Laparoskopisk-assisteret total gastrektomi for tidlig mavekræft med situs inversus totalis: rapport fra en første case

Laparoskopisk-assisteret total gastrektomi for tidlig mavekræft med situs inversus totalis: rapport fra et første tilfælde
Abstract
Baggrund
Situs inversus totalis er en relativt sjælden tilstand og er en autosomal recessiv medfødt defekt, hvor en abdominal og /eller thorax organ er placeret som en "spejlbillede" af normale position i det sagittale plan. Vi rapporterer vores oplevelse af laparoskopisk-assisteret total gastrektomi med lymfeknude dissektion udføres for mavekræft hos en patient med situs inversus totalis.
Case præsentation
En 58-årig mand blev diagnosticeret med cT1bN0N0 mavekræft. Der var ingen vaskulære anomalier på abdominal angiografisk computertomografi med tredimensionel rekonstruktion. laparoskopisk-assisteret total gastrektomi blev udført med D1 + lymfeknudedissektion, i overensstemmelse med den japanske Gastric Cancer Treatment Guidelines. Der var ingen intraoperative problemer, og ingen postoperative komplikationer.
Konklusioner
Dette var den første rapport, der beskriver laparoskopisk-assisteret total gastrektomi med standard typiske lymfeknude dissektion i engelsk litteratur. Vi lægger vægt på, at placeringen af ​​trokarer og den stående side af den primære kirurg under lymfeknude dissektion er kritiske.
Nøgleord
Situs inversus totalis mavekræft Laparoskopisk-assisteret total gastrektomi Baggrund
Situs inversus totalis (SIT) er en relativt sjælden tilstand findes i kun ca. 1 pr 5000 til 20.000 mennesker [1]. SIT er en autosomal recessiv medfødt defekt, hvor en abdominal og /eller thorax organ er placeret som en "spejlbillede" af normale position i det sagittale plan. Laparoskopisk kirurgi for disse patienter er blevet rapporteret på, med de fleste rapporter, der beskriver laparoskopisk kolecystektomi [1]. Rapporter om avanceret laparoskopisk kirurgi i disse patienter er også stigende i overensstemmelse med de generelle fremskridt i laparoskopiske procedurer. I 2003 blev rapporteret det første tilfælde af laparoskopisk kirurgi for en SIT patient med mavekræft [2]. Kun nogle få tilfælde af laparoskopisk assisterede distal gastrektomi (LADG) for mavekræft er blevet rapporteret [2-8]. Men der er ingen rapporter om laparoskopisk assisterede total gastrektomi (LATG) for mavekræft hos patienter med SIT i engelsk litteratur. Vi heri rapporterer et tilfælde af LATG med lymfeknude dissektion og esophagojejunostomy hjælp af overlap metoden i en patient med tidlig mavekræft og SIT.
Case præsentation
En 58-årig mand med SIT blev diagnosticeret med tidlig mavekræft ved en gastroskopi (EGD) udføres med en udenfor hospital, og blev efterfølgende henvist til vores hospital for yderligere evaluering og kirurgisk behandling. Han blev diagnosticeret med SIT 5 år tidligere. Han havde været rask indtil denne diagnose uden anden underliggende sygdom eller enhver familie historie SIT eller mavekræft. Historie og fysisk undersøgelse afslørede rigtige orchidoptosis. Laboratorieundersøgelse, herunder tumormarkører, viste ingen abnorme fund. Elektrokardiogram (EKG) undersøgelse afslørede højre grenblok. Bryst x-ray foreslog dextrocardia (fig. 1). Øvre gastrointestinal billeddannelse (UGI) og gentag EGD identificeret en overfladisk læsion med mindre svækkelse (0-Ile) måling 20 × 25 mm i størrelse på den bageste side af mindre krumning af den øvre gastriske legeme (fig. 2a, b). Læsionen var 3 cm distalt for esophagogastric krydset (EGJ). Biopsi afslørede dårligt differentieret adenocarcinom. Abdominal computertomografi (CT) viste, at alle intraabdominal organer omvendt var placeret (fig. 3a). Forud for operationen, blev abdominal angiografisk CT med 3D-rekonstruktion udført for at afsløre eventuelle andre anatomiske variationer og for at kontrollere placeringen af ​​de store kar. Der var ingen arterielle variationer (fig. 3b). Bryst og abdominal CT viste ingen metastaser, herunder ingen til leveren eller lungerne. Baseret på resultaterne af biopsi, UGI, EGD og CT, en 0-IIc læsion af den øverste gastrisk krop, klinisk fase cT1b, cN0cH0cP0cM0, scene IB ifølge den japanske Klassificering af gastrisk karcinom blev diagnosticeret [9]. Vi besluttede at udføre LATG med standard lymfeknude dissektion (D1 + No. 7, 8a, 9) i overensstemmelse med den japanske Gastric Cancer Treatment retningslinjer [10]. Fig. 1 Dextrocardia var tydeligt på brystet radiografi fra forfra
fig. 2 a, b Øvre gastrointestinal endoskopi og gastrointestinal billeddannelse undersøgelse viste en overfladisk læsion med en svag nedtrykning af den øvre gastriske legeme
fig. 3 a Enhanced abdominal CT viste gennemførelse af de abdominale organer og identificeret ingen metastaser til lymfeknuder eller til de fjerne organer. b Tre-dimensionel rekonstruktion billede af CT-angiografi viste ingen vaskulære anomalier
Efter generel anæstesi blev induceret, blev patienten placeres i liggende stilling. Positionen af ​​trokarer er vist i fig. 4. Først blev en 12-mm trokar anbragt i navlestrengen site, og carbondioxid blev injiceret i peritonealhulen ved 10 mmHg. En laparoscope blev indsat i maven gennem 12-mm trokar. Yderligere 4 porte blev placeret i venstre og højre subcostal positioner og laterale abdominale regioner. Kirurgen blev anbragt på højre side af patienten, for dissektion af lymfeknude bassiner 5, 6, 7, 8a og 9 og er anbragt på venstre side for dissektion af lymfeknude bassiner 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d, og 11p. Ved begyndelsen af ​​operationen, blev kirurgen placeret på venstre side af patienten og den større omentum blev dissekeret. Placeringen af ​​milten blev bekræftet, og den 4SA node bassinet (langs de korte gastriske fartøjer) og 4SB node bassinet (langs den venstre gastroepiploic fartøjer) blev dissekeret. Den venstre gastroepiploic skibe blev klippet og delt. Dernæst blev kirurgen anbragt på højre side af patienten, og knudepunktet bassinet 6 (infrapyloric lymfeknuder) blev dissekeret (fig. 5a) og duodenum blev overskåret med en lineær hæftning enhed intraperitonealt. Dernæst node bassiner 5 (suprapyloric lymfeknuder), 8a [lymfeknude langs den fælles hepatiske arterie (CHA)], 9 [lymfeknude omkring cøliaki arterie (CA)], og 7 [lymfeknude langs venstre gastrisk arterie ( LGA)] blev dissekeret sikkert (fig. 5b). Dernæst blev kirurgen placeret på venstre side af patienten igen, og node bassiner 11p [langs den proximale milt-arterie (SA)], 1 (højre perikardial lymfeknude), 2 (venstre perikardial lymfeknude), og 3 ( langs mindre krumning) blev dissekeret fuldstændig i overensstemmelse med gastrisk retningslinjer Cancer Treatment [10] (fig. 5c). Vi udsatte den abdominale spiserøret og gennemskæres det på et passende resektion linje ved hjælp af en endoskopisk lineær hæftemaskine. Den resektion mave og omgivende fedtvæv herunder høstede lymfeknuder blev anbragt i en plastik prøve pose. Prøven i posen blev hentet gennem et udvidet umbilical port indsnit. Til sidst udførte vi en esophagojejunostomy hjælp af overlap metode intraperitonealt (fig. 5d). Driftstid var 359 min, og blodtab var 90 ml. Den endelige patologi viste en dårligt differentieret 0-IIc læsion med invasion begrænset til slimhinden. Der var ingen metastaser i nogen af ​​de hentede lymfeknuder. Den sidste etape var pT1aN0M0, Stage 1A ifølge den japanske Klassificering af Gastric [9] Carcinoma. Der var ingen umiddelbare postoperative komplikationer, og patienten blev udskrevet 7 dage efter operationen. Patienten er stadig i live uden recidiv eller symptomer 4 år efter operationen. Fig. 4 Placering af porte
Fig. 5 a Dissektion af lymfeknuder i lymfeknuder bassin 6 (infrapyloric lymfeknuder). b Dissektion af lymfeknuder i lymfeknudeceller bassiner 8a, 9 og 7 (langs den fælles hepatiske arterie, cøliaki arterie, og den venstre gastrisk arterie). c Dissektion af lymfeknude bassinet 11p (langs milt arterie). d Genopbygning via esophagojejunostomy hjælp af overlap metode
Diskussion
I dette tilfælde gjorde vi to vigtige kliniske observationer. For det første bør 3D-rekonstruktion af en abdominal CT-angiografi billede gøres for at undersøge et blodet i detaljer i SIT patienter præoperativt. For det andet, placeringen af ​​trokarer og den stående side af den primære kirurg under dissektion af bassiner 5, 7, 8a, og 9 er kritiske.
SIT er en sjælden medfødt anomali. SIT kan være ledsaget af kardiopulmonale misdannelser, familiær langt QT-syndrom, total esophageal dobbeltarbejde, agnathi og et udvalg af urologiske anomalier. Typisk er hyppigheden af ​​kardiovaskulære anomalier er 10 gange større end i en patient med normale anatomi [6]. I andre rapport, er SIT forbundet med kardiovaskulære misdannelser hos 8% af tilfældene [11]. Derfor præoperativ identifikation af unormal vaskulatur er vigtig, fordi unormal vaskulatur indebærer en risiko for misidentifying anatomi og forårsager uventede skade vigtige skibe. I vores tilfælde blev større vaskulære abnormaliteter ikke fundet. Men er det nødvendigt at undersøge en blodet i 3D rekonstruktion af en abdominal CT-angiografi billede præoperativt.
Andet, placeringen af ​​trokarer og den stående side af den primære kirurg under dissektion af bassiner 5, 7, 8a, og 9 er kritiske. Laparoskopisk kirurgi er blevet udført for SIT patienter i talrige kasuistikker, herunder laparoskopisk kolecystektomi [12], laparoskopisk kolektomi [13], laparoskopisk fundoplication [14], og laparoskopisk gastrisk band kirurgi [15]. I 2003 blev LADG for mavekræft hos en patient med SIT positivt resultat i Japan, og var den første rapporterede tilfælde af dets [2] art. Desuden i 2010, LADG med D1 + β lymfe-knude dissektion for tidlig mavekræft blev positivt resultat i Japan [3]. Det var det første tilfælde af laparoskopisk gastrektomi med udvidet lymfeknude dissektion. De rapporterede tilfælde af laparoskopisk gastrektomi for mavekræft med SIT er anført i tabel 1 [2-8]. LATG udføres ikke så hyppigt som LADG selv hos patienter uden SIT grund af tekniske vanskeligheder af laparoskopisk tilgang, især esophagojejunostomy og komplet lymfeknude dissektion. Den nuværende patient var den første rapport, der beskriver LATG med standard typiske lymfeknude dissektion (D1 +) [10] i engelsk litteratur. Det er et meget vigtigt element, hvor kirurgen indsætter trokaren, og hvilken retning kirurgen opererer på fra. Men der er ikke enighed om det indtil nu, fordi LATG aldrig er blevet rapporteret for patienter med SIT. Således baseret på vores erfaringer, beskriver vi stilling trokarer og den stående side af den primære kirurg når kirurgen udfører LATG for patienterne med SIT.Table 1 Tidligere rapporter om laparoskopisk kirurgi for mavekræft med SIT
No.

Forfatter
Alder
Sex
anomalier af blodkar
Operation
Lymoh node dissektion *

Placering af kirurg
Driftstid (min)
Blodtab (ml)
Stage **
post operation

1
Yamaguchi (2003)
76
M
ND
LADG
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
Futawatari (2010)
53
M
ingen anomalier
LADG
D1 + β
venstre side (modsat den sædvanlige side)
300
350
IA
nogen komplikationer
3 fotos SEO (2011)
60
M
ingen anomalier
LADG
D1 + β
højre side (samme den sædvanlige side)
200
70
IB
nogen komplikationer
4
Kim (2012)
47
M
ingen anomalier
Rådg
D1 + β
samme den sædvanlige side
300
ND
IIIB
nogen komplikationer
5
Fujikawa (2013)
60
F
ingen anomalier
LADG
ND
modsat den sædvanlige side
234
5
IB
mekanisk obstruktion (re-operation)
6
Min (2013)
52
M
CHA fra SMA 2 grene fra LGA
LADG
D1 +
samme den sædvanlige side
220
100
IB
nogen komplikationer
7
68
M
ingen anomalier
LADG
D1 +
samme den sædvanlige side
117
50
IA
nogen komplikationer
8
Sumi (2014)
42
M
den LHA fra SMA
LADG
D1 + No.7, 8a, 9
modsat den sædvanlige side
313
90
IB
nogen komplikationer
9
Vores sag
58
M
ingen anomalier
LATG
D1 +
modsat den sædvanlige side
359
90
IA
ingen komplikationer
(bortset fra No.5, 7,8a, 9)
IA
nogen komplikationer
* Ifølge japanske retningslinjer mavekræft behandling 2010 (ver. 3)
** Ifølge japansk klassificering af gastrisk karcinom: 3. engelske udgave
Kirurgen bør udføre dissektion af bassiner 5, 7, 8a, 9 fra højre side af patientens samme som normal drift. Vi har ikke foretaget dissektion af bassiner 5, 7, 8a, og 9 fra venstre side af patienten som kirurgens højre hånd (dominerende hånd) ved hjælp af ultralyd snit og koagulering instrument kan kontakte den rette hepatisk arterie (PHA).
Denne risiko er ikke helt undgås med kirurgen på højre side, men. Den ultrasoniske snit og koagulering instrument kan ramme PHA vinkelret, og beskadige fartøjer under dissektion af bækkenet 5. Dog lymfeknude dissektion fra højre side af patienten er sikrere end fra venstre side af patienten, hvis vi er opmærksomme på kavitation af ultralyd snit og koagulering instrument for ikke at beskadige fartøjer.
endvidere i normal drift, hvis kirurgen er højrehåndet, han indsætter det nederste højre trokar mere lodret op og ind mod midten. Det er, fordi han kan dissekere node bassiner 7, 8a og 9 præcist og dybere, og han kan nå milten bruger lige hånd for dissekere lymfeknude omkring milten arterie. I SIT, er der ikke behov for at indsætte det nederste højre trokar mod midten, fordi der ikke er nogen milt i venstre side af underlivet. Imidlertid bør trokaren indsættes i den højere position, fordi det er vanskeligt at udføre lymfeknudedissektion omkring CHA som bugspytkirtlen forstyrrer bevægelsen af ​​den højre hånd. Vi beskriver proceduren efter kirurgen bevæger sig til venstre side af patienten. Kirurgen skal indsætte øverste venstre trokar (som anvendes med højre hånd) mere mod midten. Som følge heraf kan kirurgens hånd nå milten og han kan undgå den skade af PHA under dissektion af node bassiner 11p. Diagrammet af de optimale stillinger af trokarer i LATG med SIT er vist i fig. 6. Fig. 6 Optimale positioner af trokarer for LATG med SIT
Der er 4 tilfælde i litteraturen, der beskriver operationen færdig med kirurgen stående i standard position [4, 5, 7]. En af disse forfattere rapporteret, at spejlbilledet førte til forvirring under operationen [4]. Endvidere anden af ​​disse forfattere rapporteret, at selv mindre forvirring af anatomien kan bringe patientens liv, og at kun en kirurg oplevet med laparoskopisk gastrektomi bør udføre [7] operation. Der er en rapport af brugen af ​​kirurgiske instrumenter i den ikke-dominerende hånd fra den modsatte side af patienten, når opererer på patienter med SIT [6]. Vi fraråder denne teknik til at forhindre skader af større skibe, og for at sikre tilstrækkelig node dissektion. Men robot-assisteret distal gastrektomi (Rådg) er en undtagelse fra dette som kirurgen ikke behøver at ændre sin positon under kirurgi på grund af den centrerede robot udsigt over marken med nem udskiftning af instrumenterne mellem hænderne [5].
Vores procedure LATG med D1 + dissektion og esophagojejunostomy hjælp af overlap metode blev afsluttet i 359 min med 90 ml blodtab. I andre rapporter fra LADG, median driftstid og blodtab var 267 minutter og 90 ml. Det er logisk, at total gastrektomi har en længere operativ tid givet mere omfattende dissektion nødvendig i forhold til distal gastrektomi. Desuden blev esophagojejunostomy hjælp overlap metode udføres fra venstre side af patienten, kunne vi udføre det sikkert. Som i vores procedure, lymfeknudedissektion og esophagojejunostomy kan udføres sikkert og effektivt ved at koordinere positionen af ​​trokarer, og skiftevis den løbende side af den primære kirurg i løbet af sagen.
Konklusioner
konkluderes, at der er blevet markeret forbedring af den kirurgiske teknik og instrumenter, der anvendes i laparoskopisk kirurgi nylig. Siden LATG blev udført på vores hospital mere end 200 gange, har operativsystemet holdet bliver meget komfortabel med at udføre det. Under udførelsen LATG med SIT, har vi stødt på nogle problemer til stede. Således har vi beskrevet de vigtige tekniske aspekter af LATG med lymfeknude dissektion for patienter med mavekræft og SIT, nemlig anerkendelse af anatomien, med særlig vægt på kar, som bestemt ved præoperativ 3D rekonstruktion af en abdominal CT-angiografi billede. Desuden var det vigtigt at simulere placeringen af ​​trokaren indsættelse, og ændringen af ​​positionen af ​​den primære kirurg før operationen.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne Case rapport og eventuel medfølgende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af redaktør af dette tidsskrift
Forkortelser
SIT:.
Situs inversus totalis
LATG:
laparoskopisk-assisteret total gastrektomi
3D:
Tre-dimensionel
LADG:
laparoskopisk-assisteret distal gastrektomi

EGD:
gastroskopi
EKG:
elektrokardiogram
UGI:
Øvre gastrointestinal billeddannelse
EGJ:
Esophagogastric krydset
CT:
computertomografi

CHA:
fælles hepatisk arterie
Californien:
cøliaki arterie
LGA:
Venstre gastrisk arterie
SA:
Milt arterie
PHA:
Korrekt hepatisk arterie
Rådg:
Robot-assisteret distal gastrektomi
SMA:
Superior mesenterialarterie
LHA:
Venstre hepatisk arterie
GD:
Distal gastrektomi
TG:
Total gastrektomi
PG:
proksimal gastrektomi
ND:
Ikke beskrevet
erklæringer
Kvittering
forfatterne erkender alle menighedens personale, som tog sig af patienten.
konkurrerende interesse
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
Alle seks forfattere var involveret i planlægning, dataindsamling, analyse af sag og skrive manuskriptet. MM, TH, og HK udførte kirurgiske indgreb. MM og MT lykkedes patienterne. MM indsamlede data og skrev papiret. YM og HT revideret det. Alle forfattere godkendte den endelige manuskript.

• Bygge bro mellem gastrisk pose og jejunum: en bariatriske mareridt
• Kaffe forbrug og risiko for mavekræft: en meta-analyse af prospektive kohortestudier