Att överbrygga klyftan mellan gastric påse och jejunum: en bariatric mardröm

Att överbrygga klyftan mellan gastric påse och jejunum: en bariatric mardröm Bild Sammanfattning
Bakgrund
Även i en stor volym Bariatric Center, är bariatric kirurger ibland konfronteras med intraoperativ anatomiska utmaningar som tvingar även de mest erfarna kirurg i en banbrytande placera. I den här videon presenterar vi hur ett stort gap på cirka 8 cm överbryggas genom att använda olika tekniker som inte är en del av vår standardiserade kirurgiska ingrepp. Bild Case presentation
När skapandet av en 20 ml gastric påse upptäckte vi att matsmältnings lem kunde inte kommit längre cranially på grund av en mycket kort tjock jejunal tarmkäxet i en 49-årig manlig patient under laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) kirurgi. Genom att dissekera mag-esofagus korsning bildar crus, sträcker gastric påse, transecting den jejunala tarmkäxet, med hjälp av en retrocolic /retrogastric väg, och skapa en helt handsydda gastrojejunostomy vi kunde säkert slutföra LRYGB. Avlopp lämnades nära gastrojejunostomy och patienten hölls noll genom munnen i 5 dagar. På den 5: e postoperativa dagen radiografisk swallow serien erhölls, vilka visade inga tecken på läckage. Patienten skrevs ut i god klinisk skick den 6 postoperativa dagen. Hittills har inga komplikationer uppstått. Viktminskning resultat -31,5% av den preoperativa totala kroppsvikten.
Slutsatser
När de konfronteras med ett stort avstånd mellan mag påsen och matsmältnings lem, kan flera tekniker som presenteras i denna video vara stöd till bariatric kirurgen . Vi betonar att bara upplevt bariatric kirurg bör inleda dessa tekniker. Inspektion matsmältnings lem före bildandet av mag påsen kan förhindra behovet av sådana komplexa tekniker.
Nyckelord
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass operation Kort tarmkäx Retrocolic /retrogastric väg Intraoperative händelse Bakgrund
Slotervaart sjukhuset är ett undervisningssjukhus i Amsterdam, Nederländerna. Vi började vårt bariatric program 2007, gradvis expanderar i kirurgisk volym om 900 patienter per år 2014. Under dessa år har många modifieringar göras i bariatric program för att underlätta denna växande antal patienter. Vi har bytt kirurgisk teknik, genomfört en förbättrad återhämtning, eller "snabbspår programmet och tränade 2 nya invånare i till bariatric kirurger, alla leder till förbättringar i patientsäkerhet och flackare kirurgiska lärande kurvor [1, 2]. Ändå gör erfarenhet och standardisering inte utesluta att man ibland konfronteras med en exceptionell kirurgisk situation. Syftet med den här videon är att visa hur ett stort avstånd mellan matsmältnings lem och mag påsen kan övervinnas med hjälp av flera kirurgiska tekniker. Bild Case presentation
Kort beskrivning av vår standardiserade kirurgisk teknik Review, en 20 ml gastric påse skapas med hjälp av två till tre 60 mm linjära häftapparater (Endo GIA, Covidien och Dublin, Irland). Vid ungefär 40 cm proximalt till ligament Treitz jejunum gripes och mobiliseras för att den gastriska påsen. Den bakre sidan av den gastrojejunostomy häftas med en 30 mm linjär häftapparat och den främre sidan är handsydda med en absorberbar ensriktad barded 3-0 V-Loc ™ sutur (Covidien, Dublin, Irland). Vid ca 150 cm helt häftas jejunojejunostomy skapas med två linjära 60 mm häftapparater. Därefter jejunum är transekte mellan de två anastomoser med hjälp av en 60 mm linjär häftapparat utan uppdelning av tarmkäxet. Den gastrojejunal anastomos testas för läckage med metylenblått genom orogastric röret. Det finns ingen rutin placering av avloppet. Den orogastric röret avlägsnas vid slutet av kirurgi. Patienterna får en klar vätska kost när återhämtat sig helt från anestesi. Ingen rutinröntgen svälja serien erhålls. Alla patienter får subkutant lågmolekylärt heparin under de första två veckorna efter operationen som trombosprofylax. Patientens diet successivt utökas till en fullständig vätska under sin entré och fortsatte under två veckor. Alla patienter får kompletterande vitaminer och en protonpumpshämmare.
Patienten
I december 2012 en 49-årig man var planerad för laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass operation (LRYGB). Vid tiden för operationen var hans vikt 138.2 kg med Body Mass Index (BMI) på 45,1 kg /m 2. Hans tidigare sjukdomshistoria avslöjade obstruktiv sömnapné (OSA), för vilken han använder Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) terapi, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) skede GOLD 2, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) efter en bilolycka och icke -ST höjningsinfarkt (NSTEMI) som han genomgick en lyckad perkutan koronarintervention (PCI) av ramus circumflexus av hans vänstra kransartären. Under sin hälsoundersökas patienten fick diagnosen typ 2 diabetes mellitus (T2DM) de novo ", som behandlades med orala läkemedel. Patientens hjärt-, andnings- och endokrinologiska funktion var väl bedömas före kirurgi och optimalt regleras.
Under operationen av denna patientgrupp vi där tvingas göra flera avvikelser från vår standardiserat protokoll. Underrubrikerna motsvarar rubrikerna i den medföljande video (Ytterligare fil 1) Identifiering av ligament Treitz och upptäckten av den korta krös
Efter positionering av patienten, införandet av portarna, skapandet av en 20.
ml gastric påse och uppdelningen av (mycket skrymmande) omentum är ligament Treitz identifieras. Vid mätning av jejunum från ligament Treitz är blir uppenbart att tarmkäxet är mycket kort. Det är inte möjligt att mobilisera jejunum över den tvärgående tjocktarmen (antecolic väg) och kvarleva magen (antegastric väg). Avståndet mellan jejunum är ca 8 cm. Mätte vi detta avstånd med hjälp av märkning på våra greppare.
Transection av jejunum och uppdelning av tarmkäxet
För att skapa matsmältnings lem, jejunum är transekte vid den punkt där avståndet till den proximala magsäcken påsen är den kortaste. För att ytterligare mobilisera matsmältnings lem är tarmkäxet delas med ultracision harmoniska skalpell
Placering av en markör stygn i matsmältnings lem Review, en markör stygn (Vicryl 2,0, Ethicon Inc. Johnson &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) placeras för att markera matsmältnings lem. Senare kommer den här sömmen kan användas för att dra benet genom retrocolic vägen.
Dissekering av mag-esofagus korsning från crus
att förlänga den proximala magsäcken påsen, först mag-esofagus korsning dissekeras från crus genom transecting den phrenoesophageal ligament på båda sidor. Denna teknik förlänger proximala påsen ca 2 cm. På grund av den dragkraft som orsakas av gastrojejunostomy beslutade vi ingen fixering behövdes.
Stretching påsen
I följd påsen sträcks. Detta uppnås genom att gripa påsen på båda sidor och för att dra påsen kaudalt i ca 1 min. Denna manipulation av påsen kommer att få ytterligare 0,5 cm.
Inrättande av retrocolic vägen genom mesocolon
retrocolic rutt skapas med start på den bakre sidan av mesocolon använda ultracision harmoniska skalpell.
Dra matsmältnings lem genom retrocolic /retrogastric väg
När färdig, är markören stygn placeras i retrocolic "tunnel". Den mesocolon fälls ned. Cranially av mesocolon, är markören stygn hittades. Jejunum dras tillbaka genom att dra markören stygn samtidigt dra tillbaka gastric kvarleva kaudalt
Skapande av handsydda gastrojejunostomy -. De bakre suturer
Det blir uppenbart att en häftade anastomos mellan mag påsen och jejunum är inte att föredra på grund av den planerade spänning på denna häftapparat linje. Därför bestämde vi oss för att göra en fullständig handsydd anastomos med V-Loc ™ suturer.
Skapande av mag-och jejunotomy Review, en defekt skapas i mag påsen och jejunum med hjälp av ultracision harmoniska skalpell.
Introduktion av 34 Ch orogastric röret Review, en 34 Ch orogastric röret bringas att passera genom den gastriska påsen och in i matsmältnings lem av jejunum.
Skapande av den främre handsydda anastomos Review, en kör V- loc ™ sutur används för att stänga den främre delen över röret för att säkerställa öppenheten hos anastomosen
läckage~~POS=TRUNC:. läcka vid den högra laterala sidan av anastomos
första läckagetest med metylenblått genom orogastric röret visar en läcka på den högra laterala sidan av anastomos
Oversewing den högra laterala sidan av anastomos
defekten är över sys med de återstående V-Loc ™ suturer
Slutlig läckageprov:.. nej läckage
slutliga täthetskontroll visade inget läckage.
skapandet av jejuno-jejunostomi gick enligt vår standardiserat protokoll. Den mesenteriska, mesocolic och Petersens defekt stängdes hjälp av bråck häftapparat. En 27 Fr avlopp lämnades i sidled till gastrojejunostomy. Patienten hölls noll genom munnen i 5 dagar och matade parenteral
Resultat
Under hela antagning patienten var i ett bra kliniskt tillstånd. Han var hemodynamiskt stabil och visade inga tecken på anastomotic läckage. Den 5: e postoperativa dagen röntgen svälja serie där erhållits, som visade inga tecken på läckage. Avloppet var improduktiva under hela antagning. Efter svalan studierna avloppet avlägsnades. På den 6: e postoperativa dagen, var patienten urladdas med en full flytande kost. Hittills har inga tecken på någon komplikation uppstod (vi var särskilt vaksam på tecken på förträngning, stenos, och intern bråckbildning). Viktminskning resultaten är goda: 31,5% av den totala preoperativ kroppsvikt efter 12 månader. Patienternas blodsockervärden normalise med utsättande av alla anti diabetes mediciner.
Diskussion
Denna video ger en steg-för-steg vägledning om hur man ska lösa den sällsynta, men tekniskt krävande intraoperativ komplikation av ett stort gap mellan mag påsen och matsmältnings delen av jejunum. Genom att dissekera mag-esofagus korsning bildar crus, sträcker påsen, dela tarmkäx från jejunum, med hjälp av retrocolic /retrogastric väg, och skapandet av en total handsydda gastrojejunostomy var vi kunde överbrygga klyftan.
I skarp kontrast till de rapporter som utarbetar fördelarna med LRYGB kirurgi, mycket lite är känt om de intraoperativa komplikationer. I stora studier och granskar omvandlingshastigheter på upp till 4,2% procent redovisas [3, 4], men antalet är sällan åtföljs av en anledning till varför beslutet att omvandlingen gjordes. Detta är märkligt med tanke på förekomsten av "intraoperativa händelser" visar sig vara en enskild prediktor för postoperativa komplikationer i en stor studie av Stenberg et al.
[5]. Studien visade också att mer än en tredjedel av de omvandlingar berodde på "svåra anatomiska förhållanden" [5]. Avsaknaden av rapporter om hur man handskas med intraoperativa händelser tvingar även de mest erfarna bariatric kirurger i en banbrytande position.
Alla tekniker vi beskriver är inte en del av vår standardiserade kirurgisk teknik och kan ha nackdelar för patienten. Dissekera gastro-esofageal korsning från crus kan orsaka diafragmabråck, men eftersom dragkraft i caudal riktning från gastrojejunostomy förhindrar påsen från att röra sig cranially, sak detta är vi ett mindre bekymmer. Varje form av manipulering av vävnaden av påsen kan orsaka blödning, ischemi, eller sönderrivning. Därför sträckning av påsen är föremål för debatt. Vi betonar att endast erfarna kirurger kan besluta om att inte tillämpa denna teknik, baserad på "vävnad känsla", och deras förmåga att klara av de möjliga komplikationer. Avdelningen för tarmkäxet, särskilt i en situation med ökad spänning kan leda till blödningar, och därmed ischemi i angränsande jejunum [6]. Dessutom vissa författare betonar att transecting tarmkäxet skapar en stor öppning och kan bli en potentiell bråck utrymme [7], även om detta inte har bevisats i en färsk anatomisk undersökning [8]. I en undersökning utförs bland 215 amerikanska samhället för Bariatric Surgery (ASBS) anslutna kirurger 64% av de tillfrågade bariatric kirurger använt antecolic /antegastric väg för matsmältnings lem [9]. Elva procent föredrog retrocolic /retrogastric väg [9]. En fördel med retrocolic /retrogastric vägen är att det är den kortaste vägen för matsmältnings lem att cranially nå mag påsen. En nackdel är behovet av att skapa en extra öppning i mesocolon av den tvärgående tjocktarmen för att underlätta denna väg, härmed skapar en extra öppning och potentiell bråck rymden [10]. Flera studier rapporterar en minskning i intern bråck (IH) incidens vid användning av antecolic /antegastric vägen i jämförelse med den retrocolic rutten [11-14], även om vissa författare rapporterar det lägsta IH incidensen med hjälp av en retrocolic /retrogastric teknik [15]. I detta fall genomförde vi en handsydda gastrojejunostomy medan vår standardiserade teknik är den linjära häftning teknik. Vi valde denna teknik över alla andra på grund av den minskade kirurgiska tid jämfört med cirkulära och handsydda anastomos [16] och den höga förekomsten av sårinfektioner med cirkulär häftning teknik [17]. I detta fall har dragkraft på anastomos inte tillåter oss att använda linjär häftning. I ASBS undersökning 41% av kirurgerna uppgav att de använde linjär häftning teknik för att skapa mag påsen. Dessutom 43% används en cirkulär häftapparat anordningen och 21% rapporterade att göra en handsydda gastrojejunostomy [9]. Vissa studier fann en högre frekvens av förträngningar med en handsydda suturering teknik i jämförelse med linjär eller cirkulär häftning tekniker [16], andra fann ingen skillnad [18].
Grund av den ökade spänningen på gastrojejunostomy risken för läckage var hög. Som en säkerhetsåtgärd, vi lämnade avlopp nära gastrojejunostomy, höll patienten noll med munnen och vi fick röntgen svälja serie på 5: e postoperativa dagen. Det är tveksamt om dessa försiktighetsåtgärder skulle ha hindrat en läcka. Syftet med dessa försiktighetsåtgärder var snarare att minska svårighetsgraden i händelse av en läcka och för att upptäcka en eventuell läcka i ett tidigt skede.
Ovan är det klart att alla tillämpade tekniker är sämre än vår standardiserade teknik och att de endast bör användas när de konfronteras med en intraoperativ händelse. Kanske ännu bättre är att förebygga sådana situationer. Detta kan göras genom att byta ordningen på de kirurgiska steg. I vår standardiserade teknik mag ficka skapas i början av förfarandet. Schauer et al.
Föreslog bildandet av mag påsen efter inspektionen och skapande av matsmältnings lem [17]. Om vi ​​hade anpassat denna teknik kunde vi skapat en längre påse eller -Kanske ännu bättre vi kunde ha omvandlats till en hylsa gastectomy.
Slutsats
Denna video rapport visar hur ett stort avstånd mellan ett nyskapat gastric påse och matsmältnings lem kan överbryggas, genom att dissekera mag-esofagus korsning från CRU, sträcker påsen, transecting tarmkäx från jejunum, med hjälp av en retrocolic /retrogastric väg och skapa en handsydd anastomos vi kunde överbrygga en 8 cm gap. Alla dessa manövrar är inte en del av vår standard kirurgisk teknik som de är alla förknippade med negativa resultatet för patienten. Vi betonar att endast erfarna bariatric kirurger bör inleda dessa tekniker. Inspektion av matsmältnings lem innan påse skapas kan förhindra behovet av dessa komplexa tekniker.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna video och medföljande rörliga eller stillbilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Tack
Författarna vill tacka Yair I.Z. Acherman, MD för att ge kritisk feedback på videoinnehåll
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:.. //Creative org /licenser /av /4 . 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och ange om förändringarna var gjord. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http: //creative org /public /noll /1. 0 /.) Gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Ytterligare. fil
Ytterligare fil 1: att överbrygga klyftan mellan gastric påse och jejunum. (MOV 217 MB) katalog Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
NG gjort ett betydande bidrag i analysen och tolkningen av de presenterade kirurgiska tekniker, redigera videobilder, utarbetande och revidering av manuskriptet och gav godkännande för den slutliga versionen som ska publiceras. IK var en del av kirurgerna som utförde operationen och gjorde ett betydande bidrag till utarbetandet och revidera processen av artikeln och gav godkännande för den slutliga versionen som ska publiceras. AL gjort ett betydande bidrag i tolkningen av de beskrivna kirurgiska tekniker, utarbetande och översyn av video samt manuskriptet och gav godkännande för den slutliga versionen som ska publiceras. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Hyperfibrinogenemia förknippas med lymfatiska liksom hematogen metastas och sämre kliniskt utfall i T2 gastric cancer
• Laparoscopic assisterad total gastrektomi för tidig magcancer med Situs inversus totalis: rapport från en första case