Laparoskopická asistovaná totálna gastrektómii na skorú rakovinou žalúdka s situs inversus totalis: Správa o prvý prípad

Laparoskopická asistovaná totálna gastrektómii na skorú rakovinou žalúdka s situs inversus totalis: Správa o prvom prípade
abstraktné
pozadia
situs inversus totalis je relatívne zriedkavé ochorenie a je autozomálne recesívne vrodená vada, v ktorom brucha a /alebo hrudnej orgán je umiestnený ako "zrkadlový obraz" v normálnej polohe v sagitálnej rovine. Referujú naše skúsenosti laparoskopickej asistovaná totálna gastrektómii s lymfadenektómia vykonaného na rakovinu žalúdka u pacienta s situs inversus totalis.
Prípad prezentácie
58-ročný muž bol diagnostikovaný s cT1bN0N0 rakoviny žalúdka. Neboli zistené žiadne cievne anomálie na brušné angiografické počítačovou tomografiou s trojrozmerné rekonštrukcie. laparoskopická asistovaná totálna gastrektómii bola vykonaná s D1 + uzlín, v súlade s Japoncami rakovinou žalúdka Treatment pokynov. Neboli zistené žiadne problémy počas operácie, a žiadne pooperačné komplikácie.
Závery
Jednalo sa o prvý správa opisujúca laparoskopickej asistovaná totálnej gastrektómii sa štandardným typickú lymfadenektómia v anglickej literatúre. Zdôrazňujeme, že poloha trokar a stojí vedľa primárneho chirurga počas pitvy lymfatických uzlín sú veľmi dôležité.
Kľúčové
situs inversus totalis Karcinóm žalúdka Laparoskopická asistovanej totálnej gastrektómii pozadí
situs inversus totalis (SIT) je relatívne vzácny stav nájde iba približne 1 na 5000 až 20.000 ľudí [1]. SIT je autozomálne recesívny vrodená vada, v ktorej je brušnej a /alebo hrudnej orgán umiestnený ako "zrkadlový obraz" v normálnej polohe v sagitálnej rovine. Laparoskopická operácia u týchto pacientov bola hlásená na, u väčšiny správ popisujúcich laparoskopickú cholecystektómiu [1]. Správy o pokročilé laparoskopickej chirurgie u týchto pacientov sa tiež zvyšuje v súlade s celkovom napredovaní laparoskopických operácií. V roku 2003 bol zaznamenaný prvý prípad laparoskopickej chirurgie pre SIT pacienta s rakovinou žalúdka [2]. Boli hlásené len niekoľko prípadov laparoskopickej asistovanej distálny gastrektómii (LADG) pre rakovinu žalúdka [2-8]. Avšak, nie sú tam žiadne správy o laparoskopickú asistencií totálnej gastrektómii (LATG) na rakovinu žalúdka u pacientov s sedieť v anglickej literatúre. tu Opisujeme prípad LATG s lymfadenektómia a esophagojejunostomy metódou prekrytie u pacienta s predčasným rakovinou žalúdka a sadnúť.
Case prezentácie
58-ročný muž s SIT bol diagnostikovaný s včasným karcinómom žalúdka pomocou Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) vykonáva pri vonkajšej nemocnici, a bol následne odovzdaný do našej nemocnice na ďalšie hodnotenie a chirurgickej liečbe. On bol diagnostikovaný s SIT 5 rokov skôr. Bol zdravý, kým touto diagnózou so žiadnym iným základným ochorením alebo akékoľvek rodinnou anamnézou SIT alebo rakovina žalúdka. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie odhalilo pravú orchidoptosis. Laboratórne vyšetrenia, vrátane nádorových markerov, nepreukázali žiadne abnormálne nálezy. Elektrokardiogram (EKG) vyšetrenie odhalilo blokom pravého ramienka. Hrudník x-ray navrhol dextrocardia (obr. 1). Horného gastrointestinálneho imaging (UGI) a opakujte EGD identifikovali povrchné lézie s miernou depresiu (0-IIc) s rozmermi 20 x 25 mm, o veľkosti na zadnej strane menšie zakrivenie hornej časti tela žalúdka (obr. 2a, b). Lézie bola 3 cm distálne od esophagogastric križovatke (EGJ). Biopsia odhalili zle diferencovaný adenokarcinóm. Brušný počítačová tomografia (CT), ukázali, že všetky vnútrobrušné orgány boli nepriamo umiestnené (obr. 3a). Pred chirurgickým zákrokom, brušné angiografické CT s 3D rekonštrukcie bola vykonaná odhaliť akékoľvek iné anatomické variácie a overiť umiestnenie hlavného cievneho zásobenia. Neboli zistené žiadne zmeny arteriálneho (obr. 3b). Hrudníka a brucha CT neodhalila žiadne metastázy, vrátane nikto do pečene alebo pľúc. Na základe zistení z biopsie na báze, UGI, EGD a CT, a 0-IIc lézie horného žalúdočného tela, klinické štádium cT1b, cN0cH0cP0cM0, stupeň IB podľa japonskej klasifikácie karcinómu žalúdka bol diagnostikovaný [9]. Rozhodli sme sa vykonať LATG so štandardným lymfadenektómia (D1 + No. 7, 8a, 9), v súlade s žalúdočnej liečbe rakoviny hlavných smerov japonskej [10]. Obr. 1 dextrokardie bol zjavný na rtg hrudníka z čelného pohľadu
Obr. 2 a, b hornej časti zažívacieho traktu endoskopia a gastrointestinálne zobrazovacie štúdia preukázala povrchné lézie s ľahkým stlačením hornej časti žalúdka tela
Obr. 3 a Enhanced brucha CT ukázalo prevedení brušných orgánov a identifikované žiadne metastázy do lymfatických uzlín alebo do vzdialených orgánov. b Trojrozmerná rekonštrukcia obrazu CT angiografia nepreukázali žiadne cievne anomálie
Po celková anestézia bola indukovaná, pacient bol umiestnený v polohe na chrbte. Postavenie trokar je zobrazený na Obr. 4. Po prvé, 12-mm trokar bol umiestnený v pupočnej mieste, a oxid uhličitý bol injikovaný do peritoneálnej dutiny pri 10 mm Hg. Laparoscope bola vložená do brucha cez 12 mm trokaru. Ďalšie 4 porty boli umiestnené v ľavom a pravom subcostal pozícií a bočných brušných oblastí. Chirurg bol umiestnený na pravej strane pacienta, disekcia lymfatických uzlín panvou 5, 6, 7, 8a a 9 a bol umiestnený na ľavej strane na otvorenie lymfatických uzlín panvou 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d, a 11p. Na začiatku operácie, chirurg bola umiestnená na ľavej strane pacienta a väčšie omentum bol členitý. Umiestnenie sleziny bola potvrdená, a nádrž 4SA uzol (pozdĺž krátkej žalúdočné ciev) a 4SB uzol panva (na ľavej gastroepiploic ciev) boli vyňaté. Ľavé gastroepiploic Plavidlá bola orezaný a rozdelené. Ďalej sa chirurg bol umiestnený na pravej strane pacienta, a uzol panva 6 (infrapyloric lymfatické uzliny) sa vyberú (obr. 5a) a duodenum bolo transected s lineárnym zošívania zariadení intraperitoneálne. Ďalšie uzol nádrže 5 (suprapyloric lymfatických uzlín), 8a [lymfatických uzlín pozdĺž spoločnej arteria hepatica (CHA)], 9 [lymfatické uzliny okolo brušnej tepny (CA)], a 7 [lymfatických uzlín pozdĺž ľavého žalúdočné tepny ( LGA)] boli vyňaté bezpečne (viď obr. 5b). Ďalej sa chirurg bola umiestnená na ľavej strane pacienta znova, a uzol umývadlá 11p [pozdĺž proximálnej sleziny tepny (SA)], 1 (vpravo perikardiálna lymfatických uzlín), 2 (vľavo perikardiálna lymfatické uzliny), a 3 ( pozdĺž menšie zakrivenie) boli úplne vyňaté v súlade s karcinómom žalúdka Treatment usmernení [10] (obr. 5c). vystavený sme brušnej pažeráka a preťatie ju na príslušné resekcia linke pomocou endoskopického lineárneho zošívačky. Resekované žalúdka a okolité tukového tkaniva vrátane zozbieraných lymfatických uzlín, boli umiestnené do plastového vrecka. Vzoru v sáčku bol získaný cez dlhší pupočnú portu rezom. Nakoniec sme vykonali esophagojejunostomy metódou prekrytia intraperitoneálne (obr. 5d). Prevádzková doba bola 359 minút a krvná strata bola 90 ml. Konečný patológie vykazoval zle diferencovaný 0-IIc léziu s inváziou obmedzený na sliznicu. Bola v niektorom z načítaných lymfatických uzlín bez metastáz. Záverečná fáza bola pT1aN0M0, Stage 1A podľa japonskej klasifikácie karcinómu žalúdka [9]. Neboli zistené žiadne okamžité pooperačné komplikácie, a pacient bol prepustený 7 dní po operácii. Pacient je stále nažive bez recidívy alebo príznakov 4 roky po operácii. Obr. 4 Umiestnenie portov
Obr. 5 pitva lymfatických uzlín v lymfatických uzlín panvy 6 (infrapyloric lymfatických uzlín). b rozrábky lymfatických uzlín v lymfatických uzlín umývadiel 8a, 9 a 7 (pozdĺž spoločnej arteria hepatica, na brušné tepny, a ľavá žalúdočné tepny). c Pitva lymfatické uzliny panvy 11p (pozdĺž sleziny tepny). d Rekonštrukcia cez esophagojejunostomy s využitím prekryvu metóda
Diskusia
V tomto prípade sme urobili dve dôležité klinické pozorovania. Po prvé, 3D rekonštrukcie brušné angiografia snímke CT by malo byť vykonané preskúmať krvného riečišťa v detaile u pacientov pred operáciou SIT. Po druhé, je poloha trokar a stojí vedľa primárneho chirurga počas pitvy panvou 5, 7, 8a a 9 sú kritické.
SIT je vzácna kongenitálna anomália. SIT môžu byť sprevádzané kardiopulmonálnych malformácií, familiárna syndróm dlhého QT, celkom pažeráka duplikácia, agnácie, a rôzne Urologica anomálií. Typicky je frekvencia kardiovaskulárnych anomálií je 10 krát vyššia ako u pacientov s normálnou anatomické [6]. V druhej správe, SIT je spojená s kardiovaskulárne malformácie v 8% prípadov [11]. Z tohto dôvodu, predoperačné identifikácia abnormálne ciev je dôležité, pretože abnormálne cievach so sebou nesie riziko misidentifying anatómiu a spôsobuje neočakávané zranenie dôležitých ciev. V našom prípade hlavnej vaskulárne abnormality nenašli. Je však nutné skúmať krvného riečišťa v 3D rekonštrukcii abdominálnej CT angiografia obraz pred operáciou.
Druhé pozíciu trokar a stojí vedľa primárneho chirurga počas pitvy panvou 5, 7, 8a a 9 sú veľmi dôležité. Laparoskopická operácia bola vykonaná u pacientov sedí v mnohých prípadoch správ, vrátane laparoskopickej cholecystektómiu [12], laparoskopická kolektómie [13], laparoskopickej fundoplikace [14], a laparoskopickej žalúdočné kapely chirurgie [15]. V roku 2003, LADG pre rakovinou žalúdka u pacienta s SIT bola úspešne vykonaná v Japonsku, a bol prvý popísaný prípad svojho druhu, [2]. Okrem toho v roku 2010, LADG s D1 + beta-lymfatických uzlín pitva za skorý rakoviny žalúdka bola úspešne vykonaná v Japonsku [3]. Jednalo sa o prvý prípad laparoskopickej gastrektómii s predĺženou lymfadenektómia. Hlásených prípadov laparoskopickej gastrektómii pre rakovinou žalúdka s SIT sú uvedené v tabuľke 1 [2-8]. LATG sa nevykonáva tak často, ako je LADG aj u pacientov bez SIT vzhľadom na technickú obtiažnosti laparoskopického prístupu, najmä esophagojejunostomy a kompletné lymfadenektómia. Súčasná Pacient bol prvý správa opisujúca LATG so štandardným typickou lymfadenektómia (D1 +) [10] v anglickej literatúre. To je veľmi dôležitým prvkom, kde chirurg vloží trokar, a akým smerom sa chirurg pracuje od. Avšak, neexistuje žiadna zhoda o tom až do teraz, pretože LATG nikdy nebol zaznamenaný u pacientov s SIT. Teda, na základe našich skúseností popíšeme pozíciu trokar a stojí vedľa primárneho chirurga, keď chirurg vykonáva LATG pre pacientov s SIT.Table 1 predchádzajúcimi správami laparoskopickej operácii rakoviny žalúdka sa SIT
č ​​
Autor
Vek
Sex
Anomálie ciev
operácie
Lymoh uzlové pitva *

Postavenie chirurga
Prevádzková doba (min)
Krvná strata (ml) prevádzka
Stage **
Post

1
Yamaguchi (2003)
76
M
ND
LADG
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
Futawatari (2010)
53
M
žiadne anomálie
LADG
D1 + β
ľavej strane (naproti obvyklé strane)
300
350
IA
žiadne komplikácie Sims 3
Seo (2011)
60
M
žiadne anomálie
LADG
D1 + beta
pravej strane (rovnaký obvyklý strana)
200
70
IB
žiadne komplikácie
4
Kim (2012)
47
M
žiadne anomálie
RADG
D1 + β
rovnaký obvyklá bočná
300
ND
IIIB
žiadne komplikácie
5
Fujikawa (2013)
60
F
žiadne anomálie
LADG
ND
naproti obvyklé strane
234
5
IB
mechanická obštrukcia (re-operation)
6
Min (2013)
52
M
CHA od spoločnosti SMA 2 vetvy od LGA
LADG
D1 +
rovnaký obvyklá bočná
220
100
IB
žiadne komplikácie
7
68
M
žiadne anomálie
LADG
D1 +
rovnaké obvyklé vedľajšie
117
50
IA
žiadne komplikácie
8
Sumi (2014)
42
M
LHA od spoločnosti SMA
LADG
D1 + č.7, 8a, 9
naproti obvyklé strane
313
90
IB
žiadne komplikácie
9
našom prípade
58
M
žiadne anomálie
LATG
D1 +
naproti obvyklá bočná
359
90
IA
žiadne komplikácie
(s výnimkou č.5, 7,8A, 9)
IA
bez komplikácií
* Podľa japonských smerníc žalúdka liečby rakoviny 2010 (ver. 3)
** Podľa japonského klasifikácie karcinómu žalúdka: 3. anglické vydanie
chirurg by mal vykonať pitvu panvou 5, 7, 8a, 9 z pravej strany pacienta rovnaký ako u normálnej prevádzky. Nechceli sme vykonali pitvu panvou 5, 7, 8a a 9 z ľavej strany pacienta ako pravej ruky chirurga (dominantná ruka) pomocou ultrazvukového rezania a koagulácia nástroje môžu kontaktovať správnu pečeňové tepnu (PHA).
Toto riziko nie je celkom zabránené s operatérom na pravej strane, však. Ultrazvukový rez a koagulácia nástroj môže zasiahnuť PHA kolmo, a poškodenie ciev pri disekciu z panvice 5. Avšak, lymfadenektómia z pravej strany pacienta je bezpečnejší, než je z ľavej strany pacienta, ak budeme venovať pozornosť kavitačný ultrazvukového rezu a koagulačné prístroje tak, aby nedošlo k poškodeniu nádoby.
Okrem toho, v normálnej prevádzke, v prípade, že chirurg je pravák, sa vloží spodná pravý trokar viac vo zvislom smere nahor a smerom k stredu. To je preto, že dokáže rozobrať uzol nádrží 7, 8a a 9 presne a hlbšie a on môže dosiahnuť slezinu pomocou pravú ruku pre pitvať lymfatických uzlín okolo sleziny tepny. V SIT, nie je potrebné vložiť spodnej pravý trokar smerom k stredu, pretože je v ľavej časti brucha bez sleziny. Avšak, trokaru by malo byť vložené do vyššej polohy, pretože je ťažké vykonať pitvu lymfatických uzlín po CHA ako slinivka interferuje s pohybom pravej ruky. Popíšeme postup potom, čo chirurg presunie do ľavej strane pacienta. Chirurg by mal vložiť ľavý horný trokar (ktorý sa používa s pravou rukou) viac smerom k stredu. V dôsledku toho, chirurga ruka môže dosiahnuť slezinu a môže zabrániť poranenia PHA pri disekciu uzol panvou 11p. Schéma optimálnych polôh trokar v LATG s SIT je znázornené na obr. 6. Obr. 6 Optimálne polohy trokar pre LATG s SIT
K dispozícii sú 4 prípady v literatúre popisujúci činnosť vykonávanú v chirurga stojaci v štandardnej polohe [4, 5, 7]. Jeden z týchto autori uvádzajú, že zrkadlový obraz vedie k zmätku v priebehu operácie [4]. Okrem toho, ďalší z týchto autori uvádzajú, že aj mierne zámena anatómie môže ohroziť život pacienta, a že iba lekár so skúsenosťami s laparoskopickú gastrektómii je potrebné vykonať operáciu [7]. Tam je správa o využití chirurgických nástrojov v nedominantnej ruky z druhej strany pacienta pri prevádzke u pacientov s SIT [6]. Neodporúčame túto techniku, aby sa zabránilo poškodeniu veľkých ciev a aby sa zabezpečila primeraná uzlové pitva. Avšak, robotický distálny gastrektómia (RADG) je výnimka z tohto, ako chirurg nemusí meniť svoj positon počas chirurgického zákroku, pretože sa sústredil robotické pohľade na pole s jednoduchú výmenu nástrojov medzi rukami [5].
Naše postup LATG s D1 + pitvy a esophagojejunostomy metódou prekrytie bol dokončený v 359 minút s 90 ml straty krvi. V ďalších správ LADG, stredná doba prevádzky a strata krvi bola 267 min a 90 ml, v danom poradí. Je logické, že celková gastrektómia má dlhšia doba operácie vzhľadom k rozsiahlejšej pitva nutné v porovnaní s distálnej gastrektómia. Tiež esophagojejunostomy metódou prekrytie bolo vykonané z ľavej strany pacienta, mohli by sme ju vykonávať bezpečne. Ako v našom postupe, lymfadenektómia a esophagojejunostomy možno vykonávať bezpečne a efektívne koordináciou polohy trokar, a striedavo trvalého stranu primárneho chirurga v priebehu daného prípadu.
Závery
Záverom možno povedať, že bol označený zdokonalenie chirurgické techniky a nástrojov používaných v laparoskopické operácie v poslednej dobe. Vzhľadom k tomu, LATG bola vykonaná v našej nemocnici viac ako 200-krát, operačný tím sa stala veľmi pohodlné s prevedením ho. Pri plnení LATG s SIT, sme narazili na niektoré problémy prítomný. Preto sme popísali dôležité technické aspekty LATG s lymfadenektómia u pacientov s rakovinou žalúdka a sedieť, menovite uznanie anatómie, so zvláštnym zreteľom na cievach, ako je stanovené predoperačnej 3D rekonštrukcie brušnej angiografia snímky CT. Okrem toho, že je dôležité, aby simulovali pozíciu vloženie trokaru a zmenu polohy primárneho chirurg pred operáciou.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta k zverejnenia tejto veci správa a všetky sprievodné obrazov. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany editor tohto časopisu
Skratky
SIT :.
situs inversus totalis
LATG:
Laparoskopická asistovaná totálna gastrektómii
3D:
trojrozmerný
LADG:
Laparoskopická-assisted distálnej gastrektómia

EGD:
Ezofagogastroduodenoskopie
EKG:
elektrokardiogram
Ugi:
hornej časti zažívacieho traktu zobrazovacie
EGJ:
Esophagogastric križovatke
CT:
počítačová tomografia

CHA:
pečeňové tepna
CA:
Celiac tepny
LGA:
Left žalúdočné tepny
SA:
sleziny tepna
PHA:
Správne pečeňové tepna
RADG:
Robotická distálnej gastrektómia
SMA:
Superior mezenterické tepny
LHA:
ľavý pečeňové tepna
DG:
distal gastrektómii
TG:
Total gastrektómia
PG:
proximálneho gastrektómii
ND:
nie je popísané
deklarácia
Potvrdenie
autori ďakujú všetkým okrskovú personál, ktorý sa staral o chorého.
konkurenčné záujem
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
príspevky autorov
všetkých šesť autori boli zapojení do plánovania, zberu dát, analýzu púzdro a písanie rukopis. MM, TH a HK vykonáva chirurgické zákroky. MM a MT podarilo pacientmi. MM zber dát a napísal na papier. YM a HT ho preskúmať. Všetci autori schválená konečná rukopis.

• Preklenutie medzery medzi žalúdka vrecka a jejune: a bariatrickej nightmare
• pitie kávy a riziko vzniku rakoviny žalúdka: meta-analýza prospektívnu kohortnú studies