Bygge bro over gapet mellom mage posen og jejunum: en fedme mareritt

Bygge bro over gapet mellom mage posen og jejunum: en fedme mareritt
Abstract
Bakgrunn
Selv i et stort volum fedmesenter, Vektige kirurger ofte konfrontert med intra anatomiske utfordringer som tvinger selv de mest erfarne kirurgen inn i et banebrytende stilling. I denne videoen viser vi hvordan et stort gap på ca 8 cm krysses ved å bruke flere teknikker som ikke er en del av vår standardiserte kirurgiske prosedyren.
Sak presentasjon
Etter opprettelsen av en 20 ml mage posen vi oppdaget at fordøyelses lem kunne ikke være avansert ytterligere kranialt på grunn av en veldig kort en tykk jejunal mesentery i en 49 år gammel mannlig pasient under laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB) kirurgi. Ved å dissekere gastro-øsofageal krysset danner crus, strekke mage posen, transecting den jejunal mesentery, ved hjelp av et retrocolic /retrogastric rute, og skape et fullt Håndsydd gastrojejunostomi vi var i stand til å trygt fullføre LRYGB. Sluk var igjen nær gastrojejunostomi og pasienten ble holdt nullen gjennom munnen i 5 dager. På den femte postoperative dag radiografisk svelg serie ble erholdt som viste ingen tegn på lekkasje. Pasienten ble utskrevet i god klinisk tilstand på sjette postoperative dag. Til dags dato har ingen komplikasjoner oppstått. Vekttap resultater er -31,5% av den preoperative totale kroppsvekten.
Konklusjoner
Når konfrontert med en stor avstand mellom mage posen og fordøyelses lem, kan flere teknikker som presenteres i denne videoen være til hjelp til fedmekirurg . Vi understreker at bare opplevd bariatric kirurg bør ta fatt på disse teknikkene. Inspeksjon fordøyelses lem før etableringen av mage posen kan hindre behovet for slike kompliserte teknikker.
Nøkkelord
Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass operasjon Kort mesentery Retrocolic /retrogastric rute Intraoperative hendelsen Bakgrunn
Slotervaart sykehus er et universitetssykehus i Amsterdam, Nederland. Vi startet vår fedme program i 2007, gradvis utvide i kirurgisk volum ca 900 pasienter årlig i 2014. I løpet av disse årene, ble mange modifikasjoner gjort til fedme program for å lette dette voksende antall pasienter. Vi har endret vår kirurgisk teknikk, gjennomført en økt utvinning, eller "fast track" program og trent 2 nye innbyggere i å bariatric kirurger, alle fører til forbedringer i pasientsikkerheten og flatere kirurgiske læring kurver [1, 2]. Likevel, erfaring og standardisering ikke utelukke at man noen ganger konfrontert med en eksepsjonell kirurgisk situasjon. Målet med denne videoen er å vise hvordan en stor avstand mellom fordøyelses lem og mage posen kan overvinnes ved hjelp av flere kirurgiske teknikker.
Sak presentasjon
Kort beskrivelse av våre standardiserte kirurgisk teknikk
A 20 ml mage posen er laget med bruk av to til tre 60 mm lineære stiftemaskiner (Endo GIA, Covidien og Dublin, Irland). Ved omtrent 40 cm proksimalt til Treitz-senen jejunum gripes og mobilisert til mage posen. Den bakre siden av gastrojejunostomi er stiftet med en 30 mm lineær stiftemaskin og fremre side er håndsydd med en absorberbare enveis barded 3-0 V-Loc ™ sutur (Covidien, Dublin, Irland). På ca 150 cm fullt stiftet jejunojejunostomy er laget med to lineære 60 mm stiftemaskiner. Deretter jejunum er transektert mellom de to anastomoser ved hjelp av en 60 mm lineær stiftemaskin uten oppdeling av mesenteriet. Den gastrojejunal anastomose testes for lekkasje med metylenblått gjennom orogastric røret. Det er ingen rutinemessig plassering av avløp. Den orogastric røret er fjernet ved slutten av operasjonen. Pasientene får lov en klar væske diett når fullt restituert fra anestesi. Ingen rutine radiografisk svelge serien er oppnådd. Alle pasientene får subkutant lavmolekylært heparin i løpet av de to første ukene etter operasjonen som tromboseprofylakse. Pasientens diett er gradvis utvidet til en fullstendig flytende i løpet av deres opptak og ble fortsatt i to uker. Alle pasientene får supplerende vitaminer og en protonpumpehemmer.
Pasienten
I desember 2012, en 49 år gammel mann var planlagt for laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass kirurgi (LRYGB). På tidspunktet for operasjonen sin vekt var 138,2 kg med en Body Mass Index (BMI) på 45,1 kg /m 2. Hans tidligere medisinsk historie avslørt obstruktiv søvnapné (OSA), for som han bruker Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) terapi, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) stadium GOLD 2, Post-traumatisk stresslidelse (PTSD) etter en bilulykke og ikke -St forhøyet hjerteinfarkt (NSTEMI) som han gjennomgikk en vellykket perkutan koronar intervensjon (PCI) av The Rasmus circumflexus av venstre koronararterie. Under hans medisinsk screening pasienten ble diagnostisert med type 2 diabetes mellitus (diabetes mellitus type 2) 'de novo ", som ble behandlet med oral medisin. Pasientens hjerte-, luftveier, og endokrinologisk funksjon var godt vurdert før operasjonen og optimalt regulert.
Under operasjonen av denne pasient vi der det er tvunget til å gjøre flere avvik fra vår standardisert protokoll. Varenumrene tilsvarer posisjonene i den medfølgende video (tilleggsfiler 1).
Identifikasjon av Treitz-senen og oppdagelsen av den korte mesentery
Etter å posisjonere pasienten, innføring av portene, etablering av en 20 ml mage posen og delingen av (meget voluminøse) omentum, blir Treitz-senen identifisert. Ved måling av jejunum fra Treitz-senen er blir tydelig at mesenteriet er meget kort. Det er ikke mulig å mobilisere jejunum over tverrgående tykktarmen (antecolic rute) og rest magen (antegastric rute). Avstanden mellom jejunum er ca 8 cm. Vi målte denne avstand ved hjelp av merking på våre graspers.
Transeksjon av jejunum og delingen av mesenteriet
For å skape fordøyelses lem, jejunum er transektert ved det punkt hvor avstanden til den proksimale mage posen er den korteste. For ytterligere å mobilisere fordøyelses lem, er mesenteriet delt med ultracision harmoniske skalpell
Plassering av en markør sting i fordøyelses lem, En markør sting (Vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson, &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) er plassert for å markere fordøyelses lem. Senere vil denne masken brukes til å trekke lem gjennom retrocolic ruten.
Disseksjon av gastro-øsofageal krysset fra crus
å forlenge den proksimale mage posen, første gastro-øsofageal krysset er dissekert fra CRU-ene av transecting den phrenoesophageal leddbånd på begge sider. Denne teknikken forlenger den proksimale posen ca 2 cm. På grunn av trekkraft forårsaket av gastrojejunostomi, bestemte vi ingen fiksering var nødvendig.
Stretching posen
Fortløpende posen er strukket. Dette oppnås ved å gripe posen på begge sider, og for å trekke posen kaudalt i ca. 1 min. Dette manipulering av posen vil få ytterligere 0,5 cm.
Opprettelse av retrocolic ruten gjennom mesocolon
retrocolic rute opprettes starter på hale siden av mesocolon bruke ultracision harmonisk skalpell.
Trekke fordøyelses lem gjennom retrocolic /retrogastric rute
Når dette er gjort, er markøren sting plassert i retrocolic "tunnel". Den mesocolon er foldet ned. Kranialt av mesocolon, er markøren sting funnet. Jejunum trekkes tilbake ved å dra markøren sting mens trekke levningen mage caudally
Opprettelse av håndsydde gastrojejunostomi -. Bakre sting
Det viser seg at en stiftes anastomose mellom mage posen og jejunum er ikke å foretrekke på grunn av den forutsatte spenning på denne stiftemaskin linje. Derfor bestemte vi oss for å lage en full håndsydd anastomose med V-Loc ™ suturer.
Opprettelse av mage-og jejunotomy
En defekt opprettes i mage posen og jejunum bruker ultracision harmonisk skalpell.
Innføring av 34 Ch orogastric tube
En 34 Ch orogastric tube er gått gjennom mage posen og inn i fordøyelses lem av jejunum.
Opprettelse av fremre håndsydd anastomose
En løpende V- loc ™ sutur brukes til å lukke den fremre del over røret for å sikre åpenheten til den anastomose
lekkasje~~POS=TRUNC test~~POS=HEADCOMP:. lekkasje på den høyre laterale side av anastomosen
første lekkasjetest med metylenblått via orogastric tube viser en lekkasje på høyre laterale side av anastomose
Oversewing høyre laterale side av anastomose
defekten er over sydd med de resterende V-Loc ™ sting
Endelig lekkasjetest.. no lekkasje
endelige lekkasjetest viste ingen lekkasje.
etableringen av jejuno-jejunostomy gikk i henhold til vår standardiserte protokollen. Den mesenteric, mesocolic, og Petersens feil ble stengt ved hjelp av brokk stiftemaskin. En 27 Fr avløp var igjen lateralt for gastrojejunostomi. Pasienten ble holdt nullen gjennom munnen i 5 dager og matet parenteral
Resultater
Under hele opptak, pasienten var i en god klinisk tilstand. Han var hemodynamisk stabil og viste ingen tegn til anastomotic lekkasje. På den femte postoperative dag radiografisk svelg serie hvor oppnådd, som viste ingen tegn på lekkasje. Avløps var uproduktive under hele opptak. Etter svelge studiene avløpet ble fjernet. På den sjette postoperative dag, ble pasienten slippes ut med en hel væske diett. Til dags dato har ingen tegn til noen komplikasjoner dukket opp (vi var spesielt årvåkne for tegn på innsnevring, stenose, og intern prolaps). Vekttap resultatene er gode: 31,5% av total preoperative kroppsvekt etter 12 måneder. Pasientenes blodsukkerverdiene normalisert med seponering av alle anti-diabetiker medisiner.
Diskusjon
Denne videoen gir en trinn-for-trinn-veiledning om hvordan du kan løse den sjeldne, men teknisk krevende intraoperativ komplikasjon av et stort gap mellom mage posen og fordøyelses lem av jejunum. Ved å dissekere gastro-øsofageal krysset danner crus, strekke posen, dele mesenteriet av jejunum, ved hjelp av retrocolic /retrogastric rute, og etableringen av en total håndsydde gastrojejunostomi vi var i stand til å bygge bro over gapet.
i sterk kontrast til de rapportene utdyping fordelene med LRYGB kirurgi, er svært lite kjent om de intraoperative komplikasjoner. I store prøvelser og anmeldelser konverteringsfrekvenser opptil 4,2% prosent rapporteres [3, 4], men antallet er sjelden sammen med en grunn til at beslutningen om å konverteringen ble gjort. Det er merkelig med tanke på forekomsten av "intraoperative hendelser 'viser seg å være en individuell prediktor for postoperative komplikasjoner i et stort studie av Stenberg et al.
[5]. Denne studien viser også at mer enn en tredjedel av de konverteringene skyldtes 'vanskelige anatomiske forhold "[5]. Mangelen på rapporter om hvordan å takle intra hendelser tvinger selv de mest erfarne bariatric kirurger i et banebrytende posisjon.
Alle teknikkene vi beskriver er ikke en del av vår standardisert kirurgisk teknikk og kan ha ulemper for pasienten. Dissekere gastro-øsofageal krysset fra crus kan føre til en hiatal brokk, men siden trekkraft i hale retning fra gastrojejunostomi vil hindre at posen fra å flytte kranialt, ting dette er vi en mindre bekymring. Enhver form for manipulering av vevet av posen kan forårsake blødning, iskemi, eller rive. Derfor strekking av posen er et tema for debatt. Vi understreker at kun erfarne kirurger kan avgjøre om ikke å bruke denne teknikken, basert på "vev følelsen", og deres evne til å takle de mulige komplikasjoner. Delingen av mesenteriet, spesielt i en situasjon med økende spenninger, kan resultere i blødning, og derav følgende ischemi i tilstøtende jejunum [6]. Videre noen forfattere understreke at transecting mesenteriet skaper en stor åpning og kan bli en potensiell brokk plass [7], selv om dette ikke ble påvist i en fersk anatomisk studie [8]. I en undersøkelse utført blant 215 amerikanske samfunnet for bariatric kirurgi (ASBS) tilknyttede kirurger 64% av de undersøkte bariatric kirurger brukte antecolic /antegastric rute for fordøyelses lem [9]. Elleve prosent foretrakk retrocolic /retrogastric rute [9]. En fordel med retrocolic /retrogastric rute er at det er den korteste ruten for fordøyelses lem til kranialt nå mage posen. En ulempe er behovet for å skape en ekstra åpning i mesocolon av den tverrgående kolon for å lette denne rute, herved å skape en ekstra åpning og potensiell brokk plass [10]. Flere studier rapporterer en reduksjon i indre brokk (IH) forekomst ved bruk av antecolic /antegastric rute i forhold til retrocolic rute [11-14], selv om noen forfattere angir den laveste IH forekomsten ved hjelp av et retrocolic /retrogastric teknikk [15]. I dette tilfelle utførte vi et håndsydd gastrojejunostomi mens vårt standardisert teknikk er den lineære stifting teknikk. Vi valgte denne teknikken over alle andre på grunn av nedgang i kirurgisk tid i forhold til rundskriv og håndsydd anastomose [16] og den høye forekomsten av sårinfeksjoner med sirkulær stifteteknikk [17]. I dette tilfellet, gjorde trekkraft på anastomosen ikke tillate oss å bruke lineær stifting. I ASBS undersøkelse 41% av kirurger indikerte at de brukte lineær stifte teknikk for å skape den mage posen. I tillegg, 43% brukte en sirkulær stifteanordning og 21% rapportert å lage et håndsydd gastrojejunostomi [9]. Noen studier har funnet en høyere rate av strukturer med en hånd sydd suturering teknikk i forhold til lineær eller sirkulær stifte teknikker [16], mens andre fant ingen forskjell [18].
Grunn av den økte spenningen på gastrojejunostomi risikoen for lekkasje var høy. Som et sikkerhetstiltak, forlot vi avløp nær gastrojejunostomi, holdt pasienten null gjennom munnen, og vi oppnådd radiografisk svelge serien på femte postoperative dag. Det er tvilsomt om disse forholdsreglene ville ha hindret en lekkasje. Hensikten med disse forholdsregler var heller for å redusere alvorlighetsgraden i tilfelle av en lekkasje og for å detektere en mulig lekkasje i en tidlig fase.
Fra ovenstående er det klart at alle anvendte teknikker er dårligere enn vår standardisert teknikk, og at de bare skal brukes når konfrontert med en intraoperativ hendelse. Kanskje enda bedre er å forebygge slike situasjoner. Dette kan gjøres ved å bytte rekkefølgen av de kirurgiske trinn. I vår standardisert teknikk gastrisk posen er opprettet ved begynnelsen av prosedyren. Schauer et al.
Antydet dannelsen av den gastriske posen etter inspeksjon og opprettelse av fordøyelses lem [17]. Hvis vi hadde tilpasset denne teknikken, kunne vi ha skapt en lengre pose eller-kanskje enda bedre vi kunne ha konvertert til en hylse gastectomy.
Konklusjon
Denne videoen rapporten viser hvor stor avstand mellom en nyopprettet mage posen og fordøyelses lem kan være bro, By dissekere gastro-øsofageal krysset fra CRU-ene, strekker posen, transecting mesenteriet av jejunum, ved hjelp av et retrocolic /retrogastric rute og skape en håndsydd anastomose vi var i stand til å bygge bro over en 8 cm gap. Alle disse manøvrene er ikke en del av vår standard kirurgisk teknikk som de er alle forbundet med uønskede pasient utfallet. Vi understreker at kun erfarne bariatric kirurger bør ta fatt på disse teknikkene. Inspeksjon av fordøyelses lem før posen laget kan hindre behovet for disse komplekse teknikker.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne videoen og eventuell medfølgende flytting eller stillbilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet
. Erklæringer
Takk
Forfatterne ønsker å takke Yair I.Z. Acherman, MD for å gi kritiske tilbakemeldinger på videoinnhold Åpne AccessThis artikkel
distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution 4.0 Internasjonale lisens (http:.. //Creative org /lisenser /by /4 . 0 /), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at du gir riktig kreditt til den opprinnelige forfatteren (e) og kilde, gi en link til Creative Commons-lisens, og angi om endringene var laget. Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http: //creative org /offentlig eiendom /null /1. 0 /.) Gjelder for data som gjøres tilgjengelig i denne artikkelen, med mindre annet er angitt
Ekstra. fil
tilleggsfiler 1: bygge bro over gapet mellom mage posen og jejunum. (MOV 217 MB)
konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser. Bidrag
Forfatternes NG gjort et betydelig bidrag i analyse og tolkning av de presenterte kirurgiske teknikker, redigere videobilder, utarbeiding og revidering av manuskript og ga godkjenning for den endelige versjonen som skal publiseres. IK var en del av det kirurgiske teamet som utførte operasjonen, og gjort et betydelig bidrag til å utforme og revidere prosessen av artikkelen og ga godkjenning for den endelige versjonen som skal publiseres. AL gjort et betydelig bidrag i tolkningen av de beskrevne kirurgiske teknikker, utarbeiding og revidering av video i tillegg til manuskriptet og ga godkjenning for den endelige versjonen som skal publiseres. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Hyperfibrinogenemia er assosiert med lymfatisk samt hematogenous metastaser og verre klinisk utfall i T2 mage cancer
• Laparoskopisk-assistert total gastrektomi for tidlig magekreft med situs inversus totalis: rapport fra en første case