Laparoscopic assisterad total gastrektomi för tidig magcancer med Situs inversus totalis: rapport från en första case

laparoscopic-assisterad total gastrektomi för tidig magcancer med Situs inversus totalis: rapport från en första fallet Bild Sammanfattning
Bakgrund
Situs inversus totalis är en relativt sällsynt tillstånd och är en autosomal recessiv medfödd defekt i vilken en buken och /eller bröstkorg organ är placerad som en "spegelbild" av det normala läget i sagittalplanet. Vi rapporterar vår erfarenhet av laparoscopic assisterad total gastrektomi med lymfkörtel dissektion utförs för magcancer hos en patient med Situs inversus totalis. Bild Case presentation Review, en 58-årig man fick diagnosen cT1bN0N0 magcancer. Det fanns inga vaskulära anomalier på buken angiografisk datortomografi med tredimensionell rekonstruktion. laparoscopic assisterad total gastrektomi utfördes med D1 + lymfkörtel dissekering, i enlighet med den japanska Gastric Cancer riktlinjerna. Det fanns inga intraoperativa frågor, och inga postoperativa komplikationer.
Slutsatser
Detta var den första rapporten som beskriver laparoscopic assisterad total gastrektomi med standard typiska lymfkörteln dissekering i engelsk litteratur. Vi betonar att läget för trokarer och den stående sidan av den primära kirurgen under lymfkörtel dissektion är kritiska.
Nyckelord
Situs inversus totalis Magcancer Laparoskopisk assisterade total gastrektomi Bakgrund
Situs inversus totalis (SIT) är en relativt sällsynt tillstånd som finns i endast ungefär en per 5000 till 20.000 personer [1]. SIT är en autosomal recessiv medfödd defekt i vilket en buken och /eller bröstkorg organ är positionerad som en "spegelbild" av det normala läget i sagittalplanet. Laparoskopisk kirurgi för dessa patienter har rapporterats på, med de flesta rapporter beskriver laparoskopisk kolecystektomi [1]. Rapporter om avancerad laparoskopisk kirurgi i dessa patienter ökar också i enlighet med den övergripande utvecklingen av laparoskopiska ingrepp. År 2003 var det första fallet av laparoskopisk kirurgi för en SIT patient med magcancer rapporterats [2]. Endast ett fåtal fall av laparoskopisk assisterad distala gastrektomi (LADG) för magcancer har rapporterats [2-8]. Det finns dock inga rapporter om laparoskopisk assisterad total gastrektomi (LATG) för magcancer hos patienter med SIT i engelsk litteratur. Vi rapporterar här ett fall av LATG med lymfkörteln dissekering och esophagojejunostomy använder överlappningsmetoden hos en patient med tidig gastric cancer och SIT. Bild Case presentation Review, en 58-årig man med SIT fick diagnosen magcancer tidig av en gastroskopi (EGD) utförs vid en utanför sjukhuset och hänsköts till vårt sjukhus för vidare utvärdering och kirurgisk behandling. Han fick diagnosen SIT 5 år tidigare. Han hade varit frisk tills denna diagnos med någon annan bakomliggande sjukdom eller någon familjehistoria av SIT eller magcancer. Historia och fysisk undersökning visade rätt orchidoptosis. Laboratorieundersökningar, inklusive tumörmarkörer, visade inga onormala fynd. Elektrokardiogram (EKG) undersökning visade rätt grenblock. Lungröntgen föreslog dextrocardia (Fig. 1). Övre gastrointestinal avbildning (UGI) och upprepa EGD identifierat en ytlig lesion med liten fördjupning (0-lic) mäter 20 x 25 mm i storlek på den bakre sidan av den mindre krökningen av den övre mag-organ (fig. 2a, b). Lesionen var 3 cm distalt om esophagogastric korsning (EGJ). Biopsi avslöjade dåligt differentierat adenocarcinom. Buken datortomografi (CT) visade att alla intraabdominella organ omvänt placerades (Fig. 3a). Före operationen, var buken angiografisk CT med 3D-rekonstruktion utförs för att avslöja några andra anatomiska variationer och kontrollera placeringen av de stora kärlen. Det fanns inga arteriella variationer (Fig. 3b). Bröst och buk CT visade inte några metastaser, inklusive ingen till levern eller lungorna. Baserat på resultaten av biopsi, UGI, EGD och CT, en 0-lic skada av den övre mag-organ, klinisk fas cT1b, cN0cH0cP0cM0, etapp IB enligt den japanska Klassificering av magcancer fick diagnosen [9]. Vi bestämde oss för att utföra LATG med standard lymfkörtel dissektion (D1 + nr 7, 8a, 9) i enlighet med den japanska Gastric Cancer riktlinjer [10]. Fikon. 1 dextrocardia var tydligt på lungröntgen från framifrån
Fig. 2 a, b Övre gastrointestinal endoskopi och gastrointestinala imaging studie visade en ytlig skada med en liten fördjupning i den övre mag-organ
Fig. 3 en förbättrad buken CT visade införlivande av bukorganen och identifierade inga metastaser till lymfkörtlarna eller till avlägsna organ. b Tredimensionell rekonstruktion bild av CT-angiografi visade inga vaskulära anomalier
Efter allmän anestesi inducerades ades placeras patienten i ryggläge. Placeringen av trokarer är visade i fig. 4. Först framställdes en 12-mm trokar placeras i navel platsen, och koldioxid injicerades i den peritoneala håligheten vid 10 mmHg. Ett laparoskop sattes in i buken genom 12-mm trokar. Ytterligare 4 portar placerades i den vänstra och högra subcostal positioner och laterala buken regioner. Kirurgen var placerad på den högra sidan av patienten för dissekering av lymfkörtel bassänger 5, 6, 7, 8a, och 9 och var placerad på vänster sida för dissekering av lymfkörtel bassänger 1, 2, 3, 4SA, 4sb , 4d och 11p. I början av operationen var kirurgen placerad på den vänstra sidan av patienten och större omentum dissekerades. Placeringen av mjälten bekräftades, och 4SA oden bassängen (längs de korta gastric fartyg) och 4sb nod bassäng (längs den vänstra gastroepiploic fartyg) dissekerades. Den vänstra gastroepiploic fartyg klipptes och delas. Härnäst tillsattes kirurgen placerad på den högra sidan av patienten, och noden bassängen 6 (infrapyloric lymfkörtlar) dissekerades (Fig. 5a) och tolvfingertarmen var transekte med en linjär häftning anordning intraperitonealt. Nästa noden bassänger 5 (suprapyloric lymfkörtlar), 8a [lymfkörtel längs den gemensamma leverartären (CHA)], 9 [lymfkörtel runt celiaki artär (CA)], och 7 [lymfkörtel längs den vänstra gastric artär ( LGA)] dissekerades säkert (Fig. 5b). Härnäst tillsattes kirurgen placerad på den vänstra sidan av patienten igen, och noden bassänger 11p [längs den proximala mjält artär (SA)], en (höger perikardiell lymfkörtel), 2 (vänster perikardiell lymfkörtel), och 3 ( längs den mindre krökningen) dissekerades helt i överensstämmelse med Gastric Cancer riktlinjer [10] (Fig. 5c). Vi utsätts buken matstrupen och transekte det på ett lämpligt resektion linje med en endoskopisk linjär häftapparat. Den opererande mage och omgivande fettvävnad inklusive skördade lymfkörtlarna placerades i en plastprovpåse. Förlagan i påsen hämtades genom en utökad navel port snitt. Äntligen, genomförde vi en esophagojejunostomy använder överlappningsmetoden intraperitonealt (Fig. 5d). Drifttid var 359 min, och blodförlust var 90 ml. Den slutliga patologi visade en dåligt differentierad 0-IIc lesion med invasion begränsad till slemhinnan. Det fanns ingen metastas i någon av de hämtade lymfkörtlarna. Det sista steget var pT1aN0M0, Scen 1A enligt den japanska Klassificering av magcancer [9]. Det fanns inga omedelbara postoperativa komplikationer, och patienten skrevs ut 7 dagar efter operationen. Patienten är fortfarande lever utan återfall eller symptom 4 år efter operationen. Fikon. 4 Placering av portar
Fig. 5 en Dissektion av lymfkörtlar i lymfkörtel bassängen 6 (infrapyloric lymfkörtlar). b Dissektion av lymfkörtlar i lymfkörtel bassänger 8a, 9 och 7 (längs den gemensamma leverartären, celiaki artär, och den vänstra gastric artär). c Dissekering av lymfkörtel bassängen 11p (tillsammans mjälten artär). d Rekonstruktion via esophagojejunostomy använder överlappningsmetoden
Diskussion
I det här fallet gjorde vi två viktiga kliniska observationer. För det första bör 3D-rekonstruktion av en buken CT-angiografi bild göras för att undersöka en blodomloppet i detalj i SIT patienter preoperativt. För det andra, ställning trokarer och den stående sida av den primära kirurgen under dissektion av bassänger 5, 7, 8a, och 9 är kritiska.
SIT är en sällsynt medfödd anomali. SIT kan åtföljas av hjärt missbildningar, familjär långt QT-syndrom, total matstrupen dubbelarbete, agnati och en mängd olika urologiska anomalier. Typiskt är frekvensen av kardiovaskulära anomali 10 gånger större än hos en patient med normal anatomi [6]. I andra rapporten, är att sitta i samband med kardiovaskulära missbildningar i 8% av fallen [11]. Därför är preoperativ identifiering av onormal kärl viktigt, eftersom onormal kärl bär med sig risken för misidentifying anatomi och orsakar oförutsedd skada på viktiga kärl. I vårt fall har stora vaskulära avvikelser hittades inte. Det är dock skyldig att pröva en blodomloppet i 3D-rekonstruktion av en buken CT-angiografi bild preoperativt.
Andra position trokarer och den stående sida av den primära kirurgen under dissektion av bassänger 5, 7, 8a, och 9 är kritiska. Laparoskopisk kirurgi har utförts för SIT patienter i flera fallrapporter, inklusive laparoskopisk kolecystektomi [12], laparoskopisk kolektomi [13], laparoskopisk fundoplication [14], och laparoskopisk gastric band kirurgi [15]. År 2003, LADG för magcancer hos en patient med SIT fördes framgångsrikt i Japan, och var den första rapporterade fallet i sitt slag [2]. Dessutom i 2010, LADG med D1 + β lymfkörtel dissektion för magcancer tidig fördes framgångsrikt i Japan [3]. Det var det första fallet av laparoskopisk gastrektomi med utökad lymfkörtel dissekering. De rapporterade fallen av laparoskopisk gastrektomi för magsäckscancer med SIT listas i tabell 1 [2-8]. LATG inte utförs så ofta som LADG även hos patienter utan SIT på grund av tekniska svårigheter i laparoskopisk metod, särskilt esophagojejunostomy och fullständig lymfkörtel dissekering. Den nuvarande Patienten var den första rapporten som beskriver LATG med standard typiska lymfkörtel dissektion (D1 +) [10] i den engelska litteraturen. Det är ett mycket viktigt element där kirurgen infogar trokaren, och vilken riktning kirurgen opererar på från. Det finns dock ingen enighet om det förrän nu, eftersom LATG har aldrig rapporterats för patienter med SIT. Således, baserat på vår erfarenhet, beskriver vi ställning trokarer och den stående sida av den primära kirurgen när kirurgen utför LATG för patienter med SIT.Table 1 Tidigare rapporter av laparoskopisk kirurgi för magcancer med SIT
nr

Författare
Ålder
Sex
anomalier i blodkärlen
Operation
Lymoh nod dissektion *

position kirurg
Drifttid (min)
Blodförlust förlust~~POS=HEADCOMP (ml)
Stage **
Post operation

1
Yamaguchi (2003) Review 76
M
ND
LADG
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2 Review Futawatari (2010) Review 53
M
inga avvikelser
LADG
D1 + β
vänster sida (mittemot den vanliga sidan) katalog 300
350
IA
inga komplikationer
3
SEO (2011) Review 60
M
inga avvikelser
LADG
D1 + β
höger (samma vanliga sida) katalog 200
70
IB
inga komplikationer 4
Kim (2012) Review 47
M
inga avvikelser
RADG
D1 + β
samma vanliga sida
300
ND
IIIB
inga komplikationer
5
Fujikawa (2013) Review 60
F
inga avvikelser
LADG
ND
motsatt den vanliga sidan
234
5
IB
mekanisk obstruktion (re-operation) katalog 6
Min (2013) Review 52
M
CHA från SMA 2 grenar från LGA
LADG
D1 +
samma vanliga sida
220 100
IB
inga komplikationer
7
68
M
inga avvikelser
LADG
D1 +
samma vanliga sido
117
50
IA
inga komplikationer
8
Sumi (2014) Review 42
M
LHA från SMA
LADG
D1 + No.7, 8a, 9
motsatt den vanliga sidan
313
90
IB
inga komplikationer
9
Vårt fall
58
M
inga avvikelser
LATG
D1 +
motsatt den vanliga sidan
359
90
IA
inga komplikationer
(utom för nr.5, 7,8a, 9) Review IA
inga komplikationer
* Enligt japansk riktlinjer magcancer behandling 2010 (ver. 3) Review ** Enligt japanska klassificering av magcancer: 3rd Svensk utgåva
Kirurgen ska utföra dissektion av bassänger 5, 7, 8a, 9 från höger sida av patientens samma som normal drift. Vi utförde inte dissektion av bassänger 5, 7, 8a, och 9 från den vänstra sidan av patienten som kirurgens högra (dominanta hand) med hjälp av ultraljuds klippa och koagulation instrument kan kontakta korrekt leverartären (PHA).
Denna risk är inte helt undvikas med kirurgen på höger sida, dock. Ultraljuds klippa och koagulation instrument kan träffa PHA vinkelrätt, och skada fartyg under dissektion av bassängen 5. Men lymfkörtel dissektion från den högra sidan av patienten är säkrare än det från den vänstra sidan av patienten om vi uppmärksamma kavitation av ultraljuds snitt och koagulation instrument för att inte skada fartygen.
Dessutom vid normal drift, om kirurgen är högerhänt, han sätter den nedre högra trokar mer vertikalt uppåt och mot centrum. Det beror på att han kan dissekera nod bassänger 7, 8a och 9 exakt och djupare, och han kan nå mjälten med hjälp av höger hand för att dissekera lymfkörtel runt mjälten artär. I SIT, finns det inget behov att föra in den nedre högra trokaren mot mitten för det finns ingen mjälten i den vänstra sidan av buken. Emellertid bör trokaren föras in i den högre positionen, eftersom det är svårt att utföra lymfkörteln dissektion runt CHA som bukspottkörteln stör rörelsen hos den högra handen. Vi beskriver det förfarande efter kirurgen rör sig till den vänstra sidan av patienten. Kirurgen bör sätta in den övre vänstra trokar (som används med höger hand) mer mot mitten. Som ett resultat kan kirurgens hand nå mjälten och han kan undvika den skada av PHA under dissekering av nod bassänger 11p. Diagrammet i de optimala lägena för trokarer i LATG med SIT visas i Fig. 6. Fig. 6 Optimala lägen för trokarer för LATG med SIT
Det finns 4 fall i litteraturen som beskriver operationen utförs med kirurgen står i standardläget [4, 5, 7]. En av dessa författare rapporterade att spegelbilden lett till förvirring under operationen [4]. Dessutom, en annan av dessa författare rapporterade att även små förvirring av anatomin kan äventyra patientens liv, och att endast en kirurg med erfarenhet av laparoskopisk gastrektomi ska utföra operationen [7]. Det finns en rapport om användningen av kirurgiska instrument i den icke-dominanta handen från den motsatta sidan av patienten när arbetar på patienter med SIT [6]. Vi avråder denna teknik för att förhindra skador på stora fartyg och för att säkerställa tillräcklig nod dissekering. Dock är robotassisterad distal gastrektomi (RADG) ett undantag från denna som kirurgen inte behöver ändra sin STÅNDPUNKT under operation på grund av den centrerade robot utsikt över området med lätt byte av instrument mellan händerna [5].
Vår förfarande LATG med D1 + dissektion och esophagojejunostomy använder överlappningsmetoden avslutades i 359 minuter med 90 ml blodförlust. I andra rapporter från LADG median drifttid och blodförlust var 267 minuter och 90 ml, respektive. Det är logiskt att total gastrektomi har en längre operationstid med tanke på den mer omfattande dissekering nödvändigt jämfört med distala gastrektomi. Dessutom var esophagojejunostomy användning av överlappande metod utförs från den vänstra sidan av patienten, kan vi göra det på ett säkert sätt. Som i vårt förfarande, lymfkörtel dissekering och esophagojejunostomy kan utföras på ett säkert och effektivt genom att samordna ställning trokarer och omväxlande stående sida av den primära kirurgen under loppet av ärendet.
Slutsatser
Sammanfattningsvis finns har markant förbättring av den kirurgiska tekniken och instrument som används i laparoskopisk kirurgi nyligen. Sedan LATG utfördes vid vårt sjukhus mer än 200 gånger, har operationsteamet bli mycket bekväm med att utföra det. När de utför LATG med SIT, har vi stött på vissa problem närvarande. Således har vi beskrivit de viktigaste tekniska aspekterna av LATG med lymfkörtel dissekering för patienter med magcancer och SIT, nämligen erkännande av anatomin, med särskild hänsyn till kärl som bestäms av preoperativ 3D-rekonstruktion av en buken CT-angiografi bild. Dessutom var det viktigt att simulera positionen för troakaren insättning och förändringen av läget för den primära kirurgen preoperativt.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna Case rapport och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av redaktör för denna tidskrift
Förkortningar
SIT.
Situs inversus totalis
LATG:
laparoscopic assisterad total gastrektomi
3D:
tredimensionell
LADG
laparoskopisk assisterade distala gastrektomi

EGD:
gastroskopi
EKG:
EKG
UGI:
Övre gastrointestinal avbildning
EGJ
Esophagogastric korsningen
CT:
datortomografi

CHA:
gemensamma leverartären
CA:
Celiac artär
LGA:
Vänster gastric artär
SA:
mjälten artär
PHA:
Korrekt leverartären
RADG
Robot-assisterad distala gastrektomi
SMA:
mesenterica superior
LHA:
vänster leverartären
GD:
Distal gastrektomi
TG:
Total gastrektomi
PG:
Proximal gastrektomi
ND:
inte beskrivet
förklaringar
Bekräftelse
författarna erkänner alla avdelningen personal som tog hand om patienten.
konkurrerande intresse
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
Alla sex författare var inblandade i planeringen, datainsamling, analys av fall och skriva manuskriptet. MM, TH, och HK utfört kirurgiska ingrepp. MM och MT lyckades patienterna. MM insamlade data och skrev tidningen. YM och HT granskat det. Alla författare godkänt den slutliga manuskriptet.

• Att överbrygga klyftan mellan gastric påse och jejunum: en bariatric mardröm
• Kaffekonsumtionen och risken för magcancer: en meta-analys av prospektiva kohortstudier