Überbrückung der Kluft zwischen Magentasche und Jejunum: die Lücke zwischen Magentasche und Jejunum eine bariatrische nightmare

Bridging: eine bariatrische Alptraum
Abstrakt
Hintergrund
Selbst in einem großen Volumen bariatrischen Zentrum sind bariatrischen Chirurgen manchmal mit intraoperativen konfrontiert anatomische Herausforderungen, die selbst den erfahrenen Chirurgen in eine Pionierstellung erzwingen. In diesem Video zeigen wir, wie eine große Lücke von ca. 8 cm durch die Anwendung verschiedener Techniken überbrückt wird, die nicht Teil unserer standardisierten chirurgischen Eingriff sind.
Fall Präsentation
Nach der Erstellung eines 20 ml Magentasche entdeckten wir, dass der Verdauungs Schenkel konnte nicht weiter kranial bei laparoskopischen Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB) Chirurgie in ein 49 Jahre alter männlicher Patient auf eine sehr kurze einem dicken jejunal Gekröse aufgrund vorangetrieben werden. Durch Sezieren der Magen-und Speiseröhren-Kreuzung die Crus bilden, die Magentasche Dehnung, durchschneidet die jejunal Gekröse, mit einem retrocolica /retro Route, und die Schaffung eines vollständig von Hand genäht Gastrojejunostomie wir in der Lage waren, um sicher die LRYGB abzuschließen. Drains wurden in der Nähe der Gastrojejunostomie links und der Patient wurde für 5 Tage nil durch den Mund gehalten. Am 5. Serie postoperativen Tag Röntgenkine wurden erhalten, die keine Anzeichen von Lecks aufgedeckt. Der Patient wurde in der guten klinischen Zustand am 6. Tag nach der Operation entlassen. Bisher wurden keine Komplikationen aufgetreten. Gewichtsverlust Ergebnisse sind -31,5% des präoperativen gesamten Körpergewichts.
Schlussfolgerungen
Wenn mit einem großen Abstand zwischen der Magentasche konfrontiert und Verdauungs glied, verschiedene Techniken in diesem Video präsentiert der Hilfe für die bariatrischen Chirurgen sein kann . Wir betonen, dass nur erfahrene bariatrischen Chirurgen auf diese Techniken beginnen sollte. Inspizieren des Verdauungs Glied vor der Schaffung des Magentasche kann die Notwendigkeit für eine solche komplexe Techniken verhindern.
Schlüsselwörter laparoskopische Roux-en-Y-Magenbypass-Operation Short Gekröse retrocolica /retro Route intraoperative Ereignis Hintergrund
Der Slotervaart Hospital ist ein Lehrkrankenhaus in Amsterdam, Niederlande. Wir begannen unsere bariatric Programm im Jahr 2007 nach und nach in der chirurgischen Volumen etwa 900 Patienten pro Jahr im Jahr 2014. Im Laufe dieser Jahre erweitert wurden viele Änderungen an der bariatrischen Programm gemacht, um diese wachsende Zahl von Patienten zu erleichtern. Wir haben unsere Operationstechnik geändert, implementiert eine verbesserte Erholung oder "Fast-Track-Programm und trainierte zwei neue Bewohner in bariatric Chirurgen, die alle was zu Verbesserungen in der Patientensicherheit und flachere chirurgische Lernkurven [1, 2]. Dennoch Erfahrung und Standardisierung schließt nicht aus, dass man manchmal mit einer außergewöhnlichen chirurgischen Situation konfrontiert wird. Das Ziel dieses Video ist zu zeigen, wie ein großer Abstand zwischen dem alimentäre Schenkel und der Magentasche kann mit Hilfe von mehreren chirurgischen Techniken überwunden werden.
Fall Präsentation Kurzbeschreibung unserer standardisierten Operationstechnik Bei
A 20 ml Magentasche wird durch die Verwendung von zwei bis drei 60 mm linear Heftern (Endo GIA, Covidien und Dublin, Irland) erstellt. Bei etwa 40 cm proximal zum Ligamentum Treitz wird das Jejunum ergriffen und an die Magentasche mobilisiert. Die hintere Seite des Gastrojejunostomie ist mit einem 30 mm linearer Hefter geheftet und die vordere Seite Hand mit einem resorbierbaren unidirektionale bardiert 3-0 V-Loc ™ Naht (Covidien, Dublin, Irland) genäht. Bei etwa 150 cm ein vollständig geheftete jejunojejunostomy ist mit zwei linearen 60 mm Heftern erstellt. Dann wird das Jejunum zwischen den beiden Anastomosen mit einem 60 mm linear Hefter ohne Teilung des Mesenteriums trennt. Die gastrojejunalen Anastomose für Leckage mit Methylenblau durch das orogastric Rohr getestet. Es gibt keine Routine Platzierung von Abflüssen. Die orogastric Rohr ist am Ende der Operation entfernt. Die Patienten werden eine klare Flüssigkeit Ernährung erlaubt, wenn sie vollständig aus der Narkose erholt. Keine Routine Röntgenkine Serie erhalten. Alle Patienten erhalten subkutanen niedermolekulares Heparin während der ersten zwei Wochen nach der Operation als thromboprophylaxis. Die Ernährung des Patienten wird nach und nach während ihrer Aufnahme in eine voll Flüssigkeit erweitert und für zwei Wochen fortgesetzt. Alle Patienten erhalten zusätzliche Vitamine und einem Protonenpumpenhemmer.
Die Patienten
Im Dezember 2012 ein 49 Jahre alter Mann für die laparoskopische Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (LRYGB) geplant war. Zum Zeitpunkt der Operation war sein Gewicht 138,2 kg mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 45,1 kg /m 2. Seine Krankengeschichte zeigte, obstruktive Schlafapnoe (OSA), für die er Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) -Therapie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Stufe GOLD 2, posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD) nach einem Autounfall und nicht verwendet -ST erhöhten Myokardinfarkt (NSTEMI), für die er eine erfolgreiche perkutanen Koronarintervention unterzogen (PCI) des Ramus circumflexus seiner linken Koronararterie. Während seiner medizinischen Untersuchungen wurde der Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) "de novo" diagnostiziert, die mit oralen Medikamenten behandelt wurde. Die Herz-Patienten, Atemwegserkrankungen, und endokrinologischen Funktion wurden auch vor der Operation untersucht und optimal geregelt.
Während der Operation des Patienten, in dem wir mehrere Abweichungen von unseren standardisierten Protokoll zu machen gezwungen. Die Unterpositionen entsprechen den Positionen des zugehörigen Video (Weitere Datei 1).
Bezeichnung des Treitz-Band und die Entdeckung der kurzen Gekröse
Nach der Positionierung des Patienten, um die Einführung der Häfen, die Schaffung eines 20 ml Magentasche und die Aufteilung der (sehr sperrig) omentum wird das Treitz-Band identifiziert. Wenn das Jejunum Messung von der Treitz-Band ist wird deutlich, dass das Gekröse sehr kurz ist. Es ist nicht möglich, das Jejunum über Querkolon (antecolic Strecke) und der Rest Magen (antegastric Strecke) zu mobilisieren. Der Abstand zwischen dem Jejunum beträgt etwa 8 cm. Wir maßen diesen Abstand mit Hilfe der Markierung auf unserer Greifern.
Durchtrennung des Jejunums und Teilung des Mesenteriums
Um die alimentäre Schenkel zu schaffen, das Jejunum an der Stelle durchtrennt wird, wo der Abstand zum proximalen Magen Beutel ist der kürzeste. Um die alimentäre Schenkel mobilisieren, wird das Gekröse mit dem Ultracision harmonischen Skalpell geteilt
Platzierung eines Markers Stich im Verdauungs Glied ein Marker Stich
(Vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) platziert ist die alimentäre Schenkel zu markieren. Später wird diese Masche verwendet werden, um das Glied durch die retrocolica Route zu ziehen.
Dissection des Magen-und Speiseröhren-Kreuzung von der Crus
Um den proximalen Magentasche verlängern, wird zuerst der Magen-und Speiseröhren-Kreuzung von der Crus seziert durch das phrenoesophageal Band auf beiden Seiten durchschneidet. Diese Technik verlängert die proximale Beutel etwa 2 cm. Wegen der Traktion durch die Gastrojejunostomie verursacht, haben wir beschlossen, keine Fixierung erforderlich war.
Den Beutel Dehnen
Nacheinander der Beutel gestreckt wird. Dies wird durch Ergreifen des Beutels auf beiden Seiten erreicht, und den Beutel kaudal für etwa 1 min zu ziehen. Diese Manipulation des Beutels wird weitere 0,5 cm erreichen.
Erstellung der retrocolica Route durch die mesocolon
Die retrocolica Route auf der Schwanzseite des mesocolon Start erstellt wird, um die Ultracision harmonischen Skalpell.
Der Verdauungs Pulling glied durch die retrocolica /retro Route
Nach der Fertigstellung der Marker Stich wird im retrocolica 'Tunnel' gelegt. Die mesocolon nach unten geklappt. Kranial des mesocolon, wird der Marker Stich gefunden. Das Jejunum wird durch Ziehen des Markers Stich, während das Zurückziehen des Magen-Rest kaudal zurückgezogen
Schaffung der handgenähten Gastrojejunostomie -. Die hinteren Nähte
es offensichtlich wird, dass ein geheftet Anastomose zwischen dem Magentasche und Jejunum nicht bevorzugt aufgrund der vorgesehenen Spannung auf dieser Hefter Linie. Deshalb haben wir beschlossen, mit V-Loc ™ Nähten eine volle handgenähte Anastomose zu machen.
Erstellung des Magen-und jejunotomy
Ein Defekt in der Magentasche erstellt wird und das Jejunum die Ultracision harmonischen Skalpell.
Einführung des 34 Ch orogastric Röhre
A 34 Ch orogastric Rohr wird durch die Magentasche und in den Verdauungs Teil des Jejunum geleitet.
Schöpfung der vorderen Hand genäht Anastomose
A läuft V- Loc ™ Naht wird verwendet, um den vorderen Teil über das Rohr zu schließen, um die Durchgängigkeit der Anastomose, um sicherzustellen,
Testleck. Leck an der rechten lateralen Seite der Anastomose
der erste Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau blau~~POS=HEADCOMP durch die orogastric Röhre zeigt ein Leck an der rechten lateralen Seite der Anastomose
der rechten lateralen Seite der Anastomose Übernähung
der Defekt über mit den übrigen V-Loc ™ Nähten vernäht ist
Schlusslecktest:.. nein Leckage
der letzte Dichtigkeitsprüfung ergab keine Leckage.
die Schaffung des jejuno-Jejunostomie ging nach unseren standardisierten Protokoll. Die Mesenterial-, mesocolic und Petersen Defekt wurden mit der Hernie Hefter geschlossen. A 27 Fr Drain wurde dem Gastrojejunostomie seitlichen links. Der Patient wurde für 5 Tage Null durch den Mund gehalten und gefüttert parenteralen
Ergebnisse | Während der gesamten Aufnahme wird der Patient in einem guten klinischen Zustand. Er hämodynamisch stabil und zeigte keine Anzeichen von Anastomoseninsuffizienz. Am 5. Tag nach der Operation Röntgenkine Serie, wo erhalten, die keine Anzeichen einer Leckage zeigte. Der Abfluss war unproduktiv während der gesamten Aufnahme. Nach den schlucken Studien wurde der Abfluss entfernt. Am 6. Tag nach der Operation wurde der Patient mit einer vollständigen flüssigen Nahrung entladen. Bisher wurden keine Anzeichen für eine Komplikation entstanden (wir auf Anzeichen von Stenose besonders wachsam waren, Stenose und innere Herniation). Gewichtsverlust Ergebnisse sind gut: 31,5% der gesamten präoperativen Körpergewicht nach 12 Monaten. Patientenblutzuckerwerte wieder normal mit dem Absetzen aller antidiabetischen Medikamenten.
Diskussion
Dieser Video bietet eine Schritt-zu-Schritt-Anleitung, wie die seltene, zu lösen, aber technisch anspruchsvolle intraoperative Komplikation einer großen Lücke zwischen der Magentasche und den Verdauungs Teil des Jejunum. Durch Sezieren der Crus des Magen-Ösophagus-Übergang bilden, Stretching den Beutel, die Gekröse des Jejunums teilt, mit der retrocolica /retro Route, und die Schaffung einer Gesamthandgenähten Gastrojejunostomie waren wir in der Lage waren, die Lücke zu überbrücken.
Im krassen Gegensatz zu den Berichten, die Vorteile von LRYGB Chirurgie erarbeiten, ist sehr wenig über die intraoperative Komplikationen bekannt. In großen Studien und Bewertungen Conversion-Raten von bis zu 4,2% Prozent gemeldet werden [3, 4], aber Zahl sind selten mit ein Grund, begleitet, warum die Entscheidung zur Umkehr gemacht wurde. Das ist seltsam, das Auftreten von "intraoperative Ereignisse" unter Berücksichtigung erweist sich als ein einzelner Prädiktor für postoperative Komplikationen in einer großen Studie von Stenberg et al.
[5]. Diese Studie zeigte auch, dass mehr als ein Drittel der Umsätze aufgrund "schwierigen anatomischen Bedingungen" waren [5]. Das Fehlen von Berichten über den Umgang mit intraoperative Ereignisse zu bewältigen erzwingen, selbst die erfahrensten bariatrischen Chirurgen in eine Vorreiterposition. Alle Techniken
wir beschreiben, sind nicht Teil unserer standardisierten chirurgischen Technik und Nachteile für den Patienten zur Folge haben kann. Präparieren des Magen-Ösophagus-Kreuzung von der Crus können eine Hiatushernie verursachen, aber da die Traktion in kaudal vom Gastrojejunostomie wird der Beutel an einer Bewegung nach kranial zu verhindern, wir, was das ist eine Nebensache. Jede Form der Manipulation des Gewebes des Beutels kann zu Blutungen führen, Ischämie oder reißen. Damit ist aus dem Beutel Stretching ist ein Thema der Debatte. Wir betonen, dass nur erfahrene Chirurgen können entscheiden, ob sie diese Technik anwenden, basiert auf "Gewebe fühlen", und ihre Fähigkeit, mit den möglichen Komplikationen zu bewältigen. Abteilung des Mesenteriums, vor allem in einer Situation erhöhter Spannung, zu Blutungen führen kann, und damit Ischämie des angrenzenden Jejunum [6]. Darüber hinaus betonen einige Autoren, dass die Gekröse durchschneidet eine große Öffnung erzeugt und kann eine mögliche Bruchraum [7] werden, obwohl dies nicht in einer aktuellen anatomischen Studie nachgewiesen wurde [8]. In einer Umfrage unter 215 amerikanischen Gesellschaft für Bariatric Chirurgie ausgeführt (ASBS) verbundenen Chirurgen 64% der befragten bariatrischen Chirurgen verwendet, um die antecolic /antegastric Route für den Verdauungs limb [9]. Elf Prozent bevorzugt, die retrocolica /retro Route [9]. Ein Vorteil der retrocolica /retro Route ist, dass es der kürzeste Weg für die alimentäre Schenkel ist die Magentasche zu kranial erreichen. Ein Nachteil ist die Notwendigkeit, eine zusätzliche Öffnung in der mesocolon des Querkolon zu schaffen, diesen Weg zu erleichtern, hiermit eine zusätzliche Öffnung und mögliche Bruchraum zu schaffen [10]. Mehrere Studien berichten über eine Abnahme der internen Hernie (IH) Häufigkeit, wenn die antecolic /antegastric Route im Vergleich zur retrocolica route [11-14] verwenden, obwohl einige Autoren die niedrigsten IH Inzidenz unter Verwendung eines retrocolica /retro Technik [15] berichten. In diesem Fall haben wir eine handgenähte Gastrojejunostomie während unserer standardisierten Technik die lineare Klammertechnik ist. Wir haben uns für diese Technik über alle anderen aufgrund der Verringerung der Operationszeit im Vergleich zu Kreis- und handgenähte Anastomose [16] und die hohe Inzidenz von Wundinfektionen mit kreisförmigen Klammertechnik [17]. In diesem Fall hat die Traktion auf der Anastomose nicht erlauben uns linear Heftung zu verwenden. Im ASBS Erhebung 41% der Chirurgen an, dass sie die lineare Klammertechnik verwendet, um die Magentasche zu schaffen. Darüber hinaus verwendet 43% eine kreisförmige Klammervorrichtung und 21% berichtet, um eine handgenähten Gastrojejunostomie machen [9]. Einige Studien fanden eine höhere Rate von Stenosen mit einer Hand genäht Nahttechnik im Vergleich zu linear oder zirkular Hefttechniken [16], andere keinen Unterschied gefunden [18].
Wegen der erhöhten Spannung auf dem Gastrojejunostomie das Risiko einer Leckage war hoch. Als Sicherheitsmaßnahme, verließen wir die Kanalisation in der Nähe des Gastrojejunostomie, hielt der Patient Null durch den Mund, und wir erhalten Röntgenkine Serie am 5. Tag nach der Operation. Es ist fraglich, ob diese Vorsichtsmaßnahmen ein Leck verhindert hätte. Das Ziel dieser Vorsichtsmaßnahmen war eher im Falle eines Lecks die Schwere zu verringern und ein mögliches Leck in einer frühen Phase zu erkennen.
Von oben ist es klar, dass alle verwendeten Techniken zu unserer standardisierten Technik minderwertig sind und dass sie nur verwendet werden, wenn sie mit einer intraoperativen Ereignis konfrontiert. Vielleicht sogar besser ist die Vermeidung solcher Situationen. Dies kann durch Umschalten der Reihenfolge der Operationsschritte durchgeführt werden. In unserer standardisierten Technik ist die Magentasche zu Beginn des Verfahrens geschaffen. Schauer et al.
Vorgeschlagen, um die Bildung des Magentasche nach der Inspektion und der Schaffung des Verdauungs limb [17]. Wenn wir diese Technik angepasst hatten, hätten wir eine längere Beutel oder -Vielleicht noch besser wir geschaffen, um eine Hülse gastectomy umgewandelt haben könnte.
Fazit
Dieser Video-Bericht zeigt, wie ein großer Abstand zwischen einem neu Magentasche erstellt und die alimentäre Schenkel überbrückt werden, durch die Magen-und Speiseröhren-Kreuzung von der crus sezieren, Stretching den Beutel, durchschneidet das Gekröse des Jejunums, unter Verwendung eines retrocolica /retro Route und die Schaffung eines handgenähten Anastomose wir in der Lage waren, eine 8 zu überbrücken cm Abstand. Alle diese Manöver sind nicht Teil unserer Standard-OP-Technik, da sie alle mit negativen Patienten Ergebnis zugeordnet sind. Wir betonen, dass nur erfahrene bariatrischen Chirurgen auf diese Techniken beginnen sollte. Inspektion des Verdauungs Extremität vor Beutel geschaffen könnte die Notwendigkeit für diese komplexen Techniken verhindern.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von den Patienten für die Veröffentlichung dieses Videos und der dazugehörigen beweglichen oder Standbilder erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift zur Verfügung.
Erklärungen
Danksagung
Die Autoren Yair I.Z. danken möchte Acherman, MD für die Bereitstellung von kritischen Feedback zu den Videoinhalten
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Zusatz. Datei
Zusätzliche Datei 1: Überbrückung der Kluft zwischen Magentasche und Jejunum. (MOV 217 MB)
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
NG einen wesentlichen Beitrag bei der Analyse und Interpretation der dargestellten chirurgischen Techniken, die Bearbeitung der Videobilder, Erstellung und Überarbeitung des Manuskripts und gab die Genehmigung für die endgültige Version veröffentlicht werden. IK war Teil des OP-Teams, die die Operation durchgeführt und einen wesentlichen Beitrag zur Ausarbeitung und Überarbeitung Verfahren des Artikels und gab die Genehmigung für die endgültige Version veröffentlicht werden. AL einen wesentlichen Beitrag bei der Interpretation der chirurgischen Techniken beschrieben, der Ausarbeitung und Überarbeitung der Video sowie das Manuskript und gab die Genehmigung für die endgültige Version veröffentlicht werden. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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