Bygge bro mellem gastrisk pose og jejunum: en bariatriske mareridt

Bygge bro mellem gastrisk pose og jejunum: en bariatriske mareridt
Abstract
Baggrund
Selv i et stort volumen bariatric centrum, er bariatriske kirurger tider konfronteret med intraoperative anatomiske udfordringer, som tvinger selv den mest erfarne kirurg i en banebrydende position. I denne video præsenterer vi, hvordan et stort hul på ca. 8 cm bro ved at anvende flere teknikker, som ikke er en del af vores standardiserede kirurgiske procedure.
Case præsentation
Efter oprettelsen af ​​en 20 ml gastrisk pose opdagede vi, at fordøjelseskanalen lemmer kunne ikke være avanceret yderligere kranialt på grund af en meget kort en tyk jejunum mesenterium i en 49-årig mandlig patient under laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB) kirurgi. Ved at dissekere gastroøsofageal krydset danner crus, strække mavens pose, transecting den jejunum mesenterium, ved hjælp af en retrocolic /retrogastric rute, og skabe en fuldt håndsyet gastrojejunostomy vi var i stand til sikkert at fuldføre LRYGB. Afløb blev efterladt nær gastrojejunostomy og patienten blev holdt nul gennem munden i 5 dage. Den 5. postoperative dag radiografisk svale serien blev opnået som viste ingen tegn på lækage. Patienten blev udskrevet i god klinisk tilstand på 6. postoperative dag. Til dato har ingen komplikationer opstået. Vægttab resultater er -31,5% af den præoperative samlede kropsvægt.
Konklusioner
Når konfronteret med en stor afstand mellem den gastriske pose og mave-lem, kan adskillige teknikker præsenteres i denne video være støtte til den bariatriske kirurg . Vi understreger, at kun oplevet bariatriske kirurg bør gå i gang med disse teknikker. Eftersyn af fordøjelseskanalen lemmer før skabelsen af ​​den gastriske pose kan forebygge behovet for sådanne komplekse teknikker.
Nøgleord
Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass operation Kort mesenterium Retrocolic /retrogastric rute intraoperativ begivenhed Baggrund
Slotervaart Hospital er et universitetshospital i Amsterdam, Holland. Vi påbegyndte vores bariatriske program i 2007, gradvist udvide i kirurgisk volumen omkring 900 patienter årligt i 2014. I løbet af disse år blev mange modifikationer foretaget den bariatriske program for at fremme denne ekspanderende antal patienter. Vi har ændret vores kirurgisk teknik, implementeret en forbedret opsving, eller "fast track" program og uddannet 2 nye beboere ind på bariatriske kirurger, der alle fører til forbedringer i patientsikkerhed og fladere kirurgiske læringskurver [1, 2]. Alligevel betyder erfaring og standardisering ikke udelukke, at man nogle gange over en usædvanlig kirurgisk situation. Formålet med denne video er at vise, hvordan en stor afstand mellem fødemæssig lemmer og den gastriske posen kan overvindes ved hjælp af flere kirurgiske teknikker.
Case præsentation
Kort beskrivelse af vores standardiserede kirurgisk teknik
A 20 ml gastrisk pose er skabt med brugen af ​​to til tre 60 mm lineære hæftemaskiner (Endo GIA, Covidien og Dublin, Irland). Ved ca. 40 cm proximalt til Treitz-ligamentet jejunum gribes og mobiliseret til mavens posen. Den bageste side af gastrojejunostomy hæftes med en 30 mm lineær hæftemaskine og den forreste side er håndsyet med en absorberbar ensrettede barded 3-0 V-Loc ™ sutur (Covidien, Dublin, Irland). På omkring 150 cm en fuldt hæftet jejunojejunostomy er skabt med to lineære 60 mm hæftemaskiner. Derefter jejunum gennemskæres mellem de to anastomoser under anvendelse af en 60 mm lineær hæftemaskine uden deling af mesenteriet. Den gastrojejunal anastomose testes for lækage med methylenblåt gennem orogastric rør. Der er ingen rutine placering af afløb. Den orogastric rør fjernes ved slutningen af ​​operationen. Patienterne får lov en klar væske kost, når helt efter anæstesi. Ingen rutinemæssig radiografisk svale serien opnås. Alle patienter får subkutan heparin med lav molekylvægt i de første to uger efter operationen som tromboprofylakse. Patientens kost er gradvist udvidet til en fuld væske under deres optagelse og fortsatte i to uger. Alle patienter får supplerende vitaminer og en protonpumpehæmmer.
Patienten
I december 2012, en 49-årig mand var planlagt til laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass operation (LRYGB). På tidspunktet for kirurgi var hans vægt 138,2 kg med et Body Mass Index (BMI) på 45,1 kg /m 2. Hans fortid sygehistorie afslørede obstruktiv søvnapnø (OSA), som han bruger Kontinuerlig Positive Airway Pressure (CPAP) terapi, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) fase GOLD 2, Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) efter en bilulykke og ikke -ST forhøjet myokardieinfarkt (NSTEMI), hvor han gennemgik en vellykket perkutan koronar intervention (PCI) på ramus circumflexus af hans venstre koronararterie. Under sin medicinske screening patienten blev diagnosticeret med type 2 diabetes mellitus (T2DM) "de novo", som blev behandlet med oral medicin. Patientens hjerte-, respiratoriske og endokrinologiske funktion var godt vurderet før operationen og optimalt reguleret.
Under operationen af ​​denne patient, hvor vi tvunget til at gøre flere afvigelser fra vores standardiseret protokol. De underpositioner svarer til positionerne i den medfølgende video (Ekstra fil 1).
Identifikation af ligament af Treitz og opdagelsen af ​​den korte mesenterium
Efter positionering af patienten, indførelse af portene, oprettelsen af ​​en 20 ml gastrisk pose og opdelingen af ​​(meget pladskrævende) omentum er ledbånd af Treitz identificeret. Ved måling jejunum fra Treitz-ligamentet er viser sig at mesenteriet er meget kort. Det er ikke muligt at mobilisere jejunum over tværgående tyktarm (antecolic rute) og rest mave (antegastric rute). Afstanden mellem jejunum er omkring 8 cm. Vi målte denne afstand ved hjælp af mærkning på vores gribetænger.
Gennemskæring af jejunum og division af mesenteriet
For at skabe fordøjelsessystemet lemmer, jejunum gennemskæres ved det punkt, hvor afstanden til den proksimale gastriske posen er den korteste. For yderligere at mobilisere fordøjelseskanalen lemmer, er mesenterium divideret med ultracision harmoniske skalpel
Placering af en markør sting i fordøjelseskanalen lemmer
En markør sting (Vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson, &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) er placeret til at markere ernæringsmæssig lemmer. Senere vil denne søm anvendes til at trække benet gennem retrocolic rute.
Dissektion af gastro-øsofageal junction fra crus
at forlænge den proksimale gastriske posen, først gastroøsofageal junction dissekeres fra crus ved transecting den phrenoesophageal ledbånd på begge sider. Denne teknik forlænger den proximale pose omkring 2 cm. På grund af den trækkraft forårsaget af gastrojejunostomy, besluttede vi ingen fiksering var nødvendigt.
Strækker posen
Og efterfølgende posen strækkes. Dette opnås ved at gribe posen på begge sider og til at trække posen kaudalt i ca. 1 min. Denne manipulation af posen vil vinde yderligere 0,5 cm.
Oprettelse af retrocolic rute gennem mesocolon
retrocolic rute er skabt begynder på den caudale side af mesocolon bruge ultracision harmoniske skalpel.
Trække fordøjelseskanalen lemmer gennem retrocolic /retrogastric rute
Når det er gennemført, er markør sting placeret i retrocolic "tunnel". Den mesocolon er foldet ned. Kranialt af mesocolon, er markør søm fundet. Den jejunum trækkes ved at trække markøren sting, mens at trække gastrisk rest kaudalt
Oprettelse af håndsyede gastrojejunostomy -. De bageste suturer
Det viser sig, at en hæftes anastomose mellem den gastriske pose og jejunum ikke er at foretrække følge af det forventede spænding på denne hæftemaskine linje. Derfor besluttede vi at gøre en fuld håndsyet anastomose med V-Loc ™ suturer.
Oprettelse af mave-og jejunotomy
En defekt er skabt i den gastriske pose og jejunum ved hjælp af ultracision harmoniske skalpel.
Indførelse af 34 Ch orogastric rør
En 34 Ch orogastric rør føres gennem gastrisk pose og ind i fordøjelseskanalen led af jejunum.
Oprettelse af den forreste håndsyet anastomose
En løbende V- loc ™ sutur bruges til at lukke den forreste del over røret for at sikre åbenheden af ​​anastomose
tæthedsprøvning:. læk i højre laterale side af anastomose
første tæthedsprøvning med methylenblåt gennem orogastric rør viser en lækage på højre laterale side af anastomose
kastning højre laterale side af anastomose
defekten er over syet med de resterende V-Loc ™ suturer
Final tæthedsprøvning:.. nej lækage
endelige tæthedsprøve viste ingen lækage.
oprettelsen af ​​jejuno-jejunostomi gik ifølge vores standardiseret protokol. Den mesenteriske, mesocolic, og Petersens defekt blev lukket ved hjælp af brok hæftemaskine. En 27 Fr dræn blev efterladt lateralt i forhold til gastrojejunostomy. Patienten blev holdt nul ved munden i 5 dage og fodres parenteral
Resultater
Under hele indlæggelsen, var patienten i en god klinisk tilstand:. Han var hæmodynamisk stabil og viste ingen tegn på anastomotiske lækage. Den 5. postoperative dag radiografisk svale serie, hvor opnået, hvilket viste ingen tegn på lækage. Afløbet var uproduktive under hele indlæggelsen. Efter svalen undersøgelser drænet blev fjernet. På 6. postoperative dag, blev patienten udskrevet med en fuld flydende kost. Til dato er der ikke tegn på nogen komplikation opstået (vi var især vågent for tegn på forsnævring, stenose, og intern herniation). Vægttab resultaterne er gode: 31,5% af den samlede præoperativ kropsvægt efter 12 måneder. Patienternes blodsukker værdier normaliseret med afviklingen af ​​alle anti-diabetisk medicin.
Diskussion
Denne video giver en trin-for-trin-vejledning i, hvordan man løser den sjældne, men teknisk krævende intraoperativ komplikation af et stort hul mellem den gastriske pose og fordøjelsessystemet led af jejunum. Ved at dissekere gastroøsofageal krydset danner crus, strække posen, dividere mesenterium fra jejunum, ved hjælp af retrocolic /retrogastric rute, og oprettelsen af ​​en samlet håndsyet gastrojejunostomy var vi i stand til at bygge bro.
I skarp kontrast til de rapporter, der udarbejder fordelene ved LRYGB kirurgi, er meget lidt kendt om intraoperative komplikationer. I store prøvelser og anmeldelser omregningskurser på op til 4,2% procent er rapporteret [3, 4], men antallet er sjældent ledsaget af en grund til, at beslutningen om at konverteringen blev lavet. Dette er mærkeligt i betragtning af forekomsten af ​​'intraoperativ begivenheder «viser sig at være en individuel indikator for postoperative komplikationer i en stor undersøgelse af Stenberg et al.
[5]. Denne undersøgelse viste også, at mere end en tredjedel af de konverteringer skyldtes 'vanskelige anatomiske betingelser «[5]. Manglen på rapporter om, hvordan til at håndtere intraoperative begivenheder tvinger selv de mest erfarne bariatriske kirurger i et banebrydende position.
Alle teknikker, vi beskriver, er ikke en del af vores standardiserede kirurgisk teknik og kan have ulemper for patienten. Dissekere gastroøsofageal krydset fra crus kan forårsage en hiatal hernia, men da trækkraften på caudale retning fra gastrojejunostomy vil forhindre posen i at bevæge sig kranialt, vi ting dette er en mindre bekymring. Enhver form for manipulation af vævet af posen kan forårsage blødning, iskæmi, eller rive. Derfor strækning af posen er genstand for debat. Vi understreger, at kun erfarne kirurger kan beslutte, om ikke at anvende denne teknik, baseret på 'væv føler ", og deres evne til at klare de mulige komplikationer. Opdeling af mesenteriet, især i en situation med øget spænding, kan resultere i blødning, og deraf følgende iskæmi i tilstødende jejunum [6]. Desuden er nogle Forfatterne understreger, at transecting mesenterium skaber en stor åbning og kan blive en potentiel brok rum [7], selv om dette ikke blev bevist i en nylig anatomisk undersøgelse [8]. I en undersøgelse udført blandt 215 American Society for fedmekirurgi (ASBS) tilknyttede kirurger brugte 64% af de adspurgte bariatriske kirurger den antecolic /antegastric rute for fordøjelsesmæssig lemmer [9]. Eleven procent foretrak retrocolic /retrogastric rute [9]. En fordel ved den retrocolic /retrogastric rute er, at det er den korteste vej for fordøjelsessystemet lemmer at kranialt nå den gastriske posen. En ulempe er behovet for at skabe en ekstra åbning i mesocolon af den tværgående colon at lette denne rute, herved skabes en ekstra åbning og potentiel brok plads [10]. Flere undersøgelser rapporterer et fald i indre brok (IH) incidens ved brug af antecolic /antegastric rute i forhold til den retrocolic rute [11-14], selv om nogle forfattere rapporterer den laveste IH incidens anvendelse af en retrocolic /retrogastric teknik [15]. I dette tilfælde udføres vi en håndsyet gastrojejunostomy samtidig vores standardiserede teknik er den lineære hæftning teknik. Vi valgte denne teknik over alle andre på grund af faldet i kirurgiske tid i forhold til cirkulære og håndsyede anastomose [16], og den høje forekomst af sårinfektioner med cirkulær hæftning teknik [17]. I denne sag har trækkraft på anastomose ikke tillade os at bruge lineær hæftning. I ASBS undersøgelsen 41% af de kirurger angav, at de brugte den lineære hæftning teknik til at skabe den gastriske pose. Derudover 43% anvendes en cirkulær hæftemaskine enhed og 21% rapporteret at lave en håndsyet gastrojejunostomy [9]. Nogle undersøgelser fundet en højere strikturer med en håndsyet suturering teknik i forhold til lineær eller cirkulær hæftning teknikker [16], andre fandt ingen forskel [18].
På grund af den øgede spænding på gastrojejunostomy risikoen for lækage var høj. Som en sikkerhedsforanstaltning, vi forlod afløb nær gastrojejunostomy, holdt patienten nul gennem munden, og vi opnåede radiografisk sluge serie på 5. postoperative dag. Det er tvivlsomt, om disse forholdsregler ville have forhindret en lækage. Formålet med disse forholdsregler var snarere at nedsætte sværhedsgraden i tilfælde af en lækage, og at detektere en mulig lækage i en tidlig fase.
Fra ovenstående er det klart, at alle anvendte teknikker er ringere end vores standardiserede teknik og at de kun bruges, når konfronteret med en intraoperativ begivenhed. Måske endnu bedre er at forebygge sådanne situationer. Dette kan gøres ved at skifte rækkefølgen af ​​de kirurgiske trin. I vores standardiserede teknik skabes den gastriske posen ved begyndelsen af ​​proceduren. Schauer et al.
Foreslog dannelsen af ​​den gastriske pose efter inspektionen og oprettelsen af ​​fordøjelseskanalen lemmer [17]. Hvis vi havde tilpasset denne teknik, kunne vi have skabt en længere pose eller -måske endda bedre, vi kunne have konverteret til et ærme gastectomy.
Konklusion
Denne video rapport viser, hvordan en stor afstand mellem en nyoprettet gastrisk pose og fordøjelsessystemet lemmer kan slås bro ved dissekering gastro-øsofageal junction fra crus, strækker posen, transecting mesenterium fra jejunum ved hjælp af en retrocolic /retrogastric rute og skabe en håndsyet anastomose vi var i stand til at bygge bro en 8 cm hul. Alle disse manøvrer er ikke en del af vores standard kirurgisk teknik, da de alle er forbundet med negativ patient resultat. Vi understreger, at kun erfarne bariatriske kirurger bør gå i gang med disse teknikker. Inspektion af fordøjelseskanalen lemmer før pose skabt kan forhindre behovet for disse komplekse teknikker.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne video og eventuel medfølgende bevægende eller stillbilleder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Tak
Forfatterne vil gerne takke Yair I.Z. Acherman, MD for at give kritisk feedback på videoindhold
Open AccessThis artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //Creativecommons org /licenser /ved /4 . 0 /), som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat du give passende kredit til den oprindelige forfatter (e) og kilden, give et link til Creative Commons-licensen, og angive, om ændringer var lavet. Creative Commons Public Domain Dedication frafald (http: //creativecommons org /public domain /nul /1. 0 /.) Gælder for de data, der stilles til rådighed i denne artikel, medmindre andet er angivet
Yderligere. fil
Yderligere fil 1: at bygge bro mellem gastrisk pose og jejunum. (MOV 217 MB)
konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
NG ydet et væsentligt bidrag i analyse og fortolkning af de præsenterede kirurgiske teknikker, redigere videobilleder, udarbejdelse og revision af manuskriptet og gav tilladelse til den endelige version, der skal offentliggøres. IK var en del af det kirurgiske team, der udførte operationen og ydet et væsentligt bidrag til udarbejdelse og revision proces af artiklen og gav tilladelse til den endelige version, der skal offentliggøres. AL ydet et væsentligt bidrag til fortolkning af de beskrevne kirurgiske teknikker, udarbejdelse og revision af video samt manuskriptet og gav tilladelse til den endelige version, der skal offentliggøres. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Hyperfibrinogenemia er forbundet med lymfe samt hæmatogen metastaser og værre kliniske resultat i T2 gastrisk cancer
• Laparoskopisk-assisteret total gastrektomi for tidlig mavekræft med situs inversus totalis: rapport fra en første case