Colmare il divario tra tasca gastrica e digiuno: un incubo bariatrica

Colmare il divario tra tasca gastrica e digiuno: un incubo bariatrica
Abstract
sfondo
Anche in un grande centro di volume bariatrica, chirurghi bariatrica si trovano talvolta ad sfide anatomiche intraoperatorie che costringono anche il chirurgo più esperto in un pionieristico posizione. In questo video vi presentiamo come un grande divario di circa 8 cm, è colmato mediante l'applicazione di diverse tecniche che non fanno parte della nostra procedura chirurgica standardizzata.
Presentazione Caso
Dopo la creazione di una tasca gastrica 20 mL abbiamo scoperto che l'alimentare arto non poteva essere avanzata ulteriormente cranialmente a causa di un brevissimo una spessa mesentere digiunale in 49 anni paziente di sesso maschile durante bypass gastrico laparoscopico (LRYGB) chirurgia Roux-en-Y. Sezionando la giunzione gastro-esofageo formano la crus, che si estende la tasca gastrica, sezionare il mesentere digiunale, utilizzando un percorso retrocolica /retrogastric, e la creazione di un gastrodigiunostomia completamente a mano cucito siamo stati in grado di completare in modo sicuro il LRYGB. Gli scarichi sono stati lasciati nei pressi del gastrodigiunostomia e il paziente è stato mantenuto a zero per via orale per 5 giorni. Al 5 ° giorno post-operatorio serie radiografiche rondine sono stati ottenuti che ha rivelato alcun segno di perdite. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni cliniche al 6 ° giorno post-operatorio. Fino ad oggi, non si sono verificati complicazioni. perdita di peso risultati sono -31,5% del peso corporeo totale preoperatoria.
Conclusioni
Di fronte a una grande distanza tra la tasca gastrica e l'arto alimentare, diverse tecniche presentate in questo video possono essere di aiuto al chirurgo bariatrica . Sottolineiamo che solo sperimentato chirurgo bariatrica dovrebbe imbarcarsi in queste tecniche. Controllo l'arto alimentare prima della creazione della tasca gastrica può evitare la necessità di tali tecniche complesse.
Parole
laparoscopica Roux-en-Y chirurgia di bypass gastrico corto mesentere retrocolica /percorso retrogastric evento intraoperatoria Sfondo
Il Slotervaart Hospital è un ospedale di insegnamento in Amsterdam, Paesi Bassi. Abbiamo iniziato il nostro programma bariatrica nel 2007, a poco a poco l'espansione di volume chirurgica circa 900 pazienti ogni anno nel 2014. Nel corso di questi anni, sono state apportate molte modifiche al programma bariatrica per facilitare questo numero crescente di pazienti. Abbiamo cambiato la nostra tecnica chirurgica, implementato un recupero avanzato, o un programma di 'fast track' e addestrati 2 nuovi residenti a chirurghi bariatrici, che portano tutti al miglioramento della sicurezza del paziente e pianeggianti curve di apprendimento chirurgiche [1, 2]. Ancora, l'esperienza e la standardizzazione non esclude che uno è a volte di fronte ad una situazione chirurgica eccezionale. Lo scopo di questo video è di dimostrare come una grande distanza tra l'arto alimentare e della tasca gastrica può essere superato con l'ausilio di diverse tecniche chirurgiche.
Presentazione cassa
Breve descrizione della nostra tecnica chirurgica standardizzata
A 20 mL tasca gastrica è creato con l'utilizzo di due o tre 60 millimetri cucitrici lineari (Endo GIA, Covidien e Dublino, Irlanda). A circa 40 cm prossimalmente al legamento di Treitz digiuno viene afferrato e mobilitato per la tasca gastrica. Il lato posteriore della gastrodigiunostomia viene pinzato con una cucitrice lineare di 30 mm e la parte anteriore è cucita a mano con un assorbibile unidirezionale bardato 3-0 V-Loc ™ sutura (Covidien, Dublino, Irlanda). A circa 150 cm al jejunojejunostomy completamente pinzato viene creato con due cucitrici lineari 60 mm. Poi il digiuno viene sezionato tra i due anastomosi con una cucitrice lineare 60 millimetri senza divisione del mesentere. L'anastomosi gastro è testato per perdite con blu di metilene attraverso il tubo orogastrico. Non vi è alcuna disposizione di routine di fogna. Il tubo orogastrico viene rimosso al termine della chirurgia. I pazienti sono consentiti una dieta liquido chiaro quando è completamente recuperato da anestesia. No routine di serie rondine radiografiche si ottengono. Tutti i pazienti ricevono sottocutaneo eparina a basso peso molecolare, durante le prime due settimane dopo l'intervento chirurgico come tromboprofilassi. dieta del paziente viene gradualmente esteso ad un liquido pieno durante ammissione e continuato per due settimane. Tutti i pazienti ricevono le vitamine supplementari e un inibitore della pompa protonica.
L'paziente Nel dicembre 2012, un vecchio maschio 49 anni è stata fissata per Roux-en-Y chirurgia di bypass gastrico laparoscopico (LRYGB). Al momento dell'intervento il suo peso era di 138,2 kg con un indice di massa corporea (BMI) di 45,1 kg /m 2. La sua storia medica passato ha rivelato apnea ostruttiva del sonno (OSA), per la quale egli utilizza Continuous Positive Airway Pressure terapia (CPAP), broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) fase ORO 2, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) dopo un incidente d'auto e non -ST elevato infarto miocardico (NSTEMI) per il quale ha subito un intervento di successo coronarico percutaneo (PCI) del ramo circonflesso della sua coronaria sinistra. Durante il suo screening medico che il paziente è stato diagnosticato con diabete di tipo 2 (DM2) 'de novo', che è stata trattata con farmaci per via orale. Il paziente cardiaco, respiratorio, e la funzione endocrinologico erano ben valutati prima dell'intervento e in modo ottimale regolate.
Durante l'intervento di questo paziente abbiamo dove costretti a fare diverse deviazioni dal nostro protocollo standardizzato. Le sottovoci corrispondono alle voci del video di accompagnamento (file aggiuntivo 1)
. Identificazione del legamento di Treitz e la scoperta del corto mesentere
Dopo aver posizionato il paziente, l'introduzione delle porte, la creazione di un 20 ml tasca gastrica e la divisione del omento (molto ingombranti), viene identificato il legamento di Treitz. Quando si misura il digiuno dal legamento di Treitz è diventa evidente che il mesentere è molto breve. Non è possibile mobilitare il digiuno nel colon trasverso (percorso antecolic) e lo stomaco residuo (percorso antegastric). La distanza tra il digiuno è circa 8 cm. Abbiamo misurato questa distanza con l'ausilio di marcatura nostri graspers.
Transezione del digiuno e la divisione del mesentere
Per creare l'arto alimentare, il digiuno viene sezionato nel punto in cui la distanza dalla gastrica prossimale sacchetto è il più breve. Per mobilitare ulteriormente l'arto alimentare, il mesentere è diviso con il bisturi armonico Ultracision
posizionamento di un punto marcatore nell'arto alimentare
Un punto marcatore (Vicryl 2.0, Ethicon Johnson, &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) è collocato a segnare l'arto alimentare. Più tardi, questo punto sarà utilizzato per tirare l'arto attraverso la via retrocolica.
Dissezione della giunzione gastro-esofageo dal cru
Per allungare la tasca gastrica prossimale, prima della giunzione gastro-esofageo è sezionato dal cru da sezionare il legamento phrenoesophageal su entrambi i lati. Questa tecnica allunga la sacca prossimale circa 2 cm. A causa della trazione causata dal gastrodigiunostomia, abbiamo deciso non c'era bisogno di fissazione.
Stretching il sacchetto
consecutivamente il sacchetto è allungato. Ciò viene ottenuto afferrando la busta su entrambi i lati e tirare la caudalmente sacchetto per circa 1 min. Questa manipolazione della busta guadagnerà altri 0,5 cm.
Creazione del percorso retrocolica attraverso il mesocolon
Il percorso retrocolica viene creata a partire dal lato caudale del mesocolon utilizzando il bisturi armonico Ultracision.
Tirando alimentare arto attraverso la retrocolica /retrogastric percorso
volta completato, il punto marcatore viene inserito nel 'tunnel' retrocolica. Il mesocolon è piegato verso il basso. Cranialmente del mesocolon, il punto marcatore è stato trovato. Il digiuno si ritrae tirando il punto marcatore mentre ritraendo il caudale residuo gastrico
Creazione del gastrodigiunostomia cucito a mano -. Le suture posteriori
diventa evidente che una anastomosi pinzato tra la tasca gastrica ed il digiuno non sia preferibile a causa della tensione prevista su questa linea cucitrice. Pertanto, abbiamo deciso di fare una anastomosi completo cucito a mano con punti di sutura V-Loc ™.
Creazione del gastro-e il jejunotomy
Un difetto viene creato nella tasca gastrica e il digiuno con il bisturi armonico Ultracision.
Introduzione del tubo orogastrico 34 Ch
Un tubo orogastrico 34 Ch viene fatto passare attraverso la tasca gastrica e nella arto alimentare del digiuno.
Creazione del anastomosi cuciti a mano anteriore
Un V- esecuzione Loc ™ sutura viene utilizzato per chiudere la parte anteriore sul tubo al fine di assicurare la pervietà dell'anastomosi
prova di tenuta:. perdita alla parte laterale destra della anastomosi
la prima prova di tenuta con blu di metilene attraverso il tubo orogastrico mostra una perdita sulla parte laterale destra della anastomosi
Oversewing parte laterale destra della anastomosi
il difetto è finita cucito con i restanti punti di sutura V-Loc ™
prova di tenuta finale:.. no perdite
la prova di tenuta finale ha rivelato nessuna perdita.
la creazione del digiuno-digiunostomia è andato secondo il nostro protocollo standardizzato. Il mesenterica, mesocolic, e il difetto di Petersen sono stati chiusi con la cucitrice ernia. A 27 di scarico P. è stato lasciato laterale alla gastrodigiunostomia. Il paziente è stato mantenuto a zero per via orale per 5 giorni e parenterale Fed
Risultati
Durante tutto il ricovero, il paziente era in buone condizioni cliniche:. Era emodinamicamente stabile e non ha mostrato segni di perdite anastomotica. Sulla serie radiografica rondine 5 ° giorno post-operatorio, dove ottiene, che non ha mostrato segni di perdite. Lo scarico era improduttivo durante tutta ammissione. Dopo gli studi di rondine lo scarico è stato rimosso. Il 6 giorno postoperatorio, il paziente è stato dimesso con una dieta ricca di liquidi. Ad oggi, nessun segno di qualsiasi complicazione sono emerse (siamo stati particolarmente vigile per segni di stenosi, stenosi, e ernia interna). perdita di peso risultati sono buoni: il 31,5% del peso corporeo totale pre-operatoria dopo 12 mesi. I valori di glucosio nel sangue dei pazienti tornati alla normalità con la sospensione di tutti i farmaci anti-diabetici.
Discussione
Questo video fornisce una guida passo-a-passo su come risolvere la rara, ma tecnicamente impegnativo complicanza intraoperatoria di un ampio divario tra la tasca gastrica e l'arto alimentare del digiuno. Sezionando la giunzione gastro-esofageo formare il cru, si estende il sacchetto, dividendo il mesentere del digiuno, utilizzando il retrocolica /percorso retrogastric, e la creazione di un gastrodigiunostomia totale cucita a mano erano siamo stati in grado di colmare il divario.
In netto contrasto con i rapporti elaborando i vantaggi della chirurgia LRYGB, si sa molto poco circa le complicanze intraoperatorie. In sono riportati ampi studi e tassi di recensioni di conversione fino al 4,2% per cento [3, 4], ma il numero è raramente accompagnata da un motivo per cui è stata presa la decisione di conversione. Questo è strano considerando il verificarsi di "eventi intraoperatori 'risulta essere un fattore predittivo individuale per complicanze postoperatorie in un ampio studio condotto da Stenberg et al.
[5]. Questo studio ha anche rivelato che più di un terzo delle conversioni sono state causa di "condizioni anatomiche difficili '[5]. La mancanza di relazioni su come affrontare gli eventi intraoperatori vigore anche i chirurghi bariatrica più esperti in una posizione d'avanguardia.
Tutte le tecniche che descriviamo non fanno parte della nostra tecnica chirurgica standardizzata e può avere inconvenienti per il paziente. Dissezione della giunzione gastro-esofageo dal cru può causare un ernia iatale, ma dal momento che la trazione in direzione caudale dal gastrodigiunostomia impedirà il sacchetto di muoversi craniale, che cosa questo è un minore preoccupazione. Ogni forma di manipolazione del tessuto del sacchetto può causare emorragia, ischemia, o strappi. Pertanto, stiramento del sacchetto è oggetto di dibattito. Sottolineiamo che i chirurghi solo esperti possono decidere se applicare o meno questa tecnica, sulla base di 'sentire dei tessuti', e la loro capacità di far fronte alle possibili complicazioni. Divisione del mesentere, soprattutto in una situazione di maggiore tensione, può provocare sanguinamento, e conseguente ischemia del digiuno adiacente [6]. Inoltre, alcuni autori sottolineano che sezionare il mesentere crea una grande orifizio e può diventare uno spazio di un'ernia potenziale [7], anche se questo non è stato dimostrato in un recente studio anatomico [8]. In un sondaggio eseguito tra 215 società americana per la chirurgia bariatrica (ASBS) chirurghi affiliati 64% dei chirurghi bariatrici intervistati utilizza il percorso antecolic /antegastric per l'arto alimentare [9]. Undici per cento ha preferito la via retrocolica /retrogastric [9]. Un vantaggio del percorso retrocolica /retrogastric è che è il percorso più breve per l'arto alimentare al cranialmente raggiungere la tasca gastrica. Uno svantaggio è la necessità di creare un'apertura supplementare nella mesocolon del colon trasverso per facilitare questo percorso, creando con ciò un orifizio e spazio ernia potenziale [10]. Diversi studi riportano una diminuzione un'ernia interna (IH) incidenza quando si utilizza il percorso antecolic /antegastric rispetto al percorso retrocolica [11-14], sebbene alcuni autori riportano la più bassa incidenza IH utilizzando un retrocolica /tecnica retrogastric [15]. In questo caso abbiamo effettuato un gastrodigiunostomia cucita a mano, mentre la nostra tecnica standardizzata è la tecnica di cucitura lineare. Abbiamo scelto questa tecnica su tutti gli altri a causa della diminuzione nel tempo chirurgico rispetto a circolare e anastomosi cucito a mano [16] e l'alta incidenza di infezioni della ferita con la tecnica di cucitura circolare [17]. In questo caso, la trazione sul anastomosi non ci permettono di utilizzare pinzatura lineare. Nel ASBS sondaggio il 41% dei chirurghi ha indicato che hanno usato la tecnica di cucitura lineare per creare la tasca gastrica. Inoltre, 43% utilizzato un dispositivo cucitrice circolare e il 21% riferito al fare una mano cucita gastrodigiunostomia [9]. Alcuni studi hanno trovato un più alto tasso di stenosi con un cucito a mano tecnica di sutura in confronto a lineari o circolari tecniche pinzatura [16], altri hanno trovato alcuna differenza [18].
A causa della maggiore tensione sul gastrodigiunostomia il rischio di perdita era alto. Come misura di sicurezza, abbiamo lasciato canali di scolo vicino al gastrodigiunostomia, mantenuto la nil del paziente per via orale e abbiamo ottenuto serie rondine radiografica il giorno postoperatorio 5 °. E 'dubbio se queste precauzioni avrebbero impedito una perdita. Lo scopo di queste precauzioni era piuttosto a diminuire la gravità in caso di una perdita e di individuare una possibile perdita in una fase iniziale.
Dall'alto, è chiaro che tutte le tecniche applicate sono inferiori alla nostra tecnica standardizzata e che devono solo essere utilizzato quando si confronta con un evento intraoperatoria. Forse ancora migliore è la prevenzione di tali situazioni. Questo può essere fatto cambiando l'ordine delle fasi chirurgiche. Nella nostra tecnica standardizzata tasca gastrica viene creato all'inizio della procedura. Schauer et al.
Suggerito la formazione della tasca gastrica dopo l'ispezione e la creazione dell'arto alimentari [17]. Se avessimo adattato questa tecnica, abbiamo potuto creare un sacchetto più o -forse addirittura meglio avremmo potuto convertito in un gastectomy manica.
Conclusione
Questo rapporto video mostra come una grande distanza tra una tasca gastrica appena creato e l'arto alimentare può essere colmato, da sezionare la giunzione gastro-esofageo dal cru, si estende il sacchetto, sezionare il mesentere del digiuno, utilizzando un percorso retrocolica /retrogastric e la creazione di una anastomosi cucita a mano siamo stati in grado di colmare un 8 cm gap. Tutte queste manovre non fanno parte della nostra tecnica chirurgica standard in quanto sono tutti associati con esito avverso paziente. Sottolineiamo che solo esperti chirurghi bariatrica dovrebbero imbarcarsi in queste tecniche. Ispezione dell'arto alimentare prima sacca creata potrebbe impedire la necessità di queste tecniche complesse.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo video e qualsiasi movimento di accompagnamento o immagini fisse. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare Yair I.Z. Acherman, MD per fornire un feedback critico sui contenuti video
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aggiuntive. presentare
sui file 1: Colmare il divario tra tasca gastrica e digiuno. (MOV 217 MB)
interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori contributi
NG ha dato un contributo sostanziale per l'analisi e l'interpretazione delle tecniche chirurgiche presentate, la modifica del immagini video, redazione e revisione del manoscritto e ha dato l'approvazione per la versione finale da pubblicare. IK faceva parte del team chirurgico che ha eseguito l'operazione e ha dato un contributo sostanziale alla stesura e revisione processo dell'articolo e ha dato l'approvazione per la versione finale da pubblicare. AL ha dato un contributo sostanziale nella interpretazione delle tecniche chirurgiche descritte, redazione e revisione del video così come il manoscritto e ha dato l'approvazione per la versione finale da pubblicare. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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