Fazendo a ponte entre bolsa gástrica e jejuno: um pesadelo bariátrica

Fazendo a ponte entre bolsa gástrica e jejuno: um pesadelo bariátrica da arte abstracta
Fundo
Mesmo em um grande centro de volume bariátrica, cirurgia bariátrica são por vezes confrontados com desafios anatômicas intra-operatórias que forçam até mesmo o cirurgião mais experiente em um pioneiro posição. Neste vídeo apresentamos como uma grande lacuna de aproximadamente 8 cm é superada através da aplicação de várias técnicas que não fazem parte do nosso procedimento cirúrgico padronizado.
Apresentação do caso
Após a criação de uma bolsa gástrica 20 mL descobrimos que o alimentar membro não poderia ser mais avançada em termos cranial devido a uma muito curta um mesentério do jejuno de espessura em um paciente do sexo masculino de 49 anos durante laparoscópica bypass gástrico (LRYGB) cirurgia Roux-en-Y. Dissecando a junção gastro-esofágico formar o crus, que se estende da bolsa gástrica, cortando transversalmente o mesentério do jejuno, utilizando uma rota retrocólica /retrogástrico, e criando um gastrojejunostomy totalmente costurado à mão, fomos capazes de concluir com segurança a LRYGB. Drenos foram deixados perto da gastrojejunostomy eo paciente foi mantido nil por via oral durante 5 dias. Na quinta série andorinha radiográfica dia pós-operatório foram obtidos, que não revelaram qualquer sinal de vazamento. A paciente recebeu alta em boas condições clínicas no 6º dia de pós-operatório. Até à data, não ocorreram complicações. resultados de perda de peso são -31,5% do peso total do corpo pré-operatório.
Conclusões
Quando confrontado com uma grande distância entre a bolsa gástrica e do tubo alimentar, várias técnicas apresentadas neste vídeo pode ser de ajuda ao cirurgião bariátrico . Ressalta-se que apenas experiente cirurgião bariátrico deve embarcar em estas técnicas. Inspeção do tubo alimentar antes da criação da bolsa gástrica pode evitar a necessidade de tais técnicas complexas.
Palavras-chave
Laparoscopic Roux-en-Y cirurgia de bypass gástrico curto mesentério retrocólica /route retrogástrico evento Intraoperative fundo
O Slotervaart Hospital é um hospital de ensino, em Amesterdão, Holanda. Iniciamos o nosso programa bariátrica em 2007, expandindo gradualmente em volume cirúrgico cerca de 900 pacientes por ano em 2014. Ao longo destes anos, muitas modificações foram feitas para o programa bariátrica, a fim de facilitar esse número crescente de pacientes. Nós mudamos nossa técnica cirúrgica, implementou uma recuperação melhorada, ou o programa de "fast track" e treinada 2 novos residentes para cirurgiões bariátricos, tudo levando a melhorias na segurança do paciente e curvas de aprendizagem cirúrgicas planas [1, 2]. Ainda assim, a experiência ea padronização não exclui que um é, por vezes, confrontados com uma situação cirúrgica excepcional. O objetivo deste vídeo é para demonstrar como uma grande distância entre o tubo alimentar e da bolsa gástrica pode ser superado com a ajuda de várias técnicas cirúrgicas.
Apresentação do caso
breve descrição da nossa técnica cirúrgica padronizada
A 20 bolsa gástrica mL é criado com o uso de dois para três 60 milímetros grampeadores lineares (Endo GIA, a Covidien e Dublin, Irlanda). Em aproximadamente 40 centímetros proximal ao ligamento de Treitz jejuno é agarrado e mobilizados para a bolsa gástrica. O lado posterior do gastrojejunostomy é grampeada com um grampeador linear de 30 mm e face anterior é mão costurado com um unidirecional barded 3-0 V-Loc ™ fio absorvível (Covidien, Dublin, Irlanda). A cerca de 150 cm por jejunojejunostomy totalmente grampeado é criado com dois grampeadores lineares 60 mm. Em seguida, o jejuno é seccionado entre as duas anastomoses usando um grampeador linear 60 mm sem divisão do mesentério. A anastomose gastrojejunal é testado para detecção de fugas com azul de metileno através da sonda orogástrica. Não há nenhuma colocação rotina de drenos. O tubo orogástrico é removido no final da cirurgia. Os pacientes são permitidos uma dieta líquido claro quando totalmente recuperado da anestesia. Nenhuma série andorinha radiográfico de rotina são obtidos. Todos os pacientes recebem subcutânea heparina de baixo peso molecular durante as duas primeiras semanas após a cirurgia como tromboprofilaxia. A dieta do paciente é gradualmente expandido para um líquido total durante a sua admissão e continuou durante duas semanas. Todos os pacientes recebem vitaminas suplementares e um inibidor da bomba de protões.
O paciente Online em dezembro de 2012, um homem de 49 anos foi agendada para laparoscópica Roux-en-Y cirurgia de bypass gástrico (LRYGB). No momento da cirurgia seu peso foi 138,2 kg com um Índice de Massa Corporal (IMC) de 45,1 kg /m 2. Sua história médica revelou apnéia obstrutiva do sono (OSA), para o qual ele usa Continuous Positive Airway Pressure terapia (CPAP), Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) estágio GOLD 2, Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD), após um acidente de carro e não -ST elevado infarto do miocárdio (NSTEMI) para o qual ele foi submetido a uma intervenção bem sucedida coronária percutânea (ICP) do circunflexo ramo de sua artéria coronária esquerda. Durante a sua triagem médica o paciente foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 'de novo', que foi tratada com medicação oral. O paciente cardíaco, respiratório e função endocrinológica foram bem avaliadas antes da cirurgia e optimamente regulado.
Durante a cirurgia da paciente nós onde forçado a fazer vários desvios do nosso protocolo padronizado. Os subtítulos correspondem às posições do vídeo de acompanhamento (arquivo adicionais 1).
Identificação do ligamento de Treitz e descoberta de curto mesentério
Após o posicionamento do paciente, a introdução dos portos, a criação de um 20 bolsa gástrica ml e a divisão do omento (muito volumoso), o ligamento de Treitz é identificado. Quando se mede o jejuno do ligamento de Treitz é torna-se aparente que o mesentério é muito curto. Não é possível mobilizar o jejuno sobre o cólon transverso (rota antecólica) e do estômago remanescente (rota antegastric). A distância entre o jejuno é cerca de 8 cm. Medimos esta distância com o auxílio de marcação nos nossos pinças.
Transecção do jejuno e da divisão do mesentério
A fim de criar o tubo alimentar, o jejuno é seccionado no ponto onde a distância ao gástrica proximal bolsa é o mais curto. Para mobilizar ainda mais o tubo alimentar, do mesentério é dividido com o bisturi harmônico ultracision
colocação de um ponto de marcador no tubo alimentar
Um ponto marcador (vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson, &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, EUA) é colocada para marcar o tubo alimentar. Mais tarde, este ponto será utilizado para puxar o membro através da via retrocólica.
Dissecção da junção gastro-esofágica do crus
para alongar a bolsa gástrica proximal, primeiro da junção gastro-esofágica é dissecado a partir do pilar ao seccionar o ligamento frenoesofágico em ambos os lados. Esta técnica alonga a bolsa proximal cerca de 2 cm. Devido à tracção provocada pela gastrojejunostomy, decidimos não fixação foi necessário.
Esticando a bolsa
Consecutivamente a bolsa está esticada. Isto é conseguido por agarrar a bolsa de ambos os lados e para puxar o caudal bolsa durante cerca de 1 min. Esta manipulação da bolsa vai ganhar mais 0,5 cm.
Criação da rota retrocólica através do mesocólon
A rota retrocólica é criado a partir do lado caudal do mesocólon usando o bisturi harmônico ultracision.
Puxando a alimentar galho através da retrocólica /retrogástrico rota
Quando concluído, o ponto de marcador é colocado no "túnel" retrocólica. O mesocólon é dobrada para baixo. Cranial do mesocólon, o ponto de marcador é encontrado. O jejuno é retraído, puxando o ponto de marcador, enquanto retraindo o caudal remanescente gástrico
Criação do gastrojejunostomy costurada à mão -. As suturas posteriores
Torna-se evidente que uma anastomose grampeada entre a bolsa gástrica e do jejuno não é preferível devido à tensão prevista nesta linha agrafador. Por isso, decidimos fazer uma anastomose completa costurado à mão com suturas V-Loc ™.
Criação da gastro-eo jejunotomy
Um defeito é criado na bolsa gástrica e jejuno usando o bisturi harmônico ultracision.
Introdução do tubo orogástrico 34 Ch
a sonda orogástrica 34 Ch é passado através da bolsa gástrica e para dentro do tubo alimentar do jejuno.
Criação da anastomose lado anterior costurado
a V- executando Loc ™ sutura é usado para fechar a parte anterior sobre o tubo, a fim de garantir a permeabilidade da anastomose
ensaio de fugas:. vazamento no lado lateral direito da anastomose
o primeiro teste de vazamento com azul de metileno através da orogástrica mostra um vazamento na face lateral direita da anastomose
de luva do lado lateral direito da anastomose
o defeito é superior costurados com os restantes suturas V-Loc ™
teste de vazamento final:.. não vazamento
o teste de vazamento final revelou nenhum vazamento.
a criação do jejuno-jejunostomia correu de acordo com o nosso protocolo padronizado. O mesentérica, mesocólica, e defeito de Petersen foram fechadas usando o grampeador hérnia. Um padre de drenagem 27 foi deixado lateral à gastrojejunostomia. O paciente foi mantido nil por via oral durante 5 dias e parenteral alimentados
Resultados
Durante toda a internação, o paciente estava em boas condições clínicas:. Ele estava hemodinamicamente estável e não mostrou sinais de deiscência de anastomose. Na quinta série andorinha radiográfica dia pós-operatório, onde obtidos, que não mostrou sinais de vazamento. O dreno era improdutiva durante toda a admissão. Após os estudos engolir o dreno foi retirado. No 6º dia de pós-operatório, o paciente recebeu alta com uma dieta líquida completa. Até o momento, não há sinais de qualquer complicação surgiram (estávamos especialmente atentos a sinais de estenose, estenose e hérnia interna). perda de peso resultados são bons: 31,5% do total do peso corporal pré-operatório após 12 meses. Os valores de glicose no sangue dos pacientes voltou ao normal com a interrupção de todos os medicamentos anti-diabéticos.
Discussão
Este vídeo fornece uma orientação passo-a-passo sobre como resolver a complicação intra-operatória rara, mas tecnicamente exigente de uma grande lacuna entre a bolsa gástrica e do tubo alimentar do jejuno. Dissecando a junção gastro-esofágico formar o crus, que se estende a bolsa, dividindo o mesentério do jejuno, utilizando o retrocólica /route retrogástrico, ea criação de um gastrojejunostomy total de costurado à mão foram fomos capazes de preencher a lacuna.
Em contraste com os relatórios elaborando os benefícios da cirurgia LRYGB, muito pouco se sabe sobre as complicações intra-operatórias. Em grandes provas e taxas comentários de conversão de até 4,2% por cento são relatados [3, 4], mas o número raramente são acompanhados por uma razão pela qual a decisão de conversão foi feita. Isso é estranho, considerando a ocorrência de "eventos intra-operatórias 'acaba por ser um preditor individual para complicações pós-operatórias em um grande estudo por Stenberg et al.
[5]. Este estudo também revelou que mais de um terço das conversões foram devido a "condições anatômicas difíceis" [5]. A falta de relatórios sobre como lidar com eventos intra-operatórias forçar até mesmo os cirurgiões bariátricos mais experientes em uma posição pioneira.
Todas as técnicas que descrevemos não fazem parte da nossa técnica cirúrgica padronizada e pode ter inconvenientes para o doente. Dissecando a junção gastro-esofágica do crus podem causar uma hérnia hiatal, mas desde que a tração em direção caudal do gastrojejunostomy irá impedir a bolsa de mover-se no sentido cranial, que coisa esta é uma preocupação menor. Qualquer forma de manipulação do tecido da bolsa pode causar hemorragia, isquemia, ou rasgar. Assim, o alongamento da bolsa é um assunto de debate. Ressaltamos que os cirurgiões única experientes podem decidir se deve ou não aplicar esta técnica, com base na "sensação tecido", e sua capacidade de lidar com as possíveis complicações. Divisão do mesentério, especialmente numa situação de aumento da tensão, pode resultar em sangramento, e consequente isquemia do jejuno adjacente [6]. Além disso, alguns autores sublinham que cortando transversalmente o mesentério cria um orifício grande e pode tornar-se um espaço potencial hérnia [7], embora isto não foi comprovado em um estudo recente anatómica [8]. Em uma pesquisa executada entre 215 Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica (ASBS) cirurgiões filiados 64% dos cirurgiões bariátricos pesquisados ​​utilizado a rota antecólica /antegastric para o tubo alimentar [9]. Onze por cento preferiu a rota retrocólica /retrogástrico [9]. Uma vantagem do percurso retrocólica /retrogástrico é que é o caminho mais curto para o tubo alimentar para atingir cranialmente da bolsa gástrica. Uma desvantagem é a necessidade de criar uma abertura adicional na mesocolo do cólon transverso para facilitar essa ligação, criando este meio de um orifício e espaço extra hérnia potencial [10]. Vários estudos relatam uma diminuição na incidência de hérnia interna (IH) quando se utiliza a via antecólica /antegastric em comparação com o percurso retrocólica [11-14], embora alguns autores relatam o menor incidência IH utilizando uma técnica retrocólica /retrogástrico [15]. Neste caso, foi realizada uma gastrojejunostomia costurado à mão, enquanto a nossa técnica padronizada é a técnica de grampeamento linear. Nós escolhemos esta técnica sobre todos os outros, devido à diminuição do tempo cirúrgico em comparação a circular e anastomose costurado à mão [16] e a alta incidência de infecções de feridas com a técnica de grampeamento circular [17]. Neste caso, a tração sobre a anastomose não nos permitem usar grampeamento linear. No ASBS levantamento 41% dos cirurgiões indicaram que eles usaram a técnica de grampeamento linear para criar a bolsa gástrica. Além disso, 43% usaram um dispositivo grampeador circular e 21% relataram fazer uma gastrojejunostomy mão costurada [9]. Alguns estudos encontraram uma maior taxa de estenose com uma técnica cosida à mão sutura em comparação com linear ou técnicas de grampeamento circulares [16], outros não encontraram nenhuma diferença [18].
Devido ao aumento da tensão na gastrojejunostomy o risco de vazamento foi Alto. Como medida de segurança, deixamos drenos perto do gastrojejunostomy, manteve o nulo paciente por via oral e obtivemos séries andorinha radiográfico no 5º dia de PO. É duvidoso se estas precauções teria impedido um vazamento. O objectivo destas precauções era bastante para diminuir a gravidade em caso de um vazamento e para detectar um possível vazamento em uma fase precoce.
De cima, é claro que todas as técnicas aplicadas são inferiores à nossa técnica padronizada e que eles só devem ser usado quando confrontado com um evento intra-operatória. Talvez o melhor mesmo é a prevenção de tais situações. Isto pode ser feito mudando a ordem das etapas cirúrgicas. Na nossa técnica padronizada da bolsa gástrica é criado no início do procedimento. Schauer et ai.
Sugeriu a formação da bolsa gástrica após a inspecção e a criação do tubo alimentar [17]. Se tivéssemos adaptada esta técnica, poderíamos ter criado uma bolsa maior ou -talvez ainda melhor-que poderíamos ter convertido para um gastectomy manga.
Conclusão
Este relatório vídeo mostra como uma grande distância entre a bolsa gástrica recém-criado eo tubo alimentar pode ser superada, por dissecar a junção gastro-esofágica do crus, que se estende a bolsa, cortando transversalmente o mesentério do jejuno, utilizando uma rota retrocólica /retrogástrico e criando uma anastomose costurado à mão, fomos capazes de colmatar a 8 cm lacuna. Todas estas manobras não fazem parte da nossa técnica cirúrgica padrão como todos eles estão associados com resultado adverso paciente. Ressaltamos que os cirurgiões bariátricos única experiente deve embarcar em estas técnicas. Inspeção do tubo alimentar antes bolsa criada pode evitar a necessidade de estas técnicas complexas.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste vídeo e qualquer movimento de acompanhamento ou imagens estáticas. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer Yair I.Z. Acherman, MD para fornecer feedback crítico sobre o conteúdo do vídeo
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adicionais. arquivo
arquivo adicionais 1: a ponte entre bolsa gástrica e jejuno. (MOV 217 MB)
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Contribuições
dos autores
NG fez uma contribuição substancial na análise e interpretação das técnicas cirúrgicas apresentadas, a edição do imagens de vídeo, elaboração e revisão do manuscrito e deu aprovação para a versão final a ser publicada. IK fazia parte da equipe cirúrgica que realizou a operação e fez uma contribuição substancial para a elaboração e revisão de processo do artigo e deu aprovação para a versão final a ser publicada. AL deram uma contribuição substancial na interpretação das técnicas cirúrgicas descritas, elaboração e revisão do vídeo, bem como o manuscrito e deu aprovação para a versão final a ser publicada. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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