gastrectomia total laparoscópica para o câncer gástrico precoce com situs inversus totalis: relato de um primeiro case

laparoscópica assistida gastrectomia total para câncer gástrico precoce com situs inversus totalis: relato de um primeiro caso da arte abstracta
Fundo
Situs inversus totalis é uma condição relativamente rara e representa um defeito congénito recessiva autossómica na qual um órgão abdominal e /ou torácica é posicionado como uma "imagem de espelho" da posição normal no plano sagital. Relatamos nossa experiência de gastrectomia total laparoscópica com dissecção de linfonodos realizada para câncer gástrico em paciente com situs inversus totalis. Apresentação
caso
Um homem de 58 anos de idade, foi diagnosticado com câncer gástrico cT1bN0N0. Não houve anomalias vasculares na tomografia computadorizada angiográfica abdominal com reconstrução tridimensional. gastrectomia total laparoscópica foi realizada com D1 + linfonodo dissecação, de acordo com as Orientações de Tratamento do Câncer Gástrico japonesa. Não houve problemas intra-operatórias, e sem complicações pós-operatórias.
Conclusões
Este foi o primeiro relatório descrevendo gastrectomia total laparoscópica com a dissecção de linfonodos padrão típico na literatura Inglês. Ressalta-se que a posição dos trocartes e do lado do pé do cirurgião principal durante a dissecção de linfonodos são críticos.
Palavras-chave
situs inversus totalis O câncer gástrico laparoscópica assistida fundo gastrectomia total
situs inversus totalis (SIT) é uma condição relativamente rara encontrada em apenas cerca de 1 por 5.000 a 20.000 pessoas [1]. SIT é um defeito congénito recessiva autossómica na qual um órgão abdominal e /ou torácica é posicionado como uma "imagem de espelho" da posição normal no plano sagital. A cirurgia laparoscópica para esses pacientes tem sido relatada em cima, com a maioria dos relatos que descrevem a colecistectomia laparoscópica [1]. Relatórios de cirurgia laparoscópica avançada em tais pacientes também estão aumentando de acordo com a evolução geral dos procedimentos laparoscópicos. Em 2003, o primeiro caso de cirurgia laparoscópica para um paciente sentar com câncer gástrico foi relatado [2]. Apenas alguns poucos casos de gastrectomia laparoscópica assistida distal (GDLA) para câncer gástrico têm sido relatados [2-8]. No entanto, não há relatos de gastrectomia laparoscópica assistida total (LATG) para câncer gástrico em pacientes com SIT na literatura Inglês. Relatamos o caso de LATG com dissecção de linfonodos e esophagojejunostomy utilizando o método de sobreposição de um paciente com câncer gástrico precoce e SIT.
Apresentação do caso
Um homem de 58 anos de idade, com SIT foi diagnosticado com câncer gástrico precoce por uma endoscopia digestiva alta (EDA), realizado em um hospital de fora, e posteriormente foi encaminhada ao nosso hospital para avaliação e tratamento cirúrgico. Ele foi diagnosticado com SIT 5 anos antes. Ele tinha sido saudável até este diagnóstico com nenhuma outra doença subjacente ou algum histórico familiar de sentar-se ou câncer gástrico. História e exame físico revelou orchidoptosis direita. exame laboratorial, incluindo marcadores tumorais, não apresentaram resultados anormais. Eletrocardiograma exame (ECG) revelou bloqueio de ramo direito. Radiografia de tórax sugeriu dextrocardia (Fig. 1). imagiologia gastrintestinal superior (UGI) e repetir EGD identificada uma lesão superficial com a depressão ligeira (0-IIc) medindo 20 x 25 mm de tamanho no lado posterior da pequena curvatura do corpo gástrico superior (Fig. 2a, b). A lesão foi de 3 cm distais à junção esofagogástrica (JEG). Biópsia revelou adenocarcinoma pouco diferenciado. tomografia computadorizada (CT) mostrou que todos os órgãos intra-abdominais foram inversamente posicionado (Fig. 3a). Antes da cirurgia, CT angiografia abdominal com reconstrução 3D foi realizada para revelar quaisquer outras variações anatômicas e verificar os locais dos principais vasculatura. Não houve variações arteriais (Fig. 3b). Tórax e tomografia computadorizada abdominal não revelou metástases, incluindo nenhum para o fígado ou pulmão. Com base nos achados da biópsia, UGI, EGD e CT, uma lesão 0-IIc do corpo gástrico superior, estágio clínico cT1b, cN0cH0cP0cM0, o estádio IB de acordo com a classificação japonesa de carcinoma gástrico foi diagnosticado [9]. Decidimos realizar LATG com dissecção de linfonodos padrão (D1 + No. 7, 8a, 9) em conformidade com as orientações japonesa câncer gástrico tratamento [10]. FIG. 1 Dextrocardia foi evidente na radiografia de tórax a partir da vista frontal
Fig. 2 a, exames endoscópicos b e estudo de imagem gastrointestinal mostrou uma lesão superficial com uma ligeira depressão do corpo gástrico superior
Fig. 3 um avançado CT abdominal mostrou transposição dos órgãos abdominais e identificou nenhuma metástase para os gânglios linfáticos ou órgãos distantes. b Imagem tridimensional reconstrução do CT angiografia não mostraram anomalias vasculares
Depois foi induzida anestesia geral, o paciente foi colocado em decúbito dorsal. A posição dos trocartes é mostrado na Fig. 4. Em primeiro lugar, um trocarte de 12 mm foi colocado no local umbilical, e dióxido de carbono foi injectado na cavidade peritoneal em 10 mmHg. Um laparoscópio foi inserido no abdómen através do trocarte de 12 mm. An 4 portas adicionais foram colocados nas posições subcostais esquerdo e direito e regiões abdominais laterais. O cirurgião foi posicionada no lado direito do paciente para dissecção de bacias de nódulos linfáticos 5, 6, 7, 8a e 9 e foi posicionado no lado esquerdo para a dissecação de bacias de nódulos linfáticos 1, 2, 3, 4SA, 4sb , 4d, e 11p. No início da operação, o cirurgião foi posicionada no lado esquerdo do paciente e o omento maior foi dissecado. A localização do baço foi confirmada, e da bacia nó 4SA (ao longo dos vasos gástricos curtos) e da bacia nó 4sb (ao longo dos vasos gastroepiplóicos esquerda) foram dissecados. Os vasos gastroepiplóicos restantes foram cortadas e dividido. Em seguida, o cirurgião foi posicionada no lado direito do paciente, e a bacia de nó (6 gânglios linfáticos infrapyloric) foi dissecado (Fig. 5a) e o duodeno foi seccionado com um dispositivo de grampeamento linear intraperitonealmente. Em seguida, as bacias do nó 5 (gânglios linfáticos suprapyloric), 8a [linfonodo ao longo da artéria hepática comum (CHA)], 9 [linfonodo ao redor da artéria celíaca (CA)] e 7 [linfonodo ao longo da artéria gástrica esquerda ( LGA)] foram dissecados com segurança (Fig. 5b). Em seguida, o cirurgião foi posicionada no lado esquerdo do paciente novamente, e os 11p bacias nó [ao longo da artéria esplénica proximal (SA)], 1 (linfonodo pericárdico direita), 2 (à esquerda linfonodo pericárdico), e 3 ( ao longo da curvatura menor) foram dissecados completamente de acordo com as Orientações para câncer gástrico Tratamento [10] (Fig. 5c). Expusemos o esôfago abdominal e seccionado-lo em uma linha de ressecção apropriada usando um grampeador linear endoscópico. O estômago ressecado e tecido adiposo circundante, incluindo nódulos linfáticos colhidos foram colocados num saco de plástico espécime. O espécime no saco foi recuperado através de uma incisão umbilical porta estendida. Por fim, foi realizada uma esophagojejunostomy utilizando o método de sobreposição intraperitoneal (Fig. 5d). O tempo de operação foi de 359 min, e perda de sangue foi de 90 mL. A patologia final apresentou um pouco diferenciado lesão 0-IIc com invasão limitada à mucosa. Não houve metástases em qualquer um dos nodos linfáticos recuperados. A fase final foi pT1aN0M0, Fase 1A de acordo com a classificação japonesa de gástrica [9] Carcinoma. Não houve complicações pós-operatórias imediatas, e o paciente recebeu alta 7 dias após a operação. O paciente ainda está vivo, sem recorrência ou sintomas 4 anos após a cirurgia. FIG. 4 Colocação de portas
Fig. 5 a dissecção de linfonodos na bacia do linfonodo 6 (gânglios linfáticos infrapyloric). b dissecção de linfonodos em linfonodo bacias 8a, 9 e 7 (ao longo da artéria hepática comum, a artéria celíaca ea artéria gástrica esquerda). c dissecção linfática bacia nó 11p (ao longo da artéria esplênica). d Reconstrução via esophagojejunostomy usando Discussão do método de sobreposição
Neste caso, nós fez duas observações clínicas importantes. Em primeiro lugar, a reconstrução 3D de uma imagem angiotomografia abdominal deve ser feito para analisar um fluxo de sangue em detalhe em pacientes SIT no pré-operatório. Em segundo lugar, a posição dos trocartes e o lado pé do cirurgião principal durante a dissecção das bacias 5, 7, 8-A e 9 são críticos.
SIT é uma anomalia congênita rara. SIT pode ser acompanhada por malformações cardiopulmonares, síndrome familiar do QT longo, duplicação total do esôfago, agnatia e uma variedade de anomalias urológicas. Normalmente, a frequência de anomalias cardiovasculares é 10 vezes maior do que em um paciente com anatomia normal [6]. Em outro relatório, o SIT está associada com malformações cardiovasculares em 8% dos casos [11]. Portanto, a identificação pré-operatória de qualquer vasculatura anormal é importante, porque vasculatura anormal traz consigo o risco de misidentifying anatomia e causando ferimentos inesperada de vasos importantes. No nosso caso, as principais alterações vasculares não foram encontrados. No entanto, ele é obrigado a examinar um fluxo de sangue na reconstrução 3D de uma imagem angiotomografia abdominal no pré-operatório.
Em segundo lugar, a posição dos trocartes e do lado do pé do cirurgião principal durante a dissecção das bacias 5, 7, 8-A, e 9 são críticos. A cirurgia laparoscópica tem sido realizada para pacientes sentar-se em numerosos relatos de casos, incluindo colecistectomia laparoscópica [12], a colectomia laparoscópica [13], a fundoplicatura VLP [14], e cirurgia de banda gástrica laparoscópica [15]. Em 2003, GDLA para câncer gástrico em um paciente com SIT foi realizada com sucesso no Japão, e foi o primeiro caso relatado de seu tipo [2]. Além disso, em 2010, GDLA com D1 + β dissecação do nó de linfa para o câncer gástrico precoce foi realizada com sucesso no Japão [3]. Foi o primeiro caso de gastrectomia laparoscópica com dissecção de linfonodos estendida. Os casos notificados de gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico com SIT estão listadas na Tabela 1 [2-8]. LATG não é executada tão frequentemente quanto GDLA mesmo em pacientes sem SIT devido à dificuldade técnica da laparoscopia, particularmente a esophagojejunostomy e completa dissecção de linfonodos. O presente paciente foi o primeiro relatório descrevendo LATG com a dissecção padrão típico linfonodo (D1 +) [10] na literatura Inglês. É um elemento muito importante onde o cirurgião insere a trocar, e em que direção o cirurgião opera a partir. No entanto, não há consenso sobre o assunto até agora, porque LATG nunca foi relatado para os pacientes com SIT. Assim, com base na nossa experiência, nós descrevemos a posição dos trocartes e do lado do pé do cirurgião principal quando o cirurgião realiza LATG para os pacientes com SIT.Table 1 Relatórios anteriores da cirurgia laparoscópica para o câncer gástrico com SIT
No.
Autor
Idade
Sex
Anomalias dos vasos sanguíneos
Operação
Lymoh nó dissecção *
tempo
Posição do cirurgião
operação (min)
A perda de sangue (ml) operação
Stage **
Cartão Postal de
1 | Yamaguchi (2003)
76
M
ND
GDLA
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
Futawatari (2010)
53
M
há anomalias
GDLA
D1 + β
lado esquerdo (oposto ao lado de costume)
300
350
IA
sem complicações
3
Seo (2011)
60
M
há anomalias
GDLA
D1 + β
lado direito (o mesmo do lado de costume)
200
70
IB
sem complicações 4
Kim (2012)
47
M
há anomalias
RADG
D1 + β
mesmo do lado de costume
300
ND
IIIB
sem complicações
5
Fujikawa (2013)
60
F
há anomalias
GDLA
ND
oposto ao lado de costume
234
5
IB
obstrução mecânica (re-operação)
6
Min (2013)
52
M of the CHA da SMA 2 ramos da LGA
GDLA
D1 +
mesmo do lado de costume
220
100
IB
sem complicações
7
68
M
há anomalias
GDLA
D1 +
mesmos o lado habitual
117
50
IA
sem complicações
8
Sumi (2014)
42
M of the LHA da SMA
GDLA
D1 + No.7, 8a, 9
oposto ao lado de costume
313
90
IB
sem complicações
9
Nosso caso
58
M
há anomalias
LATG
D1 +
oposto ao lado de costume
359
90
IA
sem complicações
(exceto para no.5, 7,8a, 9)
IA
sem complicações
* de acordo com as diretrizes de tratamento de câncer gástrico japoneses 2010 (ver. 3)
** Segundo a classificação japonesa de carcinoma gástrico: 3ª edição Inglês
O cirurgião deve realizar a dissecção das bacias 5, 7, 8a, 9 a partir do lado direito do mesmo paciente como a operação normal. Não realizamos a dissecção das bacias 5, 7, 8-A e 9 do lado esquerdo do paciente como mão direita do cirurgião (mão dominante), utilizando o corte e coagulação instrumento de ultra-som pode entrar em contato com a artéria hepática própria (PHA).
Este risco não é completamente evitada com o cirurgião, no lado direito, no entanto. O corte e coagulação instrumento de ultra-som pode atingir o PHA perpendicularmente, e danificar os vasos durante a dissecção da bacia 5. No entanto, dissecção de linfonodos do lado direito do paciente é mais seguro do que a partir do lado esquerdo do paciente, se prestarmos atenção aos a cavitação do corte e coagulação instrumento de ultra-som de modo a não danificar os vasos.
Além disso, em operação normal, se o cirurgião é destro, ele insere a trocar inferior direito mais verticalmente para cima e em direção ao centro. Isso é porque ele pode dissecar bacias nó 7, 8-A e 9 precisamente e mais profundamente, e ele pode alcançar o baço usando mão direita para dissecção de linfonodos em torno da artéria esplênica. Em SIT, não existe necessidade de inserir o canto inferior direito do trocarte para o centro, porque não há baço no lado esquerdo do abdómen. No entanto, o trocarte deve ser inserido na posição mais alta, porque é difícil realizar a dissecção do nódulo linfático em torno do ACS como o pâncreas interfere com o movimento da mão direita. Descreve-se o processo após o cirurgião move-se para o lado esquerdo do paciente. O cirurgião deve inserir o trocarte superior esquerdo (que é utilizado com a mão direita) mais para o centro. Como resultado, a mão do cirurgião pode alcançar o baço e ele pode evitar a lesão de PHA durante a dissecção das bacias nó 11p. O diagrama das posições ideais dos trocartes em LATG com SIT é mostrado na Fig. 6. A Fig. 6 posições óptima dos trocartes para LATG com SIT
Existem 4 casos na literatura que descrevem a operação feita com o cirurgião que está na posição padrão [4, 5, 7]. Um desses autores relataram que a imagem do espelho levou a uma confusão durante a operação [4]. Além disso, um outro destes autores relataram que, mesmo ligeira confusão da anatomia pode pôr em risco a vida do paciente, e que apenas um cirurgião experimentado com gastrectomia laparoscópica deve executar a operação [7]. Existe um relatório da utilização de instrumentos cirúrgicos na mão não-dominante a partir do lado oposto do paciente quando operando em pacientes com SIT [6]. É desaconselhado essa técnica para evitar o dano de grandes navios e garantir a dissecação do nó adequada. No entanto,-robot assistida gastrectomia distal (RADG) é uma exceção a isso como o cirurgião não precisa mudar sua positon durante a cirurgia por causa da vista robótico centrado do campo com a mudança fácil dos instrumentos entre as mãos [5].
Nosso procedimento de LATG com D1 + dissecção e esophagojejunostomy utilizando o método de sobreposição foi concluída em 359 min com 90 mL perda de sangue. Em outros relatos de GDLA, o tempo de funcionamento médio e perda de sangue foram 267 min e 90 mL, respectivamente. É lógico que gastrectomia total tem um tempo mais longo operatório dada a mais extensa dissecção necessária em comparação a gastrectomia distai. Além disso, o método de sobreposição usando esophagojejunostomy foi realizada a partir do lado esquerdo do paciente, que pode executar com segurança. Como no nosso procedimento, dissecção de linfonodos e esophagojejunostomy pode ser realizada com segurança e eficiência, através da coordenação da posição do trocartes, e alternando o lado do pé do cirurgião primário no decorrer do caso.
Conclusões
Em conclusão, existem foi marcado aperfeiçoamento da técnica e instrumentos utilizados na cirurgia laparoscópica, recentemente cirúrgico. Desde o LATG foi realizada em nosso hospital mais de 200 vezes, a equipe operacional tornou-se muito confortável com executá-lo. Durante a realização LATG com SIT, encontramos alguns problemas presentes. Assim, nós descrevemos os aspectos técnicos importantes da LATG com dissecção dos linfonodos para pacientes com câncer gástrico e SIT, ou seja, o reconhecimento da anatomia, com especial atenção para a vasculatura como determinado pela reconstrução 3D pré-operatório de uma imagem angiotomografia abdominal. Além disso, foi importante para simular a posição da inserção do trocarte, ea mudança da posição do cirurgião principal no pré-operatório.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e qualquer acompanhamento imagens. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor da revista
abreviações
SIT:.
Situs inversus totalis
LATG:
assistida-laparoscópica gastrectomia total
3D:
tridimensional
GDLA: gastrectomia distal
laparoscópica assistida

EGD:
esofagogastroduodenoscopia
ECG:
eletrocardiograma
UGI:
imaging gastrointestinal superior
EGJ:
junção esofagogástrica
CT:
A tomografia computadorizada

CHA:
artéria hepática comum
CA:
artéria celíaca
LGA:
Esquerda artéria gástrica
SA: artéria esplênica
PHA:
artéria hepática própria
RADG:
gastrectomia distal assistida por robô
SMA: artéria mesentérica
Superior
LHA:
artéria hepática esquerda
DG:
gastrectomia distal
TG:
gastrectomia total
PG:
gastrectomia proximal
ND:
não descrito
declarações
Reconhecimento
Os autores reconhecem todos o pessoal da enfermaria que teve o cuidado do paciente.
competindo Grupos de interesse os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
contribuições dos autores
Todos os seis autores estavam envolvidos no planejamento, coleta de dados, análise de caso e escrever o manuscrito. MM, TH, e HK realizados procedimentos cirúrgicos. MM e MT gestão dos pacientes. MM coletou dados e escreveu o jornal. YM e HT analisou. Todos os autores aprovaram o manuscrito final.

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