Preklenutie medzery medzi žalúdka vrecka a jejune: a bariatrickej nightmare

preklenúť medzeru medzi žalúdka vrecka a jejune: a bariatrickej nočná mora
abstraktné
pozadia
Dokonca aj vo veľkom objeme bariatrickej centrum, bariatrickej chirurgovia sú niekedy konfrontované s intraoperačnej anatomické problémy, ktoré nútia aj tie skúsený chirurg do priekopníckej polohy. V tomto videu predstavujeme, ako je veľká medzera cca 8 cm premostená použitím niekoľkých techník, ktoré nie sú súčasťou našej štandardizované chirurgického zákroku.
Case prezentačné
Po vytvorení žalúdka vrecka 20 ml sme zistili, že zažívací končatina nemôže byť podporovaný ďalej kraniálne v dôsledku veľmi krátkej hrubé jejunálnu okružie za 49 ročný pacient laparoskopickej Roux-en-Y žalúdočnej bypass (LRYGB) chirurgii. Tým, rozoberá gastroezofageálny križovatka tvorí crus, rozťahovanie žalúdka vačok, transecting jejunálnu okružie pomocou retrocolic /retrogastric trasu, a vytvorenie plne ručne šitý gastrojejunostomy sme boli schopní bezpečne dokončiť LRYGB. Prepady boli ponechané v blízkosti gastrojejunostomy a pacient sa udržiava nil ústami po dobu 5 dní. Na 5. pooperačný deň röntgenová prehĺtať radu boli získané ktoré neodhalili žiadne známky úniku. Pacient bol prepustený v dobrom klinickom stave v 6. pooperačný deň. K dnešnému dňu nedošlo k žiadnym komplikáciám. Výsledky chudnutie sú -31,5% z predoperačného celkovej telesnej hmotnosti.
Závery
Keď sú konfrontovaní s veľkou vzdialenosťou medzi žalúdočné vrecka a zažívacieho končatiny, niekoľko techník prezentované v tomto videu môže byť pomoc na bariatrickej chirurg , Zdôrazňujeme, že iba skúsený chirurg bariatrickej by mala začať týchto techník. Kontrola zažívacie končatinu pred vznikom žalúdočného vaku môže zabrániť potrebu takýchto zložitých techník.
Kľúčové
Laparoskopická Roux-en-Y žalúdočnej bypass Short okružie Retrocolic /retrogastric trasy intrao- akcie, ktoré pozadí
The Slotervaart nemocnice je fakultnej nemocnice v Amsterdame, Holandsko. Zahájili sme našu bariatrickej program v roku 2007, postupne sa rozširuje v chirurgickej objeme asi 900 pacientov ročne v roku 2014. V priebehu týchto rokov, mnohé úpravy boli vykonané BARIATRIC programu s cieľom uľahčiť tento rozširujúci sa počet pacientov. Zmenili sme naše operačné techniku, implementovaný zvýšenou zotavenie, alebo program "zrýchlené" a vyškolený 2 nových obyvateľov do bariatrickej chirurgmi, čo všetko vedie k zlepšeniu v oblasti bezpečnosti pacientov a plochejšie chirurgických krivky učenia [1, 2]. Napriek tomu skúsenosti a štandardizácia nevylučuje, že človek je niekedy konfrontovaný s výnimočnou chirurgickej situáciu. Cieľom tohto videa je ukázať, ako veľká vzdialenosť medzi zažívacie končatiny a žalúdočného vaku môžu byť prekonané pomocou niekoľkých chirurgických techník.
Case prezentácie
Stručný opis našej štandardizované chirurgické techniky
20 ml žalúdočné vrecko je vytvorená pomocou dvoch až troch 60 mm lineárnych zošívačky (Endo GIA, Covidien a Dublin, Írsko). Pri teplote asi 40 cm proximálne do väzu Treitz je jejunum uchopí a mobilizujú do žalúdka vrecka. Bočné zadnou časťou gastrojejunostomy je zošitý s 30 mm lineárny zošívačku sa a predná strana je ručne šité s vstrebateľné jednosmerného barded 3-0 V-Loc ™ stehom (Covidien, Dublin, Írsko). U asi 150 cm je plne zošitý jejunojejunostomy vytvorený s dvoma lineárnymi mm zošívačky 60. Potom jejunum je transected medzi dvoma anastomózy s použitím 60 mm lineárny stapler, bez rozdelenia okružie. Gastrojejunal anastomóza je testovaný na tesnosť s metylénovou modrou cez orogastric trubice. Neexistuje žiadny rutinné umiestnenie kanalizácie. Orogastric trubice sa odstráni na konci operácie. Pacienti sú povolené jasnou diétu kvapaliny, keď je plne zotavil z narkózy. Žiadne rutinné röntgenová lastovička rady sú získané. Všetci pacienti dostávajú podkožné heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou v priebehu prvých dvoch týždňov po operácii, ako tromboprofylaxie. Pacienta strava sa postupne rozšírili na plný kvapaliny v priebehu ich prijímania a pokračuje po dobu dvoch týždňov. Všetci pacienti dostávajú doplnkové vitamíny a inhibítor protónovej pumpy.
Pacient
V decembri 2012, je 49 rokov starý muž bol naplánovaný pre laparoskopickú Roux-en-Y žalúdočnej bypass (LRYGB). V čase operácie bol jeho váha 138,2 kg s Body Mass Index (BMI) z 45.1 kg /m 2. Jeho minulosť anamnéze obštrukčnej spánkovej apnoe (OSA), za ktorú používa Continuous Positive tlaku v dýchacích cestách (CPAP) terapia, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) stupeň GOLD 2, posttraumatická stresová porucha (PTSD) po autonehodu a non -st zvýšená infarktu myokardu (NSTEMI), pre ktorú podstúpil úspešnú perkutánna koronárna intervencia (PCI) z ramus circumflexus jeho ľavej vencovité tepny. Počas jeho lekárskej prehliadke pacient bol diagnostikovaný s diabetom 2. typu (T2DM) "de novo", ktorý bol liečený perorálnu liečbu. Pacientov srdcové, respiračné, a endokrinologické funkcia bola dobre hodnotená pred operáciou a optimálne regulovať.
Počas operácie tohto pacienta sme sa najprv musel vykonať niekoľko odchýlok od nášho štandardizovaný protokol. Podpoložky zodpovedajú okruhov sprievodného videa (ďalší súbor 1).
Identifikácia väzu Treitz a objavovanie krátke okružie
Po polohovanie pacienta, zavedenie prístavov, vytvorenie 20 ml žalúdočné puzdro a rozdelenie (veľmi objemné) omentum, väzu Treitz identifikovaný. Pri meraní jejunum z väzu Treitz je zrejmé, že okružie je veľmi krátka. Nie je možné mobilizovať jejunum nad priečneho tračníka (antecolic trasy) a zvyškov žalúdka (antegastric cesta). Vzdialenosť medzi jejuna je asi 8 cm. Merali sme túto vzdialenosť za pomoci značenie na našich graspers.
Transection jejune a rozdelenie okružie
Za účelom vytvorenia alimentárne končatiny, jejunum je preťatie v mieste, kde je vzdialenosť k proximálnemu žalúdočných puzdro je najkratšia. Aby sa ďalej mobilizovať zažívacie končatiny, okružie delí s ultracision harmonického skalpelu
Umiestnenie markerov steh v zažívacom končatiny
marker steh (Vicryl 2.0, Ethicon Inc., Johnson &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) je umiestnený označiť alimentárnou končatinu. Neskôr, bude tento steh použiť vytiahnuť končatinu cez retrocolic cestou.
Rezu na pažeráka spojenie z crus
predĺžiť proximálnej žalúdočné vak, najprv gastroezofageálny križovatka sa vyreže z crus tým transecting na phrenoesophageal väz na oboch stranách. Táto technika predlžuje proximálnom vačku asi 2 cm. Vzhľadom k ťahu spôsobené gastrojejunostomy sme sa rozhodli, bolo potrebné žiadna fixácia.
Preťahovanie vačok
postupne sáčok sa natiahne. Toho sa dosiahne tým, uchopením vačok na oboch stranách a vytiahnuť vačok kaudálny po dobu asi 1 minúty. Táto manipulácia zo sáčku získa ďalších 0,5 cm.
Vytvorenie retrocolic trasy cez mesocolon
retrocolic trasa je vytvorená začína na chvostovej strane mesocolon pomocou ultracision harmonického skalpela.
Vytiahnutie zažívacie končatiny cez retrocolic /retrogastric trasy
Po dokončení bude značka steh je umiestnený v retrocolic "tunela". Mesocolon je sklopená. Kraniálne z mesocolon, marker steh je nájdený. Jejunum je zatiahnutý ťahom marker steh, zatiaľ čo zatiahnutie žalúdočné pozostatok caudally
vytvorenie ručne šité gastrojejunostomy -. Neskoršie stehy
Je zrejmé, že zošitý anastomózy medzi žalúdka vrecka a jejune nie je vhodnejšie vzhľadom k napätiu predpokladané na tejto linke zošívačkou. Preto sme sa rozhodli, aby sa plne ručne šité anastomózy s stehy V-Loc ™.
Vytvorenie gastrointestinálneho a jejunotomy
Defekt je vytvorený v žalúdku sáčku a jejuna pomocou ultracision harmonického skalpela.
Zavedenie 34 Ch orogastric trubice
34 Ch orogastric trubice prechádza žalúdka vrecka a do zažívacieho končatiny jejuna.
vytvorenie predné ruka šitý anastomózy
systémom V- loc ™ steh sa používa na uzavretie prednej časti cez rúrku, aby bola zaistená priechodnosť anastomózy
Tesniace :. netesnosť na pravej bočnej strane anastomózy
prvej skúšky tesnosti s metylénovou modrou skrz orogastric trubice vykazuje únik na pravej bočnej strane anastomózy
Oversewing pravú bočnú stranu anastomózy
vada je viac ako šité zostávajúce stehy v-LOC
Záverečný test tesnosti: .. no únik
záverečný test tesnosti neodhalilo žiadnu netesnosť.
vytvorenie jejuni-jejunostómie šiel podľa nášho štandardizovaného protokolu. Mezenterických, mesocolic a Petersena defekt boli uzavreté s použitím prietrže zošívačky. A 27 Fr dren ponechaný bočné do gastrojejunostomy. Pacient bol udržovaný nil ústami počas 5 dní a po jedle parenterálnej
Výsledky
Počas celého prijatie, že pacient bol v dobrom klinickom stave :. Bol hemodynamicky stabilný a nevykazoval žiadne známky úniku anastomózy. Na 5. pooperačný deň röntgenová prehĺtať radu, kde získané, ktorý nejavil žiadne známky úniku. Odtok bol neproduktívny priebehu celého prijatie. Po štúdiách prehltnite sa odstráni do odpadu. V 6. pooperačný deň, pacient bol prepustený s plným tekutej stravy. K dnešnému dňu žiadne známky akýchkoľvek komplikácií sa objavili (boli sme obzvlášť bdelí príznaky striktúry, stenózy a interné herniácie). Výsledky chudnutie sú dobré: 31,5% celkovej predoperačné telesnej hmotnosti po 12 mesiacoch. Hodnoty glukózy v krvi pacientov sa vrátil do normálu aj po ukončení všetkých anti-diabetickej lieky.
Diskusia
Toto video poskytuje návod krok za krokom k o tom, ako riešiť vzácne, ale technicky náročnú Intraoperative komplikácie veľké medzery medzi žalúdočné vrecka a zažívacie končatiny jejuna. Tým, rozoberá gastro-pažeráka križovatka tvorí crus, naťahovať vačok, delenie okružie jejune, za použitia retrocolic /retrogastric trasu, vytvorenia celkovej ručne šité gastrojejunostomy boli sme boli schopní preklenúť priepasť.
V ostrom kontraste k správam vypracovanie výhody LRYGB chirurgii, veľmi málo je známe o intraoperačnej komplikácií. Vo veľkej skúšky a ceny hodnotenie konverzný až 4,2% percenta sú hlásené [3, 4], ale množstvo sa len zriedka sprevádzaná dôvod, prečo rozhodnutie o premene bola vykonaná. To je zvláštne, vzhľadom na výskyt "intraoperačnej udalostí" Ukazuje sa, že individuálne prediktorom pooperačných komplikácií vo veľkej štúdii Stenberg et al.,
[5]. Táto štúdia tiež ukázala, že viac ako tretina z konverzie bola spôsobená "obtiažnych anatomických podmienok" [5]. Nedostatok správ o tom, ako sa vyrovnať s udalosťami intraoperačnej platnosti aj tých najskúsenejších bariatrickej chirurgmi do priekopnícke postavenie.
Všetky techniky popíšeme nie sú súčasťou našej štandardizované chirurgické techniky a môže mať nevýhody pre pacienta. Rozoberá gastro-pažeráka križovatka od crus môže spôsobiť hiátová prietrž, ale pretože ťahovej sily v chvostovej smere od gastrojejunostomy zabráni vačok pred pohybom kraniálne, sme vec je to menší problém. Akákoľvek forma manipulácie tkaniva vrecka môže spôsobiť krvácanie, ischémia, alebo trhanie. Z tohto dôvodu, pretiahnutie vaku je predmetom diskusie. Zdôrazňujeme, že iba skúsení chirurgovia môžu rozhodnúť, či neuplatňovať túto techniku ​​založenú na "tkaniva pocit", a ich schopnosť vysporiadať sa s možnými komplikáciami. Rozdelenie okružie, a to najmä v situácii zvýšeného napätia, môže mať za následok krvácanie a následné ischémie susedného jejuna [6]. Okrem toho niektorí autori zdôrazňujú, že transecting okružie vytvára veľký otvor a môže sa stať potenciálnym prietrž [7] priestor, aj keď to nebolo preukázané v nedávnej anatomické štúdie [8]. V prieskumu uskutočneného medzi 215 American Society for bariatrickej chirurgie (ASBS) pridružených chirurgov používa 64% opýtaných bariatrickej chirurgmi na antecolic /antegastric trasu zažívacie končatiny [9]. Jedenásť percent prednosť retrocolic /retrogastric trasy [9]. Výhodou retrocolic /retrogastric trase je to, že je najkratšia cesta pre zažívacie končatiny sa kraniálne dosiahnuť žalúdočné vak. Nevýhodou je, že je potrebné vytvoriť ďalšie otvor v mesocolon priečneho tračníka pre uľahčenie touto cestou, sa týmto vytvára ďalšie otvor a potenciálny prietrže priestor [10]. Niektoré štúdie uvádzajú, pokles vnútornej hernia (IH), incidencia pri použití antecolic /antegastric trasy v porovnaní s cestou retrocolic [11-14], aj keď niektorí autori opisujú najnižšiu IH výskyt pomocou retrocolic /retrogastric techniky [15]. V tomto prípade sme vykonali ručne šité gastrojejunostomy zatiaľ čo naša štandardizovaná metóda je lineárna zošívanie technikou. Zvolili sme túto techniku ​​nad všetkými ostatnými v dôsledku poklesu v chirurgickej času v porovnaní s kruhové a ručne šité anastomózy [16] a vysokému výskytu infekcií rán s kruhovým zošívania technikou [17]. V tomto prípade trakcie na anastomózy nám neumožnila používať lineárny zošívanie. V ASBS prieskum 41% chirurgov uviedlo, že používa lineárne zošívanie techniky k vytvoreniu žalúdočnej vačok. Okrem toho, 43% používa kruhový zošívačky zariadení a 21% uviedlo, aby sa ruka šitá gastrojejunostomy [9]. Niektoré štúdie preukázali vyšší výskyt striktúr s ručne šité šijacie techniky v porovnaní s lineárne alebo kruhové zošívanie techniky [16], ostatné nezistili žiadny rozdiel [18].
Dôvodu zvýšeného napätia na gastrojejunostomy riziko úniku bol vysoká. Ako bezpečnostné opatrenia sme opustili kanalizácie v blízkosti gastrojejunostomy, držal nil pacienta ústami a získali sme röntgenové lastovička sériu na 5. pooperačný deň. Je otázne, či tieto opatrenia by zabránili úniku. Cieľom týchto opatrení je skôr zníženie závažnosti v prípade úniku a pre detekciu možného úniku v skorej fáze.
Z vyššie uvedeného je zrejmé, že všetky použité techniky sú nižšie ako našej štandardizované metódy a že by len použiť pri konfrontácii s peroperačný udalosti. Možno ešte lepšie je prevencia takýchto situácií. To možno vykonať pomocou prepínania poradí operačných krokov. V našej štandardizované techniky je vytvorený žalúdočné vak na začiatku postupu. Schauer et al.
Navrhli tvorbu žalúdočnej sáčku po kontrole a vytvorenie zažívacieho končatiny [17]. Keby sme prispôsobený túto techniku, mohli sme vytvorili dlhší vačok alebo -Možno ešte lepšie sme mohli previesť na rukáve gastectomy.
Záver
Tento report video ukazuje, ako veľká vzdialenosť medzi novovytvorenej žalúdočné vačku a alimentárne končatina možno premostiť, U rozoberá gastro-pažeráka križovatka od crus, tiahnuci sa vačok, transecting okružie jejune, za použitia retrocolic /retrogastric trasu a vytvoriť ručne šité anastomózy sa nám podarilo preklenúť 8 cm medzera. Všetky tieto manévre nie sú súčasťou našej štandardnej chirurgickej techniky, ako sú všetky spojené s nepriaznivou prognózou pacienta. Zdôrazňujeme, že iba skúseným bariatrickej chirurgovia by mala začať týchto techník. Inšpekcia tráviaci končatiny pred vačku vytvoreného by mohlo zabrániť potrebu týchto zložitých postupov.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta na uverejnenie tohto videa a priložené pohyblivých alebo statických snímok. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Vyhlásenie
Poďakovanie
Autori by radi poďakovali Yair I.Z. Acherman, MD pre poskytovanie kritickú spätnú väzbu na video obsahu
Otvoriť AccessThis článok je distribuovaný pod podmienkami 4.0 Medzinárodná licencie Creative Commons (http: .. //Creative Commons org /licencie /od /4 . 0 /), ktorý umožňuje neobmedzené použitie, distribúciu a reprodukciu v nejakom médiu, ak budete venovať náležitú úver na pôvodného autora (ov) a zdrojom, poskytnúť odkaz na licenciu Creative Commons, a uviesť, či boli zmeny vyrobené. Venovanie vzdanie Creative Commons Public Domain (http: //Creative Commons org /public domain /nula /1 0 /.) Sa týka údajov, ktoré boli k dispozícii v tomto článku, ak nie je uvedené inak
Dodatočná. súbor
ďalší súbor 1: preklenutie priepasti medzi žalúdka vrecka a jejune. (MOV 217 MB)
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. Podieľanie sa
autori '
NG podstatnou mierou prispel v analýze a interpretácii prezentovaných chirurgické techniky, editáciou video obrázky, navrhovanie a revidovanie rukopisu a dal súhlas k finálnej verzie, ktoré majú byť zverejnené. IK bol súčasťou chirurgického tímu, ktorý vykonal operáciu a významne prispela k tvorbe a revízii procesu výrobku a dal súhlas k finálnej verzie, ktoré majú byť zverejnené. AL významne prispel v interpretácii popísaných chirurgické techniky, navrhovanie a revidovanie video, rovnako ako rukopis a dal súhlas k finálnej verzie, ktoré majú byť zverejnené. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Hyperfibrinogenemia je spojená s lymfatickým, rovnako ako hematogénne metastázy a horšie klinickým výsledkom T2 karcinómu žalúdka
• Laparoskopická asistovaná totálna gastrektómii na skorú rakovinou žalúdka s situs inversus totalis: Správa o prvý prípad