Közötti szakadék áthidalása gyomorzsák és jejunum: a bariatric rémálom

Közötti szakadék áthidalása gyomorzsák és jejunum: a bariatric rémálom katalógusa Abstract katalógusa Háttér
Még nagy mennyiségű bariatric központ, bariatric sebészek néha szembe intraoperatív anatómiai kihívások erő még a legtapasztaltabb sebész egy úttörő pozíció. Ebben a videóban bemutatjuk, hogyan nagy különbség körülbelül 8 cm van áthidalva alkalmazásával számos technikák, amelyek nem része a szabványos sebészeti eljárás. Katalógusa Esetismertetés katalógusa létrehozása után egy 20 ml gyomorzsák azt tapasztaltuk, hogy a tápcsatorna végtag nem lehetett kiszélesített további koponya miatt nagyon rövid vastag jejunális bélfodor egy 49 éves férfi beteg alatt laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) műtét. Kivágtuk a gyomor-nyelőcső találkozásánál alkotják a crus, stretching a gyomor pouch, transecting a vékonybél bélfodor, egy retrocolic /retrogastric útvonalon, valamint egy teljesen kézzel varrott gastrojejunostomia tudtunk biztonságosan befejezni a LRYGB. Vízlefolyók maradt közel a gastrojejunostomia és a beteg tartottuk nulla szájon 5 napig. A műtét utáni 5. napon radiológiai fecske sorozatot kapunk, amely feltárta, nincs jele a szivárgás. A beteget mentesítésére klinikai állapotát a 6. posztoperatív napon. Eddig nincs komplikáció történt. Fogyás eredmények -31,5% a műtét előtti teljes testtömeg.
Következtetések katalógusa Amikor szembesül a nagy távolságot a gyomorzsák és a táplálkozási végtag, számos technikát mutatja be ezt a videót lehet támogatást a bariatric sebész . Hangsúlyozzuk, hogy csak a tapasztalt bariatric sebész kell indítania ezeket a technikákat. Ellenőrzése a táplálkozási végtag létrehozása előtt a gyomorzsák megakadályozhatja, hogy szükség van az ilyen összetett technikákat. Katalógusa Kulcsszavak katalógusa laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass műtét Rövid mesenteriumban Retrocolic /retrogastric útvonalon intraoperatív esemény háttere katalógusa A Slotervaart Kórház egy oktató kórház Amsterdam, Hollandia. Megkezdtük a bariatric program 2007. évi fokozatosan bővül a sebészeti térfogat körülbelül 900 betegnél évente 2014 leforgása alatt ezekben az években, számos módosítást hajtottak végre a bariatric programot annak érdekében, hogy megkönnyítsék a bővülő betegek száma. Változott a műtéti technika, végre fokozott hasznosítása vagy gyorsított program és szakképzett 2 új lakosok a bariatric sebészek, ami mind javulást a betegek biztonságát és laposabb sebészeti tanulási görbe [1, 2]. Mégis, a tapasztalat és a szabványosítás nem zárja ki, hogy az ember néha szembesül kivételes műtéti helyzetet. A cél ez a videó bemutatja, hogyan nagy a távolság között a táplálkozási végtag és a gyomor pouch lehet legyőzni a segítségével számos műtéti technika. Katalógusa Esetismertetés
rövid leírása a szabványos sebészeti technika katalógusa A 20 ml gyomorzsák jön létre a használata 2-3 60 mm lineáris tűzőgépek (Endo GIA, Covidien és Dublin, Írország). Körülbelül 40 cm távolságban a szalag a Treitz jejunum megfogjuk, és mozgósította a gyomorzsák. A hátsó oldalon a gastrojejunostomia van tűzve egy 30 mm-es lineáris tűzőgép és az elülső oldali kézzel varrott felszívódó egyirányú barded 3-0 V-Loc ™ varrat (Covidien, Dublin, Írország). Körülbelül 150 cm teljesen összefűzött jejunojejunostomy jön létre két lineáris 60 mm tűzőgépek. Ezután a jejunumot átvágva a két anastomosis egy 60 mm-es lineáris tűzőgépet nélkül részlege mesenteriumban. A gastrojejunal anasztomózis tömítettségét metilén kék keresztül orogastric csövet. Nincs rutin elhelyezése csatornába. A orogastric csövet eltávolítjuk végén műtét. A pácienseket hagyjuk egy tiszta folyadék diéta, ha teljesen felépült érzéstelenítés. Nem rutinszerű radiológiai fecske sorozat kapunk. Minden beteg kap szubkután alacsony molekulasúlyú heparin, az első két héttel a műtét után thromboprofilaxisra. A beteg étrendjének fokozatosan bővült a teljes folyékony során felvételi és folytattuk két hétig. Minden beteg részesül kiegészítő vitaminokkal és protonpumpa-gátló.
A beteg katalógusa A 2012. december 49 éves férfi volt a tervezett laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass műtét (LRYGB). Abban az időben a műtétet a súlya volt 138,2 kg-Body Mass Index (BMI) 45,1 kg /m 2. Múltja kórtörténet kiderült obstruktív alvási apnoe (OSA), az általa használt folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) szakaszban GOLD 2, poszttraumás stressz zavar (PTSD), miután egy autóbalesetben, és nem ST emelkedett miokardiális infarktus (NSTEMI), melyek esett át sikeres perkután koronária intervenció (PCI) a ramus circumflexus a bal koszorúér. Az ő orvosi szűrés a beteget diagnosztizáltak 2. típusú diabetes mellitusban (T2DM) "de novo", amelyet kezeltük orális gyógyszert. A beteg szív-, légzőszervi, valamint endokrinológiai funkció jól értékelték a műtét előtt és optimálisan szabályozza. Katalógusa A műtét során a beteg ezt mi hol kényszerül számos ponton eltér a szabványos protokoll. Az alszámok megfelelnek a fejezetek a mellékelt videó (Plusz fájl 1). Katalógusa azonosítása a szalag a Treitz és felfedezés a rövid mesenteriumban katalógusa elhelyezése után a beteg, bevezetése a kikötők, hozzanak létre egy 20 ml gyomorzsák és a szétválás a (nagyon terjedelmes) ómen, a szalag a Treitz azonosítjuk. Mérésekor a jejunumban a szalag a Treitz van nyilvánvalóvá válik, hogy a bélfodor nagyon rövid. Nem lehetséges, hogy mozgósítsa a jejunum felett keresztirányú vastagbél (antecolic út) és a maradék gyomor (antegastric útvonal). A távolság a jejunum körülbelül 8 cm. Megmértük ez a távolság a támogatás a jelölés a graspers.
Átvágás a jejunum és megosztása mesenteriumban katalógusa Annak érdekében, hogy a táplálkozási végtag, a jejunumot átvágva a ponton, ahol a távolság a proximális gyomor tok a legrövidebb. Hogy tovább mozgósítani a táplálkozási végtag, mesenteriumban megoszlik a Ultracision harmonikus szikével. Katalógusa Elhelyezés a marker öltés a tápcsatorna végtag
A marker öltés (vicryl- 2.0, Ethicon Inc. Johnson &Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) kerül, hogy megjelölje a táplálkozási végtag. Később ez a kézimunka fogják használni, hogy húzza ki a végtag a retrocolic útvonalon.
Boncolása gyomor-nyelőcső találkozásánál a crus katalógusa, hogy meghosszabbítsák a proximális gyomor pouch, először a gyomor-nyelőcső találkozásánál kivágjuk a crus által transecting a phrenoesophageal ínszalag mindkét oldalon. Ez a technika meghosszabbítja a közeli tasak körülbelül 2 cm. Mivel a vontatási által okozott gastro, úgy döntöttünk, nem fixálás volt szükség.
Nyújtás tasak katalógusa után pedig a tasak van nyújtva. Ez úgy érhető el megragadása a tasak mindkét oldalon, és húzza a tasak caudally körülbelül 1 min. Ez a manipuláció a tasak kapnak egy 0,5 cm.
Teremtés a retrocolic útvonal a mesocolon katalógusa A retrocolic útvonal jön létre kezdődő caudalis oldalán mesocolon a Ultracision harmonikus szikével.
Húzása a tápcsatorna végtag keresztül retrocolic /retrogastric útvonalon katalógusa Amikor elkészül, a marker öltés kerül a retrocolic "alagút". A mesocolon lehajtott. Koponya a mesocolon, a marker öltés található. A jejunum visszahúzza húzza a marker öltés miközben visszahúzzuk a gyomor maradék caudally.
Teremtés a kézzel varrott gastrojejunostomia - A hátsó varratokat
Ez nyilvánvalóvá válik, hogy a tűzés anastomosis között gyomorzsák a jejunum nem előnyös miatt a tervezett feszültség ezen a tűző vonalon. Ezért úgy döntöttünk, hogy egy teljes, kézzel varrott anastomosis V-Loc ™ varratokat.
Létrehozása a gyomor-és a jejunotomy katalógusa A hiba jön létre a gyomor pouch és a jejunum a Ultracision harmonikus szikével.
bemutatása 34 Ch orogastric cső katalógusa a 34 Ch orogastric csövet vezetünk át a gyomor pouch és a tápcsatorna része a jejunum.
létrehozása az elülső kézzel varrott anastomosis katalógusa a futó V- Loc ™ varrat használják, hogy lezárja az elülső része felett a csövet annak érdekében, hogy biztosítsák a átjárhatóságát az anasztomózis.
szivárgásvizsgálat: szivárgás a jobb oldalsó az anasztomózis katalógusa az első szivárgásvizsgálat metilén kék keresztül orogastric cső mutatja a szivárgás a jobb oldalsó az anasztomózis.
Oversewing jobb oldalsó az anasztomózis katalógusa a hiba felett varrva a maradék V-Loc ™ varratokat.
Final szivárgás vizsgálat: nincs szivárgás katalógusa az utolsó szivárgásvizsgálat kiderült nincs szivárgás.
létrehozása a jejuno-jejunostomia szerint ment a szabványos protokoll. A mesenterialis, mesocolic, és Petersen hibát zártak a sérv tűzőgép. A 27 Fr leeresztő maradt oldalirányban gastrojejunostomia. A beteg tartottuk nulla szájon át 5 napig etetik parenterális. Katalógusa Eredmények katalógusa Az egész felvételi, a beteg jó klinikai állapot: ő volt hemodinamikailag stabil és semmi jelét nem mutatta anastomosis szivárgást. A műtét utáni 5. napon radiográfiás nyelni sorozat, ahol kapunk, amelyet semmi jelét nem mutatta a szivárgást. A lefolyó volt terméketlen alatt az egész felvételt. Miután a fecske tanulmányok a leeresztő eltávolítjuk. A 6. posztoperatív napon, a beteg volt, lemerült egy teljes folyékony táplálékot. Eddig semmi jelét nem komplikáció merült (voltunk különösen éber jeleit szűkület, szűkület, és a belső sérv). Fogyás eredmények jók: 31,5% -át a műtét előtti testsúly 12 hónap után. A betegek vércukor értékek normalizálódtak abbahagyása minden antidiabetikus gyógyszerek. Katalógusa Vita katalógusa Ez a videó egy step-to-lépésre útmutató, hogyan kell megoldani a ritka, de technikailag igényes intraoperatív komplikáció egy nagy különbség a gyomor pouch és a táplálkozási végtag a jejunum. Kivágtuk a gyomor-nyelőcső találkozásánál alkotják a crus, stretching a tasakot, elosztjuk a bélfodor jejunum, a retrocolic /retrogastric útvonalon, és hozzanak létre egy teljes kézi varrással gastrojejunostomia voltak képesek voltunk a szakadék áthidalására.
éles ellentétben a jelentések kidolgozása előnyeit LRYGB műtét, nagyon keveset tudunk a műtéti komplikációk. A nagy kísérletek és vélemények konverziós arányok legfeljebb 4,2% százalék számolt be [3, 4], de számos ritkán párosul egy ok, amiért a döntés átalakítás történt. Ez furcsa tekintve bekövetkezése "intraoperatív események" kiderül, hogy az egyén előrejelzője posztoperatív komplikációk nagy tanulmányában Stenberg et al.
[5]. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy több mint egyharmada a konverzió volt köszönhető "nehéz anatómiai feltételek" [5]. A hiányzó jelentéseket arról, hogyan kell megbirkózni intraoperatív események kényszerítik még a legtapasztaltabb bariatric sebészek egy úttörő helyzetbe.
Minden technikát leírjuk nem része a szabványos sebészeti technika, és vannak hátrányai, a beteg számára. Boncolgatása a gyomor-nyelőcső találkozásánál a crus okozhatnak hiatus hernia, de mivel a vontatási caudalis irányban a gastrojejunostomia megakadályozza a tasakot a mozgó koponya, mi dolog ez egy kis probléma. Bármilyen forma manipuláció a szövetek a tasak okozhat vérzés, ischaemia, vagy könnyezés. Ezért, stretching a tasak vita tárgya. Hangsúlyozzuk, hogy csak a tapasztalt sebészek eldöntheti, hogy nem alkalmazzák ezt a technikát, amely a "szövet érzi", és hogy képesek megbirkózni a lehetséges szövődmények. Osztály mesenteriumban, különösen egy olyan helyzetben, fokozott feszültséget eredményezhet, a vérzés, és aminek következtében ischemia a szomszédos jejunum [6]. Továbbá egyes szerzők hangsúlyozzák, hogy transecting mesenteriumban létrehoz egy nagy nyílás, és válhat a potenciális sérv hely [7], bár ez nem volt bizonyított a közelmúltban anatómiai tanulmány [8]. Egy felmérés végrehajtott körében 215 American Society for BARIATRIC sebészet (ASBS) kapcsolt sebészek 64% -a megkérdezett elhízással orvosok használják a antecolic /antegastric útvonalat a táplálkozási végtag [9]. Tizenegy százalék inkább a retrocolic /retrogastric útvonal [9]. Egyik előnye az retrocolic /retrogastric útvonal az, hogy a legrövidebb útvonal a tápcsatorna végtag koponya elérjük a gyomor tasakot. Egy hátránya van, hogy szükség van, hogy hozzon létre egy külön nyílás a mesocolon a keresztirányú vastagbél, hogy megkönnyítse ezt az utat, ezennel ami külön nyílás és a potenciális sérv tér [10]. Számos tanulmány számol csökkenése belső sérv (IH) előfordulása, ha a antecolic /antegastric útvonalon összehasonlítva a retrocolic útvonal [11-14], bár egyes szerzők beszámolnak a legalacsonyabb IH előfordulási alkalmazásával retrocolic /retrogastric technika [15]. Ebben az esetben végeztünk kézzel varrott gastrojejunostomia míg a szabványos módszer a lineáris tűzés technika. Azért választottuk ezt a technikát, mint az összes többi csökkenése miatt a műtéti idő, összehasonlítva a körkörös és kézzel varrott anastomosis [16], valamint a magas előfordulási sebfertőzés körkörös tűzés technika [17]. Ebben az esetben a tapadást az anastomosis nem tette lehetővé számunkra, hogy a lineáris tűzés. A ASBS felmérés 41% -a jelezte, hogy a sebészek használták a lineáris tűzés technikát, hogy megteremtse a gyomorzsák. Ezen túlmenően, 43% használt körkörös tűzőgép készülék és 21% -a számolt be, hogy egy kézzel varrott gastrojejunostomia [9]. Egyes vizsgálatok szerint a magasabb szűkületek egy kézzel varrott elvarrásba technika képest lineáris vagy cirkuláris tűzés technikák [16], míg mások nem találtak különbséget [18].
A megnövekedett feszültség a gastrojejunostomia kockázatát szivárgás volt magas. Biztonsági okokból, elhagytuk a csatornába, közel a gastrojejunostomia, tartotta a beteg nulla szájjal, és megkaptuk a radiológiai fecske sorozat az 5. posztoperatív napon. Kétséges, hogy ezeket az óvintézkedéseket megakadályozta volna a szivárgás. A cél a következő óvintézkedéseket inkább csökkenti a súlyosságát esetén szivárgás és felismerni egy esetleges szivárgás korai szakaszában.
Felülről egyértelmű, hogy minden alkalmazott technikák rosszabb a standardizált technikát, és hogy csak kell használni, amikor szembesül egy intraoperatív esemény. Talán még jobb is a megelőzés ilyen helyzetekben. Ez úgy valósítható meg, kapcsolási sorrendben a sebészeti lépések. A mi szabványosított módszer a gyomor pouch jön létre elején az eljárást. Schauer et al. Katalógusa javasolta megalakult a gyomorzsák vizsgálatot követően és létrehozása a tápcsatorna végtag [17]. Ha már igazítani ezt a technikát, mi lehetett volna létre egy hosszabb vagy tasak -Talán még jobban tudtuk volna átalakítani a hüvely gastectomy. Katalógusa Következtetés katalógusa Ez a videó a jelentés azt mutatja, hogy a nagy távolság egy újonnan létrehozott gyomorzsák és a táplálkozási végtag lehet hidalni, kivágtuk a gyomor-nyelőcső találkozásánál a crus, stretching a tasakot, transecting mesenteriumban a jejunum, egy retrocolic /retrogastric útvonalon, és létre egy kézzel varrott anastomosis voltunk képesek áthidalni a 8 cm rés. Mindezek manőverek nem része a standard sebészi technika, mivel valamennyien járó káros a betegek gyógyulását. Hangsúlyozzuk, hogy csak a tapasztalt bariatric sebészek kell kezdeni ezeket a technikákat. Ellenőrzés a tápcsatorna végtag előtt tasak létre megakadályozhatja, hogy szükség van ezekre a komplex technikák.
Hozzájárulás
írásos beleegyezését adta a beteg közzététele a videó és a hozzá tartozó mozgó vagy állókép. Egy példányát az írásbeli beleegyezése megtekinthető az Editor-in-Chief a folyóirat. Katalógusa nyilatkozatok katalógusa Köszönetnyilvánítás katalógusa A szerzők ezúton szeretnének köszönetet mondani Yair I.Z. Acherman, MD biztosító kritikus visszajelzést a videó tartalmát. Katalógusa Nyitott AccessThis cikk feltételei szerint terjeszthető a Creative Commons Nevezd meg! 4.0 International License (http: //creativecommons. Org /engedélyeket /által /4 . 0 /), amely lehetővé teszi a korlátlan használatát, a forgalmazás és a reprodukció bármilyen adathordozón, feltéve, ha kellő hitelt az eredeti szerző (k), és a forrás, egy linket a Creative Commons licenc, és jelezze, ha a módosítás készült. A Creative Commons Public Domain Dedication lemondás (http: //creativecommons. Org /közkincs /zero /1 0 /) vonatkozik a rendelkezésre bocsátott adatok ebben a cikkben, ha másképp nem jeleztük.
További fájl
További fájl 1: a szakadék áthidalása gyomorzsák és jejunum. (MOV 217 MB) hotelben Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem ellentétes érdekek. Katalógusa szerzôk hozzájárulása katalógusa NG jelentősen hozzájárult az elemzése és értelmezése a bemutatott műtéti technikák, szerkesztésével video képek, elkészítése és felülvizsgálata a kézirat, és jóváhagyta a végleges változat is megjelent. IK része volt a műtéti csapat hajtotta végre a műtétet, és jelentős mértékben hozzájárult, hogy a szerkesztési és felülvizsgálata folyamatban a cikket, és engedélyt adott a végleges verziót kell tenni. AL jelentősen hozzájárult az értelmezése a leírt műtéti technikák, a szerkesztés, és felülvizsgálja a videó, valamint a kézirat, és jóváhagyta a végleges változat is megjelent. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot. Katalógusa

• Hyperfibrinogenemia társul nyirok valamint hematogén metasztázis és rosszabb klinikai kimenetelt T2 gyomor cancer
• A laparoszkópos támogatott teljes gastrectomián korai gyomorrák situs inversus totalis: jelentés az első eset