Atotrūkio tarp skrandžio maišelis ir tuščiosios žarnos spragą: BARIATRIC košmarą

Atotrūkio tarp skrandžio maišelis ir tuščiosios žarnos spragą: BARIATRIC košmaras
tezės
Background
Net didelės apimties BARIATRIC centre, Bariatric chirurgai kartais susiduria su intraoperacinių anatominių iššūkius, kuriuos priversti net labiausiai patyrusį chirurgą į novatorišką pozicija. Šiame video pristatome kaip didelis atotrūkis maždaug 8 cm yra užpildytos taikant kelis metodus, kurie nėra dalis mūsų standartizuotą chirurginės procedūros.
Atvejo pristatymas
Po sukūrimo 20 ml skrandžio maišelis mes atradome, kad Virškinimo galūnių negalėjo būti iš anksto toliau cranially dėl labai trumpo storo jejunal žarnų pasaitai a 49 metų vyras paciento laparoskopines Roux-en-Y skrandžio šuntavimo (LRYGB) operacijos metu. Iki Sekcijiniai skrandžio-stemplės sankryžos suformuoti Crus, tempimo skrandžio maišelis, Skiriantis su jejunal žarnų pasaitai, naudojant retrocolic /retrogastric maršrutą, ir sukurti visiškai ranka prisiūta gastrojejunostomy mes galėjome saugiai užbaigti LRYGB. Įteka liko netoli gastrojejunostomy ir pacientas buvo laikomi nil per burną 5 dienas. Apie 5 pooperacinę parą Radiografinis nuryti serijos buvo gautas, kuris atskleidė ne nuotėkio požymių. Pacientas buvo atleistas geros klinikinės būklės ant 6 pooperacinę parą. Iki šiol jokių komplikacijų įvyko. Svorio netekimas rezultatai yra -31,5% nuo Priešoperacinės visos kūno masės.
Išvadas
Susidūręs su didelio atstumo tarp skrandžio maišelis ir virškinamojo galūnės keli metodai, pateikti šiame vaizdo gali būti pagalbos į BARIATRIC chirurgas , Mes pabrėžiame, kad tik patyrę BARIATRIC chirurgas turėtų pradėti šių metodų. Tikrinti virškinimo galūnę iki skrandžio maišelis kūrimu, gali užkirsti kelią tokių sudėtingų technologijų poreikį.
Raktiniai žodžiai
Laparoskopinė Roux-en-Y skrandžio šuntavimo operacija Trumpas žarnų pasaitai Retrocolic /retrogastric maršruto intraoperacinį renginių Background Viesbutis The Slotervaart ligoninė yra mokomojoje ligoninėje Amsterdame, Nyderlanduose. Mes pradėjo mūsų Bariatric programą 2007 metais, palaipsniui plečiasi chirurginės tūris apie 900 pacientų per metus 2014 Per šiuos metus, žinoma, daug modifikacijų buvo padaryta BARIATRIC programą siekiant palengvinti šį plečia pacientų skaičių. Mes pakeitėme mūsų chirurginę techniką, įgyvendino sustiprintą atsigavimą, ar programą paspartintą ir apmokyti 2 naujus gyventojus į svorio mažinimo chirurgų, visi jie veda prie teigiamų pacientų saugos ir plokštesnis chirurginių mokymosi kreivė [1, 2]. Vis dėlto, patirtis ir standartizavimas neatmeta, kad vienas, kartais susiduria su išskirtiniu chirurginės situaciją. Šio vaizdo įrašo tikslas yra parodyti, kaip didelis atstumas tarp virškinamojo galūnės ir skrandžio maišelis gali būti įveikti su kelių chirurginių metodų pagalba.
Byla pristatymas
trumpas aprašymas mūsų standartizuotą chirurginė technika
A 20 ml skrandžio maišelis sukurtas su dviem naudoti trijų 60 mm, linijiniai segikliai (Endo BIL, COVIDIEN ir Dublinas, Airija). Maždaug 40 cm proksimalinės į Treitz raištis tuščiosios žarnos suimamas ir sutelkti skrandžio maišelis. Užpakalinės pusės gastrojejunostomy yra susegti su 30 mm tiesinės siūti ir priekinė pusė ranka prisiūta su absorbuotis ištisinių barded 3-0 V-Loc ™ siuvimo (Covidien, Dublinas, Airija). Maždaug 150 cm pilnai susegti jejunojejunostomy sukurtas su dviem linijinių 60 mm segikliai. Tada tuščioji žarna yra Padalintą tarp dviejų anastomozėms naudojant 60 mm linijinis siūti be padalijimo žarnų pasaitai. Gastrojejuninės Anastomoza yra bandomas nuotėkio su metileno mėlynojo per orogastric vamzdžio. Nėra įprastas išdėstymas kanalizaciją. Orogastric vamzdis yra pašalintas operacijos pabaigos. Pacientai leidžiama aiškų skysčių dieta, kai visiškai atsigavo nuo narkozės. Nėra įprasta Radiografinis kregždė serijos gaunami. Visi pacientai poodinį mažos molekulinės masės heparino per pirmąsias dvi savaites po operacijos, kaip trombozės. Paciento dietos palaipsniui išsiplėtė iki visiškai skysčio per jų priėmimo ir tęsėsi dvi savaites. Visi pacientai gauna papildomas vitaminų ir protonų siurblio inhibitorių.
Pacientas
2012 gruodžio 49 metų vyras buvo planuojama laparoskopinė Roux-en-Y skrandžio šuntavimo operacijos (LRYGB). Tuo operacijos metu jo svoris buvo 138.2 kg, kurių kūno masės indeksas (KMI) ir 45.1 kg /m 2. Jo praeitis medicinos istorija atskleidė obstrukcine miego apnėja (OSA), už kurį jis naudoja pastoviu teigiamu slėgio kvėpavimo takuose (CPAP), gydymo, lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) etapas GOLD 2, potrauminio streso sutrikimas (PTSS) po automobilio avarijos ir ne -Šv padidėjęs miokardo infarktu (MI be ST), už kurį jis buvo atlikta sėkmingai perkutaninė koronarinė intervencija (PKI), iš The Rasmus circumflexus iš jo kairės vainikinės arterijos. Per savo medicinos patikrą pacientas buvo diagnozuotas 2 tipo cukriniu diabetu (T2DM) de novo ", kuris buvo gydomi geriamaisiais vaistais. Paciento širdies, kvėpavimo ir endokrininėmis funkcija buvo gerai įvertintas prieš operaciją ir optimaliai reguliuoti.
Per šio paciento operacijos mes, kur priversti keletą nukrypimų nuo mūsų standartizuotą protokolą. Skyrių atitinka lydimųjų video (Papildoma failų 1).
Identifikavimas Treitz raiščių ir atrasti trumpą žarnų pasaitai
Pastačius pacientui, į uostus įvadas, tam 20 sukūrimą pozicijose ml, skrandžio maišelis o (labai didelių gabaritų) taukinės padalinys, iš Treitz raištis yra identifikuoti. Matuojant tuščioji žarna nuo iš Treitz raištis yra paaiškėja, kad žarnų pasaito yra labai trumpas. Tai neįmanoma mobilizuoti per skersine dvitaškiu (antecolic būdas), o likusieji skrandžio (antegastric maršruto) tuščioji žarna. Atstumas tarp tuščiosios yra apie 8 cm. Mes matuojamas šį atstumą su žymėjimo mūsų graspers pagalbos.
Sankryþos iš tuščiosios ir padalijimo žarnų pasaitai
Siekiant sukurti virškinimo galūnę, tuščiosios žarnos yra Padalintą toje vietoje, kur atstumas iki proksimalinės skrandžio maišelis yra trumpiausias. Siekiant dar labiau mobilizuoti virškinimo galūnę, žarnų pasaito yra padalintas su ultracision harmonikų skalpeliu
įkurdinimas žymeklio stitch virškinamojo galūnės
žymeklį dygsnio (vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson &. Johnson, Naujasis Bransvikas Naujasis Džersis, JAV) dedamas pažymėti virškinimo galūnę. Vėliau šis dygsnio bus naudojami traukti galūnę per retrocolic maršrutu.
Išpjaustymo virškinamojo stemplės jungties nuo Crus
prailginti proksimalinės skrandžio maišelis, pirmiausia skrandžio ir stemplės sankryžos dalinama iš Crus iki Skiriantis su phrenoesophageal raiščių ant abiejų pusių. Šis metodas pailgina proksimalinio maišelis apie 2 cm. Dėl traukos, kurią sukelia gastrojejunostomy, mes nusprendėme ne burna buvo reikalinga.
Tempimo maišelis
eilės maišelis yra ištemptas. Tai pasiekiama suėmus maišelis iš abiejų pusių ir traukti maišelis caudally apie 1 min. Šis maišelis manipuliacijos įgis dar 0,5 cm.
Kūrimas retrocolic maršrutu per mesocolon Viesbutis The retrocolic maršrutas sukurtas pradedant nuo uodegos pusėje mesocolon naudojant ultracision harmonikų skalpeliu.
Traukimo Virškinimo galūnių per retrocolic /retrogastric maršrutu
Kai baigtas, žymeklis dygsnio dedamas į retrocolic "tunelį". Mesocolon yra užlenkta žemyn. Cranially iš mesocolon, žymeklis dygsnio nerasta. Tuščiosios žarnos įstumtas traukdami žymeklis dygsnio o įtraukimo skrandžio deginimo caudally
kūrimas ranka prisiūta gastrojejunostomy -. Užpakalinės siūlai
tampa akivaizdu, kad susegti Anastomoza tarp skrandžio maišelis ir tuščiosios žarnos yra nepageidautinas dėl to, kad numatomą įtampą šio susiuvimo linija. Todėl mes nusprendėme padaryti pilną rankų siuvami anastomozė V-LOC ™ siūlų.
Kūrimas skrandyje ir jejunotomy
defektas yra sukurta skrandžio maišelis ir tuščiosios žarnos naudojant ultracision harmonikų skalpeliu.
Įvadas 34 Ch orogastric vamzdžio pervežimas 34 Ch orogastric vamzdelis pro skrandžio maišelis ir į virškinimo galūnės ir tuščiosios žarnos.
kūrimas priekinė ranka prisiūta anastomozės
bėgimo V- loc ™ siuvimo naudojamas uždaryti priekinė dalis per vamzdelį, kad būtų užtikrintas anastomozės praeinamumas
Sandarumo testas:. nutekėjimas reikiamu šoninės pusės anastomozės Viesbutis The pirmą nuotėkio bandymą su metileno mėlynojo per orogastric vamzdelis rodo nuotėkį dešinėje šoninėje pusėje anastomozės
Oversewing tinkamą šoninę pusę anastomozės Viesbutis The defektas per siuvami su likusiais V-LOC ™ siūlų
Final nuotėkio bandymas.. nėra nuotėkio
galutinio nuotėkio bandymo neatskleidė nutekėjimo.
iš jejuno-jejunostomy kūrimas nuvyko pagal mūsų standartizuotą protokolą. Mezenterinei, mesocolic ir Petersen defektas buvo uždarytos naudojant išvaržos siūti. A27 Fr nutekėjimo liko šoninė su gastrojejunostomy. Pacientas buvo laikomi nil burną 5 dienas ir pavalgius parenteriniu
rezultatai
Per visą priėmimo, pacientas buvo geros klinikinės būklės. Jis buvo hemodinamika stabili ir parodė jokių anastomozių nutekėjimo požymiai. Apie 5 pooperacinę parą Radiografinis nuryti serijos kur gauta, kuris neparodė nutekėjimo požymiai. Drenažo per visą priėmimo buvo nederlinga. Po nuryti tyrimų išleidimo buvo pašalintas. Apie 6 pooperacinę parą, pacientas buvo atleistas su pilna skysčių dieta. Iki šiol nėra bet komplikacija ženklai atsirado (mes buvome ypač sargus požymių susiaurėjimo, stenozė ir vidaus išvaržą). Svorio netekimas rezultatai yra geri: 31,5% nuo bendro Priešoperacinės kūno svorio po 12 mėnesių. Pacientų gliukozės kiekį kraujyje vertės normalizavosi su nutraukus visų vaistų nuo cukrinio diabeto vaistus.
Diskusijos
Šis vaizdo įrašas suteikia žingsnis į žingsnio gaires, kaip spręsti retą, bet techniškai sudėtinga intraoperacinį komplikacija didelis atotrūkis tarp skrandžio maišelis ir virškinamojo galūnės ir tuščiosios žarnos. Iki Sekcijiniai virškinimo stemplės sankryžos suformuoti Crus, tempimo maišelis, dalijant į tuščiosios žarnų pasaitai, naudojant retrocolic /retrogastric maršrutą, ir iš viso rankomis siuvami gastrojejunostomy kūrimą buvo mes galėjome atotrūkį.
visiška priešingybė ataskaitų Detalizuojant iš LRYGB chirurgijos naudą, labai mažai žinoma apie intraoperacinių komplikacijų. Be didelių bandymai ir atsiliepimai perskaičiavimo kursai iki 4,2% proc pranešama [3, 4], tačiau skaičius retai kartu su priežastis, kodėl buvo priimtas sprendimas atsiversti. Tai keista, atsižvelgiant į "intraoperacinių renginių" paaiškėja, kad asmuo prognozuoti už komplikacijų didelėje tyrimo duomenimis Stenberg kt atsiradimo.
[5]. Šis tyrimas taip pat atskleidė, kad daugiau nei trečdalis konversijos lėmė "sunkiais anatominių sąlygų" [5]. Ataskaitų apie tai, kaip susidoroti su intraoperacinių renginių trūkumas privers net labiausiai patyrusius Bariatric chirurgai į novatorišką poziciją.
Visi metodus mes apibūdina ne dalis mūsų standartizuotą chirurginė technika ir gali turėti trūkumų pacientui. Sekcijiniai virškinimo stemplės sankryžos nuo Crus gali sukelti hiatal išvarža, tačiau kadangi į uodegos pusę traukos iš gastrojejunostomy neleis maišelis judėti cranially, mes dalykas tai nepilnametis rūpestis. Bet manipuliavimo maišelio audinio forma gali sukelti kraujavimą, išemija, arba ašarojimas. Todėl, tempimui maišelis yra aptariami. Mes pabrėžiame, kad tik patyrę chirurgai gali nuspręsti, ar taikyti šią techniką, remiantis "audinių jaustis", ir jų gebėjimą susidoroti su galimais komplikacijų. Skyrius žarnų pasaitai, ypač dėl padidėjusios įtampos situacijoje, gali sukelti kraujavimą, ir dėl to išemijos gretimų tuščiosios [6]. Be to, kai kurie autoriai pabrėžia, kad Skiriantis žarnų pasaito sukuria didelę angą ir gali tapti potencialiu išvarža [7] erdvė, nors tai ir nebuvo įrodyta neseniai anatominio tyrimo [8]. Apklausoje įvykdytas tarp 215 American Society for Bariatric chirurgija (ASBS) susijusių chirurgų 64% apklaustų svorio mažinimo chirurgų naudojamas antecolic /antegastric maršrutą Virškinimo galūnės [9]. Vienuolika procentų pasirinko retrocolic /retrogastric maršrutą [9]. Kad, retrocolic /retrogastric maršrutu privalumas yra tai, kad trumpiausias kelias Virškinimo galūnės į cranially pasiekti skrandžio maišelis. Trūkumas yra poreikis sukurti papildomą angą skersinę dvitaškis mesocolon palengvinti šį maršrutą, iš dalies sukurti papildomą angą ir galimą išvaržos vietos [10]. Keletas tyrimų pranešti vidaus išvarža (IH) sergamumo sumažėjimą naudojant antecolic /antegastric maršrutą, palyginti su retrocolic maršrutu [11-14], nors kai kurie autoriai pranešti mažiausią IH dažnumą naudojant retrocolic /retrogastric technika [15]. Šiuo atveju mes atliekame ranka prisiūta gastrojejunostomy o mūsų standartizuotas metodas yra tiesinis susegimo apkabėlėmis technika. Mes pasirinkome šią techniką virš visų kitų dėl to, kad chirurginės metu sumažėjo, palyginti su sukamaisiais rankų siuvami anastomozės [16] ir didelis sergamumas žaizdų infekcijos su žiediniais susegimo apkabėlėmis technika [17]. Šiuo atveju, traukos ant anastomozės neleidžia mums naudoti linijinį susegimo. Į ASBS apklausti 41% chirurgų nurodė, kad jie naudojami linijinis susegimo technika sukurti skrandžio maišelis. Be to, 43% naudojami sukamaisiais siūti įrenginį ir 21% nurodė, kad ranka prisiūta gastrojejunostomy [9]. Kai kurie tyrimai nustatė aukštesnį kursą susiaurėjimų su ranka prisiūta siuvimo technika, lyginant su linijinis arba sukamaisiais susegimo apkabėlėmis metodų [16], kiti nerado skirtumo [18].
Dėl padidėjusios įtampos dėl gastrojejunostomy iš nutekėjimo rizika buvo aukštas. Kaip saugos priemonė, mes palikome kanalizaciją netoli gastrojejunostomy, nuolat paciento nil per burną, ir mes gauti Radiografinis nuryti seriją apie 5 pooperacinę parą. Labai abejotina, ar šie atsargumo nebūtų buvę nutekėjimas. Šių atsargumo priemonių tikslas buvo gana sumažinti sunkumo atveju Skysčiui ir nustatyti galimą nutekėjimą ankstyvame etape.
Iš viršaus aišku, kad visi taikomi metodai yra mažesnis nei mūsų standartizuotą metodą ir kad tik jie turėtų būti naudojamas, kai susiduria su operacijos metu atveju. Gal net geriau yra tokių situacijų prevenciją. Tai gali būti padaryta, perjungiant chirurginio žingsnių užsakymą. Mūsų standartizuotos technika skrandžio maišelis yra sukurta tuo procedūros pradžioje. Schauer et al.,
Pasiūlė skrandžio maišelis formavimąsi po patikrinimo ir kurti Virškinimo galūnės [17]. Jei būtume pritaikyti šią techniką, mes galėjo sukurti ilgesnį maišelis arba -maybe net geriau galėtume atsivertė į rankovę gastectomy.
Išvada
šį video ataskaitos rodo, kaip didelis atstumas tarp naujai sukurtą skrandžio maišelis ir virškinimo galūnės gali būti įveiktas, iki Sekcijiniai virškinimo stemplės sankryžos nuo Crus, tempimo maišelis, Skiriantis su tuščiosios žarnos žarnų pasaitai, naudojant retrocolic /retrogastric maršrutą ir sukurti rankomis siuvami anastomozė mes galėjome įveikti 8 cm tarpas. Visi šie manevrai nesate dalis mūsų standartinį chirurginį metodą, kaip jie visi susiję su neigiamo pacientų rezultatus. Mes pabrėžiame, kad tik patyrę Bariatric chirurgai turėtų pradėti šių metodų. Apžiūra virškinamojo galūnių prieš maišelis sukurtas gali užkirsti kelią šių sudėtingų metodų poreikį.
Sutikimas
Parašė informuotas sutikimas buvo gautas iš paskelbti šį video ir juos lydinčių judančių ar nejudančių vaizdų pacientui. A raštiško sutikimo galima peržiūrėti, kurį redaktorius vyriausiasis žurnalo.
Deklaracijos
Padėka Viesbutis The autorių norėčiau padėkoti Yair I.Z. Acherman MD už kritinę nuomonę apie vaizdo turinį Atviras AccessThis straipsnis
skirstoma pagal Creative Commons Attribution 4.0 Tarptautinės licencijos sąlygomis (http:.. //Creativecommons org /licencijos /BY /4 . 0 /), kuris leidžia nevaržomai naudotis, paskirstymo ir dauginimąsi, bet kokioje laikmenoje, jei jūs suteikiate atitinkamą kreditą pirminio autoriaus (-ių) ir šaltinio, pateikti nuorodą į Creative Commons "licenciją, ir nurodyti, ar pokyčiai buvo pagamintas. Creative Commons Public Domain, Dedikacija atsisakymas ( "http: //creativecommons org /viešo naudojimo režimas /nulinio /1. 0 /.) Taikoma duomenys, pateikiami šiame straipsnyje, jeigu nenurodyta kitaip
Papildoma. pateikti
Papildoma failą 1: Tiltas tarp skrandžio maišelis ir tuščiosios žarnos spragą. (MOV, 217 MB)
konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai deklaruoja, kad jie neturi jokių konkuruojančių interesų.
Autoriai įnašai
GD padarė svarų indėlį į analizės ir aiškinimo pateiktais chirurginių metodų, redaguodami video Paveiksliukai, rengiant ir peržiūrint rankraštį ir davė sutikimą, galutinė versija bus išleista. IK buvo dalis chirurgų komanda, kad atlikto operaciją ir svariai prisidėjo prie rengiant ir peržiūrint proceso straipsnyje, ir pritarė, kad galutinė versija bus išleista. JL padarė svarų indėlį į aprašytus chirurginių metodų aiškinimo, rengiant ir peržiūrint vaizdo įrašą, taip pat rankraštį ir davė sutikimą, galutinė versija bus išleista. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Hyperfibrinogenemia yra susijęs su limfinės taip pat hematogenous metastazių ir blogiau klinikinės baigties T2 skrandžio cancer
• Laparoskopinė servo viso skrandžio pašalinimas ankstyvam skrandžio vėžio su situs inversus totalis: ataskaita pirmą case