Välisen kuilun kaventamiseen mahan pussi ja jejunum a BARIATRIC nightmare

välisen kuilun kaventamiseen mahan pussi ja jejunum a BARIATRIC painajainen
tiivistelmä
tausta
Jopa suuri määrä BARIATRIC keskus, bariatric kirurgit törmäävät joskus intraoperatiiviseen anatominen haasteita, jotka pakottavat kokeneellekin kirurgi osaksi edelläkävijyys. Tässä video esittelemme miten suuri ero on noin 8 cm on sillattu soveltamalla useita tekniikoita, jotka eivät ole osa standardoitu kirurgisen.
Case esitys
jälkeen luomisesta 20 ml maha- pussi huomasimme, että ravitsemuskulttuurin raaja ei voitu pidemmällä cranially takia hyvin lyhyen paksu tyhjäsuolen suoliliepeen vuonna 49 vuotta vanha miespotilas aikana laparoscopic Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (LRYGB) leikkausta. Leikkaamalla maha-ruokatorven risteyksessä muodostavat crus venyttäen mahalaukun pussin, transecting tyhjäsuolen suoliliepeen käyttäen retrocolic /retrogastric reitillä, ja luoda täysin käsin ommeltu gastrojejunostomialetkua pystyimme turvallisesti loppuun LRYGB. Viemärit jäivät lähelle gastrojejunostomialetkua ja potilaan pidettiin nolla suun 5 päivää. 5. päivänä leikkauksen jälkeen röntgenkuvissa niellä sarja saatiin siinä ilmennyt mitään merkkiä vuotamisesta. Potilas kotiutettiin hyvässä kliinisestä tilasta 6. päivänä leikkauksen jälkeen. Tähän mennessä ei komplikaatioita ole esiintynyt. Laihtuminen tulokset ovat -31,5%: n leikkausta edeltävässä kehon kokonaispainosta.
Johtopäätökset
Tutkiessaan suuri etäisyys mahan pussi ja ruuansulatuselimistön raajan, useita tekniikoita esitellään tässä video voi olla apua BARIATRIC kirurgi . Korostamme, että vain kokenut bariatric kirurgi pitäisi ryhtyä näitä tekniikoita. Tarkastus alimentary raajan ennen luomista mahalaukun pussin voi estää, että tällaisten monimutkaisten tekniikoiden.
Avainsanat
Laparoskooppinen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus Short suoliliepeen Retrocolic /retrogastric reitti Intraoperative tapahtuma Background
Slotervaart sairaala on opetussairaalassa Amsterdamissa, Hollannissa. Olemme aloittaneet meidän BARIATRIC ohjelman vuonna 2007, vähitellen laajenee kirurgiseen tilavuus noin 900 potilasta vuodessa vuonna 2014. Aikana näiden vuosien monet muutokset tehtiin BARIATRIC ohjelmaa helpottaakseen tätä suurempi määrä potilaita. Olemme muuttaneet kirurginen tekniikka, toteutettiin tehostettua hyödyntämistä tai nopeutetulla ohjelma ja koulutettua 2 uusien asukkaiden sisään bariatric kirurgit, kaikki johtavat parannuksiin potilasturvallisuutta ja tasaisempi kirurgiset oppimiskäyrät [1, 2]. Silti kokemus ja standardointi ei sulje pois, että yksi on joskus kohtaamaan poikkeuksellisen kirurgisen tilanteen. Tavoitteena tämä video on osoittaa, miten suuri etäisyys ravitsemuskulttuurin raajan ja mahan pussi voidaan ratkaista avulla useita kirurgisia tekniikoita.
Case esitys
lyhyt kuvaus meidän standardoitu kirurginen tekniikka
20 ml mahalaukun pussi on luotu käyttämällä kahdesta kolmeen 60 mm lineaarista nitojat (Endo GIA, Covidien ja Dublin, Irlanti). Noin 40 cm proksimaalisesti nivelside Treitz jejunumin tartutaan ja liikkeelle mahan pussi. Posterior puoli gastrojejunostomialetkua nidotaan kanssa 30 mm: n lineaarinen nitoja ja etupuolelle on käsi ommellaan absorboituva yksisuuntainen barded 3-0 V-Loc ™ ommel (Covidien, Dublin, Irlanti). Noin 150 cm täysin nitoa jejunojejunostomy luodaan kaksi lineaarista 60 mm nitojia. Sitten tyhjäsuolen on transected kahden anastomoosit käyttäen 60 mm: n lineaarinen nitoja ilman jakoa suolilieve. Gastrojejunal anastomosis testataan vuodon metyleenisiniliuoksen kautta orogastric putkeen. Ei ole rutiinia sijoittaminen viemäriin. Orogastric putki poistetaan lopussa leikkausta. Potilaat saavat kirkasta nestettä ruokavalio kun täysin toipunut nukutuksesta. Ei rutiini röntgenkuvissa niellä sarja saadaan. Kaikki potilaat saavat ihonalaista pienimolekyylinen hepariini kahden ensimmäisen viikon kuluessa leikkauksen tromboosiprofylaksina. Potilaan ruokavalion on vähitellen laajentunut koko nestettä aikana sisäänpääsy ja jatkettiin kaksi viikkoa. Kaikki potilaat saavat täydentävää vitamiineja ja protonipumpun estäjä.
Potilas
Joulukuussa 2012 49-vuotias mies oli määrä laparoscopic Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (LRYGB). Tuolloin leikkaus hänen painonsa oli 138,2 kg painoindeksi (BMI) on vähintään 45,1 kg /m 2. Hänen ohi sairaushistoria paljasti obstruktiivinen uniapnea (OSA), johon hän käyttää jatkuva ylipaine (CPAP-hoito), keuhkoahtaumataudin (COPD) vaihe GOLD 2, Post-traumaattinen stressihäiriö (PTSD) auto-onnettomuuden jälkeen ja non -St kohonnut sydäninfarkti (NSTEMI) ja hänelle tehtiin onnistunut pallolaajennustoimenpide (PCI) on haaran circumflexus hänen vasemman sepelvaltimon. Hänen lääkärintarkastus potilaalle diagnosoitiin tyypin 2 diabetes (tyypin 2 diabetekseen) "de novo", jota käsiteltiin suun kautta. Potilaan sydämen, hengityksen, ja endokrinologisia toiminta oli hyvin arvioitiin ennen leikkausta ja optimaalisesti säädellä.
Leikkauksen aikana tämän potilaan me missä pakko tehdä useita poikkeamia meidän standardoitu protokolla. Alanimikkeet vastaavat otsikot oheisen videon (Additional tiedosto 1).
Tunnistus nivelside Treitz ja löytö lyhyen suoliliepeen
sijoittamisen jälkeen potilas, käyttöönotto satamien, luominen 20 ml mahan pussi ja jako (erittäin tilaa vievä) omentum, nivelside on Treitz tunnistetaan. Kun mitataan tyhjäsuolen päässä nivelside Treitz on ilmeistä, että suoliliepeen on hyvin lyhyt. Ei ole mahdollista mobilisoida tyhjäsuolen päälle poikittaisen paksusuolen (antecolic reitti) ja jäännös mahaan (antegastric reitti). Välinen etäisyys tyhjäsuolen on noin 8 cm. Mittasimme tätä etäisyyttä käyttämällä apuna merkinnän meidän graspers.
Katkaisun tyhjäsuolen ja jako suolilieve
luomiseksi ravitsemuskulttuurin raajan, jejunum on transected kohdassa, jossa etäisyys proksimaaliseen mahalaukun pussi on lyhin. Edelleen liikkeelle ravitsemuskulttuurin raajan, suoliliepeen jaetaan kanssa ultracision harmoninen leikkausveitsellä.
Sijoittaminen merkkiaine ompeleen ravitsemuskulttuurin raajan
Striimeri ommel (Vicryl 2,0, Ethicon Inc. Johnson, &Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) sijoitetaan merkitä ravitsemuskulttuurin raajan. Myöhemmin tämä ommel käytetään vetämään raajan kautta retrocolic reittiä.
Dissection maha-ruokatorven risteyksessä päässä crus
pidentää proksimaalisen mahalaukun pussin, ensin gastroesofageaalinen risteykseen leikellään pois crus jonka transecting phrenoesophageal nivelside molemmin puolin. Tämä tekniikka pidentää läheisimmän pussi noin 2 cm. Koska veto aiheuttama gastrojejunostomialetkua päätimme ei kiinnitystä tarvittiin.
Venytys pussi
Peräkkäin pussi venyy. Tämä saavutetaan tarttumalla pussi molemmin puolin ja vetää pussi kaudaalisuun- noin 1 min. Tämä manipulointi pussin saavat vielä 0,5 cm.
Luominen retrocolic reitti läpi mesocolon
retrocolic reitti on luotu aloittaen caudal puolella mesocolon käyttäen ultracision harmoninen leikkausveitsellä.
Vetäminen ravitsemuskulttuurin limb kautta retrocolic /retrogastric reitti
Valmistuessaan markkeri ommel on sijoitettu retrocolic "tunneli". Mesocolon taitetaan alas. Cranially on mesocolon, markkeri ommel löytyy. Tyhjäsuolen vedetään vetämällä markkeri ommel samalla vetäen mahalaukun jäännöksen kaudaalisuun-.
Luominen käsin ommeltu gastrojejunostomialetkua - Posterior ompeleita
On ilmeistä, että niitata anastomosis välillä mahan pussi ja tyhjäsuolen ei ole edullista johtuen suunnitellun jännityksen tällä nitoja linjaa. Siksi päätimme tehdä täysin käsin ommellut anastomosis V-Loc ™ ompeleita.
Luominen maha- ja jejunotomy
puutteena luodaan mahalaukun pussin ja jejunumissa käyttäen ultracision harmoninen leikkausveitsellä.
käyttöönotto 34 Ch orogastric tube
34-Ch orogastric putki kulkee mahalaukun pussin ja ravitsemuskulttuurin osa tyhjäsuolen.
luominen etummaisen käsin ommellut anastomosis
juoksevan V- Loc ™ ommel käytetään sulkemaan etuosaan putken yli, jotta voidaan varmistaa avoimuuden tarkistamista anastomosis.
vuototesti: vuoto oikealla sivusuunnassa puolella anastomosis
ensimmäinen vuoto testin metyleenisinistä läpi orogastric putki näyttää vuoto oikealla sivusuunnassa puolelta anastomosis.
Oversewing oikealla sivusuunnassa puolella anastomosis
vika on yli ommellaan jäljellä V-Loc ™ ompeleita.
Lopullinen tiiviystestiä: no vuoto
lopullinen vuototestiä paljastanut mitään vuotoa.
luominen jejuno-jejunostomy meni mukaan meidän standardoitua protokollaa. Mesenteerinen, mesocolic ja Petersenin vika suljettiin käyttäen tyrä nitoja. 27-Fr valua jäi lateraalisesti gastrojejunostomialetkua. Potilas pidettiin nolla suun 5 päivää ja ruokitaan parenteraalinen.
Tulokset
aikana koko ottamista, potilas oli hyvä kliininen tila: hän oli hemodynaamisesti stabiili eikä osoittanut merkkejä anastomoottisia vuodon. 5. päivänä leikkauksen jälkeen röntgenkuvissa niellä sarja, jossa saadaan, joka ei osoittanut mitään merkkejä vuotoja. Nielu oli tuottamatonta koko ottamista. Kun pääskynen tutkimuksissa viemärin poistettiin. 6. päivänä leikkauksen jälkeen, potilas poistettiin täyden nestemäistä ravintoa. Tähän mennessä mitään merkkejä komplikaatio on syntynyt (olimme erityisen valpas merkkejä kurouma, ahtauma, ja sisäinen välilevytyrä). Laihtuminen tulokset ovat hyviä: 31,5% koko preoperatiivisen kehon paino 12 kuukauden jälkeen. Potilaiden verenglukoosiarvoja palautuneet normaaleiksi lopetuskustannukset kaikkien diabeteslääkkeiden lääkitys.
Keskustelua
video tarjoaa askel-to-step ohjeet, miten ratkaista harvinaisia, mutta teknisesti vaativa intraoperatiivinen komplikaatio suuri kuilu välillä mahan pussi ja ruuansulatuselimistön osa tyhjäsuolen. Leikkaamalla maha-ruokatorven risteyksessä muodostavat crus venyttäen pussi, jakamalla suoliliepeen jejunumin käyttäen retrocolic /retrogastric reitti, ja luoda yhteensä käsin ommellut gastrojejunostomialetkua olivat pystyimme kuilun.
vastakohtana raporttien laatimisen etuja LRYGB leikkaus, hyvin vähän tiedetään intraoperatiivisessa komplikaatioita. Suurissa tutkimuksissa ja arvostelut muuntokursseihin 4,2% prosenttiin raportoidaan [3, 4], mutta määrä harvoin mukana syy, miksi päätös muuntaminen tehtiin. Tämä on outoa ottaen esiintyminen "intraoperatiivisen tapahtumia" osoittautuu yksittäinen ennustaja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita suuressa tutkimuksessa Stenberg ym.
[5]. Tutkimus paljasti myös, että yli kolmasosa muunnoksia johtuivat "vaikeita anatomisia olosuhteissa" [5]. Puute raportit siitä, miten selviytyä intraoperative tapahtumia pakottaa kokeneellekin BARIATRIC kirurgit sisään uraauurtava asentoon.
Kaikki tekniikat kuvaamme eivät kuulu standardoitu kirurgisten tekniikka ja voi olla haittoja potilaalle. Dissecting ruokatorven risteyksessä päässä crus voi aiheuttaa Palleatyrä, mutta koska pidon caudal suuntaan gastrojejunostomialetkua estää pussin liikkumasta cranially, me asia tämä on pieni huolenaihe. Kaikenlainen manipulointi kudosten pussin saattaa aiheuttaa verenvuotoa, iskemia tai repeytymistä. Siksi venyttäminen pussi on keskustelun aiheena. Korostamme, että vain kokeneet kirurgit voivat päättää olla soveltamatta tätä tekniikkaa, joka perustuu "kudoksen tuntea", ja niiden kykyä selviytyä mahdollisista komplikaatioista. Division of suoliliepeen, erityisesti tilanteessa lisääntynyt jännitys voi johtaa verenvuotoon, ja seurauksena iskemia viereisen tyhjäsuolen [6]. Lisäksi jotkut kirjoittajat korostavat, että transecting suolilieve luo suuren aukon ja voi tulla potentiaalinen tyrä välilyönti [7], vaikka tämä ei voitu osoittaa tuoreessa anatominen tutkimus [8]. Eräässä tutkimuksessa toteutettu keskuudessa 215 American Society for Laihdutusleikkaus (ASBS) sidoksissa kirurgit 64% tutkituista bariatric kirurgit käyttänyt antecolic /antegastric reitti ravitsemuskulttuurin raajan [9]. Yksitoista prosenttia parempana retrocolic /retrogastric reitti [9]. Etuna retrocolic /retrogastric reitti on, että se on lyhin reitti ruuansulatus- raajan cranially saavuttaa mahalaukun pussin. Haittapuolena on, että on tarpeen luoda ylimääräisen aukon mesocolon poikittaisen paksusuolen helpottamaan tätä reittiä, täten luoden ylimääräisen aukon ja mahdollisten tyrä tilaa [10]. Useat tutkimukset raportoivat väheneminen sisäinen tyrä (IH) esiintyvyys käytettäessä antecolic /antegastric reitti verrattuna retrocolic reitti [11-14], vaikka jotkut kirjoittajat ovat raportoineet alimman IH esiintyvyys käyttäen retrocolic /retrogastric tekniikka [15]. Tässä tapauksessa suoritimme käsin ommellut gastrojejunostomialetkua taas meidän standardoitu tekniikka on lineaarinen nidonnan tekniikkaa. Valitsimme tätä tekniikkaa kaikkien muiden johtuen vähenemisestä kirurgisen aikaa kuin pyöreä, ja käsin ommellut anastomosis [16] ja yleisyys haavojen infektiot pyöreä nidonta tekniikalla [17]. Tässä tapauksessa pitoa anastomosis ei salli meidän käyttää lineaarista nidonta. Vuonna ASBS kartoittaa 41% kirurgien osoitti, että he käyttivät lineaarisen nidonta tekniikka luo mahalaukun pussin. Lisäksi 43% käytti pyöreä nitoja laitteeseen ja 21% ilmoitti tehdä käsin ommellut gastrojejunostomialetkua [9]. Joissakin tutkimuksissa on havaittu korkeampaa ahtaumien kädellä ommeltu ompelu tekniikkaa verrattuna lineaarinen tai pyöreä nidonta tekniikat [16], toiset havaittu eroa [18].
Kasvun vuoksi jännityksen gastrojejunostomialetkua vaara vuoto oli korkea. Turvallisuussyistä, lähdimme viemäreihin lähellä gastrojejunostomialetkua, piti potilas ole puhunut mitään ja saimme röntgenkuvissa niellä sarja 5. päivänä leikkauksen jälkeen. On epävarmaa, jos nämä varotoimenpiteet olisivat estäneet vuoto. Näillä varotoimia oli melko pienentää vakavuutta tapauksessa vuoto ja havaita mahdollisen vuodon varhaisessa vaiheessa.
Ylhäältä se on selvää, että kaikki sovelletut tekniikat ovat huonompia kuin meidän standardoitu tekniikka ja että niiden pitäisi ainoastaan käyttää kohdatessaan intraoperatiivinen tapahtumaan. Ehkä vielä parempi on ehkäistä tällaisten tilanteiden. Tämä voidaan tehdä vaihtamalla järjestyksessä kirurgisen vaiheet. Meidän standardoitu tekniikka mahan pussi luodaan alussa menettelyn. Schauer ym.
Ehdotti muodostumista mahalaukun pussin tarkastuksen jälkeen ja luominen alimentary raajan [17]. Jos olisimme mukauttaa tätä tekniikkaa, voisimme luoneet enää pussi tai -Ehkä jopa paremmin olisimme voineet muuntaa holkin gastectomy.
Johtopäätös
video raportti osoittaa, kuinka suuri etäisyys äskettäin maha- pussi ja ruuansulatuselimistön raajan voidaan ylittää, By dissecting ruokatorven risteyksessä päässä crus venyttäen pussi, transecting suolilieve jejunum käyttäen retrocolic /retrogastric reitti ja luoda käsin ommellut anastomosis pystyimme selviämään 8 cm rako. Kaikki nämä liikkeet eivät kuulu standardin kirurginen tekniikka, koska ne ovat kaikki liittyy haitallisia potilaiden hoitotuloksiin. Korostamme, että vain kokenut bariatric kirurgit tulisi ryhtyä näitä tekniikoita. Tarkastus alimentary raajan ennen pussi luotu voisi estää, että näiden monimutkaisten tekniikoiden.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin potilaasta julkaistavaksi tämän videon ja mukana liikkuvan tai still-kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden.
Julistukset
Kiitokset
Kirjoittajat kiittää Yair I.Z. Acherman, MD tarjota kriittistä palautetta videosisältöjä.
Open AccessThis artikkeli jaetaan ehtojen mukaisesti Creative Commons Nimeä 4.0 International License (http: //creativecommons. Org /lisenssejä /by /4 . 0 /), joka mahdollistaa rajoittamattoman käytön, jakelun, ja lisääntyminen tahansa mediassa, kunhan annat asianmukaiset luottoa alkuperäinen kirjoittaja (t) ja lähde, antaa linkin Creative Commons lisenssin, ja ilmoittaa, jos muutokset olivat tehty. Creative Commons Public Domain Dedication luopuminen (http: //creativecommons. Org /public domain /nolla /1 0 /) sovelletaan toimitetut tiedot tässä artikkelissa, ellei toisin mainita.
Additional tiedosto
Muita tiedosto 1: välisen kuilun kaventamiseen mahan pussi ja jejunum. (MOV 217 MB)
Kilpailevat edut
Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
NG tehnyt merkittävän panoksen analysointiin ja tulkintaan esitteli kirurgisten tekniikoiden, muokkaamalla videokuvaa, laadinta ja tarkistaminen käsikirjoituksen ja antoi hyväksyntänsä lopullinen versio julkaistaan. IK oli osa kirurgiseen ryhmään suoritti operaation ja merkittävällä panos ja tarkistamisesta prosessin artikkelin ja antoi hyväksyntänsä lopullinen versio julkaistaan. AL tehnyt merkittävän panoksen tulkinnassa kuvatun kirurgisia tekniikoita, laadinta ja tarkistaminen video sekä käsikirjoituksen ja antoi hyväksyntänsä lopullinen versio julkaistaan. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Hyperfibrinogenemia liittyy imusuonten sekä hematogenous etäpesäke ja huonompi kliinistä tulosta T2 mahasyövän
• Laparoskooppinen-avusteinen yhteensä gastrektomia varhaiseen mahasyövän kanssa situs inversus totalis: raportin ensimmäisessä tapauksessa