tricobezoario insolito dello stomaco e l'intestino: un caso clinico

tricobezoario insolito dello stomaco e l'intestino: un caso
Abstract
Introduzione
tricobezoari sono una forma frequente di bezoar trovato nello stomaco o nell'intestino, creato da capelli ingerito. Questa condizione è stata ben descritta in letteratura chirurgica, ma meno riportato in psichiatria.
Presentazione Caso
Descriviamo il caso di un 18-year-old donna caucasica Medio Oriente con tricotillomania che ha presentato il nostro reparto di emergenza con un storia di dolore addominale centrale associato a vomito e costipazione per cinque giorni. Un esame ha mostrato una tricobezoario che richiede un intervento chirurgico emergenti, e che indica la necessità di un trattamento psichiatrico. Il tricobezoario è stata trattata con successo da laparotomia.
Conclusione
Le sequele medica e psichiatrica di tricotillomania non deve essere sottovalutata, e la diagnosi precoce e il trattamento è della massima importanza per salvare la vita del paziente e prevenire le recidive. Anche se laparotomia è ancora considerato una scelta eccellente, farmacoterapia e valutazione del comportamento svolgere un ruolo utile nella gestione del paziente. Il nostro caso mette in evidenza il concetto fondamentale di un approccio olistico, piuttosto che trattare solo i sintomi, considerando fattori quali influenze genetiche per capire la malattia.
Parole
Bezoar sindrome Endoscopia Iraq Laparoscopia Messa Rapunzel tricobezoario tricotillomania Introduzione
A tricobezoario è una condizione rara medico-chirurgica costituito da una sfera di capelli nel tratto gastrointestinale prossimale, che può causare ostruzione, che colpisce quasi esclusivamente donne giovani [1, 2]. Risulta da tricotillomania, un disturbo psichiatrico caratterizzato dal obbligatoria e persistente tirando fuori i capelli, che coinvolge i capelli del cuoio capelluto, sopracciglia, ciglia o altre parti del corpo, che porta alla perdita di capelli notevole. La maggior parte delle persone con questo disturbo hanno problemi emotivi (depressione, ansia) e scarsa immagine di sé; il paziente soffre di solito da tensione prima di tirare, o quando si cerca di resistere all'azione, e successivamente prova piacere e gratificazione nel farlo [3]. La prevalenza varia da 0,06% al 4% [4].
Volta ingerito, a causa della sua superficie liscia, capelli umani resiste sia la digestione e la peristalsi, e si accumula tra le pieghe della mucosa dello stomaco. ingestione continua di capelli per un periodo di tempo porta alla occlusione dei capelli insieme con muco e alimenti, causando la formazione di un tricobezoario. Nella maggior parte dei casi, il tricobezoario è confinata all'interno dello stomaco. In alcuni casi, tuttavia, la tricobezoario estende attraverso il piloro nel digiuno, ileo o colon. Questa condizione si chiama sindrome di Rapunzel e è stato descritto da Vaughan et al.
Nel 1968 [5]. Inoltre, parti di coda possono staccarsi e migrare verso il piccolo intestino, causando ostruzione intestinale [6-8]. Tricobezoari potrebbe non essere riconosciuto nelle fasi iniziali a causa della loro presentazione non specifico, o addirittura la mancanza di sintomi. Dopo l'introduzione della chirurgia minimamente invasiva ed endoscopia con tecniche di frammentazione meccanica e laser, alcuni autori hanno messo in dubbio la necessità di una laparotomia per il trattamento tricobezoari, e prendere in considerazione queste nuove tecniche più conveniente per la rimozione tricobezoario [7-9].
Stabilire una pedigree con la famiglia e la storia sociale in ultima analisi può aiutare nella diagnosi differenziale. Descriviamo un caso di tricotillomania in una giovane donna che ha portato alla formazione di un tricobezoario che aveva bisogno di un intervento chirurgico emergenti e trattamento psichiatrico di follow-up. Evidenziamo il concetto fondamentale di trattare tutta la persona e non solo i sintomi, considerando fattori quali influenze genetiche nella comprensione della malattia. Presentazione
Caso
un 18-year-old singolo Medio Oriente donna caucasica presentato al nostro pronto soccorso con una storia di dolore addominale centrale, coliche nella natura, associata a vomito e costipazione per cinque giorni. Non sono stati segnalati altri disturbi. Era, tuttavia, ricoverato in ospedale 18 mesi prima per la stessa denuncia, e trattati in modo conservativo come un caso di ostruzione intestinale subacuta. Viveva con i suoi genitori, non ha avuto malattia psichiatrica evidente, la storia di droga o allergia nota, e non ha avuto storia chirurgica prima.
Un esame clinico ha rivelato che la nostra paziente era pienamente cosciente, leggermente disidratata e né pallido né itterico. Il suo peso corporeo, frequenza cardiaca, pressione sanguigna e della frequenza respiratoria erano tutti entro i valori normali. Aveva un evidente distensione addominale asimmetrico con un ombelico invertita centrale, ed è stata osservata alcuna cicatrice. Il suo addome era morbido alla palpazione, con una massa di sinistra ipocondriache intra-addominale immobile, che si estende alla sua regione epigastrica, che misura circa 16cm × 10 cm. Un'altra massa ovale cellulare è stata osservata anche nella sua fossa iliaca sinistra, che misura circa 8cm × 5 centimetri. Entrambe le masse erano ben definiti bordi arrotondati e superfici lisce, e non sono state offerte, comprimibile o pulsatile. I suoi suoni intestinali erano esagerate e acuto, e sia il suo retto (con l'esame digitale) e di ernia orifizi erano vuoti. I risultati di laboratorio hanno mostrato le seguenti: ematocrito, 36%; globuli bianchi, 8 × 10 9 cellule /L; velocità di sedimentazione eritrocitaria 16mm /ora; urea nel sangue, 6.2mmol /L; creatinina sierica, 110μmol /L; potassio sierico, 4.2mmol /L; siero di sodio, 138mmol /L.
Una radiografia addominale mostrato un ben definito, arrotondato massa densità del tessuto molle nella sua regione centrale dell'addome, con calcificazioni (figure 1 e 2). L'ecografia addominale mostrava una lesione ovale centrale dell'addome, con calcificazioni periferiche e distensione intestinale gassosa; la lesione non era correlata al fegato o la milza. Una tomografia computerizzata non è stata eseguita in quanto non era disponibile nel nostro reparto di emergenza. Figura 1 Plain radiografia dell'addome mostra una massa ben definita, arrotondato morbido densità del tessuto, nella regione addominale centrale con calcificazione (frecce).
Figura 2 Upright pianura addominale raggi X dimostrando una ostruzione del piccolo intestino. Si noti la presenza di molteplici livelli di liquido aria.
Il trattamento conservativo è stato avviato da fermare l'alimentazione orale, ponendo un sondino naso-gastrico, e l'avvio di liquidi per via endovenosa. Il nostro paziente ha ricevuto un trattamento antibiotico (cefotaxime 1g e 500mg metronidazolo) ed è stato messo sotto osservazione. Le sue condizioni peggiorata, con la temperatura che raggiunge 37,8 ° C 12 ore dopo il ricovero, e la sua frequenza cardiaca aumentando a 120 battiti /minuto, anche se la sua pressione sanguigna è rimasto nel range di normalità (110 /70mmHg). Un esame fisico del suo addome ha mostrato tenerezza mite in suo basso ventre, e rumori intestinali 'tintinnanti. Il sondino naso-gastrico ha raccolto 300 centimetri 3 di liquido acquoso più di 12 ore. laparotomia esplorativa ha identificato due masse, uno nel suo stomaco e l'altro nel suo ileo. Abbiamo utilizzato una combinazione di gastrotomia e enterotomia per rimuovere i tricobezoari sia lo stomaco e l'ileo (figure 3 e 4). La chiusura è stata eseguita da doppi strati (interno assorbibile Vicryl 2/0 e 2/0 esterna seta). Figura 3 Rimozione del tricobezoario dallo stomaco.
Figura 4 Rimozione delle tricobezoario rivelato due masse che prendono la forma dello stomaco e ileo.
Discussione
Anche se raro, un tricobezoario può presentare come una situazione di emergenza che richiede un'adeguata preparazione da parte dei chirurghi. A causa della indisponibilità di endoscopia e tomografia computerizzata strutture nel nostro reparto di emergenza per diagnosticare il caso pre-operatoria, che dipendeva un alto indice di sospensione nella gestione del nostro paziente. Abbiamo eseguito una laparotomia esplorativa come un'operazione d'emergenza per salvare la vita del nostro paziente.
Abbiamo raccolto tutti i casi clinici o studi di tricobezoario nei bambini e negli adolescenti pubblicati nel corso degli ultimi 20 anni, utilizzando lo strumento di ricerca MEDLINE, con 'tricobezoario' come la parola chiave . Negli ultimi anni, tricobezoario casi hanno attratto dibattito circa l'applicazione di tecniche minimamente invasive, come endoscopia e laparoscopia [7-14], piuttosto che laparotomia, così come il trattamento medico e degradazione enzimatica, che sono interessanti per la loro invasività ma sono stati segnalati per essere inefficace [15, 16].
rimozione endoscopica, in caso di successo, potrebbe essere considerato l'opzione di trattamento più attraente. La prima relazione della rimozione endoscopica di successo di un tricobezoario era per uno che era relativamente piccolo, pesa solo 55g [17]. Rapporti di rimozione endoscopica di successo del tricobezoari nei bambini sono molto scarse - sono di gran lunga più numerosi da casi clinici che documentano tentativi di rimozione endoscopica con o senza la frammentazione [8, 14]. Nel nostro paziente, due grandi masse sono stati trovati, e la rimozione endoscopica sarebbe stato difficile e non è sicuro.
L'analisi dei casi clinici pubblicati rivelato che su 40 casi in cui la rimozione endoscopica erano stati provati, solo due (5% ) hanno avuto successo [8]. In uno di questi, un tricobezoario è stato rimosso tutta dall'esofago distale [8]. In una serie di 15 pazienti con Bezoari, una ragazza di 15 anni ha subito frammentazione di un grande tricobezoario mediante una modifica ago-coltello e la corrente di coagulazione mono-polare. Nella maggior parte dei casi clinici, tuttavia, frammentazione stato considerato impossibile a causa delle dimensioni, la densità e la durezza della massa, e l'endoscopia non è stata considerata una valida opzione terapeutica [7, 14]. Inoltre, poiché la rimozione di tutti i frammenti richiede ripetuti introduzione dell'endoscopio, ulcere da decubito, esofagite e anche perforazione esofagea può verificarsi [9]. Inoltre, frammenti di una grande tricobezoario possono migrare attraverso il piloro dopo frammentazione o manipolazione ripetuta, causando ostruzione intestinale. attento esame dell'intestino per satelliti non può essere eseguita per via endoscopica, e la rimozione di questi frammenti è impossibile. Sebbene non sia un opzione terapeutica, l'endoscopia può rivelarsi estremamente validi come modalità diagnostica in pazienti in cui la natura della massa gastrica è chiaro. Esso consente di distinguere tra tricobezoari e corpi estranei che possono essere frammentata e rimosso utilizzando l'endoscopia [18].
In uno studio, una laparoscopia è stato utilizzato per la procedura iniziale, ma poi convertito in laparotomia quando sono incontrate difficoltà a causa di una grande massa intragastrico. In alcuni centri, laparoscopia è considerato inferiore alla laparotomia per il trattamento di un tricobezoario. Nirasawa et al.
[10] sono stati i primi a riferire sulla rimozione laparoscopica di un tricobezoario. Da allora, solo sei altri rapporti di rimozione laparoscopica tentato sono stati pubblicati [7-9, 11-13]. La mancanza di rapporti sul trattamento endoscopico potrebbe in parte essere spiegato con la rarità di tricobezoari, ma potrebbe anche indicare che la laparoscopia non è un interessante modalità di trattamento per tricobezoario. Delle sei casi clinici, due presentate mancata rimozione del tricobezoario, che è stato attribuito alla grande dimensione della tricobezoario e alla presenza di tricobezoari satellitari in altre posizioni del tratto gastrointestinale (come nel nostro paziente) [13, 14]. In uno studio, endoscopiche e laparoscopiche approcci sono stati combinati; perché la frammentazione endoscopica del bezoar non era possibile, un approccio laparoscopico è stato utilizzato per frammentare il tricobezoario, poi l'endoscopia utilizzato per rimuovere i frammenti [19]. rimozione laparoscopica successo, tuttavia, richiede un tempo di funzionamento significativamente più lungo rispetto alla laparotomia convenzionale, principalmente a causa della complessità dell'operazione. Un attento esame di tutto il sistema digerente (stomaco e intestino) è necessario per evitare l'ostruzione intestinale secondaria a causa di satelliti. Con la laparoscopia, questa procedura è molto più impegnativo; il rischio di fuoriuscita frammenti capelli contaminati nella cavità addominale rende laparoscopico ancor meno desiderabile. Inoltre, la rarità delle tricobezoari rende difficile ottenere una buona tecnica per la rimozione laparoscopica ed ispezione l'intero intestino. Tuttavia, la rimozione laparoscopica di tricobezoari con ostruzione intestinale ha vantaggi rispetto alla laparotomia, tra cui una migliore risultato estetico, un minor numero di complicanze post-operatorie e ora l'ingresso ridotto [20]. Anche se diversi rapporti sottolineano l'ottimo risultato estetico del approccio laparoscopico, si riportano anche la frequente necessità di estendere le ferite porta iniziale, a volte fino a 4cm [7, 10]. Impara una laparotomia ha avuto successo nella maggior parte dei casi di tricobezoari, compreso il nostro caso. Nella letteratura, sono stati identificati i casi di 100 pazienti che hanno subito successo laparotomia convenzionale. Tuttavia, il 12% aveva una o più complicazioni, compresa la perforazione dell'intestino durante la rimozione del tricobezoario [21, 22], infezione della ferita minore [23], la polmonite, ileo paralitico [24], e tricobezoario ileale e perdite fecale attraverso la più bassa parte della ferita laparotomia [25]. A causa dell'alto tasso di successo, e il tasso di complicazioni relativamente basso, la bassa complessità, e la capacità di esaminare attentamente l'intero tratto gastrointestinale per satelliti in un breve periodo di tempo, laparotomia è ancora considerato il trattamento di scelta nel nostro centro.
La letteratura non fornisce alcuna prova di superiorità di endoscopia o laparoscopia sopra laparotomia. La mancanza di invasività di queste tecniche non sembra superare gli svantaggi e la complessità di queste procedure.
In aggiunta al trattamento chirurgico acuto per un tricobezoario, consulenza psichiatrica è fondamentale per prevenire le recidive e per il trattamento di condizioni di comorbidità che di solito accompagnano questo disturbo. Trichotillomania seguita inghiottendo i capelli (tricofagia) è considerato come un tipo di pica, che è definito come 'il desiderio persistente e mangiare compulsivo di sostanze non alimentari ", come i capelli, spugna, sapone, sabbia e così via [26 ]. Tuttavia, altri disturbi psichiatrici concomitanti, in cui i fattori genetici possono svolgere un ruolo, sono anche associati con tricobezoario (ad esempio, disturbo ossessivo compulsivo, la depressione e anoressia nervosa) [27, 28]. Per queste ragioni, il rinvio psichiatrico dopo il trattamento chirurgico di una tricobezoario deve essere considerata come una parte essenziale del successo del trattamento e la prevenzione delle recidive. Pertanto, il trattamento comportamentale sembra essere la misura prioritaria, anche con i pazienti di età superiore a 16 anni di età [28]. Anche se non tutti gli psichiatri concordano di adottare farmacoterapia, esso può essere utilizzato temporaneamente per il trattamento di disturbi che accompagnano (ad esempio, gli inibitori della ricaptazione della serotonina). Purtroppo, il beneficio di tale trattamento non è coerente, ma la combinazione di tale trattamento con psicoterapia sembra essere efficace. Dopo il miglioramento e la dimissione dall'ospedale, il nostro paziente è adita da uno psichiatra per l'intervento psicologico adeguato e follow-up.
Conclusioni
Le sequele medica e psichiatrica di tricotillomania non devono essere sottovalutati, e la diagnosi precoce e il trattamento sono di massima importanza per salvare la vita del paziente e prevenire le recidive. Anche se laparotomia è ancora considerato un'opzione di trattamento eccellente, farmacoterapia e valutazione del comportamento svolgere un ruolo utile nella gestione del paziente.
La nostra esperienza con questo paziente mette in evidenza il concetto fondamentale di trattare tutta la persona e non solo i sintomi, considerando fattori quali influenze genetiche per capire la malattia.
consenso
Anche se il nostro paziente era l'età legale, secondo i costumi dei paesi arabi, il consenso informato scritto è stato ottenuto da genitore del paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Note
Issam S Al-Janabi, Muthanna A Al-Sharbaty contribuito ugualmente a questo lavoro.
Dichiarazioni
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare il paziente e la sua famiglia per aver permesso la pubblicazione di questo caso. Estendiamo anche grazie speciale al Dipartimento di Radiologia, Baghdad Hospital Medical Teaching per la fornitura di immagini radiografiche. Dr. Allal Ouhtit è stato sostenuto dal suo Fondo strategico di Sua Maestà (SR /MED /GENT /10/01), Università di Sultan Qaboos.
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
ISA concepito dello studio, ha partecipato alla sua progettazione e coordinamento, e ha contribuito a redigere il manoscritto. MAA ha partecipato alla progettazione e coordinamento del caso, e ha effettuato la ricerca della letteratura. MMA ha partecipato alla interpretazione del caso e la scrittura del manoscritto. LAA partecipato al coordinamento e l'interpretazione del caso. AO ha contribuito alla stesura del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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