Преодоление разрыва между желудочным мешком и тощей: в бариатрической кошмар

Преодоление разрыва между желудочным мешком и тощей: а бариатрической кошмар
Аннотация
Фон изображения Даже в большом объеме бариатрической центре, бариатрической хирурги иногда сталкиваются с интраоперационных анатомических проблем, которые заставляют даже самого опытного хирурга в пионерской должность. В этом видео мы представляем, как большой разрыв примерно 8 см, устранен путем применения нескольких методов, которые не являются частью нашей стандартизированной хирургической процедуры.
Клинический случай
После создания желудочного мешка 20 мл, мы обнаружили, что пищеварительный конечность не может быть выдвинуто дальше краниальном из-за очень короткой толстой тощей брыжейки в 49-летнего пациента мужского пола при лапароскопической Ру-ан-Y желудочного шунтирования (LRYGB) хирургии. По рассечения желудочно-пищеводного перехода образуют голень, растягивая мешочек желудка, пересекающих тощей брыжейки, используя позадиободочный /retrogastric маршрут, а также создание полностью сшиты вручную гастроэнтероанастомоз мы смогли благополучно завершить LRYGB. Стоки были оставлены возле гастроэнтероанастомоз и пациент хранилась Не глотать в течение 5 дней. На 5-й день послеоперационного серии рентгенографические ласточки, которые были получены не выявили никаких признаков утечки. Пациент был выписан в хорошем клиническом состоянии на 6-й день после операции. На сегодняшний день, никаких осложнений не произошло. результаты потери веса -31,5% от предоперационного общего веса тела.
Выводы
Столкнувшись с большим расстоянием между желудочным мешком и пищеварительный конечности, несколько методов, представленных в этом видео может быть помощью к бариатрической хирурга , Мы подчеркиваем, что только опытные бариатрической хирург должен приступить к этим методам. Осматривая пищеварительный конечности перед созданием пакета желудка может предотвратить потребность в таких сложных методов.
Ключевые слова
лапароскопической Ру-ан-Y желудочного шунтирования Короткие брыжейки позадиободочный /retrogastric маршрут Фон Интраоперационное событий
The Слотерваарт Больница является клинической больнице в Амстердаме, Нидерланды. Мы начали нашу бариатрическую программу в 2007 году, постепенно расширяется в хирургическом объеме около 900 пациентов в год в 2014 г. В течение этих лет многие модификации были сделаны к бариатрической программы, с тем чтобы содействовать этому растущее число пациентов. Мы изменили нашу хирургическую технику, реализованный улучшенное восстановление, или программу «ускоренную» и обучение 2 новых жителей и бариатрической хирургии, все это ведет к улучшению безопасности пациентов и ровных хирургических кривых обучения [1, 2]. Тем не менее, опыт и стандартизация не исключает, что один иногда сталкивается с исключительной хирургической ситуации. Целью этого видео является демонстрация того, как большое расстояние между пищеварительный конечности и мешочка желудка могут быть преодолены с помощью нескольких хирургических методов.
Клинический случай
Краткое описание нашей стандартизированной хирургической техники
A 20 мл мешочек желудка создается с использованием двух до трех 60 мм линейных степлеров (Endo GIA, Covidien и Дублин, Ирландия). Примерно 40 см проксимальнее связки Treitz тощей схватывается и мобилизованы мешочка желудка. Задняя сторона гастроэнтероанастомоз сшивается с линейным степлером 30 мм, а передняя сторона рука прошитая с поглощаемой однонаправленного barded 3-0 V-Loc ™ шву (Covidien, Дублин, Ирландия). Около 150 см полностью сшиты jejunojejunostomy создается с помощью двух линейных 60 мм степлеры. Тогда тощей перерезают между двумя анастомозов с использованием 60 мм линейного сшивающего без разделения брыжейку. Гастроеюнальный анастомоза проверяется на предмет утечки с метиленовым синим через orogastric трубку. Там нет рутины размещения стоков. Orogastric трубка снимается в конце операции. Пациенты могут четкий рацион жидкости при полностью оправился от наркоза. Ни одна процедура рентгенографию ласточка не получены. Все пациенты получают подкожную низкомолекулярный гепарин в течение первых двух недель после операции, как тромбозов. Диета больного постепенно расширяется до полной жидкости во время их приема и сохраняется в течение двух недель. Все пациенты получают дополнительные витамины и ингибитор протонного насоса. В системе
пациента В декабре 2012 года 49-летний мужчина был запланирован на лапароскопической Ру-ан-Y желудочного шунтирования (LRYGB). Во время операции его вес составлял 138.2 кг с индексом массы тела (ИМТ) 45,1 кг /м 2. Его история болезни показал обструктивного апноэ сна (СОАС), для которых он использует непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) терапия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стадия ЗОЛОТО 2, посттравматический стрессовое расстройство (ПТСР) после автомобильной аварии и не -ST повышенный инфаркт миокарда (NSTEMI), для которого он перенес успешную чрескожное коронарное вмешательство (PCI) от Рамус circumflexus его левой коронарной артерии. Во время своего медицинского обследования пациент был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа (СД2) "De Novo", который был обработан пероральный прием препарата. Больного сердца, органов дыхания, и эндокринологические функции были хорошо оценены до операции и оптимально регулировать.
Во время операции этого пациента мы где вынуждены сделать несколько отклонений от нашего стандартизированного протокола. Подзаголовки соответствуют заголовкам сопровождающей видео (дополнительный файл 1).
Идентификация связки Treitz и открытия короткой брыжейки
После позиционирования пациента, введение портов, создание 20 мл желудочного мешка и деление (очень громоздкой) сальником, связка из Treitz идентифицируется. При измерении тощей от связки Treitz это становится очевидным, что брыжейки является очень коротким. Это не представляется возможным мобилизовать тощей над поперечной ободочной кишки (antecolic маршрута) и остатка желудка (antegastric маршрут). Расстояние между тощей составляет около 8 см. Мы измерили это расстояние с помощью маркировки на наших захватов.
Рассечение тощей и разделения брыжейки
Для того чтобы создать пищеварительный конечность, тощей перерезают в точке, где расстояние до проксимального желудка сумка является самым коротким. Для дальнейшей мобилизации пищеварительный конечности, брыжейки делится с гармоническим скальпелем ultracision
Размещение маркера стежка в пищеварительном конечности
маркера стежка (викрил 2.0, Ethicon Inc., Johnson &Amp;. Джонсон, Нью-Брансуик , Нью-Джерси, США) размечена алиментарный конечность. Позже эта строчка будет использоваться, чтобы потянуть конечность через позадиободочный маршруту.
Рассечения желудочно-пищеводного перехода от голени
Для удлинения проксимального мешочек желудка, сначала желудочно-пищеводного перехода рассекают от крю от пересекающих phrenoesophageal связки с обеих сторон. Этот метод удлиняет проксимального мешочка около 2 см. Из-за тяги, вызванной гастроэнтероанастомоз, мы решили не нуждались ни в фиксации.
Растяжение мешочек
Последовательная мешочек натягивается. Это достигается путем захвата мешок с обеих сторон и потянуть мешочек каудально в течение примерно 1 мин. Эти манипуляции пакета приобретут еще 0,5 см.
Создание позадиободочный маршрута через mesocolon
позадиободочный маршрут создается, начиная с хвостового стороны mesocolon с использованием гармонического скальпеля ultracision.
Тяговая пищеварительном конечности через позадиободочный /retrogastric маршрута
После завершения строительства, маркер стежка помещается в позадиободочный 'туннель'. Mesocolon опущена вниз. Краниально от mesocolon, маркер стежка найден. Тощей втягивается, потянув маркер стежка в то время втягивания желудка остатка каудально
создание сшиты вручную гастроэнтероанастомоз -. Задние Швы
Становится очевидным, что сшивание анастомоза между желудочным мешком и тощей не является предпочтительным из-за напряжения, предусмотренных на этой линии степлера. Поэтому мы решили сделать полный ручной сшиты анастомоз с швами V-Loc ™.
Создание гастро-и эюнотомия
дефект создается в желудочном мешочка и тощей, используя гармонический скальпель ultracision.
Введение orogastric трубки 34 Ch
A orogastric трубки 34 Ch проходит через желудочный мешок и в пищеварительный конечности тощей кишки.
создание передней руки шили анастомоза
бегущий V- Loc ™ шовный материал используется, чтобы закрыть переднюю часть над трубкой, чтобы обеспечить проходимость анастомоза
испытание на герметичность:. утечку на правой боковой стороне анастомоза
первое испытание на герметичность с метиленовым синим через расползание orogastric трубка показывает утечку на правой боковой стороне анастомоза
Oversewing правую боковую сторону анастомоза
дефект над сшиты с остальными швами V-Loc ™
тест Окончательная герметичность:.. нет утечка
Окончательное испытание на герметичность не выявил утечку.
создание jejuno эюностомия шло по нашему стандартному протоколу. Брыжеечных, mesocolic, и дефект Петерсена были закрыты с помощью степлера грыжа. A 27 Fr дренажный был оставлен сбоку по отношению к гастроэнтероанастомоз. Пациент хранилась Не глотать в течение 5 дней и кормили парентеральный
Результаты
В течение всего приема, пациент был в хорошем клиническом состоянии:. Он был гемодинамически стабилен и не было никаких признаков утечки анастомоза. На 5-й день послеоперационного серии рентгенографические ласточки, где полученного, который не показал никаких признаков утечки. Сливной был непродуктивным в течение всего приема. После исследований ласточкиных дренажный был удален. На 6-й день после операции пациент был выписан с полной жидкой диеты. На сегодняшний день, никаких признаков каких-либо осложнений не возникло (мы были особенно бдительны признаки стриктуры, стеноза и внутренней грыже). результаты потери веса хороши: 31,5% от общего объема предоперационной массы тела через 12 месяцев. Значения глюкозы крови пациентов возвращается к нормальной жизни с прекращением всех антидиабетических препаратов.
Обсуждение
Это видео обеспечивает руководство шаг за шагом к, как ее решить редкие, но технически требовательного интраоперационного осложнения большой разрыв между желудочной мешочка и пищеварительный конечности тощей кишки. Путем рассечения желудочно-пищеводного перехода образуют голень, растягивая мешочек, разделив брыжейки тощей, используя позадиободочный /retrogastric маршрут, и создание общей ручной сшиты гастроэнтероанастомоз были мы смогли преодолеть разрыв.
В отличие от докладов развивавших преимущества LRYGB хирургии, очень мало известно о интраоперационных осложнений. В крупных клинических испытаний и скорости обзоров преобразования до 4,2% процента, как сообщается [3, 4], но число редко сопровождается причина, почему было принято решение о преобразовании. Это странно, учитывая появление «интраоперационных событий» оказывается индивидуальным прогностическим послеоперационных осложнений в большом исследовании Стенберг и др.
[5]. Это исследование также показало, что более одной трети преобразований были обусловлены «трудными анатомических условиях» [5]. Отсутствие отчетов о том, как справиться с интраоперационных событий заставляют даже самых опытных бариатрической хирургии, чтобы пионерской позиции.
Все методы мы описываем не являются частью нашей стандартизированной хирургической техники и может иметь недостатки для пациента. Рассечение желудочно-пищеводного перехода от голеней может вызвать грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, но так как тяги в каудальном направлении от гастроэнтероанастомоз будет препятствовать мешочек двигаться краниально, мы, что это незначительное беспокойство. Любая форма манипуляции ткани мешочка может вызвать кровотечение, ишемия, или разрывают. Таким образом, растяжение пакета является предметом дискуссий. Мы подчеркиваем, что только опытные хирурги могут решить, следует ли применить этот метод, основанный на "ткани чувствовать", а также их способность справляться с возможными осложнениями. Разделение брыжейки, особенно в условиях повышенной напряженности, может привести к кровотечению, и, как следствие ишемия смежную тощей [6]. Кроме того, некоторые авторы подчеркивают, что рассечение брыжейки создает большое отверстие, и может стать потенциальным грыжа пространство [7], хотя это не было доказано в недавнем исследовании анатомического [8]. В ходе опроса, выполненного среди 215 Американского общества бариатрической хирургии (ASBS) аффилированных хирургов 64% опрошенных бариатрической хирургии использовали antecolic /antegastric маршрут для алиментарной конечности [9]. Одиннадцать процентов предпочли позадиободочный /retrogastric маршрут [9]. Преимущество позадиободочный /retrogastric маршрута является то, что это самый короткий путь для алиментарный конечности к краниально достигают мешочек желудка. Недостатком является необходимость создать дополнительное отверстие в mesocolon поперечно-ободочной кишки, чтобы облегчить этот путь, тем самым создавая дополнительное отверстие и потенциальное пространство грыжа [10]. Ряд исследований сообщают о снижении внутреннего грыжей (Ih) падении при использовании antecolic /antegastric маршрут по сравнению с позадиободочный маршрута [11-14], хотя некоторые авторы сообщают самую низкую частоту IH с использованием позадиободочный /retrogastric метод [15]. В этом случае мы выполнили сшиты вручную гастроэнтероанастомоз в то время как наша стандартизованный метод линейной метод сшивания. Мы выбрали эту технику над всеми остальными из-за снижения в хирургическом времени по сравнению с круглыми и сшиты вручную анастомоза [16] и высокой частоты раневых инфекций с круговым методом сшивания [17]. В этом случае тяга на анастомоза не позволяют нам использовать линейную сшивание. В ASBS опроса 41% врачей указали, что они использовали линейную технику сшивания для создания мешочек желудка. Кроме того, 43% использовали круговое устройство сшивателя и 21% сообщили, чтобы сделать ручной сшиты гастроэнтероанастомоз [9]. Некоторые исследования показали более высокий уровень стриктуры с ручной сшиты техникой наложения швов в сравнении с линейной или круговой техники стапелирование [16], другие не обнаружили различий [18].
Из-за возросшей напряженности на гастроэнтероанастомоз риск утечки был высокая. В качестве меры безопасности, мы оставили водостоки возле гастроэнтероанастомоз, сохранил ноль пациента через рот и мы получили рентгенографию ласточкин на 5-й день после операции. Сомнительно, если эти меры предосторожности предотвратили бы утечку. Целью этих мер было достаточно, чтобы уменьшить тяжесть в случае утечки и обнаружить возможную утечку на ранней стадии.
Из сказанного ясно, что все применяемые методы уступают нашей стандартизированной методике, и что они должны только использоваться при столкновении с интраоперационной событием. Может быть, даже лучше, является предотвращение таких ситуаций. Это может быть сделано путем переключения порядка мер хирургического вмешательства. В нашей стандартизированной методике мешочек желудка создается в начале процедуры. Шауер и др.
Предложил образование мешочка желудка после осмотра и создания пищеварительный конечности [17]. Если мы адаптировали эту технику, мы могли бы создать более длинный мешочек или -Может еще лучше, мы могли бы преобразовать в рукава gastectomy.
Заключение
Это видео отчет показывает, насколько большое расстояние между вновь созданного мешочка желудка и алиментарный конечности может быть устранен, рассечением желудочно-пищеводного перехода от голеней, растягивая мешочек, пересекающих брыжейки тощей, используя позадиободочный /retrogastric маршрут и создание сшиты вручную анастомоза мы смогли преодолеть с 8 см зазор. Все эти маневры не являются частью нашей стандартной хирургической техники, как все они связаны с неблагоприятным исходом пациента. Мы подчеркиваем, что только опытные хирурги бариатрические должны приступить к этим методам. Осмотр пищеварительный конечности перед мешочке, созданный может предотвратить потребность в этих сложных методов.
Согласия
Письменное информированное согласие было получено от пациента к публикации этого видео и любого сопровождающего движущихся или неподвижных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения главного редактора Главный этого журнала.
Заявления
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Яир I.Z. Acherman, MD для обеспечения критической обратной связи на видео содержание
статьи Open AccessThis распространяется по условиям Creative Commons Attribution 4.0 License International (HTTP:.. //CreativeCommons орг /лицензии /по /4 . 0 /), что позволяет неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, вы даете соответствующий кредит с первоначальным автором (ами) и источником, предоставить ссылку на лицензии Creative Commons, и указать, если изменения были сделал. Посвящение отказ от права Creative Commons Public Domain (HTTP: //CreativeCommons орг /общественное достояние /ноль /1. 0 /.) Применяется к данным, предоставляемым в этой статье, если не указано иное
Дополнительно. файл
Дополнительный файл 1: Преодоление разрыва между желудочным мешком и тощей. (MOV 217 MB)
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Взносов Авторского
NG внесли существенный вклад в анализ и интерпретацию представленных хирургических методов, редактированием видео изображений, составление и пересмотр рукописи и дал разрешение на окончательный вариант будет опубликован. IK был частью хирургической бригады, который выполнял операцию и внес существенный вклад в разработку и пересмотр процесса статьи и дал разрешение на окончательный вариант будет опубликован. AL внесли значительный вклад в интерпретации описанных хирургических методов, разработки и пересмотра видео, а также рукописи и дал разрешение на окончательный вариант будет опубликован. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Гиперфибриногенемия связана с лимфатической, а также гематогенного метастазирования и хуже клинические исх…
• Лапароскопическая при содействии тотальной гастрэктомии раннего рака желудка с транспозиция органов Totalis: д…