gastrectomía total laparoscópica para el cáncer gástrico temprano con situs inversus totalis: informe de un primer case

asistida por laparoscopia gastrectomía total por cáncer gástrico temprano con situs inversus totalis: informe de un primer caso
Resumen Antecedentes

situs inversus totalis es una enfermedad relativamente rara y es un defecto congénito autosómico recesivo en el que un órgano abdominal y /o torácica se coloca una "imagen espejo" de la posición normal en el plano sagital como. Se presenta la experiencia de una gastrectomía total laparoscópica asistida con la disección de los ganglios linfáticos realizado para el cáncer gástrico en un paciente con situs inversus totalis.
Presentación del caso
A 58 años de edad, de sexo masculino fue diagnosticado con cáncer gástrico cT1bN0N0. No hubo anomalías vasculares en la tomografía computarizada abdominal angiográfico con reconstrucción tridimensional. gastrectomía total laparoscópica se realizó con D1 + disección de ganglios linfáticos, de conformidad con las Directrices de Tratamiento del Cáncer Gástrico japonesa. No hubo problemas intraoperatorios, y no hay complicaciones postoperatorias.
Conclusiones
Este fue el primer informe que describe una gastrectomía total laparoscópica asistida con la disección de los ganglios linfáticos típica estándar en la literatura Inglés. Hacemos hincapié en que la posición de los trócares y el lado de pie del cirujano principal durante la disección de los ganglios linfáticos son críticos.
Palabras clave
situs inversus totalis asistida por laparoscopia El cáncer gástrico Antecedentes gastrectomía total
situs inversus totalis (SIT) es una enfermedad relativamente rara que se encuentra sólo en aproximadamente el 1 por 5.000 y 20.000 personas [1]. SIT es un defecto congénito autosómico recesivo en el que un órgano abdominal y /o torácica se coloca una "imagen de espejo" de la posición normal en el plano sagital como. La cirugía laparoscópica para este tipo de pacientes se ha presentado un informe, con la mayoría de los informes que describen la colecistectomía laparoscópica [1]. Los informes de la cirugía laparoscópica avanzada en estos pacientes también están aumentando de acuerdo con la evolución general de los procedimientos laparoscópicos. En 2003, se reportó el primer caso de la cirugía laparoscópica para un paciente con cáncer gástrico SIT [2]. Sólo se han reportado algunos casos de gastrectomía distal laparoscópica asistida (LADG) para el cáncer gástrico [2-8]. Sin embargo, no existen informes de la gastrectomía laparoscópica asistida totales (LATG) para el cáncer gástrico en pacientes con SIT en la literatura Inglés. En esta revisión se presenta un caso de LATG con disección de los ganglios linfáticos y esofagoyeyunostomía utilizando el método de superposición en un paciente con cáncer gástrico temprano y SIT.
Presentación de caso
Una de 58 años de edad, con SIT fue diagnosticado con cáncer gástrico precoz por una endoscopia digestiva alta (EGD) realizado en un hospital externo, y se sometió posteriormente a nuestro hospital para una evaluación y tratamiento quirúrgico. Se le diagnosticó SIT 5 años antes. Había sido saludable hasta que este diagnóstico con ninguna otra enfermedad subyacente o antecedentes familiares de cáncer gástrico o SIT. Historia y examen físico reveló orchidoptosis derecha. El examen de laboratorio, incluidos los marcadores tumorales, no mostró hallazgos anormales. Electrocardiograma (ECG) examen reveló bloqueo de rama derecha. Radiografía de tórax sugirió dextrocardia (Fig. 1). formación de imágenes gastrointestinal superior (UGI) y repetir EGD identifica una lesión superficial con la depresión leve (0-IIc) que mide 20 x 25 mm de tamaño en el lado posterior de la curvatura menor del cuerpo gástrico superior (Fig. 2a, b). La lesión fue de 3 cm distal a la unión esofagogástrica (UEG). La biopsia reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado. Abdominal de tomografía computarizada (TC) mostró que todos los órganos intraabdominales fueron colocados inversamente (Fig. 3a). Antes de la cirugía, se realizó CT abdominal angiográfico con reconstrucción 3D para revelar cualquier otras variaciones anatómicas y para verificar la ubicación de la principal vasculatura. No hubo variaciones arteriales (Fig. 3B). Pecho y la TC abdominal no revelaron metástasis, con inclusión de ninguno en el hígado o los pulmones. Con base en los hallazgos de la biopsia, UGI, EGD y la TC, una lesión 0-IIc de la parte superior del cuerpo gástrico, estadio clínico cT1b, cN0cH0cP0cM0, estadio IB según la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico fue diagnosticado [9]. Se decidió realizar LATG con disección de los ganglios linfáticos estándar (D1 + N ° 7, 8a, 9) de acuerdo con el cáncer gástrico Guías de tratamiento japonesa [10]. Higo. 1 Dextrocardia fue evidente en la radiografía de tórax de la vista frontal
Fig. 2 a, b endoscopia digestiva alta y estudio de imágenes gastrointestinal mostraron una lesión superficial con una ligera depresión del cuerpo gástrico superior
Fig. 3 una TC abdominal mostró mejorada transposición de los órganos abdominales y se identificó hay metástasis a los ganglios linfáticos oa los órganos distantes. b reconstrucción de la imagen tridimensional de la angiografía TC no mostró anomalías vasculares
Después se indujo la anestesia general, el paciente se coloca en posición supina. La posición de los trócares se mostró en la Fig. 4. En primer lugar, un trocar de 12 mm se colocó en el sitio umbilical, y dióxido de carbono se inyectó en la cavidad peritoneal en 10 mmHg. Un laparoscopio se inserta en el abdomen a través del trocar de 12 mm. An 4 puertos adicionales fueron colocados en las posiciones subcostal izquierda y derecha y regiones abdominales laterales. El cirujano se coloca en el lado derecho de la paciente para la disección de las cuencas de los ganglios linfáticos 5, 6, 7, 8a y 9 y se coloca en el lado izquierdo para la disección de las cuencas de los nódulos linfáticos 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d, y 11 p. Al comienzo de la operación, el cirujano se coloca en el lado izquierdo de la paciente y se disecó el epiplón mayor. La ubicación del bazo se confirma, y ​​la cuenca del nodo 4SA (a lo largo de los vasos gástricos cortos) y de la cuenca nodo 4SB (a lo largo de los vasos gastroepiploicos izquierda) fueron disecados. Los vasos gastroepiploicos izquierda se cortaron y se dividen. A continuación, el cirujano se coloca en el lado derecho del paciente, y la cuenca del nodo 6 (ganglios linfáticos infrapyloric) fue disecada (Fig. 5a) y el duodeno se secciona con un dispositivo de grapado lineal por vía intraperitoneal. A continuación, las cuencas de nodo 5 (ganglios suprapilóricos nodos), 8a [ganglio linfático a lo largo de la arteria hepática común (CHA)], 9 [ganglio linfático alrededor de la arteria celíaca (CA)], y 7 de los ganglios linfáticos [a lo largo de la arteria gástrica izquierda ( LGA)] fueron disecados de forma segura (Fig. 5b). A continuación, el cirujano se coloca en el lado izquierdo de la paciente de nuevo, y de las cuencas de nodo 11P [a lo largo de la arteria esplénica proximal (SA)], 1 (ganglio linfático pericárdico derecha), 2 (a la izquierda de los ganglios linfáticos pericárdico), y 3 ( a lo largo de la curvatura menor) fueron disecados completamente de acuerdo con el cáncer gástrico Guías de tratamiento [10] (Fig. 5c). Se expuso el esófago abdominal y secciona que en una línea de resección apropiado usando una grapadora lineal endoscópica. El estómago resecado y el tejido circundante grasos incluyendo los ganglios linfáticos cosechados se colocaron en una bolsa de muestra de plástico. La muestra en la bolsa se recuperan a través de una incisión umbilical puerto extendido. Por fin, se realizó un esofagoyeyunostomía utilizando el método de superposición por vía intraperitoneal (Fig. 5d). Tiempo de operación fue de 359 min, y la pérdida de sangre fue de 90 ml. La patología final mostró un poco diferenciado lesión 0-IIc con invasión limitada a la mucosa. No hubo metástasis en cualquiera de los ganglios linfáticos recuperados. La etapa final fue pT1aN0M0, Etapa 1A según la Clasificación japonesa de Gástrico [9] El carcinoma. No hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato, y el paciente fue dado de alta de 7 días después de la operación. El paciente sigue vivo sin recurrencia de los síntomas o 4 años después de la cirugía. Higo. 4 La colocación de los puertos
Fig. 5 una disección de los ganglios linfáticos en la linfa cuenca del nodo 6 (ganglios linfáticos infrapyloric). b La disección de los ganglios linfáticos en ganglios linfáticos cuencas 8a, 9 y 7 (a lo largo de la arteria hepática común, la arteria celíaca y la arteria gástrica izquierda). c La disección de ganglios 11P cuenca del nodo (a lo largo de la arteria esplénica). Reconstrucción da través esofagoyeyunostomía utilizando el método de superposición
Discusión
En este caso, nos hizo dos observaciones clínicas importantes. En primer lugar, la reconstrucción 3D de una imagen angiografía TC abdominal se debe hacer para examinar un flujo de sangre en detalle en los pacientes antes de la operación de SIT. En segundo lugar, la posición de los trócares y el lado de pie del cirujano principal durante la disección de las cuencas de 5, 7, 8 bis y 9 son críticos.
SIT es una rara anomalía congénita. SIT puede acompañarse de malformaciones cardiopulmonar, síndrome de QT largo familiar, duplicación esofágica total agnatia, y una variedad de anomalías urológicas. Típicamente, la frecuencia de las anomalías cardiovasculares es 10 veces mayor que en un paciente con la anatomía normal [6]. En otro informe, SIT se asocia con malformaciones cardiovasculares en el 8% de los casos [11]. Por lo tanto, la identificación preoperatoria de cualquier sistema vascular anormal es importante, porque la vasculatura anormal lleva consigo el riesgo de no identificar la anatomía y causantes de daño imprevisto de los vasos importantes. En nuestro caso, no se encontraron importantes anomalías vasculares. Sin embargo, es necesario examinar un flujo de sangre en la reconstrucción 3D de una imagen angiografía TC abdominal antes de la operación.
En segundo lugar, la posición de los trócares y el lado de pie del cirujano principal durante la disección de las cuencas de 5, 7, 8 bis, y 9 son críticos. La cirugía laparoscópica se ha realizado para los pacientes se sientan en numerosos informes de casos, incluyendo la colecistectomía laparoscópica [12], la colectomía laparoscópica [13], la fundoplicatura laparoscópica [14], y la cirugía de banda gástrica laparoscópica [15]. En 2003, LADG para el cáncer gástrico en un paciente con SIT se realizó con éxito en Japón, y fue el primer caso de su tipo [2]. Por otra parte, en 2010, con LADG D1 + β disección de los ganglios linfáticos para el cáncer gástrico temprano se realizó con éxito en Japón [3]. Fue el primer caso de la gastrectomía laparoscópica con disección de ganglios linfáticos extendida. Los casos reportados de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico con SIT se enumeran en la Tabla 1 [2-8]. LATG no se realiza con la frecuencia que LADG incluso en pacientes sin SIT debido a la dificultad técnica del abordaje laparoscópico, en particular el esofagoyeyunostomía y completa disección de ganglios linfáticos. La presente paciente fue el primer informe que describe LATG con la disección de los ganglios linfáticos estándar típica (D1 +) [10] en la literatura Inglés. Es un elemento muy importante en el que el cirujano inserta el trocar, y la dirección que el cirujano opera a partir. Sin embargo, no hay consenso al respecto hasta ahora, porque LATG nunca ha sido reportado para los pacientes con SIT. Por lo tanto, en base a nuestra experiencia, se describe la posición de los trócares y el lado de pie del cirujano principal cuando el cirujano realiza LATG para los pacientes con SIT.Table 1 En informes anteriores de la cirugía laparoscópica para el cáncer gástrico con SIT
Nº
Autor
Edad Sexo

anomalías de los vasos sanguíneos
Operación
Lymoh disección de los ganglios *
Posición de tiempo, del cirujano
de funcionamiento (min) guía empresas La pérdida de sangre (ml) la operación
Etapa **
Publicar

1 | Yamaguchi (2003)
76
M
ND | LADG
ND | ND | ND | ND | ND | ND
2
Futawatari (2010)
53
M
ninguna anomalía
LADG
D1 + β
lado izquierdo (opuesto al lado de costumbre) guía 300
350
IA
no hay complicaciones Estrellas: 3
Seo (2011)
60
M
ninguna anomalía
LADG
D1 + β
lado derecho (el mismo del lado de costumbre)
200
70
IB
no hay complicaciones
4 de Kim (2012)
47
M
ninguna anomalía
RADG
D1 + β
misma el lado habitual
300
ND | IIIB
no hay complicaciones página 5
Fujikawa (2013)
60
F
ninguna anomalía
LADG
ND | opuesto al lado de costumbre
234 página 5
IB
obstrucción mecánica (reoperación) página 6
Min (2013) 52

M Francia el CHA de SMA 2 ramas de la LGA
LADG
D1 +
misma el lado habitual
220 100

IB
no hay complicaciones página 7
68
M
ninguna anomalía
LADG
D1 +
mismos el lado habitual
117
50
IA
no hay complicaciones página 8
Sumi (2014)
42
M Francia el LHA de la SMA
LADG
D1 + N º 7, 8a, 9
opuesto al lado de costumbre
313
90
IB
no hay complicaciones página 9
Nuestro caso
58
M
ninguna anomalía
LATG
D1 +
opuesto al lado de costumbre
359
90
IA
ninguna complicación gratis (excepto para no.5, 7,8a, 9)
IA
sin complicaciones
* de acuerdo con japoneses guías de tratamiento del cáncer gástrico 2010 (ver. 3): perfil ** De acuerdo con la clasificación japonesa de carcinoma gástrico: 3ª edición Inglés Francia El cirujano debe realizar la disección de las cuencas de 5, 7, 8 bis, 9 desde el lado derecho del mismo paciente de funcionamiento normal. No se realizó la disección de las cuencas de 5, 7, 8 bis y 9 desde el lado izquierdo del paciente como la mano derecha del cirujano (mano dominante) utilizando el ultrasonido corte y coagulación instrumento puede ponerse en contacto con la arteria hepática propia (PHA).
Este riesgo no se evita completamente con el cirujano en el lado derecho, sin embargo. El ultrasonido de corte y coagulación instrumento puede golpear el PHA perpendicularmente, y dañar los vasos durante la disección de la cuenca 5. Sin embargo, la disección de los ganglios linfáticos de la parte derecha de la paciente es más segura que la del lado izquierdo de la paciente si se presta atención a la cavitación de la corte y coagulación instrumento ultrasónico con el fin de no dañar los vasos.
por otra parte, en funcionamiento normal, si el cirujano es diestro, se inserta el trocar inferior derecha más verticalmente hacia arriba y hacia el centro. Esto se debe a que puede diseccionar cuencas nodo 7, 8 A y 9 con precisión y más profundamente, y él puede alcanzar el bazo usando la mano derecha de la disección de los ganglios linfáticos alrededor de la arteria esplénica. En SIT, no hay necesidad de insertar el trocar inferior derecha hacia el centro, porque no hay bazo en el lado izquierdo del abdomen. Sin embargo, el trocar se debe insertar en la posición más alta, ya que es difícil llevar a cabo la disección de los ganglios linfáticos alrededor del CHA como el páncreas interfiere con el movimiento de la mano derecha. Se describe el procedimiento después de que el cirujano mueve hacia el lado izquierdo del paciente. El cirujano debe insertar el trocar izquierdo superior (que se utiliza con la mano derecha) más hacia el centro. Como resultado, la mano del cirujano puede alcanzar el bazo y se puede evitar la lesión de PHA durante la disección de las cuencas de nodo 11P. El diagrama de las posiciones óptimas de los trocares en LATG con SIT se muestra en la Fig. 6. Fig. 6 posiciones óptimas de los trócares para LATG con SIT
Hay 4 casos en la literatura que describen la operación realizada con el pie cirujano en la posición estándar [4, 5, 7]. Uno de estos autores reportaron que la imagen del espejo llevó a la confusión durante la operación [4]. Además, otro de estos autores informaron que incluso ligera confusión de la anatomía puede poner en peligro la vida del paciente, y que sólo un cirujano experimentado con gastrectomía laparoscópica debe realizar la operación de [7]. Hay un informe sobre el uso de instrumentos quirúrgicos en la mano no dominante desde el lado opuesto de la paciente cuando se opera en los pacientes con SIT [6]. No se aconseja esta técnica para evitar el daño de los vasos mayores y para asegurar una adecuada disección de los ganglios. Sin embargo, asistida por robot gastrectomía distal (RADG) es una excepción a esto como el cirujano no tiene que cambiar su positon durante la cirugía debido a la visión robótica centrada del campo con el cambio fácil de los instrumentos entre las manos [5].
Nuestro procedimiento de LATG con D1 + disección y esofagoyeyunostomía utilizando el método de superposición se completó en 359 minutos con 90 ml de la pérdida de sangre. En otros informes de LADG, el tiempo de funcionamiento mediana y la pérdida de sangre fueron 267 min y 90 ml, respectivamente. Es lógico que la gastrectomía total tiene un mayor tiempo operatorio, dada la más amplia disección necesaria en comparación con la gastrectomía distal. Además, el método de superposición esofagoyeyunostomía usando se llevó a cabo desde el lado izquierdo del paciente, se podría realizar de manera segura. Al igual que en nuestro procedimiento, la disección de los ganglios linfáticos y esofagoyeyunostomía se puede realizar con seguridad y eficiencia mediante la coordinación de la posición de los trócares, y alternando el lado de pie del cirujano principal en el transcurso del caso.
Conclusiones
En conclusión, hay ha estado marcada mejora de la técnica y los instrumentos utilizados en cirugía laparoscópica recientemente quirúrgica. Desde el LATG se realizó en nuestro hospital más de 200 veces, el equipo de funcionamiento se ha convertido en muy cómodo con la realización de la misma. Durante la realización de LATG con SIT, hemos encontrado algunos problemas presentes. Por lo tanto, hemos descrito los aspectos técnicos importantes de LATG con disección de ganglios linfáticos en pacientes con cáncer gástrico y SIT, a saber, el reconocimiento de la anatomía, con especial atención a la vasculatura como se determina por la reconstrucción en 3D de una imagen preoperatoria angiografía TC abdominal. Además, era importante para simular la posición de la inserción del trocar, y el cambio de la posición del cirujano principal antes de la operación.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier adjunto imágenes. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista
abreviaciones
SIT:.
Situs inversus totalis
LATG:
gastrectomía total laparoscópica asistida
3D:
tridimensional
LADG: gastrectomía distal laparoscópica asistida por


EGD:
Esofagogastroduodenoscopia
ECG: Electrocardiograma

UGI:
imágenes gastrointestinal superior
UEG:
esofagogástrica unión
TC: tomografía computarizada


CHA:
arteria hepática común
CA:
arteria celíaca
LGA:
izquierda arteria gástrica
SA:
arteria esplénica
PHA:
arteria hepática propia
RADG:
gastrectomía distal asistida por robot
SMA: arteria mesentérica superior

LHA:
arteria hepática izquierda
DG:
gastrectomía distal
TG:
gastrectomía total
PG:
gastrectomía proximal
ND: No se han descrito

Declaraciones
Reconocimiento
Los autores reconocen todos el personal de la sala que se hizo cargo del paciente.
Competir Grupos de interés los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
los seis autores han participado en la planificación, recopilación de datos, análisis de caso y la escritura manuscrita. MM, TH, y HK llevaron a cabo procedimientos quirúrgicos. MM y MT gestionan los pacientes. MM recogen los datos y escribió el documento. YM y HT revisado. Todos los autores aprobado el manuscrito final.

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