Cerrar la brecha entre la bolsa gástrica y el yeyuno: una pesadilla bariátrica

Cerrar la brecha entre la bolsa gástrica y el yeyuno: una pesadilla bariátrica
Resumen Antecedentes

Incluso en un gran centro volumen bariátrica, los cirujanos bariátricos a veces se enfrentan a desafíos anatómicos intraoperatorios que obligan incluso el cirujano más experimentado en un pionero posición. En este video se presenta cómo un gran espacio de aproximadamente 8 cm se puentea mediante la aplicación de varias técnicas que no son parte de nuestro procedimiento quirúrgico estandarizado.
Presentación de caso
Después de la creación de una bolsa gástrica 20 ml, descubrimos que el alimentario extremidad no se podía avanzar más craneal debido a un muy corto un mesenterio yeyunal de espesor en un paciente masculino de 49 años durante el bypass gástrico (LRYGB) la cirugía Roux-en-Y laparoscópica. Mediante la disección de la unión gastroesofágica forman el pilar, el estiramiento de la bolsa gástrica, cortando transversalmente el mesenterio yeyunal, utilizando una ruta retrocólica /retrogástrica, y la creación de una gastroyeyunostomía totalmente cosido a mano hemos sido capaces de completar con seguridad el LRYGB. Los drenajes se quedaron cerca de la gastroyeyunostomía y el paciente se mantuvo nada por boca durante 5 días. En el quinto día postoperatorio serie golondrina radiográfica se obtuvieron los cuales no reveló ninguna evidencia de fuga. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones clínicas en el sexto día del postoperatorio. Hasta la fecha, no se han producido complicaciones. resultados de pérdida de peso son -31.5% del peso total del cuerpo preoperatoria.
Conclusiones
Cuando nos enfrentamos a una gran distancia entre la bolsa gástrica y el asa alimentaria, varias técnicas que se presentan en este video pueden ser de ayuda al cirujano bariátrico . Hacemos hincapié en que sólo se experimenta cirujano bariátrico debe embarcarse en estas técnicas. Inspeccionando el asa alimentaria antes de la creación de la bolsa gástrica puede evitar la necesidad de tales técnicas complejas.
Palabras clave
laparoscopia Roux-en-Y bypass gástrico mesenterio corto retrocólica /ruta retrogástrica caso intraoperatoria Antecedentes Francia El Slotervaart hospital es un hospital universitario en Ámsterdam, Países Bajos. Comenzamos nuestro programa bariátrica en 2007, expandiendo gradualmente en volumen quirúrgico unos 900 pacientes al año en 2014. En el transcurso de estos años, se hicieron muchas modificaciones al programa bariátrica con el fin de facilitar este número cada vez mayor de pacientes. Hemos cambiado nuestra técnica quirúrgica, implementado una recuperación mejorada, o un programa de "vía rápida" y formado a 2 nuevos residentes a los cirujanos bariátricos, todo lo cual lleva a mejoras en la seguridad del paciente y las curvas de aprendizaje quirúrgicas más planas [1, 2]. Aún así, la experiencia y la normalización no descarta que uno a veces se enfrentan a una situación excepcional quirúrgica. El objetivo de este video es para demostrar cómo una gran distancia entre el asa alimentaria y la bolsa gástrica se puede superar con la ayuda de varias técnicas quirúrgicas.
Presentación de caso
Breve descripción de nuestra técnica quirúrgica estandarizada
Un 20 ml bolsa gástrica se crea con el uso de dos a tres de 60 mm grapadoras lineales (Endo GIA, Covidien y Dublín, Irlanda). Aproximadamente a 40 cm proximal al ligamento de Treitz el yeyuno se agarra y se movilizó a la bolsa gástrica. El lado posterior de la gastroyeyunostomía se grapa con una grapadora lineal de 30 mm y la cara anterior está cosido a mano con una barda unidireccional 3-0 V-Loc ™ sutura absorbible (Covidien, Dublín, Irlanda). A unos 150 cm se crea un yeyunoyeyunostomía totalmente grapada con dos grapadoras lineales de 60 mm. A continuación, el yeyuno se secciona entre los dos anastomosis utilizando una grapadora lineal 60 mm sin división del mesenterio. La anastomosis gastroyeyunal es la prueba de fugas con azul de metileno a través de la sonda orogástrica. No hay rutina de colocación de drenajes. La sonda orogástrica se retira al final de la cirugía. Los pacientes se les permite una dieta de líquidos claros cuando está completamente recuperado de la anestesia. Se obtienen ninguna rutina serie golondrina radiográfica. Todos los pacientes reciben heparina de bajo peso molecular subcutánea durante las dos primeras semanas después de la cirugía como profilaxis. La dieta del paciente se expande gradualmente a un líquido completo durante su ingreso y continuó durante dos semanas. Todos los pacientes reciben suplementos vitamínicos y un inhibidor de la bomba de protones. Francia El paciente
En diciembre de 2012, un hombre de 49 años fue programado para cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y laparoscópica (LRYGB). En el momento de la cirugía su peso fue de 138,2 kg con un Índice de Masa Corporal (IMC) de 45,1 kg /m 2. Su historial médico pasado reveló apnea obstructiva del sueño (AOS), por la que utiliza presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) GOLD etapa 2, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) después de un accidente de coche y no -ST elevado infarto de miocardio (NSTEMI) para los que se sometió a una intervención exitosa coronaria percutánea (PCI) de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. Durante su examen médico el paciente fue diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 'de novo', que fue tratado con medicación oral. cardiaco del paciente, respiratorio y la función endocrinológica fueron bien evaluados antes de la cirugía y de forma óptima regulados.
Durante la cirugía de este paciente, donde ven obligados a tomar varias desviaciones de nuestro protocolo estandarizado. Las subpartidas que correspondan a las diferentes partidas del video que lo acompaña (archivo adicional 1).
Identificación del ligamento de Treitz y el descubrimiento del mesenterio corto
Después de la colocación del paciente, la introducción de los puertos, la creación de una 20 bolsa gástrica ml y la división del omento (muy voluminosos), se identifica el ligamento de Treitz. Cuando se mide el yeyuno del ligamento de Treitz es hace evidente que el mesenterio es muy corto. No es posible movilizar el yeyuno sobre el colon transversal (ruta antecólica) y el estómago remanente (ruta antegástrica). La distancia entre el yeyuno es de unos 8 cm. Se midió la distancia con la ayuda de la marca en nuestras pinzas.
Transección del yeyuno y la división del mesenterio
Con el fin de crear el asa alimentaria, el yeyuno se secciona en el punto donde la distancia al gástrica proximal la bolsa es la más corta. Para movilizar aún más el asa alimentaria, el mesenterio se divide con el bisturí armónico Ultracision®
La colocación de una puntada marcador en el asa alimentaria
Una puntada marcador (vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson, &. Johnson, New Brunswick , Nueva Jersey, EE.UU.) se coloca para marcar el asa alimentaria. Más tarde, esta puntada se utiliza para tirar de la extremidad a través de la ruta retrocólica.
La disección de la unión gastroesofágica de la crus
Para alargar la bolsa gástrica proximal, en primer lugar la unión gastroesofágica se diseca de la crus por transección del ligamento frenoesofágica en ambos lados. Esta técnica se alarga la bolsa proximal alrededor de 2 cm. Debido a la tracción causada por la gastroyeyunostomía, decidimos no era necesaria una fijación.
Estirar la bolsa
Consecutivamente se estira la bolsa. Esto se logra sujetando la bolsa en ambos lados y para tirar de la bolsa en sentido caudal durante aproximadamente 1 minuto. Esta manipulación de la bolsa va a ganar otros 0,5 cm.
Creación de la ruta a través del mesocolon retrocólica
Se crea la ruta retrocólica comenzando en el lado caudal del mesocolon utilizando el bisturí armónico Ultracision®.
Tirando del alimentario extremidad a través de la ruta retrocólica
/retrogástrica Cuando se haya completado, la puntada marcador se coloca en el "túnel" retrocólica. El mesocolon se dobla hacia abajo. Craneal del mesocolon, se encuentra la puntada marcador. El yeyuno se retira tirando de la puntada marcador, mientras que la retracción del caudal remanente gástrico
Creación de la gastroyeyunostomía cosido a mano -. Las suturas posteriores
Se hace evidente que una anastomosis mecánica entre la bolsa gástrica y el yeyuno no es preferible debido a la tensión prevista en esta línea de la grapadora. Por lo tanto, hemos decidido hacer una anastomosis completo cosido a mano con puntos de sutura V-Loc ™.
Creación de la gastroenteritis y la jejunotomy
Un defecto se crea en la bolsa gástrica y el yeyuno utilizando el bisturí armónico Ultracision®.
Introducción de la sonda orogástrica 34 Ch
Una sonda orogástrica 34 Ch pasa a través de la bolsa gástrica y en el asa alimentaria del yeyuno.
creación de la anastomosis parte anterior cosido
Un V- corriendo Loc ™ de sutura se utiliza para cerrar la parte anterior sobre el tubo con el fin de garantizar la permeabilidad de la anastomosis
prueba de goteo:. fuga en la parte lateral derecha de la anastomosis
la primera prueba de fugas con azul de metileno a través de la sonda orogástrica muestra una fuga en la parte lateral derecha de la anastomosis
sobrehilar el lado lateral derecho de la anastomosis Francia el defecto ha terminado cosido con las suturas restantes V-Loc ™ móvil prueba de fugas final:.. sin la fuga de
prueba de fugas final reveló ninguna fuga. México la creación del yeyuno-yeyunostomía salió de acuerdo a nuestro protocolo estandarizado. El mesentérica, mesocólica, y el defecto de Petersen se cerraron utilizando la grapadora hernia. Una fuga de 27 Fr se dejó lateral a la gastroyeyunostomía. El paciente se mantuvo nada por boca durante 5 días y parenteral alimentado
Resultados
Durante todo el ingreso, el paciente se encontraba en buenas condiciones clínicas:. Estaba hemodinámicamente estable y no mostró signos de fuga anastomótica. En la serie quinto día postoperatorio golondrina radiográfica, donde obtuvo, que no mostró signos de fugas. El desagüe estaba improductiva durante todo el ingreso. Después de los estudios de golondrina se retiró el drenaje. En el 6 ° día postoperatorio, el paciente fue dado de alta con una dieta líquida completa. Hasta la fecha, no han surgido signos de cualquier complicación (estábamos muy alerta de signos de estenosis, estenosis, y la hernia interna). resultados de pérdida de peso son buenas: el 31,5% del peso corporal total preoperatoria después de 12 meses. Los valores de glucosa en sangre de los pacientes volvieron a la normalidad con la interrupción de todos los medicamentos antidiabéticos.
Discusión
Este video ofrece una guía paso a paso sobre cómo resolver la complicación intraoperatoria rara, pero técnicamente exigente de una gran brecha entre la bolsa gástrica y el asa alimentaria del yeyuno. Mediante la disección de la unión gastroesofágica formar el pilar, que se extiende la bolsa, dividiendo el mesenterio del yeyuno, mediante el retrocólica /ruta retrogástrica, y la creación de una gastroyeyunostomía total de cosido a mano estábamos fuimos capaces de cerrar la brecha.
En marcado contraste con los informes que elaboran los beneficios de la cirugía LRYGB, se sabe muy poco acerca de las complicaciones intraoperatorias. En los ensayos se presentan grandes y las tasas de conversión comentarios hasta el 4,2% por ciento [3, 4], pero el número rara vez se acompaña con una razón por la cual se tomó la decisión de conversión. Esto es extraño teniendo en cuenta la ocurrencia de eventos intraoperatorios '' resulta ser un predictor individual de complicaciones postoperatorias en un estudio a gran escala por Stenberg et al.
[5]. Este estudio también reveló que más de un tercio de las conversiones se debieron a "difíciles condiciones anatómicas '[5]. La falta de informes sobre cómo hacer frente a acontecimientos intraoperatorios forzar incluso los cirujanos bariátricos con más experiencia en una posición pionera.
Todas las técnicas que describimos no son parte de nuestra técnica quirúrgica estandarizada y puede tener inconvenientes para el paciente. La disección de la unión gastroesofágica de la crus puede causar una hernia hiatal, pero ya que la tracción en dirección caudal de la gastroyeyunostomía evitará que la bolsa se mueva en sentido craneal, que cosa esto es una preocupación menor. Cualquier forma de manipulación del tejido de la bolsa podría causar sangrado, isquemia, o lagrimeo. Por lo tanto, el estiramiento de la bolsa es un tema de debate. Hacemos hincapié en que los cirujanos experimentados solamente pueden decidir si procede o no aplicar esta técnica, basada en la "sensación de tejido ', y su capacidad para hacer frente a las posibles complicaciones. División del mesenterio, especialmente en una situación de aumento de la tensión, puede resultar en una hemorragia, y la consiguiente isquemia del yeyuno contigua [6]. Además, algunos autores subrayan que transección del mesenterio crea un orificio grande y puede convertirse en un espacio potencial hernia [7], aunque esto no se ha demostrado en un estudio anatómico reciente [8]. En una encuesta ejecutada entre 215 Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS) cirujanos afiliados el 64% de los cirujanos bariátricos encuestados utiliza la ruta antecólica /antegástrica para el asa alimentaria [9]. El once por ciento prefiere la vía retrocólica /retrogástrica [9]. Una ventaja de la ruta retrocólica /retrogástrico es que es la ruta más corta para el asa alimentaria a cranealmente llegar a la bolsa gástrica. Una desventaja es la necesidad de crear una abertura adicional en el mesocolon del colon transverso para facilitar esta ruta, por la presente la creación de un orificio adicional y potencial espacio hernia [10]. Varios estudios informan de una disminución de la hernia interna incidencia (IH) cuando se utiliza la ruta antecólica /antegástrica en comparación con la ruta retrocólica [11-14], aunque algunos autores informan de la incidencia IH más bajo usando un retrocólica /técnica retrogástrico [15]. En este caso se realizó una gastroyeyunostomía cosido a mano, mientras que nuestra técnica estandarizada es la técnica de grapado lineal. Elegimos esta técnica sobre todos los demás, debido a la disminución del tiempo quirúrgico en comparación con la circular y cosido a mano anastomosis [16] y la alta incidencia de infecciones de la herida con la técnica de grapado circular [17]. En este caso, la tracción en la anastomosis no nos permite usar grapado lineal. En el ASBS encuesta 41% de los cirujanos indicaron que utilizan la técnica de grapado lineal para crear la bolsa gástrica. Además, 43% utiliza un dispositivo de grapadora circular y 21% informó hacer una gastroyeyunostomía cosido mano [9]. Algunos estudios han encontrado una mayor tasa de estenosis con una técnica de sutura cosida a mano en comparación con las técnicas de grapado lineal o circular [16], otros no encontraron diferencias [18].
Debido al aumento de la tensión en la gastroyeyunostomía el riesgo de fuga fue alto. Como medida de seguridad, dejamos drenajes cerca de la gastroyeyunostomía, mantuvimos la nula paciente por vía oral y se obtuvo serie radiográfica golondrina en el quinto día del postoperatorio. Es dudoso que estas precauciones habrían evitado una fuga. El objetivo de estas precauciones era bastante para disminuir la severidad en caso de una fuga y para detectar una posible fuga en una fase temprana. En venta anterior queda claro que todas las técnicas aplicadas son inferiores a nuestra técnica estandarizada y que sólo deben ser utilizado cuando se enfrentan a un evento intraoperatoria. Tal vez aún mejor es la prevención de este tipo de situaciones. Esto se puede hacer cambiando el orden de las etapas quirúrgicas. En nuestra técnica estandarizada se crea la bolsa gástrica al comienzo del procedimiento. Schauer et al.
Sugirió la formación de la bolsa gástrica después de la inspección y de la creación de la asa alimentaria [17]. Si hubiéramos adaptado esta técnica, podríamos haber creado una bolsa más largo o -tal vez incluso mejor que podríamos haber convertido a un gastectomy manga.
Conclusión Este informe
video muestra como una gran distancia entre una bolsa gástrica recién creado y el asa alimentaria puede ser superada, por la disección de la unión gastroesofágica de la crus, el estiramiento de la bolsa, cortando transversalmente el mesenterio del yeyuno, utilizando una ruta retrocólica /retrogástrica y la creación de una anastomosis cosida a mano hemos sido capaces de cubrir un 8 brecha cm. Todas estas maniobras no son parte de nuestra técnica quirúrgica estándar, ya que están todos asociados con resultados adversos del paciente. Hacemos hincapié en que sólo experimentados cirujanos bariátricos deben embarcarse en estas técnicas. La inspección de la bolsa de asa alimentaria antes creada podría evitar la necesidad de estas técnicas complejas.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este video y cualquier movimiento que acompañe o imágenes fijas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer a Yair I.Z. Acherman, MD para proporcionar retroalimentación crítica sobre los contenidos de vídeo
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adicional. presentar
archivo adicional 1: Cerrar la brecha entre la bolsa gástrica y el yeyuno. (MOV 217 MB)
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores GN hizo una contribución sustancial en el análisis e interpretación de las técnicas quirúrgicas presentadas, la edición de la imágenes de vídeo, redacción y revisión del manuscrito y le dio la aprobación para la versión final que se publicará. IK era parte del equipo quirúrgico que realiza la operación e hizo una contribución sustancial al proceso de redacción y revisión del artículo y dio su aprobación para la versión final que se publicará. AL hizo una contribución sustancial en la interpretación de las técnicas quirúrgicas descritas, la redacción y la revisión del vídeo, así como el manuscrito y le dio la aprobación para la versión final que se publicará. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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