gastrectomia totale laparoscopica assistita per l'inizio del cancro gastrico con situs inversus totalis: rapporto di un primo case

Laparoscopica-assistita gastrectomia totale per l'inizio del cancro gastrico con situs inversus totalis: rapporto di un primo caso
Abstract
sfondo
Situs inversus totalis è una condizione relativamente rara ed è recessivo difetto autosomica congenita in cui un organo addominale e /o toracica si posiziona come "speculare" della posizione normale nel piano sagittale. Riportiamo la nostra esperienza di gastrectomia totale laparoscopica assistita con linfoadenectomia eseguita per cancro gastrico in un paziente con situs inversus totalis. Presentazione
Caso
A 58 anni, di sesso maschile è stato diagnosticato un cancro gastrico cT1bN0N0. Non ci sono state anomalie vascolari su addominale tomografia computerizzata angiografica con ricostruzione tridimensionale. gastrectomia totale laparoscopica assistita è stata eseguita con D1 + dissezione linfonodale, conformemente Cancer Treatment orientamenti giapponese gastrica. Non ci sono stati problemi intraoperatori, e senza complicanze post-operatorie.
Conclusioni
Questo era il primo rapporto che descrive gastrectomia totale laparoscopica assistita con il tipico dissezione dei linfonodi standard nella letteratura inglese. Sottolineiamo che la posizione del trocar e il lato piedi del chirurgo primario durante la dissezione dei linfonodi sono critici.
Parole
situs inversus totalis cancro gastrico per via laparoscopica assistita gastrectomia totale Sfondo
Situs inversus totalis (SIT) è una condizione relativamente rara trovato in solo approssimativamente 1 a 5.000 a 20.000 persone [1]. SIT è un difetto recessiva autosomica congenita in cui un organo addominale e /o toracica si posiziona come "speculare" della posizione normale nel piano sagittale. La chirurgia laparoscopica per tali pazienti è stata riportata su, con la maggior parte dei rapporti che descrivono colecistectomia laparoscopica [1]. I rapporti di chirurgia laparoscopica avanzata in questi pazienti sono in aumento anche in accordo con l'andamento generale delle procedure laparoscopiche. Nel 2003, è stato segnalato il primo caso di chirurgia laparoscopica per un paziente con cancro gastrico SIT [2]. Solo sono stati segnalati alcuni casi di laparoscopica gastrectomia distale assistita (LADG) per cancro gastrico [2-8]. Tuttavia, non ci sono segnalazioni di laparoscopica gastrectomia totale assistita (LATG) per cancro gastrico nei pazienti con SIT nella letteratura inglese. Riportiamo qui un caso di LATG con dissezione linfonodale e esofagodigiunale utilizzando il metodo di sovrapposizione in un paziente con cancro gastrico precoce e SIT.
Presentazione Caso
A 58-year-old maschio con SIT è stato diagnosticato un cancro gastrico precoce da un esofagogastroduodenoscopia (EGDS) eseguita presso un ospedale esterno, ed è stato successivamente di cui il nostro ospedale per un'ulteriore valutazione e il trattamento chirurgico. Egli è stato diagnosticato un SIT 5 anni prima. Era stato in buona salute fino a quando questa diagnosi con nessuna altra malattia di base o qualsiasi storia familiare di SIT o cancro gastrico. La storia e l'esame fisico ha rivelato orchidoptosis destra. esami di laboratorio, compresi i marcatori tumorali, non ha mostrato risultati anomali. Elettrocardiogramma (ECG) l'esame ha rivelato blocco di branca destra. La radiografia del torace ha suggerito destrocardia (Fig. 1). immagini superiore gastrointestinale (UGI) e ripetere EGD identificato una lesione superficiale con leggera depressione (0-IIc) misura 20 × 25 mm formato sul lato posteriore della piccola curvatura del corpo gastrico superiore (Fig. 2a, b). La lesione era di 3 cm distale alla giunzione esofago-gastrica (EGJ). La biopsia ha rivelato adenocarcinoma scarsamente differenziato. Addominale tomografia computerizzata (CT) ha mostrato che tutti gli organi addominali sono stati inversamente posizionate (Fig. 3a). Prima dell'intervento, addominale CT angiografica con ricostruzione 3D è stato eseguito per rivelare eventuali altre variazioni anatomiche e per verificare le posizioni di maggiore vascolarizzazione. Non ci sono state variazioni arteriose (Fig. 3b). Torace e TC addominale non hanno rivelato alcun metastasi, compresa nessuno al fegato o polmoni. Sulla base dei risultati della biopsia, UGI, EGD e CT, una lesione 0-IIc del corpo gastrico superiore, stadio clinico cT1b, cN0cH0cP0cM0, stadio IB secondo la classificazione giapponese di gastrico carcinoma è stato diagnosticato [9]. Abbiamo deciso di effettuare LATG con dissezione dei linfonodi standard (D1 + n ° 7, 8a, 9) secondo la cancro gastrico linee guida di trattamento giapponesi [10]. Figura. 1 Destrocardia era evidente alla radiografia del torace dalla visione frontale
Fig. 2 a, b l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e studio di imaging gastrointestinale hanno mostrato una lesione superficiale, con una leggera depressione del corpo gastrico superiore
Fig. 3 un avanzato CT addominale ha mostrato la trasposizione degli organi addominali e identificato metastasi ai linfonodi o agli organi distanti. b immagine ricostruzione tridimensionale della TC non ha mostrato anomalie vascolari
dopo l'anestesia generale è stata indotta, il paziente è stato posto in posizione supina. La posizione del trocar è mostrato in Fig. 4. In primo luogo, un trequarti 12 mm è stato inserito nel sito ombelicale, e anidride carbonica è stato iniettato nella cavità peritoneale a 10 mmHg. Un laparoscopio stato inserito nell'addome attraverso il trocar 12 mm. Un ulteriore 4 porte sono stati collocati nelle posizioni sottocostali sinistra e destra e regioni addominali laterali. Il chirurgo è stato posizionato sul lato destro del paziente per la dissezione di bacini linfonodali 5, 6, 7, 8a e 9 ed è posizionato sul lato sinistro per la dissezione di bacini linfonodali 1, 2, 3, 4SA, 4SB , 4d, e 11p. All'inizio dell'operazione, il chirurgo è stato posizionato sul lato sinistro del paziente e grande omento è stato dissezionato. La posizione della milza è stata confermata, e il bacino del nodo 4SA (lungo i vasi gastrici brevi) ed il bacino nodo 4SB (lungo i vasi gastroepiploiche sinistra) sono stati sezionati. I vasi gastroepiploiche di sinistra sono stati tagliati e divisi. Successivamente, il chirurgo è stato posizionato sul lato destro del paziente, e il bacino del nodo 6 (nodi linfatici infrapyloric) è stato dissezionato (Fig. 5a) e il duodeno è stato sezionato con un dispositivo di pinzatura lineari intraperitoneale. Successivamente, i bacini nodo 5 (nodi suprapyloric linfatici), 8a [linfonodi lungo l'arteria epatica comune (CHA)], 9 [linfonodo intorno all'arteria celiaca (CA)], e 7 [linfonodi lungo l'arteria gastrica sinistra ( LGA)] sono stati sezionati in modo sicuro (Fig. 5b). Successivamente, il chirurgo è stato posizionato sul lato sinistro del paziente nuovo, e le vasche nodo 11p [lungo prossimale arteria splenica (SA)], 1 (destra linfonodo pericardico), 2 (a sinistra linfonodo pericardico) e 3 ( lungo la curvatura minore) sono stati sezionati completamente in accordo con cancro gastrico trattamento linee guida [10] (Fig. 5c). Abbiamo esposto l'esofago addominale e transected è ad una linea di resezione appropriato utilizzando una cucitrice lineare endoscopica. Lo stomaco asportato e circostante tessuto adiposo compresi i linfonodi raccolti sono stati collocati in un sacchetto di plastica esemplare. Il campione nel sacchetto è stato recuperato attraverso una estesa un'incisione porto ombelicale. Finalmente, abbiamo eseguito un esofagodigiunale utilizzando il metodo di sovrapposizione per via intraperitoneale (Fig. 5d). Tempo di funzionamento era 359 min, e la perdita di sangue era di 90 ml. La patologia finale ha mostrato una lesione scarsamente differenziato 0-IIc con l'invasione limitata alla mucosa. Non c'era metastasi in qualsiasi linfonodi recuperati. La fase finale è stata pT1aN0M0, Palcoscenico 1A secondo la classificazione giapponese di gastrico [9] Carcinoma. Non ci sono state complicanze postoperatorie immediate, e il paziente è stato dimesso 7 giorni dopo l'operazione. Il paziente è ancora vivo senza recidiva o sintomi 4 anni dopo l'intervento chirurgico. Figura. 4 Posizionamento delle porte
Fig. 5 una dissezione dei linfonodi in linfonodo bacino 6 (nodi linfatici infrapyloric). b dissezione dei linfonodi linfonodali bacini 8a, 9 e 7 (lungo l'arteria epatica comune, l'arteria celiaca, e l'arteria gastrica sinistra). c dissezione dei linfonodi bacino nodo 11p (lungo l'arteria splenica). d ricostruzione tramite esofagodigiunale utilizzando il metodo di sovrapposizione
Discussione
In questo caso, abbiamo fatto due importanti osservazioni cliniche. In primo luogo, la ricostruzione 3D di un'immagine angiografia CT addominale dovrebbe essere fatto per esaminare un flusso di sangue in dettaglio nei pazienti SIT preoperatoria. In secondo luogo, la posizione del trocar e il lato piedi del chirurgo primario durante la dissezione dei bacini 5, 7, 8a e 9 sono critici.
SIT è una rara anomalia congenita. SIT può essere accompagnato da malformazioni cardiopolmonari, sindrome del QT lungo familiare, duplicazione esofagea totale, mancanza della mandibola, e una varietà di anomalie urologiche. Tipicamente, la frequenza di anomalie cardiovascolari è 10 volte maggiore che in un paziente con normale anatomia [6]. In altro rapporto, SIT è associata a malformazioni cardiovascolari nell'8% dei casi [11]. Pertanto, l'identificazione preoperatoria di qualsiasi sistema vascolare anormale è importante, perché vascolarizzazione anormale porta con sé il rischio di misidentifying anatomia e provocando lesioni imprevisto dei vasi importanti. Nel nostro caso, le principali anomalie vascolari non sono stati trovati. Tuttavia, è necessario esaminare un flusso di sangue nella ricostruzione 3D di un'immagine angiografia TC addominale preoperatoria.
Secondo luogo, la posizione del trocar e il lato piedi del chirurgo primario durante la dissezione dei bacini 5, 7, 8a, e 9 sono critici. La chirurgia laparoscopica è stata eseguita per i pazienti SIT in numerosi casi clinici, tra cui colecistectomia laparoscopica [12], colectomia laparoscopica [13], fundoplicatio laparoscopica [14], e la chirurgia banda gastrica laparoscopica [15]. Nel 2003, LADG per cancro gastrico in un paziente con SIT è stata eseguita con successo in Giappone, ed è stato il primo caso di questo tipo [2]. Inoltre, nel 2010, con LADG D1 + β linfonodi dissezione per cancro gastrico precoce è stata eseguita con successo in Giappone [3]. E 'stato il primo caso di gastrectomia laparoscopica con estesa dissezione linfonodale. I casi segnalati di gastrectomia laparoscopica per il cancro gastrico con SIT sono elencate nella Tabella 1 [2-8]. LATG non viene eseguita frequentemente come LADG anche in pazienti senza SIT causa della difficoltà tecnica di laparoscopico, in particolare la esofagodigiunale e completa dissezione linfonodale. L'attuale paziente era il primo rapporto che descrive LATG con la tipica dissezione standard di linfonodi (D1 +) [10] nella letteratura inglese. Si tratta di un elemento molto importante in cui il chirurgo inserisce trequarti, e quale direzione il chirurgo opera da. Tuttavia, non c'è consenso su di esso fino ad ora, perché LATG non è mai stata riportata per i pazienti con SIT. Così, sulla base della nostra esperienza, si descrive la posizione di trequarti e il lato piedi del chirurgo primario quando il chirurgo esegue LATG per i pazienti con SIT.Table 1 precedenti segnalazioni di chirurgia laparoscopica per cancro gastrico con SIT
n
Autore
Età
sesso
anomalie dei vasi sanguigni
Operazione
Lymoh nodo dissezione *
tempo
posizione del chirurgo
di funzionamento (min)
perdita di sangue (ml) operazione
fase **
Messaggio

1
Yamaguchi (2003)
76
m ND | LADG
ND | ND | ND | ND | ND | ND
2
Futawatari (2010)
53
m anomalie
LADG
D1 + β
lato sinistro (opposto al lato di consueto)
300
350
IA
complicazioni 3
Seo (2011)
60
m anomalie
LADG
D1 + β
lato destro (stesso il solito lato)
200
70
IB
complicazioni 4
Kim (2012)
47
m anomalie
RADG
D1 + β
stesso lato solita
300
ND | IIIB
complicazioni
5
Fujikawa (2013)
60
F
anomalie
LADG
ND | fronte al lato solita
234
5
IB
ostruzione meccanica (re-intervento)
6
Min (2013)
52
m dal CHA da SMA 2 sportelli dal LGA
LADG
D1 +
stesso la solita lato
220
100 | IB
complicazioni 7
68
m anomalie
LADG
D1 +
stessi il lato solita
117
50
IA
complicazioni
8
Sumi (2014)
42
m dal LHA dalla SMA
LADG
D1 + No.7, 8a, 9
di fronte al lato solita
313
90
IB
complicazioni
9
nostro caso
58
m anomalie
LATG
D1 +
di fronte alla solita lato
359
90
IA
complicazioni
(ad eccezione di No.5, 7,8a, 9)
IA
senza complicazioni
* Secondo le linee guida di trattamento del cancro gastrico giapponese 2010 (ver. 3)
** Secondo la classificazione giapponese di carcinoma gastrico: 3a edizione inglese
Il chirurgo deve eseguire la dissezione dei bacini 5, 7, 8a, 9 dal lato destro dello stesso paziente come il normale funzionamento. Non abbiamo eseguire la dissezione dei bacini 5, 7, 8 bis e 9 dal lato sinistro del paziente, come la mano destra del chirurgo (mano dominante) utilizzando lo strumento di taglio e coagulazione ad ultrasuoni in grado di contattare l'arteria epatica adeguata (PHA).
Questo rischio non viene completamente evitato con il chirurgo sulla destra, tuttavia. Lo strumento di taglio e coagulazione ultrasuoni può colpire il PHA perpendicolarmente, e danneggiare i vasi durante la dissezione del bacino 5. Tuttavia, dissezione linfonodale dal lato destro del paziente è più sicuro che dal lato sinistro del paziente se si presta attenzione cavitazione del taglio e coagulazione strumento ad ultrasuoni in modo da non danneggiare i vasi.
Inoltre, nel funzionamento normale, se il chirurgo è destro, si inserisce il trocar inferiore destro più verticalmente e verso il centro. Questo perché si può sezionare bacini nodo 7, 8 bis e 9 in modo preciso e più profondamente, e si può raggiungere la milza usando la mano destra per la dissezione dei linfonodi intorno all'arteria splenica. In SIT, non è necessario inserire il trocar inferiore destro verso il centro perché non c'è milza nel lato sinistro dell'addome. Tuttavia, il trequarti deve essere inserito nella posizione più alta, perché è difficile eseguire la dissezione linfonodale intorno CHA come il pancreas interferisce con il movimento della mano destra. Descriviamo la procedura dopo il chirurgo sposta verso il lato sinistro del paziente. Il chirurgo deve inserire il trocar superiore sinistro (che viene usato con la mano destra) più verso il centro. Come risultato, la mano del chirurgo può raggiungere la milza e può evitare la lesione del PHA durante la dissezione dei bacini nodo 11p. Il diagramma delle posizioni ottimali delle trocars in LATG con SIT è mostrato in Fig. 6. Fig. 6 posizioni ottimali dei trocars per LATG con SIT
sono 4 casi in letteratura che descrivono l'operazione fatta con la posizione chirurgo nella posizione standard [4, 5, 7]. Uno di questi autori hanno riportato che l'immagine speculare portato alla confusione durante l'operazione [4]. Inoltre, un altro di questi autori hanno riportato che anche lievi confusione dell'anatomia può compromettere la vita del paziente, e che solo un chirurgo esperto con gastrectomia laparoscopica deve eseguire l'operazione [7]. Vi è un rapporto di utilizzo di strumenti chirurgici a mano non dominante dalla parte opposta del paziente quando si opera su pazienti con SIT [6]. Si sconsiglia questa tecnica per prevenire i danni dei vasi e per garantire un'adeguata dissezione nodo. Tuttavia, robot-assistita gastrectomia distale (RADG) è un'eccezione a questo come il chirurgo non ha bisogno di cambiare la sua positon durante l'intervento chirurgico a causa della vista robotico centrato del campo con un facile cambio degli strumenti tra le mani [5].
la nostra procedura di LATG con D1 + dissezione e esofagodigiunale utilizzando il metodo di sovrapposizione è stata completata nel 359 min con 90 mL perdita di sangue. In altre notizie di LADG, il tempo di funzionamento mediana e la perdita di sangue sono stati 267 min e 90 ml, rispettivamente. È logico che gastrectomia totale ha un tempo più operativa data la più ampia dissezione necessaria rispetto alla gastrectomia distale. Inoltre, il metodo di sovrapposizione esofagodigiunale utilizzando stata effettuata dal lato sinistro del paziente, si potrebbe effettuare in modo sicuro. Come nel nostro procedimento, la dissezione linfonodale e esofagodigiunale può essere eseguita in modo sicuro ed efficiente coordinando la posizione di trequarti, e alternando il lato piedi del chirurgo primario nel corso del caso
. Conclusioni
In conclusione, è stato marcato miglioramento della tecnica e strumenti utilizzati nella chirurgia laparoscopica di recente chirurgico. Dal momento che il LATG è stata eseguita presso il nostro ospedale più di 200 volte, il team operativo è diventato molto confortevole, con l'esecuzione di esso. Durante l'esecuzione LATG con SIT, abbiamo incontrato alcuni problemi presenti. Così, abbiamo descritto gli importanti aspetti tecnici di LATG con dissezione linfonodale per i pazienti con cancro gastrico e SIT, vale a dire il riconoscimento dell'anatomia, con particolare attenzione al sistema vascolare, come determinato dalla ricostruzione 3D preoperatoria di un'immagine angiografia CT addominale. Inoltre, era importante per simulare la posizione dell'inserimento trequarti, e il cambiamento della posizione del chirurgo primario in fase preoperatoria.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e di qualsiasi accompagnamento immagini. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista
Abbreviazioni
SIT:.
Situs inversus totalis
LATG:
gastrectomia totale laparoscopica assistita
3D:
tridimensionale
LADG: gastrectomia distale
laparoscopica assistita

EGD:
Esofagogastroduodenoscopia
ECG:
elettrocardiogramma
UGI:
di imaging del tratto gastrointestinale superiore
EGJ:
esofagogastrica giunzione
CT:
tomografia computerizzata

CHA:
arteria epatica comune
CA:
celiaca arteria
LGA:
sinistra gastrica arteria
SA:
splenica
PHA:
arteria epatica corretta
RADG:
robot-assistita gastrectomia distale
SMA: mesenterica superiore

LHA:
epatica sinistra
DG:
gastrectomia distale
TG:
La gastrectomia totale
PG:
gastrectomia prossimale
ND:
Non descritto
dichiarazioni
Riconoscimento
Gli autori riconoscono tutti il personale di reparto che si prese cura del paziente.
Competere interesse
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
Tutti i sei autori sono stati coinvolti nella pianificazione, la raccolta dei dati, l'analisi dei cassa e scrivere il manoscritto. MM, TH, e HK eseguiti interventi chirurgici. MM e MT gestiti i pazienti. MM ha raccolto dati e ha scritto il giornale. YM e HT recensione essa. Tutti gli autori hanno approvato il manoscritto finale.

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