppsto som et resultat av en stor intragastrisk masse. I noen sentre, er laparoskopi anses dårligere enn laparotomi for behandling av en trichobezoar. Nirasawa et al.
[10] var de første til å rapportere om laparoskopisk fjerning av en trichobezoar. Siden da har bare seks andre rapporter om forsøk på laparoskopisk fjerning blitt publisert [7-9, 11-13]. Mangelen på rapporter om endoskopisk behandling kan delvis forklares med sjeldenhet av trichobezoars, men det kan også indikere at laparoskopi er ikke en attraktiv behandlingsform for trichobezoar. Av de seks tilfelle rapporter, to rapportert unnlatelse av å fjerne trichobezoar, som ble tilskrevet den store størrelsen på trichobezoar og til nærværet av satellitt trichobezoars på andre steder av mage-tarmkanalen (som i vårt pasient) [13, 14]. I en studie ble endoskopisk og laparoskopiske metoder kombineres; på grunn endoskopisk fragmentering av bezoar ikke var mulig, ble et laparoskopisk fremgangsmåte som kan benyttes for å fragmentere trichobezoar, deretter endoskopi anvendes for å fjerne fragmentene [19]. Vellykket laparoskopisk fjernelse krever imidlertid en betydelig lengre driftstid sammenlignet med konvensjonell laparotomi, for det meste på grunn av kompleksiteten av operasjonen. Nøye undersøkelse av hele fordøyelsessystemet (mage og tarm) er nødvendig for å unngå sekundær intestinal obstruksjon på grunn av satellitter. Med laparoskopi, er denne prosedyren langt mer krevende; risikoen for søl forurenset hår-fragmenter inn i bukhulen gjør laparoskopisk tilnærmingen enda mindre ønskelig. I tillegg sjeldenhet av trichobezoars gjør det vanskelig å oppnå en god teknikk for laparoskopisk fjerning og inspeksjon av hele tarmen. Men laparoskopisk fjerning av trichobezoars med intestinal obstruksjon har fordeler sammenlignet med laparotomi, inkludert bedre kosmetisk resultat, færre postoperative komplikasjoner og redusert adgang tid [20]. Selv om flere rapporter understreke utmerket kosmetisk resultat av laparoskopisk tilnærming, de også rapportere hyppig behov for å utvide de første sårene port, noen ganger med opp til 4 cm [7, 10]., En laparotomi var vellykket i de fleste tilfeller av trichobezoars, inkludert vårt tilfelle. I litteraturen ble de tilfeller av 100 pasienter som gjennomgikk laparotomi vellykket konvensjonell identifisert. Imidlertid, 12% hadde en eller flere komplikasjoner, inkludert perforering av tarmen under fjerning av trichobezoar [21, 22], mindre sårinfeksjon [23], lungebetennelse, paralytisk ileus [24], og ileal trichobezoar og fecal lekkasje gjennom den nedre en del av laparotomi såret [25]. På grunn av den høye suksessrate, og den relativt lave komplikasjoner, den lave kompleksitet, og evnen til å nøye undersøke hele mage-tarmkanalen for satellittene i en kort tidsperiode, blir laparotomi fortsatt anses behandling av valg i vårt senter.
litteraturen gir ingen holdepunkter for overlegenhet av endoskopi eller laparoskopi enn laparotomi. Mangelen på invasivitet av disse teknikkene synes ikke å oppveie ulempene og kompleksiteten av disse fremgangsmåtene.
I tillegg til den akutte kirurgisk behandling for en trichobezoar, er psykiatrisk konsultasjon avgjørende for å forebygge tilbakefall og for å behandle komorbide tilstander som vanligvis følger denne lidelsen. Trichotillomania fulgt av å svelge hår (trichophagia) regnes for å være en type pica, som er definert som "vedvarende craving og tvangsmessig spising av non-food stoffer ', for eksempel hår, svamp, såpe, sand og så videre [26 ]. Men andre samtidige psykiatriske lidelser, hvori genetiske faktorer kan spille en rolle, er også forbundet med trichobezoar (for eksempel, obsessiv-kompulsiv forstyrrelse, depresjon og anorexia nervosa) [27, 28]. Av disse grunner må psykiatrisk henvisning etter kirurgisk behandling av en trichobezoar bli betraktet som en viktig del for vellykket behandling og forebyggelse av tilbakefall. Derfor synes atferdsterapi for å være prioritert mål, selv med pasienter eldre enn alder 16 år [28]. Selv om ikke alle psykiatere er enige om å vedta farmakoterapi, kan den brukes midlertidig for å behandle ledsagende lidelser (for eksempel serotonin reopptakshemmere). Dessverre, er fordelen med en slik behandling ikke konsekvente, men kombinasjonen av en slik behandling med psykoterapi synes å være effektiv. Etter forbedring og utskrivning fra sykehuset, ble vår pasient henvist til en psykiater for passende psykologisk intervensjon og oppfølging.
Konklusjoner
medisinske og psykiatriske følgetilstander av trichotillomania bør ikke undervurderes, og tidlig diagnose og behandling er av største betydning for å redde pasientens liv og hindre gjentakelse. Selv laparotomi er fortsatt ansett som et utmerket alternativ behandling, farmakoterapi og atferdsvurdering spille en nyttig rolle i pasientbehandling.
Vår erfaring med denne pasientstreker det grunnleggende konseptet med å behandle hele personen i stedet for bare symptomene ved å vurdere faktorer som genetisk påvirkning å forstå sykdommen.
samtykke
Selv om vår pasient var myndig, ifølge toll av arabiske land, ble skriftlig informert samtykke innhentes fra pasientens foreldre for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Merknader
Issam S Al-Janabi, Muthanna A Al-Sharbaty bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
takk
forfatterne ønsker å takke pasienten og hennes familie for å tillate publisering av denne saken. Vi utvider også spesiell takk til Institutt for radiologi, Bagdad Medical Teaching Hospital for å gi radiografiske bilder. Dr. Allal Ouhtit ble støttet av Hans Majestets Strategic Fund (SR /MED /GENT /10/01), Sultan Qaboos universitet.
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendt filer for bilder. 13256_2013_2719_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13256_2013_2719_MOESM2_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 2 13256_2013_2719_MOESM3_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 3 13256_2013_2719_MOESM4_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 4 13256_2013_2719_MOESM5_ESM.pptx Forfatteroriginalfilen for figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
ISA unnfanget av studien, deltok i sin utforming og koordinering, og bidratt til å utarbeide manuskriptet. MAA deltatt i utforming og koordinering av saken, og utførte litteratursøk. MMA deltok i tolkningen av saken og skriving av manuskriptet. LAA deltok i koordinering og tolkning av saken. AO bidratt til utarbeidelsen av manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• NF-kappaB avhengig mikroRNA-425 oppregulering fremmer magekreft cellevekst ved å målrette PTEN på IL-1β induction
• Endovaskulær Nybehandling av en miltarterien aneurisme fylles av sivile grener av venstre magearterien: en kasuistikk