Laparoskopisk-assistert total gastrektomi for tidlig magekreft med situs inversus totalis: rapport fra en første case

laparoskopisk assistert total gastrektomi for tidlig magekreft med situs inversus totalis: rapport fra et første tilfellet
Abstract
Bakgrunn
Situs inversus totalis er en forholdsvis sjelden tilstand og er en autosomal recessiv medfødt defekt i hvilken en abdominal og /eller thorax organ er anordnet som en "speilbilde" av den normale stilling i sagittalplanet. Vi rapporterer vår opplevelse av laparoskopisk assistert total gastrektomi med lymfeknute disseksjon utført for magekreft hos en pasient med situs inversus totalis.
Saksframlegget, En 58 år gammel mann ble diagnostisert med cT1bN0N0 magekreft. Det var ingen vaskulære uregelmessigheter på abdominal angiografi computertomografi med tredimensjonal rekonstruksjon. laparoskopisk assistert total gastrektomi ble utført med D1 + lymfeknute disseksjon, i samsvar med den japanske Gastric Cancer Treatment Guidelines. Det var ingen intraoperative problemer, og ingen postoperative komplikasjoner.
Konklusjoner
Dette var den første rapporten som beskriver laparoskopisk assistert total gastrektomi med standard typiske lymfeknute disseksjon i engelsk litteratur. Vi legger vekt på at plasseringen av trokarer og den stående side av den primære kirurgen under lymfeknute disseksjon er kritiske.
Nøkkelord
situs inversus totalis Magekreft Laparoskopisk-assistert total gastrektomi Bakgrunn
Situs inversus totalis (SIT) er en relativt sjelden tilstand funnet i bare ca 1 per 5000 til 20 000 mennesker [1]. SIT er en autosomal recessiv medfødt defekt i hvilken en abdominal og /eller thorax organ er anordnet som en "speilbilde" av den normale stilling i sagittalplanet. Laparoskopisk kirurgi for slike pasienter har blitt rapportert på, med de fleste rapporter som beskriver laparoskopisk kolecystektomi [1]. Rapporter om avansert laparoskopisk kirurgi hos slike pasienter er også økende i tråd med den generelle utviklingen av laparoskopiske prosedyrer. I 2003 ble det første tilfellet av laparoskopisk kirurgi for en SIT pasient med magekreft rapportert [2]. Bare noen få tilfeller av laparoskopisk assistert distal gastrektomi (LADG) for magekreft er rapportert [2-8]. Det er imidlertid ikke meldt om laparoskopisk assistert total gastrektomi (LATG) for magekreft hos pasienter med SIT i engelsk litteratur. Vi rapporterer her et tilfelle av LATG med lymfeknute disseksjon og esophagojejunostomy hjelp av overlapping metoden hos en pasient med tidlig magekreft og SIT.
Saksframlegget, En 58 år gammel mann med SIT ble diagnostisert med tidlig magekreft av en esophagogastroduodenoscopy (EGD) utført på en utenfor sykehus, og ble senere referert til vårt sykehus for videre evaluering og kirurgisk behandling. Han ble diagnostisert med SIT 5 år tidligere. Han hadde vært frisk før denne diagnosen uten annen underliggende sykdom eller familiehistorie med SIT eller magekreft. Historie og fysisk undersøkelse avslørte riktig orchidoptosis. Laboratorieundersøkelser, inkludert tumormarkører, viste ingen unormale funn. Elektrokardiogram (EKG) undersøkelse viste høyre grenblokk. Bryst x-ray foreslo dextrocardia (Fig. 1). Øvre gastrointestinal imaging (UGI) og gjenta EGD identifisert en overfladisk lesjon med svak fordypning (0-lic) som måler 20 x 25 mm i størrelse på den bakre side av den mindre krumning av den øvre mage-legemet (fig. 2a, b). Lesjonen var 3 cm distalt til esophagogastric krysset (EGJ). Biopsi avslørte dårlig differensiert adenokarsinom. Abdominal computertomografi (CT) viste at alle intraabdominal organer ble plassert omvendt (fig. 3a). Før operasjonen, ble mage angiografi CT med 3D rekonstruksjon utført for å avdekke eventuelle andre anatomiske variasjoner og for å kontrollere plasseringen av de store blodkar. Det var ingen arterielle variasjoner (Fig. 3b). Bryst og mage CT viste ingen metastaser, inkludert ingen som lever eller lunge. Basert på resultatene av biopsi, UGI, EGD og CT, en 0-IIc lesjon i øvre magekroppen, klinisk stadium cT1b, cN0cH0cP0cM0, stadium IB ifølge det japanske Klassifisering av magekarsinom ble diagnostisert [9]. Vi besluttet å utføre LATG med standard lymfeknute disseksjon (D1 + No. 7, 8a, 9) i henhold til japansk Gastric Cancer Treatment Guidelines [10]. Fig. 1 Dextrocardia var tydelig på brystet røntgen fra forfra
Fig. 2 a, b Øvre gastrointestinal endoskopi og gastrointestinal avbildning studie viste en overfladisk lesjon med en liten depresjon av øvre mage kroppen
Fig. 3 en Enhanced abdominal CT viste innarbeiding av abdominal organer og identifisert ingen metastaser til lymfeknuter eller til de fjerntliggende organer. b Tredimensjonal rekonstruksjon bilde av CT angiografi viste ingen vaskulære anomalier
Etter generell anestesi ble indusert, ble pasienten plasseres i liggende stilling. Posisjonen til trokarer er vist i fig. 4. Først, en 12-mm trokar ble plassert i navlestrengen området, og karbondioksyd ble injisert i bukhulen på 10 mmHg. En laparoscope ble ført inn i magen gjennom 12 mm trocar. Ytterligere 4 porter ble plassert i venstre og høyre subcostal stillinger og skrå mage regioner. Kirurgen ble plassert på den høyre side av pasienten for disseksjon av lymfeknute bassenger 5, 6, 7, 8a og 9 og er plassert på venstre side for disseksjon av lymfeknute bassenger 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d, og 11p. Ved begynnelsen av operasjonen, ble kirurgen plassert på venstre side av pasienten og jo større omentum ble dissekert. Plasseringen av milten ble bekreftet, og 4SA node bassenget (sammen de korte mage fartøy) og 4SB node bassenget (til venstre gastroepiploic fartøy) ble dissekert. Den venstre gastroepiploic fartøyene ble klippet og delt. Deretter ble kirurgen plassert på høyre side av pasienten, og noden bassenget 6 (infrapyloric lymfeknuter) ble dissekert (fig. 5a) og i tolvfingertarmen ble transektert med en lineær stifteanordning intraperitonealt. Deretter noden bassenger 5 (suprapyloric lymfeknuter), 8a [lymfeknute langs felles leverpulsåren (CHA)] 9 [lymfeknute rundt cøliaki arterien (CA)] og 7 [lymfeknute langs venstre mage arterie ( LGA)] ble dissekert sikker måte (fig. 5b). Deretter ble kirurgen plassert på venstre side av pasienten igjen, og noden eservanter 11p [langs den proksimale miltarterien (SA)], 1 (høyre pericardial lymfeknute), 2 (venstre pericardial lymfeknute), og 3 ( langs mindre krumning) ble dissekert helt i tråd med Gastric Cancer Treatment Guidelines [10] (fig. 5c). Vi utsettes abdominal spiserøret og transected det på et passende reseksjon linje ved hjelp av en endoskopisk lineær stiftemaskin. Den resekterte mage og omkringliggende fettvev inkludert høstede lymfeknuter ble plassert i en plastprøvepose. Prøven i posen ble hentet gjennom en lengre umbilical port snitt. Endelig, utførte vi en esophagojejunostomy med overlapping metoden intraperitonealt (Fig. 5d). Driftstid var 359 min, og blodtap var 90 ml. Den endelige patologi viste en dårlig differensiert 0-IIc lesjon med invasjon begrenset til slimhinnen. Det var ingen metastase i en hvilken som helst av de hentede lymfeknuter. Den siste etappen var pT1aN0M0, Stage 1A ifølge det japanske Klassifisering av magekarsinom [9]. Det var ingen umiddelbare postoperative komplikasjoner, og pasienten ble utskrevet 7 dager etter operasjonen. Pasienten er fortsatt i live uten tilbakefall eller symptomer 4 år etter operasjonen. Fig. 4 Plassering av porter
fig. 5 en Disseksjon av lymfeknuter i lymfeknute bassenget 6 (infrapyloric lymfeknuter). b Disseksjon av lymfeknuter i lymfeknute bassenger 8a, 9 og 7 (langs den felles leverpulsåren, cøliaki arterien, og den venstre gastrisk arterien). c Disseksjon av lymfeknute bassenget 11p (langs miltarterien). d Rekonstruksjon via esophagojejunostomy hjelp av overlapping metoden
Diskusjon
I dette tilfellet har vi gjort to viktige kliniske observasjoner. Først bør 3D rekonstruksjon av en abdominal CT-angiografi bilde gjøres for å undersøke en blodstrøm i detalj i SIT pasienter preoperativt. For det andre posisjonen trokarer og den stående side av den primære kirurgen under disseksjon av bassenger 5, 7, 8a og 9 er kritiske.
SIT er et sjeldent medfødt avvik. SIT kan være ledsaget av hjerte-misdannelser, familiær lang QT syndrom, total esophageal duplisering, agnati og en rekke urologiske misdannelser. Vanligvis er frekvensen av kardiovaskulære anomalier 10 ganger større enn hos en pasient med normal anatomi [6]. I andre rapporten, er å sitte assosiert med kardiovaskulære misdannelser hos 8% av tilfellene [11]. Derfor er preoperativ identifisering av unormal blodkar viktig, fordi unormal blodkar bærer med seg risiko for misidentifying anatomi og forårsaker uforutsette skader på viktige fartøyer. I vårt tilfelle ble det gjennomført store karlidelser ikke funnet. Imidlertid er det nødvendig å undersøke et blodstrømmen i 3D rekonstruksjon av en abdominal CT-angiografi bilde preoperativt.
Det andre posisjonen trokarer og den stående side av den primære kirurgen under disseksjon av bassenger 5, 7, 8a, og 9 er kritiske. Laparoskopisk kirurgi er utført for SIT pasienter i mange rapporter, inkludert laparoskopisk kolecystektomi [12], laparoskopisk kolektomi [13], laparoskopisk fundoplication [14], og laparoskopisk gastric band kirurgi [15]. I 2003 ble LADG for magekreft hos en pasient med SIT vellykket utført i Japan, og var den første rapporterte tilfellet av sitt slag [2]. Videre i 2010, LADG med D1 + β lymfe-node disseksjon for tidlig magekreft ble vellykket utført i Japan [3]. Det var det første tilfellet av laparoskopisk gastrektomi med utvidet lymfeknute disseksjon. De rapporterte tilfellene av laparoskopisk gastrektomi for magekreft med SIT er oppført i Tabell 1 [2-8]. LATG utføres ikke så ofte som LADG selv hos pasienter uten SIT på grunn av tekniske problemer av laparoskopisk tilnærming, spesielt esophagojejunostomy og fullstendig lymfeknute disseksjon. Den nåværende pasienten var den første rapporten som beskriver LATG med standard typiske lymfeknute disseksjon (D1 +) [10] i engelsk litteratur. Det er et meget viktig element hvor kirurgen setter trokaren, og hvilken retning kirurgen opererer på fra. Det er imidlertid ingen enighet om det før nå, fordi LATG aldri har blitt rapportert for pasienter med SIT. Dermed er basert på vår erfaring, vi beskrive posisjonen trokarer og den stående side av den primære kirurgen når kirurgen utfører LATG for pasienter med SIT.Table 1 Tidligere rapporter om laparoskopisk kirurgi for magekreft med SIT
No. <.no> Forfatter
Alder
Sex
Anomalies av blodkar
Operation
Lymoh node disseksjon *

Plassering av kirurg Book Driftstid (min)
Blood tap (ml)
Stage **
Post drift

1
Yamaguchi (2003)
76
M
ND
LADG
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
Futawatari (2010)
53
M Leilighet ingen avvik
LADG
D1 + β
venstre side (motsatt vanlig side)
300
350
IA
ingen komplikasjoner
3
Seo (2011)
60
M Leilighet ingen avvik
LADG
D1 + β
høyre side (samme vanlig side)
200
70
IB
ingen komplikasjoner
4
Kim (2012)
47
M Leilighet ingen avvik
Rådg
D1 + β
samme vanlig siden
300
ND
IIIB
ingen komplikasjoner
5
Fujikawa (2013)
60
F
ingen anomalier
LADG
ND
overfor vanlige side
234
5
IB
mekanisk obstruksjon (re-operasjon)
6
Min (2013)
52
M
CHA fra SMA 2 grener fra LGA
LADG
D1 +
samme vanlig siden
220
100
IB
ingen komplikasjoner
7
68
M Leilighet ingen avvik
LADG
D1 +
samme vanlig side
117
50
IA
ingen komplikasjoner
8
Sumi (2014)
42
M
LHA fra SMA
LADG
D1 + No.7, 8a, 9
overfor vanlige side
313
90
IB
ingen komplikasjoner
9
vårt tilfelle
58
M Leilighet ingen avvik
LATG
D1 +
overfor vanlige side
359
90
IA
ingen komplikasjoner
(unntatt no.5, 7,8a, 9)
IA
ingen komplikasjoner product: * Ifølge japanske magekreft retningslinjer for behandling 2010 (ver. 3)
** Ifølge japansk klassifisering av magekreft: tredje engelske utgaven
kirurg skal utføre disseksjon av bassenger 5, 7, 8a, 9 fra høyre side av pasienten samme som normal drift. Vi gjorde ikke utføre disseksjon av bassenger 5, 7, 8a og 9 fra venstre side av pasienten som kirurgens høyre hånd (dominant hånd) ved hjelp av ultralyd kutt og koagulasjon instrument kan ta kontakt med riktig leverpulsåren (PHA).
Denne risikoen ikke er helt unngås med kirurgen på høyre side, men. Den ultrasoniske kutt og koagulasjon instrument kan treffe PHA loddrett, og skade fartøyene under disseksjon av bassenget 5. Men lymfeknute disseksjon fra høyre side av pasienten er tryggere enn det fra venstre side av pasienten hvis vi ta hensyn til kavitasjon av ultralyd klipp og koagulasjon instrument for ikke å skade fartøyene.
Videre i normal drift, hvis kirurgen er høyrehendt, han setter nedre høyre troakarnål mer vertikalt opp og mot sentrum. Det er fordi han kan dissekere node servanter 7, 8a og 9 presist og mer dypt, og han kan nå milten bruker høyre hånd for å dissekere lymfeknute rundt miltarterien. I SIT, er det ikke nødvendig å sette inn nederst til høyre troakar mot sentrum fordi det er ingen milt i venstre side av magen. Imidlertid bør det trokaren føres inn i den høyere stilling, fordi det er vanskelig å utføre lymfeknute disseksjon rundt CHA som bukspyttkjertelen interfererer med bevegelse av den høyre hånd. Vi beskriver fremgangsmåten etter kirurgen flyttes til venstre side av pasienten. Kirurgen bør sette inn øvre venstre troakarnål (som brukes med høyre hånd) mer mot midten. Som et resultat, kan kirurgens hånd når milt og han kan unngå skade av PHA i løpet av disseksjon av node bassenger 11p. Diagrammet av de optimale posisjoner av trokarer i LATG med SIT er vist i fig. 6. Fig. 6 Optimale posisjoner av trokarer for LATG med SIT
Det er 4 tilfeller i litteraturen som beskriver gjort med kirurgen stående i standardposisjon operasjon [4, 5, 7]. En av disse forfatterne rapporterte at speilbildet førte til forvirring i [4] operasjon. Videre, en annen av disse forfatterne rapporterte at selv liten forvirring av anatomien kan sette pasientens liv, og at bare en kirurg opplevde med laparoskopisk gastrektomi skal utføre [7] drift. Det er en rapport om anvendelse av kirurgiske instrumenter i den ikke-dominante hånd fra den motsatte side av pasienten ved bruk på pasienter med SIT [6]. Vi fraråder denne teknikken for å forhindre skade av større fartøy og for å sikre tilstrekkelig node disseksjon. Men robotassistert distal gastrektomi (Rådg) er et unntak fra dette som kirurgen ikke trenger å endre sin kroppsposisjon under operasjonen på grunn av sentrert robot utsikt over feltet med enkel endring av instrumenter mellom hendene [5].
Vår prosedyre for LATG med D1 + disseksjon og esophagojejunostomy hjelp av overlapping metoden ble gjennomført i 359 minutter med 90 ml blodtap. Med andre rapporter om LADG, median driftstiden og blodtap var 267 minutter og 90 ml, respektivt. Det er logisk at total gastrektomi har en lengre operasjonstid gitt mer omfattende disseksjon nødvendig i forhold til distal gastrektomi. Dessuten ble det esophagojejunostomy bruker overlapping metoden utføres fra venstre side av pasienten, kan vi utføre det trygt. Som i vår fremgangsmåte, lymfeknute disseksjon og esophagojejunostomy kan utføres sikkert og effektivt ved å samordne den stilling trokarer, og alternerende stående side av den primære kirurgen i løpet av saken
. Konklusjoner
Sammendrag: Det er merket forbedring av kirurgisk teknikk og instrumenter som brukes i laparoskopisk kirurgi nylig. Siden LATG ble utført ved vårt sykehus mer enn 200 ganger, har operasjonsteamet blitt veldig komfortabel med å utføre den. Mens du utfører LATG med SIT, har vi støtt på noen problemer til stede. Dermed har vi beskrevet de viktigste tekniske aspektene ved LATG med lymfeknute disseksjon for pasienter med magekreft og SIT, nemlig anerkjennelse av anatomien, med særlig vekt på blodkar som bestemmes av preoperativ 3D rekonstruksjon av en abdominal CT-angiografi bilde. Dessuten var det viktig å simulere plasseringen av trokaren innsetting, og endring av posisjonen til det primære kirurgen preoperativt.
Samtykke
skriftlig informert samtykke ble erholdt fra pasienten for publisering av denne Case rapporten og ledsagende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av redaktøren av tidsskriftet
Forkortelser
SIT.
Situs inversus totalis
LATG:
Laparoskopisk-assistert total gastrektomi
3D:
Tredimensjonal
LADG:
Laparoskopisk-assistert distal gastrektomi

EGD:
esophagogastroduodenoscopy
EKG:
elektro
UGI:
Øvre gastrointestinal avbildning
EGJ:
Esophagogastric krysset
CT:
Computertomografi

CHA:
Vanlige leverpulsåren
CA:
Celiac arterie
LGA:
Venstre gastric arterie
SA:
miltarterien
PHA:
Riktig leverpulsåren
Rådg:
Robot-assistert distal gastrektomi
SMA:
Superior mesenteric arterie
LHA:
venstre leverpulsåren
DG:
Distal gastrektomi
TG:
Total gastrektomi
PG:
Proximal gastrektomi
ND:
Ikke beskrevet
Erklæringer
Erkjennelse
forfatterne erkjenner alle menighetens ansatte som tok seg av pasienten.
konkurrerende interesse
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
Alle seks forfattere var involvert i planlegging, datainnsamling, analyse av saken og skrive manuskriptet. MM, TH, og HK utført kirurgiske prosedyrer. MM og MT administreres pasientene. MM innsamlede data og skrev avisen. YM og HT anmeldt det. Alle forfattere godkjent den endelige manuskriptet.

• Bygge bro over gapet mellom mage posen og jejunum: en fedme mareritt
• Kaffe forbruk og risikoen for magekreft: en meta-analyse av prospektive kohortstudier