Het overbruggen van de kloof tussen de maag zakje en jejunum: een bariatrische nachtmerrie

Het overbruggen van de kloof tussen de maag zakje en jejunum: een bariatrische nachtmerrie
Abstracte achtergrond
Zelfs in een groot volume bariatrische centrum worden bariatrische chirurgen soms geconfronteerd met intra-operatieve anatomische uitdagingen die zelfs de meest ervaren chirurg dwingen tot een baanbrekend positie. In deze video presenteren we hoe een grote ruimte van ongeveer 8 cm wordt overbrugd door het toepassen van verschillende technieken die geen deel uitmaken van onze standaard chirurgische ingreep.
Case presentatie
Nadat het creëren van een 20 ml maagzakje ontdekten we dat het maag ledematen kon niet verder craniaal worden vervroegd als gevolg van een zeer korte een dikke jejunale mesenterium in een 49 jaar oude mannelijke patiënt tijdens laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) chirurgie. Door het ontleden van de gastro-oesofageale overgang vormen de crus, strekken de maagzakje, doorsnijden de jejunale mesenterium, met een retrocolic /retrogastric route, en het creëren van een volledig met de hand genaaid gastrojejunostomie konden we de LRYGB veilig te kunnen voltooien. Drains werden achtergelaten in de buurt van de gastrojejunostomie en werd de patiënt nul gehouden door de mond gedurende 5 dagen. Op de 5e dag na de operatie radiografische zwaluw serie werden verkregen die geen teken van lekkage onthuld. De patiënt werd ontslagen in goede klinische toestand op de 6e dag na de operatie. Tot op heden zijn geen complicaties voorgedaan. Gewichtsverlies resultaten zijn -31,5% van de pre-operatieve totale lichaamsgewicht.
Conclusies
Wanneer geconfronteerd met een grote afstand tussen de maag zakje en de voedings ledematen, kunnen verschillende technieken die in deze video van de steun aan de bariatrische chirurg . Wij benadrukken dat alleen ervaren bariatrische chirurg moet beginnen aan deze technieken. Inspectie van de voedings ledematen vóór de oprichting van de maag zakje kan de noodzaak van een dergelijke complexe technieken te voorkomen.
Sleutelwoorden
laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass operatie Short mesenterium Retrocolic /retrogastric route Intraoperative evenement Achtergrond
Slotervaart ziekenhuis is een academisch ziekenhuis in Amsterdam, Nederland. We begonnen onze bariatrische-programma in 2007, geleidelijk uit te breiden in chirurgische volume ongeveer 900 patiënten per jaar in 2014. In de loop van die jaren, werden vele wijzigingen aangebracht in de bariatrische programma met het oog op deze groeiende aantal patiënten te vergemakkelijken. We hebben onze chirurgische techniek veranderd, een verbeterde terugwinning, of programma 'fast track' geïmplementeerd en getraind 2 nieuwe bewoners in te bariatrische chirurgen, alles wat leidt tot verbetering van de veiligheid van de patiënt en platter chirurgische leercurve [1, 2]. Toch, ervaring en standaardisatie sluit niet uit dat men soms wordt geconfronteerd met een uitzonderlijke chirurgische situatie. Het doel van deze video te tonen hoe een grote afstand tussen het maag ledemaat en de maagzakje kan worden overwonnen met behulp van verschillende chirurgische technieken. IPhoneGeval presentatie
Korte beschrijving van onze standaard chirurgische techniek
A 20 ml maagzakje is gemaakt met het gebruik van 2-3 60 mm lineaire nietmachines (Endo GIA, Covidien en Dublin, Ierland). Bij ongeveer 40 cm proximaal van het ligament van Treitz het jejunum wordt vastgegrepen en ingezet bij maagzakje. De achterste zijde van de gastrojejunostomie wordt geniet met een 30 mm lineaire nietmachine en de voorste zijde is met de hand genaaid met een absorbeerbare eenrichtingsverkeer barded 3-0 V-Loc ™ hechtdraad (Covidien, Dublin, Ierland). Op ongeveer 150 cm een ​​volledig geniete jejunojejunostomy wordt gemaakt met twee lineaire 60 mm nietmachines. Dan het jejunum wordt doorsneden tussen de twee anastomosen met een 60 mm lineaire nietmachine zonder verdeling van het mesenterium. De gastrojejunal anastomose wordt getest op lekkage met methyleenblauw door de orogastric buis. Er is geen routine plaatsing van riolering. De orogastric buis wordt verwijderd aan het einde van de operatie. De patiënten mogen een heldere vloeistof dieet, wanneer volledig hersteld van de anesthesie. Geen routine radiografische zwaluw serie worden verkregen. Alle patiënten krijgen subcutane laagmoleculairgewichtheparine tijdens de eerste twee weken na de operatie als thromboprophylaxis. voeding van de patiënt geleidelijk uitgebreid tot meerdere vloeistof tijdens de opname en gedurende twee weken. Alle patiënten krijgen extra vitaminen en een protonpompremmer. Ondernemingen De patiënt
In december 2012, een 49-jarige man was gepland voor laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass operatie (LRYGB). Op het moment van de operatie was zijn gewicht 138,2 kg met een Body Mass Index (BMI) van 45,1 kg /m 2. Zijn medische geschiedenis onthuld obstructieve slaapapneu (OSA), waarvoor hij gebruik maakt van Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) therapie, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) stadium GOLD 2, Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) na een auto-ongeluk en niet -ST verhoogde myocardinfarct (NSTEMI) waarvoor hij onderging een succesvolle percutane coronaire interventie (PCI) van The Rasmus circumflexus van zijn linker kransslagader. Tijdens zijn medische screening werd de patiënt gediagnosticeerd met Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) 'de novo', die met orale medicatie werd behandeld. De patiënt hart-, ademhalings- en endocrinologische functie werden goed beoordeeld voorafgaand aan de operatie en optimaal geregeld.
Tijdens de operatie van deze patiënt, waar we gedwongen om een ​​aantal afwijkingen te maken van onze gestandaardiseerd protocol. De onderverdelingen komen overeen met de rubrieken van de bijbehorende video (Extra-bestand 1).
Identificatie van het ligament van Treitz en de ontdekking van de korte mesenterium
Na het positioneren van de patiënt, de invoering van de havens, de oprichting van een 20 ml maagbuidel en de verdeling van het (volumineus) omentum, is het ligament van Treitz geïdentificeerd. Bij het meten van het jejunum van de ligament van Treitz is het duidelijk dat het mesenterium zeer kort. Het is niet mogelijk het jejunum via colon transversum (antecolic route) en het overblijfsel maag (antegastric route) mobiliseren. De afstand tussen het jejunum ongeveer 8 cm. We maten deze afstand met behulp van markering op onze grijpers.
Doorsnijding van het jejunum en de verdeling van het mesenterium
Om het maag ledemaat maken het jejunum wordt doorgesneden op het punt waar de afstand tot de proximale maag zakje is de kortste. Om verder te mobiliseren het alimentaire ledemaat, is het mesenterium gedeeld met de ultracision harmonische scalpel
Plaatsing van een marker steek in de voedings ledematen
Een marker steek (Vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson &. Johnson, New Brunswick , New Jersey, USA) is geplaatst om de voedings onderdeel markeren. Later wordt deze steek worden gebruikt om het onderdeel te trekken door de retrocolic route.
Dissectie van de gastro-oesofageale overgang van de crus Belgique Om het proximale maagzakje verlengen, eerst de gastro-oesofageale overgang wordt ontleed uit de crus door doorsnijdende de phrenoesophageal ligament aan beide zijden. Deze techniek verlengt de proximale zak ongeveer 2 cm. Vanwege de traction veroorzaakt door de gastrojejunostomie, hebben we besloten geen fixatie nodig was.
Het oprekken van de buidel
achtereenvolgens de buidel wordt opgerekt. Dit wordt bereikt door het grijpen van de zak aan weerszijden en de buidel caudaal gedurende ongeveer 1 min trekken. Deze manipulatie van de buidel zal nog eens 0,5 cm krijgen.
Oprichting van het retrocolic route door de mesocolon
retrocolic route wordt gecreëerd vanaf de caudale kant van de mesocolon met behulp van de ultracision harmonische scalpel.
Trekken aan de alimentaire ledematen door de retrocolic /retrogastric route
Wanneer voltooid, wordt de markering steek geplaatst in de retrocolic 'tunnel'. De mesocolon wordt neergeklapt. Craniaal van de mesocolon, wordt de markering steek gevonden. Het jejunum wordt teruggetrokken door het trekken van de marker steek terwijl het terugtrekken van de maag overblijfsel caudaal
Schepping van de hand genaaid gastrojejunostomie -. De posterior hechtingen
Het wordt duidelijk dat een geniete anastomose tussen de maag zakje en het jejunum is niet de voorkeur als gevolg van de verwachte spanning op deze nietmachine lijn. Daarom hebben we besloten om een ​​volledig met de hand genaaid anastomose met V-Loc ™ hechtingen te maken.
Oprichting van het maag-en jejunotomy
Een defect is gemaakt in de maag zakje en de jejunum met behulp van de ultracision harmonische scalpel.
Introductie van de 34 Ch orogastric buis Hotels A 34 Ch orogastric buis wordt doorgegeven via de maag zakje en in de voedings onderdeel van het jejunum.
Oprichting van de voorste hand genaaid anastomose
Een lopende V- loc ™ hechtdraad wordt gebruikt om het voorste deel sluiten over de buis om de openheid van de anastomose waarborgen
Lektest:. lekkage aan de rechterzijkant van de anastomose
eerste dichtheidstest met methyleenblauw door de orogastric buis toont een lek aan de rechter zijkant van de anastomose
Oversewing het recht laterale zijde van de anastomose
het defect is voorbij genaaid met de overige V-Loc ™ hechtingen
Final lektest. no. lekkage
de uiteindelijke lektest openbaarde geen lekkage.
de oprichting van de jejuno-jejunostomie ging volgens onze gestandaardiseerd protocol. De mesenteriale, mesocolic en Petersen defect waren gesloten met behulp van de hernia nietmachine. Een 27 Fr drain werd lateraal overgelaten aan de gastrojejunostomie. De patiënt werd nul gehouden door de mond voor 5 dagen en gevoed parenterale
Resultaten
Gedurende de hele toelating, de patiënt was in een goede klinische conditie. Hij hemodynamisch stabiel was en vertoonden geen tekenen van naadlekkage. Op de 5de dag na de operatie radiografische slik serie wanneer verkregen, die geen tekenen van lekkage vertoonde. De afvoer was onproductieve gedurende de gehele opname. Na de zwaluw studies werd de afvoer verwijderd. Op de 6de dag na de operatie werd de patiënt ontslagen met een volledige vloeibare voeding. Vooralsnog zijn er geen tekenen van complicaties zijn ontstaan ​​(we waren vooral waakzaam zijn voor tekenen van vernauwing, stenose, en de interne hernia). Gewichtsverlies resultaten zijn goed: 31,5% van de totale preoperatieve lichaamsgewicht na 12 maanden. Patiënten 'bloedglucosewaarden weer normaal met stopzetting van alle anti-diabetische medicatie.
Discussion Inloggen Deze video geeft een stap-voor-stap aanwijzingen over hoe de zeldzame, maar technisch veeleisende intra-operatieve complicatie van een grote kloof te lossen tussen de maag zakje en het maag onderdeel van het jejunum. Door het ontleden van de gastro-oesofageale overgang vormen de crus, het uitrekken van de buidel, het verdelen van het mesenterium van het jejunum, met behulp van de retrocolic /retrogastric route, en de oprichting van een totaal met de hand genaaid gastrojejunostomie waren we in staat waren om de kloof te overbruggen.
In schril contrast met de rapporten uitwerken van de voordelen van LRYGB chirurgie, zeer weinig bekend over de intra-operatieve complicaties. In grote proeven en reviews conversie snelheden tot 4,2% procent worden gemeld [3, 4], maar het nummer worden zelden gepaard met een reden waarom het besluit tot conversie werd gemaakt. Dit is vreemd gezien het optreden van 'intra-operatieve events' blijkt een individuele voorspeller van postoperatieve complicaties in een grote studie van Stenberg et al.
[5]. Deze studie toonde ook aan dat meer dan een derde van de omzettingen werden door "moeilijke anatomische omstandigheden" [5]. Het ontbreken van de verslagen over hoe om te gaan met intra-operatieve gebeurtenissen dwingen zelfs de meest ervaren bariatrische chirurgen in een baanbrekende positie.
Alle technieken beschrijven we maken geen deel uit van onze gestandaardiseerde chirurgische techniek en kunnen nadelen voor de patiënt. Opheldering van de gastro-oesofageale overgang van de crus kan een hernia te veroorzaken, maar sinds de tractie in caudale richting vanaf de gastrojejunostomie wordt voorkomen dat de zak bewegen craniaal, we ding dit is een kleine zorg. Elke vorm van manipulatie van het weefsel van de zak kan leiden tot bloedingen, ischemie, of scheuren. Daarom is het uitrekken van de buidel is een onderwerp van discussie. Wij benadrukken dat alleen ervaren chirurgen kunnen beslissen of deze techniek, op basis van 'tissue voelen', en hun vermogen om te gaan met de mogelijke complicaties toe te passen. Verdeling van het mesenterium, met name in een situatie van verhoogde spanning kan leiden tot bloeden, en daaropvolgende ischemie van de aangrenzende jejunum [6]. Bovendien zijn sommige auteurs benadrukken dat doorsnijden het mesenterium creëert een grote opening en een potentieel hernia space [7] worden, hoewel dit niet bewezen in een recente studie anatomische [8]. In een enquête uitgevoerd onder 215 American Society for bariatrische chirurgie (ASBS) gelieerde chirurgen gebruikt 64% van de ondervraagde bariatrische chirurgen de antecolic /antegastric route voor de alimentaire ledemaat [9]. Elf procent de voorkeur aan de retrocolic /retrogastric route [9]. Een voordeel van de retrocolic /retrogastric route is dat het de kortste route alimentaire extremiteit craniaal bereikt de maagzakje. Een nadeel is de noodzaak om een ​​extra opening in de mesocolon van het colon transversum creëren om deze route te vergemakkelijken, wordt het creëren van een extra opening en potentiële hernia ruimte [10]. Verschillende studies rapporteert minder interne hernia (IH) optreden bij gebruik van de antecolic /antegastric route in vergelijking met de retrocolic route [11-14], hoewel sommige auteurs rapporteren de laagste IH incidentie met een retrocolic /retrogastric techniek [15]. In dit geval voerden we een met de hand genaaid gastrojejunostomie terwijl onze gestandaardiseerde techniek is de lineaire nieten techniek. We kozen voor deze techniek boven alle andere te wijten aan de daling van de chirurgische tijd in vergelijking met de circulaire en met de hand genaaid anastomose [16] en de hoge incidentie van wondinfecties met ronde nieten techniek [17]. In dit geval heeft de tractie op de anastomose niet ons toelaten om lineaire nieten gebruiken. In de ASBS enquête 41% van de chirurgen aangegeven dat zij gebruikte lineaire nieten techniek om de maagzakje maken. Bovendien, 43% gebruikt een circulaire nietmachine apparaat en 21% gerapporteerd aan een met de hand genaaid gastrojejunostomie [9] te maken. Sommige studies hebben een hoger percentage van vernauwingen met een hand genaaid hechten techniek in vergelijking met lineaire of cirkelvormige nieten technieken [16], anderen vonden geen verschil [18].
Vanwege de toegenomen spanning op de gastrojejunostomie het risico van lekkage was hoog. Als een veiligheidsmaatregel, vertrokken we het riool in de buurt van de gastrojejunostomie, hield de patiënt nihil door de mond en we verkregen radiografische slikken serie op de 5e dag na de operatie. Het is twijfelachtig of deze voorzorgsmaatregelen een lek zou kunnen voorkomen. Het doel van deze maatregelen is veeleer de ernst bij een lekkage te verminderen en een eventuele lek in een vroeg stadium te detecteren.
Uit bovenstaande is duidelijk dat alle toegepaste technieken zijn inferieur aan onze gestandaardiseerde en mits ze moeten alleen worden gebruikt wanneer ze geconfronteerd worden met een intra-operatieve evenement. Misschien zelfs beter is het voorkomen van dergelijke situaties. Dit kan door het schakelen van de volgorde van de chirurgische stappen. In onze gestandaardiseerde techniek de maagzakje wordt gemaakt aan het begin van de procedure. Schauer et al.
Stelde de vorming van de maagzakje na de inspectie en de creatie van de alimentaire ledemaat [17]. Als we deze techniek hadden aangepast, konden we een langere zakje hebt gemaakt of -misschien zelfs beter konden we hebben omgebouwd tot een huls gastectomy.
Conclusie Inloggen Deze video rapport laat zien hoe een grote afstand tussen een nieuw opgerichte maagzakje en het maag ledemaat kan worden overbrugd door het ontleden van de gastro-oesofageale overgang van de crus, uitrekken van de buidel, doorsnijdende het mesenterium van het jejunum, met een retrocolic /retrogastric route creëren van een met de hand anastomose konden we een 8 overbruggen cm kloof. Al deze manoeuvres maken geen deel uit van onze standaard chirurgische techniek als ze allemaal worden geassocieerd met negatieve resultaat voor de patiënt. Wij benadrukken dat alleen ervaren bariatrische chirurgen moeten beginnen aan deze technieken. Inspectie van het maag-ledemaat voordat zakje gemaakt zou kunnen voorkomen dat de noodzaak van deze complexe technieken.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze video en eventuele begeleidende bewegende of stilstaande beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Verklaringen
Dankwoord
De auteurs willen graag bedanken Yair I.Z. Acherman, MD voor het verstrekken van kritische feedback op de video-inhoud Open AccessThis artikel
wordt onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution 4.0 International License (http verdeeld:.. //Creativecommons org /licenties /door /4 . 0 /), die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits u de juiste krediet te geven aan de oorspronkelijke auteur (s) en de bron, een link naar de Creative Commons-licentie, en aan te geven of veranderingen waren gemaakt. De Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http: //creativecommons org /publicdomain /zero /1 0 /.) Is van toepassing op de ter beschikking gestelde in dit artikel, tenzij anders vermeld data
Extra. bestand
Extra file 1: het overbruggen van de kloof tussen de maag zakje en jejunum. (MOV 217 MB)
Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Auteurs bijdragen
NG een substantiële bijdrage in de analyse en interpretatie van de gepresenteerde chirurgische technieken, het bewerken van de videobeelden, het opstellen en herzien van het manuscript en gaf goedkeuring voor de definitieve versie zal worden gepubliceerd. IK maakte deel uit van het chirurgisch team dat de bewerking uitgevoerd en een substantiële bijdrage aan het opstellen en de herziening proces van het artikel en gaf goedkeuring voor de definitieve versie zal worden gepubliceerd. AL heeft een substantiële bijdrage in de interpretatie van de beschreven chirurgische technieken, het opstellen en de herziening van de video, evenals het manuscript en gaf goedkeuring voor de definitieve versie zal worden gepubliceerd. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Hyperfibrinogenemia wordt geassocieerd met lymfatische alsmede hematogene metastase en slechtere klinische uitkomst in T2 maag cancer
• -Laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie voor de vroege maagkanker met situs inversus totalis: verslag van een eerste geval