trichobezoar incomum do estômago e do intestino: relato de caso

trichobezoar incomum do estômago e do intestino: relato de caso da arte abstracta
Introdução
tricobezoares são uma forma frequente de bezoar encontrada no estômago ou intestino, criado a partir de cabelo ingerida. Esta condição foi bem descrita na literatura cirúrgica, mas menos relatado em psiquiatria.
Apresentação do caso
Descrevemos o caso de uma mulher do Oriente Médio de 18 anos de idade caucasiano com tricotilomania, que apresentou a nosso departamento de emergência com um história de dor abdominal central associada com vômitos e constipação por cinco dias. Um exame mostrou uma trichobezoar necessitando de intervenção cirúrgica emergente, e indicando a necessidade de tratamento psiquiátrico. O tricobezoar foi tratado com sucesso por laparotomia.
Conclusão
As sequelas médica e psiquiátrica de tricotilomania não deve ser subestimada, eo diagnóstico e tratamento precoce é de extrema importância para salvar a vida do paciente e prevenir a reincidência. Embora laparotomia ainda é considerado uma excelente opção, farmacoterapia e avaliação comportamental desempenhar um papel útil na gestão paciente. Nosso caso destaca o conceito fundamental de uma abordagem holística e não apenas tratar os sintomas, considerando fatores como influências genéticas para compreender a doença.
Palavras-chave
Bezoar síndrome Endoscopy Iraque Laparoscopia Missa Rapunzel tricobezoar Tricotilomania Introdução
A trichobezoar é uma condição rara médico-cirúrgico que consiste de uma esfera de cabelo no tracto gastrointestinal proximal, que podem causar a obstrução, que afecta quase exclusivamente mulheres jovens [1, 2]. É o resultado da tricotilomania, uma desordem psiquiátrica caracterizada pelo obrigatória e persistente puxando para fora de um fio de cabelo, que envolve o cabelo do couro cabeludo, sobrancelhas, as pestanas ou noutras partes do corpo, o que leva a perda de cabelo visível. A maioria das pessoas com este transtorno têm auto-imagem pobre problemas emocionais (depressão, ansiedade) e; o paciente geralmente sofre de tensão antes de puxar, ou ao tentar resistir à ação e, posteriormente, sente prazer e satisfação em fazê-lo [3]. A taxa de prevalência varia de 0,06% a 4% [4].
Quando ingerida, por causa da sua superfície lisa, o cabelo humano resiste tanto a digestão e o peristaltismo, e acumula-se entre as pregas da mucosa do estômago. ingestão contínua de cabelo ao longo de um período de tempo leva para a compactação de cabelo em conjunto com o muco e alimentos, causando a formação de um trichobezoar. Na maioria dos casos, o trichobezoar está confinado no interior do estômago. Em alguns casos, no entanto, o trichobezoar se estende através do piloro para o jejuno, íleo ou cólon mesmo. Esta condição é chamada síndrome de Rapunzel e foi descrito pela primeira vez por Vaughan et al.
Em 1968 [5]. Além disso, as partes da cauda podem desprender-se e migram para o intestino delgado, causando obstrução intestinal [6-8]. Tricobezoares podem não ser reconhecidos em seus estágios iniciais, por sua apresentação não específica, ou até mesmo a falta de sintomas. Após a introdução da cirurgia minimamente invasiva e endoscopia com técnicas de fragmentação mecânica e laser, alguns autores têm questionado a necessidade de uma laparotomia para tratar tricobezoares, e considerar estas novas técnicas mais conveniente para a remoção do tricobezoar [7-9].
Estabelecer uma pedigree com história familiar e social pode, finalmente, ajudar no diagnóstico diferencial. Descrevemos um caso de tricotilomania em uma mulher jovem que levou à formação de um tricobezoar que necessitaram de intervenção cirúrgica emergente e tratamento psiquiátrico acompanhamento. Destaca-se o conceito fundamental de tratar toda a pessoa, em vez de apenas os sintomas, considerando fatores como influências genéticas na compreensão da doença. Apresentação
caso
Uma única mulher do Oriente Médio de 18 anos de idade caucasiano apresentados ao nosso departamento de emergência com história de dor abdominal central, colicky na natureza, associada a vômitos e constipação por cinco dias. Não foram relatadas outras queixas. Ela foi, no entanto, internado no hospital 18 meses anteriormente para a mesma queixa, e tratado de forma conservadora como um caso de obstrução intestinal sub-aguda. Ela morava com os pais, não tinha nenhuma doença psiquiátrica evidente, história de drogas ou alergia conhecida, e não tinha história cirúrgica prévia.
Um exame clínico revelou que a paciente estava plenamente consciente, levemente desidratado e nem pálida nem icterícia. Seu peso corporal, freqüência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória foram todos dentro da normalidade. Ela teve uma distensão abdominal assimétrica óbvia com um umbigo invertido no centro, e não foi observada nenhuma cicatriz. Abdome era suave à palpação, com uma massa esquerda hipocôndrio intra-abdominal imóvel, estendendo-se para sua região epigástrica, medindo cerca de 16 centímetros × 10 centímetros. Outra massa oval móvel também foi visto em sua fossa ilíaca esquerda, medindo aproximadamente 8cm × 5 centímetros. Ambas as massas tinham bordas arredondadas e superfícies lisas bem definido, e não foram concurso, compressível ou pulsátil. Seus sons intestinais eram exageradas e estridente, e ambos seu reto (por exame digital) e hérnia orifícios estavam vazios. Os resultados laboratoriais mostraram o seguinte: volume globular, 36%; glóbulos brancos, 8 × 10 9 células /L; taxa de sedimentação de eritrócitos, 16 milímetros /hora; ureia no sangue, 6,2 mmol /L; creatinina sérica, 110μmol /L; de potássio no soro, 4,2 mmol /L; sérica de sódio, 138 mmol /L.
Um raio-X abdominal mostrou uma bem definida, arredondado massa densidade de partes moles em sua região abdominal central, com calcificação (Figuras 1 e 2). Um ultra-som abdominal mostrou uma lesão oval abdominal central, com calcificação periférica e distensão do intestino gasoso; a lesão não foi relacionada com o fígado ou baço. A tomografia computadorizada não foi realizada, pois não estava disponível em nosso departamento de emergência. Figura 1 Plain raios-X do abdômen mostrando uma massa bem definida, arredondado suave densidade do tecido, na região abdominal central com calcificação (setas).
Figura 2 Vertical raios-X simples de abdome demonstrando uma obstrução do intestino delgado. Observe a presença de vários níveis de fluido de ar.
O tratamento conservador foi iniciado por parar alimentação por via oral, a colocação de uma sonda nasogástrica, e começar fluidos intravenosos. A paciente recebeu tratamento antibiótico (1 g cefotaxima e 500mg de metronidazol) e foi colocado sob observação. Sua condição deteriorou-se, com a sua temperatura atingir 37,8 ° C 12 horas após a internação, e sua taxa de pulso aumentando para 120 batimentos /minuto, embora a pressão arterial manteve-se dentro dos limites normais (110 /70mmHg). Um exame físico de seu abdômen mostrou ternura leve na parte inferior do abdômen, e os sons do intestino 'tilintar'. A sonda nasogástrica coletadas 300 centímetros 3 de líquido aquoso ao longo de 12 horas. laparotomia exploradora identificou duas massas, uma no estômago e outro em sua íleo. Usamos uma combinação de gastrotomia e enterotomia para remover os tricobezoares tanto seu estômago e do íleo (Figuras 3 e 4). O encerramento foi realizada por camadas duplas (interna absorvível 2/0 vicryl e exterior 2/0 seda). Figura 3 A remoção do trichobezoar do estômago.
Figura 4 Remoção de trichobezoar revelou duas massas que tomam a forma do estômago e íleo.
Discussão
Embora raro, um tricobezoar pode se apresentar como uma emergência que exige uma preparação adequada pelos cirurgiões. Devido à indisponibilidade de endoscopia e tomografia computadorizada instalações em nosso departamento de emergência para diagnosticar o caso pré-operatório, que dependia de um alto índice de suspensão na gestão do nosso paciente. Foi realizada uma laparotomia exploradora como uma operação de emergência para salvar a vida de nosso paciente.
Foram coletados todos os relatos de casos ou estudos de tricobezoar em crianças e adolescentes publicados durante os últimos 20 anos usando a ferramenta da busca MEDLINE, com 'trichobezoar "como a palavra-chave . Durante os últimos anos, têm atraído trichobezoar casos debate sobre a aplicação de técnicas minimamente invasivos, como a endoscopia e laparoscopia [7-14], em vez de laparotomia, bem como o tratamento médico e da degradação enzimática, que são atraentes devido ao seu noninvasiveness mas foram relatados para ser ineficazes [15, 16].
remoção endoscópica, se bem sucedida, seria considerada a opção de tratamento mais atraente. O primeiro relatório da remoção endoscópica bem sucedida de um tricobezoar foi para aquele que foi relativamente pequeno, pesando apenas 55g [17]. Relatórios de remoção endoscópica bem sucedida de tricobezoares em crianças são notavelmente escasso - eles são em número bem menor por relatos de casos que documentam tentativas mal sucedidas de remoção endoscópica com ou sem fragmentação [8, 14]. Em nosso paciente, duas grandes massas foram encontrados, e remoção endoscópica teria sido um desafio e não segura.
Uma análise dos relatos de casos publicados revelou que, de 40 casos em que a remoção endoscópica tinha sido julgado, apenas dois (5% ) foram bem sucedidos [8]. Numa delas, um trichobezoar foi removida com sucesso a partir de todo o esófago distai [8]. Em uma série de 15 pacientes com bezoars, uma menina de 15 anos de idade foi submetido a fragmentação de uma grande tricobezoar por meio de uma agulha-faca modificado e corrente de coagulação mono-polar. Na maioria dos casos clínicos, no entanto, a fragmentação foi considerado impossível devido ao tamanho, densidade e a dureza da massa e endoscopia não foi considerada uma opção terapêutica viável [7, 14]. Além disso, como a remoção de todos os fragmentos requer introdução repetida do endoscópio, úlceras de pressão, esofagite e até mesmo perfuração do esôfago pode ocorrer [9]. Além disso, fragmentos de um grande trichobezoar pode migrar através do piloro após fragmentação ou manipulação repetida, causando obstrução intestinal. O exame cuidadoso do intestino para os satélites não pode ser realizada por endoscopia, e a remoção dos fragmentos é impossível. Apesar de não ser uma opção terapêutica, endoscopia, podem revelar-se extremamente valioso como uma modalidade de diagnóstico em doentes nos quais a natureza da massa gástrica não é clara. Ele permite a diferenciação entre tricobezoares e corpos estranhos que podem ser fragmentados e removido usando endoscopia [18].
Num estudo, uma laparoscopia foi utilizada para o procedimento inicial, mas, em seguida, convertido em uma laparotomia quando foram encontradas dificuldades como resultado de uma grande massa intragástrico. Nalguns centros, laparoscopia é considerado inferior a laparotomia para o tratamento de um trichobezoar. Nirasawa et al.
[10] foram os primeiros a relatar sobre a remoção laparoscópica de um tricobezoar. Desde então, apenas seis outros relatos de remoção laparoscópica tentou foram publicadas [7-9, 11-13]. A falta de relatórios sobre o tratamento endoscópico pode ser parcialmente explicado pela raridade de tricobezoares, mas também pode indicar que a laparoscopia não é uma modalidade de tratamento atraente para tricobezoar. Dos seis relatos de casos, dois relataram incapacidade de remover o trichobezoar, o que foi atribuído ao grande tamanho do trichobezoar e à presença de tricobezoares satélite noutros locais do tracto gastrointestinal (tal como no nosso paciente) [13, 14]. Em um estudo, abordagens endoscópicos e laparoscópicos foram combinados; porque a fragmentação endoscópica do bezoar não era possível, uma abordagem laparoscópica foi usada para fragmentar o tricobezoar, em seguida, endoscopia usado para remover os fragmentos [19]. remoção laparoscópica de sucesso, no entanto, requer um tempo de operação consideravelmente mais longo em comparação com laparotomia convencional, principalmente devido à complexidade da operação. Um exame cuidadoso de todo o sistema digestivo (estômago e intestino) é necessária para evitar obstrução intestinal secundária devido aos satélites. Com a laparoscopia, este procedimento é muito mais desafiador; o risco de derramar fragmentos de cabelo contaminados na cavidade abdominal torna a abordagem laparoscópica ainda menos desejáveis. Além disso, a raridade de tricobezoares faz com que seja difícil conseguir uma boa técnica para a remoção laparoscópica de inspecção e de todo o intestino. No entanto, a remoção laparoscópica de tricobezoares com obstrução intestinal tem vantagens em relação a laparotomia, incluindo um melhor resultado estético, menos complicações pós-operatórias e tempo de internação reduzido [20]. Embora vários relatórios sublinham o excelente resultado estético da abordagem laparoscópica, eles também relatam a necessidade frequente de estender as feridas de portas iniciais, às vezes em até quatro centímetros [7, 10].
Uma laparotomia foi bem-sucedida na maioria dos casos de tricobezoares, incluindo o nosso caso. Na literatura, foram identificados os casos de 100 pacientes que foram submetidos a laparotomia convencional bem sucedido. No entanto, 12% tinham uma ou mais complicações, incluindo a perfuração do intestino durante a remoção do trichobezoar [21, 22], infecção ligeira ferida [23], pneumonia, íleo paralítico [24], e trichobezoar ileal e de fuga fecal através do canto inferior parte da ferida laparotomia [25]. Devido à elevada taxa de sucesso, ea taxa de complicação relativamente baixa, a baixa complexidade, ea capacidade de examinar cuidadosamente todo o trato gastrointestinal para os satélites em um curto período de tempo, laparotomia ainda é considerado o tratamento de escolha em nosso centro.
A literatura não fornece nenhuma evidência de superioridade de endoscopia ou laparoscopia mais de laparotomia. A falta de capacidade de invasão dessas técnicas não parece superam as desvantagens e a complexidade desses procedimentos.
Além do tratamento cirúrgico agudo para um tricobezoar, consulta psiquiátrica é crucial para prevenir recaídas e no tratamento de comorbidades que normalmente acompanham esta desordem. Tricotilomania seguido de engolir o cabelo (tricofagia) é considerado como sendo um tipo de pica, que é definido como "a ânsia persistente e compulsão alimentar de substâncias não alimentares», tais como os cabelos, esponja, sabão, areia e assim por diante [26 ]. No entanto, outras desordens psiquiátricas de comorbidade, em que factores genéticos, podem desempenhar um papel, também estão associadas com trichobezoar (por exemplo, perturbação obsessivo-compulsiva, depressão e anorexia nervosa) [27, 28]. Por estas razões, encaminhamento psiquiátrico após o tratamento cirúrgico de um tricobezoar deve ser considerada como uma parte essencial do sucesso do tratamento e prevenção da recorrência. Portanto, o tratamento comportamental parece ser a medida prioritária, mesmo com pacientes mais velhos do que a idade de 16 anos [28]. Embora nem todos os psiquiatras concordam em adotar farmacoterapia, pode ser utilizado temporariamente para tratar doenças associadas (por exemplo, inibidores da recaptação da serotonina). Infelizmente, o benefício de um tal tratamento não é consistente, mas a combinação de um tal tratamento com psicoterapia parece ser eficaz. Após a melhoria e a alta do hospital, o nosso paciente foi encaminhada para um psiquiatra para a intervenção psicológica adequada e acompanhamento.
Conclusões of the sequelas médica e psiquiátrica de tricotilomania não deve ser subestimado, e diagnóstico e tratamento precoces são de extrema importância para salvar a vida do paciente e prevenir a reincidência. Embora laparotomia ainda é considerado uma excelente opção de tratamento, farmacoterapia e avaliação comportamental desempenhar um papel útil na gestão paciente.
Nossa experiência com este paciente destaca o conceito fundamental do tratamento da pessoa inteira e não apenas os sintomas, considerando fatores como influências genéticas para entender a doença.
consentimento
Embora nosso paciente era maior de idade, de acordo com os costumes dos países árabes, o consentimento informado por escrito foi obtido dos pais do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Notas
Issam S Al-Janabi, Muthanna A Al-Sharbaty contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos
os autores gostariam de agradecer o paciente e sua família para permitir a publicação deste caso. Nós também estender um agradecimento especial ao Departamento de Radiologia, Baghdad Teaching Hospital Medical para fornecer imagens radiográficas. Dr. Allal Ouhtit foi apoiado por Sua Fundo Estratégico de Sua Majestade (SR /MED /GENT /10/01), Sultan Qaboos University.
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os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
ISA concebeu o estudo, participou de sua elaboração e coordenação, e ajudou a redigir o manuscrito. MAA participou da concepção e coordenação do caso, e realizou a pesquisa bibliográfica. MMA participou na interpretação do caso e a redação do manuscrito. LAA participou da coordenação e interpretação do caso. AO contribuíram para a elaboração do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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