-Laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie voor de vroege maagkanker met situs inversus totalis: verslag van een eerste geval

-Laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie voor de vroege maagkanker met situs inversus totalis: verslag van een eerste geval
Abstracte achtergrond
Situs inversus totalis is een relatief zeldzame aandoening en is een autosomaal recessief erfelijke afwijking waarbij een abdominale en /of thoracale orgaan gepositioneerd is een 'spiegelbeeld' van de normale positie in het sagittale vlak als. Wij rapporteren onze ervaring van-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie met lymfeklierdissectie uitgevoerd voor maagkanker bij een patiënt met situs inversus totalis.
Case presentatie
Een 58-jarige man werd gediagnosticeerd met cT1bN0N0 maagkanker. Er waren geen vasculaire afwijkingen op de buik angiografische computertomografie met driedimensionale reconstructie. -Laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie werd uitgevoerd met D1 + lymfklierdissectie, in overeenstemming met de Richtlijnen voor de behandeling van kanker Japanse Gastric. Er waren geen intraoperative kwesties, en geen postoperatieve complicaties.
Conclusies
Dit was het eerste rapport beschrijven-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie met de standaard typische lymfeklierdissectie in het Engels literatuur. Wij benadrukken dat de positie van trocars en de staande kant van de primaire chirurg tijdens de lymfeklier dissectie zijn kritisch.
Sleutelwoorden
situs inversus totalis Maagkanker laparoscopische-geassisteerde totale gastrectomie Achtergrond
Situs inversus totalis (SIT) is een relatief zeldzame aandoening gevonden in slechts ongeveer 1 per 5.000 tot 20.000 mensen [1]. SIT is een autosomaal recessief erfelijke afwijking waarbij een buik en /of thoracale orgaan gepositioneerd is een 'spiegelbeeld' van de normale positie in het sagittale vlak als. Laparoscopische chirurgie voor deze patiënten is gerapporteerd, met de meeste rapporten beschrijven laparoscopische cholecystectomie [1]. Rapporten van geavanceerde laparoscopische chirurgie bij deze patiënten zijn ook steeds meer in overeenstemming met de algemene voortgang van laparoscopische procedures. In 2003, het eerste geval van laparoscopische chirurgie voor een SIT patiënt met maagkanker werd gemeld [2]. Slechts een paar gevallen van laparoscopische geassisteerde distale gastrectomie (LADG) voor maagkanker zijn gerapporteerd [2-8]. Echter, er zijn geen meldingen van laparoscopische geassisteerde totale gastrectomie (LATG) voor maagkanker bij patiënten met SIT in het Engels literatuur. We hierin verslag van een geval van LATG met lymfklierdissectie en esophagojejunostomy met behulp van de methode overlap bij een patiënt met vroege maagkanker en SIT.
Case presentatie
Een 58-jarige man met SIT werd gediagnosticeerd met vroege maagkanker door een gastroscopie (EGD) verricht op een buiten het ziekenhuis, en werd vervolgens naar ons ziekenhuis voor verdere evaluatie en chirurgische behandeling verwezen. Hij werd gediagnosticeerd met SIT 5 jaar eerder. Hij was gezond geweest tot deze diagnose met geen andere onderliggende ziekte of een familiegeschiedenis van SIT of maagkanker. Anamnese en lichamelijk onderzoek bleek rechts orchidoptosis. Laboratoriumonderzoek, met inbegrip van tumormarkers, toonden geen abnormale bevindingen. Elektrocardiogram (ECG) onderzoek bleek rechter bundeltakblok. Chest x-ray gesuggereerd dextrocardie (afb. 1). Gastro-intestinale beeldvorming (UGI) en herhaal EGD geïdentificeerd oppervlakkig letsel met lichte teruggang (0-IIc) meten van 20 x 25 mm in grootte op de achterste zijde van de kleinere kromming van het bovenste maag capsule (Fig. 2a, b). Het letsel was 3 cm distaal van de esofagogastrische splitsing (EGJ). Biopsie bleek slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Abdominale computertomografie (CT) toonden aan dat alle abdominale organen omgekeerd zijn geplaatst (fig. 3a). Voorafgaand aan de operatie, abdominale angiografische CT met 3D reconstructie werd uitgevoerd om andere anatomische variaties te openbaren en de locaties van de grote bloedvaten controleren. Er waren geen arteriële variaties (Fig. 3b). Borst en buik CT leverde geen uitzaaiingen te onthullen, waaronder niemand naar de lever of long. Op basis van de bevindingen van de biopsie, UGI, EGD en CT, een 0-IIc laesie van het bovenste maag lichaam, klinisch stadium cT1b, cN0cH0cP0cM0, stadium IB volgens de Japanse classificatie van maagcarcinoom gediagnosticeerd [9]. We hebben besloten om LATG voeren met standaard lymfeklierdissectie (D1 + No. 7, 8a, 9) in overeenstemming met de Japanse richtlijnen maagkanker behandeling [10]. Fig. 1 dextrocardie was duidelijk op de borst radiografie van het vooraanzicht
Fig. 2 a, b Upper gastro-intestinale endoscopie en gastro-imaging studie toonde een oppervlakkige laesie met een lichte depressie van de bovenste maag lichaam
Fig. 3 een Enhanced abdominale CT toonde omzetting van de buikorganen en geïdentificeerd geen uitzaaiingen naar de lymfeklieren of naar het verre organen. b Driedimensionale reconstructie imago van CT-angiografie toonde geen vasculaire afwijkingen
Na de algemene anesthesie werd geïnduceerd, werd de patiënt in een liggende positie. De positie van trocars wordt getoond in Fig. 4. Eerst wordt een 12-mm trocar werd in de navelstreng plaats en koolstofdioxide werd geïnjecteerd in de peritoneale holte 10 mmHg. Een laparoscoop is ingebracht in de buik door 12-mm trocar. Een extra 4 poorten werden in de linker en rechter posities subcostal en laterale abdominale regio. De chirurg is gepositioneerd aan de rechterzijde van de patiënt dissectie van lymfeklieren bekkens 5, 6, 7, 8a en 9 en is gepositioneerd aan de linkerzijde van de dissectie van lymfeklieren bekkens 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d en 11p. Aan het begin van de operatie, werd de chirurg zich aan de linkerkant van de patiënt en het omentum majus werd ontleed. De locatie van de milt werd bevestigd, en de 4SA knooppunt bekken (langs de korte maag schepen) en 4SB knooppunt bekken (langs de linker gastro schepen) werden ontleed. De linker gastro vaten werden geknipt en gesplitst. Vervolgens werd de chirurg zich aan de rechterzijde van de patiënt en het knooppunt bekken 6 (infrapyloric lymfeknopen) werd ontleed (fig. 5a) en het duodenum werd doorsneden met een lineaire nietinrichting intraperitoneaal. Vervolgens het knooppunt bekkens 5 (suprapyloric lymfeknopen), 8a [lymfeklieren langs de leverslagader (CHA)], 9 [lymfeklieren rond de coeliakie slagader (CA)] en 7 [lymfeklieren langs de linker maag arterie ( LGA)] werden veilig ontleed (fig. 5b). Vervolgens werd de chirurg zich aan de linkerkant van de patiënt weer, en het knooppunt bassins 11p [langs de proximale milt arterie (SA)], 1 (rechts pericardiale lymfeknoop), 2 (links pericardiale lymfeknopen) en 3 ( langs de mindere kromming) werden volledig ontleed in overeenstemming met richtlijnen Gastric Kanker [10] (Fig. 5c). We blootgesteld de buik slokdarm en doorsneden het op een geschikte resectie lijn met behulp van een endoscopisch lineair nietapparaat. De uitgesneden maag en omringende vetweefsel zoals geoogste lymfeknopen werden in een plastic zak specimen. Het monster in de zak werd opgehaald via een uitgebreid navelstreng poort incisie. Eindelijk, voerden we een esophagojejunostomy met behulp van de overlap methode intraperitoneaal (Fig. 5d). Werkende tijd was 359 min, en bloedverlies was 90 ml. De uiteindelijke pathologie toonde een slecht gedifferentieerd 0-IIc laesie met invasie beperkt tot de mucosa. Er was geen metastase in een van de opgehaalde lymfeklieren. De laatste fase was pT1aN0M0, Stage 1A volgens de Japanse Classificatie van Gastric [9] carcinoom. Er waren geen onmiddellijke postoperatieve complicaties, en werd de patiënt ontslagen 7 dagen na de operatie. De patiënt is nog in leven zonder recidief of symptomen 4 jaar na de operatie. Fig. 4 Plaatsing van de havens
Fig. 5 een ontleding van de lymfeklieren in lymfeklier bassin 6 (infrapyloric lymfeklieren). b Dissectie van lymfeklieren in lymfeklieren bassins 8a, 9 en 7 (langs de leverslagader, de coeliakie slagader en de linker arterie maag). c Dissectie van lymfeklier bassin 11p (langs de milt slagader). d Reconstructie via esophagojejunostomy behulp Discussion de overlap methode
In dit geval hebben we twee belangrijke klinische observaties. Ten eerste moet 3D-reconstructie imago een abdominale CT-angiografie van worden gedaan om een ​​bloedstroom in detail beschreven in SIT patiënten preoperatief onderzoek. Ten tweede, de positie van trocars en de positie van het primaire chirurg tijdens de dissectie van bassins 5, 7, 8a en 9 zijn kritisch.
SIT is een zeldzame aangeboren afwijking. SIT kan gepaard gaan met hart- en misvormingen, familiale lange QT-syndroom, totale slokdarm duplicatie, agnathie, en een verscheidenheid aan urologische afwijkingen. Typisch is de frequentie van cardiovasculaire afwijkingen is 10 keer groter dan bij een patiënt met normale anatomie [6]. In andere rapport wordt SIT geassocieerd met hart misvormingen bij 8% van de gevallen [11]. Daarom preoperatieve identificatie van een abnormale vasculatuur is belangrijk, omdat abnormale vaatstelsel draagt ​​het risico van misidentifying anatomie en het veroorzaken van onverwachte schade belangrijke schepen. In ons geval werden belangrijke vaatafwijkingen niet gevonden. Echter, is het nodig om een ​​bloedstroom in 3D reconstructie beeld een abdominale CT-angiografie van preoperatief onderzoeken. Tweede de positie van trocars en de positie van het primaire chirurg tijdens de dissectie van bassins 5, 7, 8a, en 9 kritisch. Laparoscopische chirurgie is uitgevoerd voor SIT patiënten in een groot aantal case reports, met inbegrip van laparoscopische cholecystectomie [12], laparoscopische colectomie [13], laparoscopische fundoplicatie [14], en laparoscopische maagband operatie [15]. In 2003, werd LADG voor maagkanker bij een patiënt met SIT met succes uitgevoerd in Japan, en was de eerste gerapporteerde geval van zijn soort [2]. Bovendien, in 2010, LADG met D1 + β lymfe-node dissectie voor de vroege maagkanker werd met succes uitgevoerd in Japan [3]. Het was het eerste geval van laparoscopische gastrectomie met uitgebreide lymfeklierdissectie. De gerapporteerde gevallen van laparoscopische gastrectomie maagkanker met SIT worden in Tabel 1 [2-8]. LATG wordt niet zo vaak als LADG uitgevoerd, zelfs bij patiënten zonder SIT als gevolg van de technische moeilijkheidsgraad van de laparoscopische aanpak, met name de esophagojejunostomy en volledige lymfklierdissectie. De huidige patiënt was het eerste rapport beschrijft LATG met de standaard typische lymfklierdissectie (D1 +) [10] in het Engels literatuur. Het is een zeer belangrijk element wanneer de chirurg de trocart en welke richting de chirurg werkt op basis van. Er bestaat echter geen consensus over het tot nu toe omdat LATG is nooit gerapporteerd voor patiënten met SIT. Dus, gebaseerd op onze ervaring beschrijven we de positie van trocars en de staande kant van de primaire chirurg wanneer de chirurg voert LATG voor de patiënten met SIT.Table 1 Eerdere rapporten van laparoscopische chirurgie voor maagkanker met SIT
No.

Auteur
Leeftijd
Sex
afwijkingen van de bloedvaten
Operation
Lymoh knooppunt dissectie *

Positie van de chirurg
Operating tijd (min)
Bloedverlies (ml)
Stage **
Postoperatieve

1
Yamaguchi (2003)
76
M
ND
LADG
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
Futawatari (2010)
53
M
geen afwijkingen
LADG
D1 + β
linkerkant (tegenover de gebruikelijke kant)
300
350
IA
geen complicaties
3
Seo (2011)
60
M
geen afwijkingen
LADG
D1 + β
rechterzijde (zelfde de gebruikelijke kant)
200
70
IB
geen complicaties
4
Kim (2012)
47
M
geen afwijkingen
RADG
D1 + β
dezelfde gebruikelijke kant
300
ND
IIIB
geen complicaties
5
Fujikawa (2013)
60
F
geen afwijkingen
LADG
ND
tegenover de gebruikelijke kant
234
5
IB
mechanische obstructie (re-operatie)
6
Min (2013)
52
M
de CHA van SMA 2 takken van de LGA
LADG
D1 +
dezelfde gebruikelijke kant
220
100
IB
geen complicaties
7
68
M
geen afwijkingen
LADG
D1 +
dezelfde gebruikelijke kant
117
50
IA
geen complicaties
8
Sumi (2014)
42
M
de LHA van de SMA
LADG
D1 + No.7, 8a, 9
tegenover de gebruikelijke kant
313
90
IB
geen complicaties
9
ons geval
58
M
geen afwijkingen
LATG
D1 +
tegenover de gebruikelijke kant
359
90
IA
geen complicaties
(behalve voor no.5, 7,8a, 9)
IA
geen complicaties
* Volgens de Japanse richtlijnen voor de behandeling van kanker van de maag 2010 (ver. 3)
** Volgens de Japanse classificatie van maagcarcinoom: 3 Engels editie
De chirurg moet de dissectie van bassins 5, 7, 8 bis, 9 uit te voeren van de rechterkant van de patiënt hetzelfde als de normale werking. We hadden niet de dissectie van bassins 5, 7, 8 bis, en 9 van de linkerkant van de patiënt als de chirurg rechterhand (dominante hand) met behulp van de ultrasone snij- en coagulatie instrument kan contact opnemen met de juiste leverslagader (PHA) uit te voeren.
Dit risico wordt niet volledig vermeden met de chirurg aan de rechterkant, echter. De ultrasone snij- en coagulatie instrument kan de PHA loodrecht hit, en schade aan de schepen tijdens de dissectie van de bekken 5. Echter, lymfeklierdissectie van de rechterzijde van de patiënt veiliger is dan dat van de linkerkant van de patiënt als we aandacht besteden aan de cavitatie van het ultrasone snij- en coagulatie instrument om te voorkomen dat de vaten beschadigen.
bovendien bij normaal bedrijf, als de chirurg rechtshandig is, voegt hij de rechter trocar meer verticaal op en naar het centrum. Dat komt omdat hij knooppunt bekkens 7, 8a en 9 nauwkeurig en dieper kunnen ontleden, en hij kan de milt te bereiken met behulp van de rechterhand voor het ontleden van lymfeklieren rond de milt slagader. In SIT, hoeft rechtsonder trocar plaats naar het midden omdat er geen milt in de linkerkant van de buik. Wel moet de trocar worden ingebracht in de hogere positie, omdat het moeilijk is om de lymfeklierdissectie voeren rond het CHA de alvleesklier interfereert met beweging van de rechterhand. We beschrijven de procedure na de chirurg beweegt naar de linkerkant van de patiënt. De chirurg dient linksboven trocar (die wordt gebruikt met de rechterhand) meer naar het midden te plaatsen. Hierdoor kan de chirurg de hand de milt bereiken en hij kan de schade van PHA tijdens de dissectie van knooppunt bekkens 11p voorkomen. Het schema van de optimale positie van de trocars in LATG met SIT wordt getoond in Fig. 6. Fig. 6 optimale posities van de trocarts voor LATG met SIT
Er zijn 4 gevallen de documentatie over de operatie uitgevoerd met de chirurg zich in de standaardpositie [4, 5, 7]. Eén van deze auteurs gemeld dat het spiegelbeeld tot verwarring tijdens de bewerking [4]. Bovendien, een andere van deze auteurs gemeld dat zelfs een lichte verwarring van de anatomie van het leven van de patiënt in gevaar kan brengen, en dat alleen een chirurg ervaren met laparoscopische gastrectomie de werking [7] moet uitvoeren. Er is een verslag van het gebruik van chirurgische instrumenten in de niet-dominante hand van de overkant van de patiënt bij gebruik bij patiënten met SIT [6]. Wij adviseren tegen deze techniek om de schade van de grote schepen te voorkomen en om adequate knooppunt dissectie te garanderen. Echter, robot-ondersteunde distale gastrectomie (RADG) is een uitzondering op dit als de chirurg niet hoeft te zijn positon tijdens de operatie te veranderen vanwege de gecentreerde robotachtige uitzicht op het veld met een gemakkelijke wisseling van de instrumenten tussen de handen [5].
Onze procedure van LATG met D1 + dissectie en esophagojejunostomy met behulp van de overlap methode werd in 359 min met 90 ml bloedverlies afgerond. In andere verslagen van LADG de mediane bedrijfstijd en bloedverlies was 267 min en 90 ml. Het is logisch dat de totale gastrectomie heeft een langere operatietijd gezien de uitgebreidere dissectie nodig is ten opzichte van distale gastrectomie. Ook werd de esophagojejunostomy met behulp van overlap methode uit de linkerkant van de patiënt worden uitgevoerd, kunnen we het veilig uit te voeren. Net als in onze procedure, lymfeklierdissectie en esophagojejunostomy kan veilig en efficiënt
Tot slot worden uitgevoerd door het coördineren van de positie van trocars en afwisselend de staande kant van de primaire chirurg in de loop van de zaak.
Conclusies, er is gemarkeerd verbetering van de chirurgische techniek en de instrumenten die worden gebruikt in laparoscopische chirurgie onlangs. Omdat de LATG werd uitgevoerd bij ons ziekenhuis meer dan 200 keer, heeft het operationele team zeer comfortabel met het uitvoeren van het uitgegroeid. Tijdens het uitvoeren van LATG met SIT, hebben we ondervonden een aantal problemen aanwezig. Zo hebben we de belangrijke technische aspecten van LATG met lymfklierdissectie beschreven voor patiënten met maagkanker en SIT, namelijk de erkenning van de anatomie, met bijzondere aandacht voor het vaatstelsel, zoals bepaald door preoperatieve 3D reconstructie beeld een abdominale CT-angiografie van. Daarnaast was het belangrijk om de positie van de trocar inbrengen, en de verandering van de positie van de primaire chirurg preoperatief te simuleren.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende afbeeldingen. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift
Afkortingen
ZITTEN.
Situs inversus totalis
LATG:
-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie
3D:
driedimensionale
LADG:
laparoscopische-geassisteerde distale gastrectomy

EGD:
gastroscopie
ECG:
elektrocardiogram
UGI:
Upper gastro-imaging
EGJ:
esofagogastrische junction
CT:
Computed tomography

CHA:
leverslagader
Californië:
Celiac slagader
LGA:
Left maag slagader
SA:
milt slagader
PHA:
Proper leverslagader
RADG:
-robot geassisteerde distale gastrectomie
SMA:
Superior mesenterica
LHA:
Linker leverslagader
DG:
distale gastrectomie
TG:
Totaal gastrectomy
PG:
proximale gastrectomy
ND:
Niet beschreven
verklaringen
Erkenning Ondernemingen De auteurs erkennen alle de afdeling personeel die zorgden voor de patiënt.
concurreren interesse
de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
auteurs bijdragen Leer Alle zes auteurs waren betrokken bij de planning, het verzamelen van gegevens, analyse van case en het schrijven van het manuscript. MM, TH en HK uitgevoerde chirurgische procedures. MM en MT beheerde de patiënten. MM verzamelde gegevens en schreef de krant. YM en HT beoordeeld het. Alle auteurs ingestemd met de definitieve manuscript.

• Het overbruggen van de kloof tussen de maag zakje en jejunum: een bariatrische nachtmerrie
• De consumptie van koffie en het risico op maagkanker: een meta-analyse van prospectieve cohort studies